全科第十二章正常分娩

作者:梅玉英第六章

正常分娩normallabor重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉掌握掌握決定分娩的四因素及其對(duì)分娩過程的影響；掌握枕前位的分娩機(jī)制掌握先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)的診斷要點(diǎn)；掌握總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期、三個(gè)產(chǎn)程的臨床過程和處理要點(diǎn)。了解分娩的概念、分娩動(dòng)因及主要理論。第一節(jié)影響分娩的因素第二節(jié)枕先露的分娩機(jī)制第三節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程第四節(jié)產(chǎn)程處理與分娩第五節(jié)分娩鎮(zhèn)痛分娩妊娠達(dá)到及超過28周（196日），胎兒及附屬物從臨產(chǎn)開始至全部從母體娩出的過程，又分為：早產(chǎn)：妊娠達(dá)到28周至36+6周（196~258日）期間分娩；足月產(chǎn)：妊娠達(dá)到37周至41+6周（259~293日）期間分娩；過期產(chǎn)：妊娠達(dá)到及超過42周（≥294日）期間分娩。第一節(jié)影響分娩的因素（1）節(jié)律性（2）對(duì)稱性和極性（3）縮復(fù)作用（一）產(chǎn)力1.子宮收縮力：是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于整個(gè)分娩過程。子宮收縮力的對(duì)稱性和極性（一）產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量，（二）產(chǎn)道（三）胎兒

（四）社會(huì)心理因素決定分娩的四個(gè)因素子宮收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮）腹肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）肛提肌收縮力骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道胎位胎兒大小胎心監(jiān)護(hù)臨產(chǎn)后正常宮縮節(jié)律性示意圖1、節(jié)律性：開始宮縮5-6分鐘，持續(xù)30秒，隨著產(chǎn)程延長(zhǎng)，間歇時(shí)間逐漸縮短。子宮收縮力的對(duì)稱性和極性（2）對(duì)稱性和極性對(duì)稱性：從兩側(cè)宮角部向?qū)m底集中，向子宮下段擴(kuò)散。極性：宮底持續(xù)時(shí)間最久，向下傳導(dǎo)過程中，逐漸減弱過程。（1）第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量（2）第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出2.腹肌及膈肌收縮力3.肛提肌收縮力第二產(chǎn)程協(xié)助胎先露部?jī)?nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出（二）產(chǎn)道（一）骨產(chǎn)道

1、骨盆各平面及徑線（1）骨盆入口平面：共有4條徑線

入口前后徑：真結(jié)合徑---胎先露入盆入口橫徑、入口左斜徑、入口右斜徑（2）中骨盆平面：中骨盆橫徑和中骨盆前后徑骨盆最小平面，最重要（3）骨盆出口平面：兩個(gè)三角形、4條徑線出口前后徑平均約為11.5cm出口橫徑平均約為9cm胎先露部通過骨盆出口的徑線，與分娩關(guān)系密切前矢狀徑平均約為6cm、后矢狀徑平均約為8.5cm出口橫徑+后矢狀徑平>15cm----中等大小胎兒可分娩

2、骨盆軸與骨盆傾斜度（1）骨盆軸為連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線骨盆軸上段向下向后、中段向下、下段向下向前（2）骨盆傾斜度婦女直立時(shí)，骨盆人口平面與地平面所成的角度

骨盆軸（1）子宮下段的形成2.軟產(chǎn)道妊娠子宮未孕子宮子宮下段妊娠后子宮峽部伸展變長(zhǎng)未孕子宮峽部1）子宮下段的形成宮下段由非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm的子宮峽部形成。子宮峽部于妊娠12周后逐漸擴(kuò)展成為宮腔的一部分，至妊娠末期逐漸被拉長(zhǎng)形成子宮下段臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮進(jìn)一步拉長(zhǎng)子宮下段達(dá)7-lOcm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱生理縮復(fù)環(huán)。

（2）宮頸管消失及宮口擴(kuò)張2.軟產(chǎn)道初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是頸管消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行宮口擴(kuò)張；宮口開全時(shí)達(dá)10cm。宮頸管消失與宮口擴(kuò)張（三）胎兒1.胎頭的徑線及囟門2.胎位3.胎兒畸形4、胎心監(jiān)護(hù)（NST\OCT）胎兒顱骨、顱縫、囟門及徑線（四）社會(huì)心理因素1.產(chǎn)婦的社會(huì)心理因素可引起機(jī)體產(chǎn)生一系列變化從而影響產(chǎn)力，亦是決定分娩的重要因素之一；2.在分娩過程中，應(yīng)安慰產(chǎn)婦，耐心講解分娩的生理過程，盡量消除產(chǎn)婦的焦慮和恐懼心理，產(chǎn)婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸和軀體放松技術(shù)。枕先露的分娩機(jī)制第二節(jié)1、枕先露的分娩機(jī)制銜接

