胎膜早破護(hù)理查房含內(nèi)容模板

胎膜早破護(hù)理查房匯報(bào)人：病史姓名：XXX性別：女年齡：30入院日期：20XX-XX-12主訴：停經(jīng)38+5周，陰道流水9小時(shí)現(xiàn)病史：末次月經(jīng)20XX年12月14號，預(yù)產(chǎn)期20XX.09.21，早孕反應(yīng)有持續(xù)時(shí)間3月，孕早期病毒感染吳，放射線接觸史無，，停經(jīng)16周出現(xiàn)胎動，產(chǎn)前檢查9次，于今晨1時(shí)出現(xiàn)陰道流水，量中，色清，腹痛開始無，陰道流血無，見紅無，腹脹無。既往史：否認(rèn)有心臟病，高血壓，糖尿病史等，否認(rèn)有肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)有青霉素等藥物過敏史個(gè)人史：煙酒，毒麻藥嗜好無月經(jīng)史：初潮年齡12歲，經(jīng)期7天/周期30天，量中，痛經(jīng)無一般情況：發(fā)育正常，神志清楚，皮膚無黃染，全身淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，甲狀腺正常。生命體征：T:36.95P80次/分R20次/分BP105/66mmhg輔助檢查我院血標(biāo)本檢查結(jié)果示：白細(xì)胞總數(shù)6.94(3.69~9.16)10×9/L血紅蛋白113(110~160)g/L網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比2.08(0.59~2.07)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.65（3.50~5.50）紅細(xì)胞壓積38.50（36.0~50.0）淋巴細(xì)胞比率26（20~40％）

輔助檢查產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍100cm，胎方位LOV，胎心145次/分，宮縮無，先露-2，胎膜已破（羊水量中，清度渾濁）羊水ph試紙變色骨盆測量：髂前上棘間徑23cm，髂嵴間徑26cm，骶趾外徑18.5cm，坐骨結(jié)節(jié)徑9cm宮頸擴(kuò)展0cm,宮頸質(zhì)地軟估計(jì)胎兒大小：3600g2016年09月09日我院門診妊娠彩超：宮內(nèi)晚孕，單活胎，頭位初步診斷：1.孕38+5周，G1P0，LOV,待產(chǎn)，2，胎膜早破于9月14號下午在會陰阻滯麻醉加局部浸潤麻醉下順勉一活嬰，產(chǎn)后生命體征平穩(wěn)，于9月18出院。查房目標(biāo)1.掌握胎膜早破的定義2.掌握胎膜早破的病因及依據(jù)3.掌握胎膜早破的護(hù)理措施4掌握胎膜早破的健康宣教胎膜早破———是指在臨產(chǎn)前胎膜自然的破裂，妊娠不滿37周胎膜早破發(fā)生率為2.0%~3.5%。其危害可致早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒肺炎，是圍產(chǎn)期死忙率增加，使孕婦宮內(nèi)感染率和產(chǎn)褥感染率增加。陳護(hù)士長提問：胎膜早破有哪些并發(fā)癥？張琦回答：1.早產(chǎn)2.胎兒窘迫3.臍帶脫垂4.感染病因1、下生殖道感染；2、胎膜受力不均；3、羊膜腔壓力升高；4、營養(yǎng)因素；5、宮頸內(nèi)口松弛6、機(jī)械性刺激7、細(xì)胞因子IL-1、IL6、IL8、TNF-α升高下生殖道感染胎膜早破者羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)28%~50%，提示生殖道病原微生物上行性感染是胎膜早破的主要原因之一，其機(jī)制可能是微生物附著于胎膜，趨于化中性粒細(xì)胞，侵潤于中性粒細(xì)胞顆粒，釋放彈性蛋白酶，分解膠原蛋白成碎片，使局部胎膜抗張力下降而致胎膜早破