下降

俯屈

內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸

復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過程。分娩機(jī)制（mechanismoflabor）指胎兒先露部在通過產(chǎn)道時(shí)，為適應(yīng)骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程銜接（engagement)胎頭雙頂徑進(jìn)人骨盆人口平面，顱骨的最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。下降（descent)胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱為下降俯屈（flexion)使胎兒下去頁更加接近胸部，使胎頭銜接時(shí)的枕額徑變?yōu)檎硐虑皣鑿絻?nèi)旋轉(zhuǎn)（internalrotation)枕部向母體中線方向旋轉(zhuǎn)45o達(dá)恥骨聯(lián)合后方，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動(dòng)作稱內(nèi)旋轉(zhuǎn)。枕先露（LOA）的分娩機(jī)制枕先露（LOA）的分娩機(jī)制仰伸（extension)當(dāng)胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，即以恥骨弓為支點(diǎn)，胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、額相繼娩出。當(dāng)胎頭仰伸時(shí)，胎兒雙肩徑進(jìn)入骨盆人口左斜徑。復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)（restitutionandexternalrotation）胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常解剖關(guān)系，胎頭枕部向母體左外旋轉(zhuǎn)45o稱復(fù)位。前肩向前向母體中線旋轉(zhuǎn)45o時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎兒枕部需在外繼續(xù)向母體左外側(cè)旋轉(zhuǎn)45o以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出：外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前肩在恥骨弓下先娩出，后肩從會(huì)陰體前緣娩出，胎體及下肢隨之娩出，完成分娩全部過程。枕先露（LOA）的分娩機(jī)制仰伸（extension)當(dāng)胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，即以恥骨弓為支點(diǎn)，胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、額相繼娩出。當(dāng)胎頭仰伸時(shí)，胎兒雙肩徑進(jìn)入骨盆人口左斜徑。復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)（restitutionandexternalrotation）胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常解剖關(guān)系，胎頭枕部向母體左外旋轉(zhuǎn)45o稱復(fù)位。前肩向前向母體中線旋轉(zhuǎn)45o時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎兒枕部需在外繼續(xù)向母體左外側(cè)旋轉(zhuǎn)45o以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出：外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前肩在恥骨弓下先娩出，后肩從會(huì)陰體前緣娩出，胎體及下肢隨之娩出，完成分娩全部過程。枕先露的分娩機(jī)制（1）銜接前胎頭懸浮（2）銜接俯屈下降（3）繼續(xù)下降與內(nèi)旋轉(zhuǎn)（4）內(nèi)旋轉(zhuǎn)已完成，開始仰伸（5）仰伸已完成（6）胎頭外旋轉(zhuǎn)（7）前肩娩出（8）后肩娩出先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程第三節(jié)一、先兆臨產(chǎn)分娩發(fā)動(dòng)前，往往出現(xiàn)一些預(yù)示即將臨產(chǎn)的癥狀1.不規(guī)律宮縮，又稱假臨產(chǎn)

2.胎兒下降感3.見紅(一)先兆臨產(chǎn)：threatenedlabor

不規(guī)律宮縮（又稱假臨產(chǎn)）（falselabor）①宮縮頻率不一致，持續(xù)時(shí)間短、間歇時(shí)間長(zhǎng)且無規(guī)律；②宮縮強(qiáng)度未逐漸增強(qiáng)；③常在夜間出現(xiàn)而于清晨消失；④不伴有宮頸管短縮、宮口擴(kuò)張等；⑤給予鎮(zhèn)靜劑能將其抑制。一、先兆臨產(chǎn)

胎兒下降感（lightening)由于胎先露部下降、人盆銜接使宮底降低。孕婦自覺上腹部較前舒適，下降的先露部可壓迫膀脫引起尿頻。

見紅（show)分娩發(fā)動(dòng)前24～48小時(shí)內(nèi)，因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂而少量出血，與宮頸管內(nèi)的教液相混合呈淡血性勃液排出，稱見紅，是分娩即將開始的比較可靠征象二、臨產(chǎn)出現(xiàn)有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，以后逐漸變頻同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降用鎮(zhèn)靜劑不能抑制臨產(chǎn)多采用Bishop評(píng)分法判斷宮頸成熟度三、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期指從規(guī)律宮縮開始至胎兒、胎盤娩出的全過程。臨床上分為三個(gè)階段：（一）第一產(chǎn)程又稱宮口擴(kuò)張期，是指從規(guī)律宮縮開始到宮頸口開全1.第一產(chǎn)程：又分為潛伏期和活躍期1.潛伏期：為宮口擴(kuò)張的緩慢階段，初產(chǎn)婦一般不超過20小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過14小時(shí)2.活躍期：為宮口擴(kuò)張的加速階段，從6cm開始，此期宮口擴(kuò)張速度應(yīng)≥0.5cm/破膜后縮宮素靜滴12-18小時(shí)三、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期1、潛伏期：規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張達(dá)3cm潛伏期延長(zhǎng)其中初產(chǎn)婦擴(kuò)張較慢，平均2-3小時(shí)擴(kuò)張1cm，約8小時(shí)超16小時(shí)

三、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期2.活躍期：宮口擴(kuò)張從4～6cm開始到10cm，此期宮口擴(kuò)張速度應(yīng)≥0.5cm/h

3、減速期宮口擴(kuò)張9-10cm約需30分鐘

1、加速期宮口擴(kuò)張3-4cm約需1.5小時(shí)活躍期延長(zhǎng)2、最大加速期宮口擴(kuò)張4-9cm約需2小時(shí)平均約4小時(shí)，活躍期大于8小時(shí)三、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期2.活躍期：宮口擴(kuò)張從4～6cm開始-10cm，此期宮口擴(kuò)張速度應(yīng)≥0.5cm/h

活躍期停滯如宮縮欠佳，宮口擴(kuò)張停止≥6小時(shí)可以作為剖宮產(chǎn)指征如宮縮正常，宮口擴(kuò)張停止≥4小時(shí)（二）第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期，從宮口開全至胎兒娩出初產(chǎn)婦多在2小時(shí)以內(nèi)，不應(yīng)超過3小時(shí)，實(shí)施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者不應(yīng)超過4小時(shí)經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過2小時(shí)，而實(shí)施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者，不應(yīng)超過3小時(shí)第二產(chǎn)程不應(yīng)盲目等待產(chǎn)程超過上述標(biāo)準(zhǔn)方才進(jìn)行評(píng)估（三）第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出，一般約5～15分鐘，不超過30分鐘產(chǎn)程處理與分娩第四節(jié)一、第一產(chǎn)程（一）臨床表現(xiàn)1.規(guī)律宮縮宮縮持續(xù)時(shí)間30秒且弱，間歇期較長(zhǎng)（5-6分鐘），隨產(chǎn)程進(jìn)展持續(xù)時(shí)間（50-60秒）且增強(qiáng)，間歇（2-3分鐘）。2.宮口擴(kuò)張宮頸管逐漸縮短到消失，宮口逐漸擴(kuò)張到宮口開全。3.胎先露下降顱骨最低點(diǎn)位置。4.胎膜破裂

胎先露前羊水，約100ml,有助于宮口擴(kuò)張?zhí)ヮ^下降程度一、第一產(chǎn)程處理（一）子宮收縮----持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性和間歇時(shí)間（子宮放松情況）。----宮縮間歇期聽，每次聽1分鐘潛伏期：應(yīng)每隔1～2小時(shí)一次；活躍期：15-30分鐘一次，高危妊娠或有胎兒異常情況應(yīng)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)子宮頸口擴(kuò)張及先露部下降:最能說明產(chǎn)程進(jìn)展的指標(biāo)描記產(chǎn)程圖，畫出子宮頸口擴(kuò)張曲線和胎頭下降曲線。一、第一產(chǎn)程處理4、胎膜破裂----一旦發(fā)現(xiàn)胎膜破裂，立即聽胎心音，觀察羊水性質(zhì)及宮縮情況，記錄時(shí)間。5、陰道檢查----了解先露位置。宮口擴(kuò)張程度，避免感染。6、肛門檢查