羊膜腔壓力增高雙胎妊娠，羊水過多，使羊膜腔內(nèi)壓力增加，加上胎膜局部缺陷，如彈性降低，膠原減少，增加的壓力作用于薄弱的胎膜處，引起胎膜早破胎膜受力不均胎位異常，頭盆不稱等使胎兒先露不能與骨盆入口銜接，盆腔空虛致使前羊膜水囊所受壓力不均，引起胎膜早破部分營養(yǎng)素的缺乏孕婦維生素C缺乏，銅缺乏抑制膠原纖維與彈性硬蛋白的成熟，是胎膜抗張能力下降，易引起胎膜早破臨床表現(xiàn)癥狀：突感有較多的液體自陰道流出，可混有胎脂及胎糞，繼而少量間斷性排出。（當(dāng)咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等負(fù)壓增加時(shí)，羊水流出）體征：行肛診檢查，觸不到羊膜囊，上推胎兒先露部可見到流液量增多。（羊膜腔感染時(shí)母兒心率增快，子宮壓痛。）診斷檢查1、陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出或陰道后穹窿較多混有胎脂及胎糞的液體。2、陰道液pH值測定：正常陰道液的pH值為4.5-5.5，羊水pH值為7.0-7.5，尿液的pH值為5.5~6.5。用pH試紙檢查，如流出液pH值≥7.0提示胎膜早破。3、陰道液涂片檢查：陰道液干燥片檢查可見羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水。4、羊膜鏡檢查：可以直視胎兒先露部，看不到前羊水囊即可診斷處理原則<35周：若胎肺不成熟，無感染征象，無胎兒窘迫可期待治療，予地塞米松10mg靜脈點(diǎn)滴，促進(jìn)胎肺成熟<37周以臨產(chǎn)或≥37周：盡快結(jié)束分娩產(chǎn)前護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)與胎膜破裂后下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān)有胎兒危險(xiǎn)與胎膜早破導(dǎo)致臍帶脫垂有關(guān)知識缺乏缺乏對胎膜早破的相關(guān)知識焦慮恐懼擔(dān)心胎兒安危自理能力活動缺陷與胎膜早破要求臥床休息有關(guān)護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)1.要保持會陰部的清潔,每日行會陰抹洗2次,指導(dǎo)患者在會陰部放置吸水性好的衛(wèi)生墊,并勤更換,防止感染.2保持床單的清潔,干燥和整齊.3.囑患者密切觀察陰道流液的顏色,性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生.4.避免不必要的肛診和陰道檢查.5.按醫(yī)囑一般于胎膜破裂后12小時(shí)給抗生素預(yù)防感染.

護(hù)理措施有胎兒受傷的危險(xiǎn)1.囑孕婦絕對臥床休息,以臀高左側(cè)臥位為宜.2.教會孕婦自數(shù)胎動的方法,每天早中晚各一次,定時(shí)監(jiān)測胎心,觀察患者是否有宮縮、陰道流血和腹痛情況.3.密切觀察患者羊水的性質(zhì),量及顏色,若出現(xiàn)胎糞的羊水流出,提示胎兒宮內(nèi)缺氧的表現(xiàn),應(yīng)立即給予氧氣吸入.若發(fā)現(xiàn)宮縮頻繁,要警惕難免流產(chǎn),立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理.Ⅰ度為淺綠色、Ⅱ度為黃綠色并混濁、Ⅲ度棕黃色，稠厚護(hù)理措施知識缺乏1.對產(chǎn)婦解釋與胎膜早破相關(guān)的疾病知識，屬其切勿下床活動，說明下床走動會出現(xiàn)的危險(xiǎn)。解釋相關(guān)治療護(hù)理措施與意義，指導(dǎo)產(chǎn)婦做好自我保護(hù)措施。2.指導(dǎo)產(chǎn)婦自數(shù)胎動的方法：取左側(cè)臥位。2.向患者告知保持床單位清潔的重要性。3.向患者說明如何保持會陰部的清潔衛(wèi)生。護(hù)理措施焦慮恐懼1.提供心理支持，多與產(chǎn)婦溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)產(chǎn)婦表達(dá)自己的情感，說出焦慮的原因，給向孕婦講解胎膜早破雖有可能引起臍帶脫垂，感染，但只要積極配合治療和護(hù)理，這種情況還是不會發(fā)生的。2，根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)及時(shí)向孕婦提供胎兒在宮內(nèi)健康信息，以減少其焦慮，緊張的情況。3保持環(huán)境的清潔舒適，可聽舒緩的音樂。護(hù)理措施自理能力活動缺陷1.指導(dǎo)床上使用便器.2.進(jìn)食高蛋白,高纖維易消化飲食,防止便秘.3.指導(dǎo)并協(xié)助床上翻身,防止壓瘡.4.勤巡視病房,了解患者所需.5.將傳呼器放在病人觸手可及處.護(hù)士長：誰說一下臍帶脫垂的預(yù)防和護(hù)理？方XX:囑胎膜早破胎先露未銜接的住院患者絕對臥床休息抬高床尾，采取左側(cè)臥位，注意抬高臀部防止臍帶脫垂造成胎兒缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫。破膜后立即肛查或陰道檢查，了解先露高低，宮口情況，進(jìn)行陰道檢查時(shí)確定有無隱性臍帶脫垂應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。