----避免陰道檢查感染。（二）觀察母體情況生命體征監(jiān)測(cè)：

血壓:在第一產(chǎn)程，應(yīng)每隔4～6小時(shí)測(cè)量血壓1次。發(fā)現(xiàn)血壓升高者應(yīng)酌情增加測(cè)量次數(shù)，并給予處理。陰道流血：飲食：活動(dòng)與休息：排尿與排便情況:鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿1次，因膀胱過度充盈影響子宮收縮及先露部下降。灌腸，有剖宮產(chǎn)或嚴(yán)重心臟病，不宜灌腸。精神支持：二、第二產(chǎn)程1.胎頭撥露露出陰道口，間歇期會(huì)回縮2.胎頭著冠露出陰道口間歇期不回縮3.胎兒娩出（一）臨床表現(xiàn)第二產(chǎn)程胎兒娩出期觀察產(chǎn)程及正確接產(chǎn)。胎頭撥露胎頭著冠1.密切監(jiān)測(cè)胎心：應(yīng)增加胎心監(jiān)測(cè)頻率，每次宮縮過后或每5-10分鐘監(jiān)測(cè)一次，聽診胎心應(yīng)在宮縮過后且至少聽診30~60秒。有條件者建議連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)2.密切監(jiān)測(cè)宮縮：必要時(shí)可給予縮宮素加強(qiáng)宮縮3.陰道檢查：每隔1小時(shí)或有異常情況時(shí)行陰道檢查4.指導(dǎo)產(chǎn)婦用力：使用腹壓。5、接產(chǎn)準(zhǔn)備：會(huì)陰消毒程序6、接產(chǎn)（二）產(chǎn)程觀察及處理1.初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm以上且宮縮規(guī)律有力時(shí)，將產(chǎn)婦送上分娩床作分娩準(zhǔn)備2.接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過陰道口3.限制性會(huì)陰切開：包括后-側(cè)切開術(shù)（多為左側(cè)）和正中切開術(shù)4.延遲臍帶結(jié)扎：推薦早產(chǎn)兒娩出后延遲臍帶結(jié)扎至少60秒（三）接產(chǎn)（三）接產(chǎn)（三）接產(chǎn)第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

胎兒、胎盤娩出

胎盤剝離征象胎盤剝離及排出方式有兩種胎盤剝離的征象：宮體變硬成球形，宮底升高達(dá)臍上陰道外露的臍自行下降變長(zhǎng)陰道少量流血在恥骨聯(lián)合上輕壓子宮下段，宮底升高，而外露的臍帶不回縮。（三）胎盤娩出（三）胎盤娩出1.新生兒處理：擦干、保暖、清理呼吸道、Apgar評(píng)分、處理臍帶2.協(xié)助胎盤娩出：控制性牽拉臍帶3.檢查胎盤胎膜4.檢查軟產(chǎn)道5.預(yù)防產(chǎn)后出血6.觀察產(chǎn)后一般情況

（第三產(chǎn)程）處理協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜我國新生兒窒息標(biāo)準(zhǔn)1分鐘或5分鐘Apgar評(píng)分≤

7,仍未建立有效呼吸臍動(dòng)脈血?dú)鈖H<7.15排除其他引起低Apgar評(píng)分的病因產(chǎn)前具有可能導(dǎo)致窒息的高危因素以上第1~3條為必要條件，第4條為參考指標(biāo)一般處理：新生兒出生后置于輻射臺(tái)上擦干、保暖。清理呼吸道：用吸球吸去氣道粘液及羊水，當(dāng)確定氣道通暢仍未啼哭時(shí)，可用手撫摸新生兒背部或輕拍新生兒足底，待新生兒啼哭后，即可處理臍帶產(chǎn)后觀察出血產(chǎn)房觀察2小時(shí)，產(chǎn)后2小時(shí)自行排便尿，出血量少于300ml.分娩鎮(zhèn)痛第五節(jié)一、產(chǎn)痛的原因（一）第一產(chǎn)程來自宮縮時(shí)子宮肌缺血缺氧和宮頸擴(kuò)張時(shí)肌肉過度緊張，通過交感神經(jīng)由胸神經(jīng)10、11、12后段傳遞至脊髓（二）第二產(chǎn)程還加之來自胎頭對(duì)盆底、陰道、會(huì)陰的壓迫，通過骶神經(jīng)2、3、4的感覺纖維傳遞至脊髓（三）產(chǎn)婦緊張、焦慮可導(dǎo)致害怕-緊張-疼痛綜合征二、分娩鎮(zhèn)痛的基本原則（一）對(duì)產(chǎn)程影響?。ǘ┌踩?、對(duì)產(chǎn)婦及胎兒不良作用小（三）藥物起效快、作用可靠、給藥方法簡(jiǎn)便（四）有創(chuàng)鎮(zhèn)痛由麻醉醫(yī)師實(shí)施并全程監(jiān)護(hù)附：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trialoflaboraftercesareansection，