產(chǎn)后診斷及護(hù)理措施疼痛：與會陰側(cè)切口，乳房脹痛，產(chǎn)時(shí)宮縮痛有關(guān)1.告知患者經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦，幾乎都有會陰傷口，會陰部神經(jīng)密布，非常敏感。指導(dǎo)其注意局部衛(wèi)生，健側(cè)臥位。宮縮痛會在2-3天自然消失，屬正常生理現(xiàn)象。護(hù)理措施有尿潴留的危險(xiǎn)：與會陰傷口疼痛，不習(xí)慣床上小便，膀胱肌麻痹有關(guān)1.告知產(chǎn)婦膀胱充盈，不利于子宮收縮，多引湯水，在產(chǎn)后四個(gè)小時(shí)內(nèi)排尿。2.協(xié)助產(chǎn)婦床旁排尿，保護(hù)患者隱私3.告知患者排尿時(shí)不會引起切口裂開，放松緊張情緒。護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)：與產(chǎn)道損傷，胎膜早破有關(guān)1.測體溫每日兩次，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生2.會陰消毒每日兩次，保持會陰清潔干燥，勤換會陰墊，觀察會陰傷口是否存在紅腫，壓痛，分泌物，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3.遵醫(yī)囑給與消炎藥預(yù)防感染護(hù)理措施有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)：與子宮收縮不好有關(guān)1.觀察惡露顏色，性狀，量，氣味，如不符合正常規(guī)律，保留會陰墊，提供給醫(yī)生觀察診斷。2.鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床活動，這樣有利于惡露淤血排出，促使子宮復(fù)舊3.積極防治感染，保持會陰清潔，并有效運(yùn)用抗生素4.及時(shí)給產(chǎn)婦及家屬提供心理安慰和幫助，指導(dǎo)其如何加強(qiáng)營養(yǎng)，促使身體早日康復(fù)。護(hù)理措施母乳喂養(yǎng)無效：與缺乏母乳喂養(yǎng)知識，產(chǎn)后疲勞，缺乏自信有關(guān)1指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳前柔和的按摩乳房，利于刺激泌乳反射。哺乳后用少量乳汁涂在乳頭及乳暈以防皸裂。兩側(cè)乳房交替進(jìn)行，佩戴合適文胸。2.床旁指導(dǎo)正確的哺乳體位及嬰兒正確含接方法。告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)次數(shù)不固定，按需哺乳。嬰兒睡眠時(shí)間長時(shí)，應(yīng)叫醒喂奶。護(hù)理措施便秘1.知識宣教：多吃富含膳食纖維的蔬菜，水果，雜糧等流質(zhì)飲食2.鼓勵(lì)產(chǎn)婦在室內(nèi)或病區(qū)內(nèi)活動。3.定時(shí)排便。出院宣教1.環(huán)境：室內(nèi)空氣流通，溫度適宜。2.飲食上給予高熱量高蛋白高維生素飲食3.禁止盆浴及性生活兩個(gè)月4.注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。5.避免去人多擁擠的場合，預(yù)防感冒。6.提醒家長定時(shí)為新生兒在就近免疫接種點(diǎn)進(jìn)行疫苗接種。7.有母乳喂養(yǎng)問題或產(chǎn)科情況歡迎來電咨詢。討論：產(chǎn)后出血的一些急救措施？1.保持呼吸道通暢，采用雙鼻導(dǎo)管，流量4～6L/min，同時(shí)密切觀察吸氧效果如面色、恢復(fù)平穩(wěn)2，迅速建立2條以上靜脈通道，備血、配血，密切監(jiān)測血壓、脈搏、皮膚顏色、表情等生命體征的變化。3.留置導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，注意尿量及顏色，記出入量4.經(jīng)手按摩子宮底，刺激子宮收縮，從而使子宮壁血竇閉合。在按摩過程中須將子宮腔內(nèi)積血壓出，有利于子宮收縮，達(dá)到止血目的。5迅速協(xié)助醫(yī)生邊搶救邊查明原因，及時(shí)、有效地止血，并做好各種檢查及相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備。（6）產(chǎn)婦取平臥位，必要時(shí)取頭低腳高位，注意保暖，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（7）做好心理護(hù)理，絕大多數(shù)患者對出血存在恐慌心理，應(yīng)在做好搶救及護(hù)理的同時(shí)，安慰患者并給予解釋，對患者細(xì)心、熱情，解除其緊張心理，保持鎮(zhèn)靜，使其積極配合，有利治療與搶救感謝聆聽匯報(bào)人：胎膜早破匯報(bào)人：查房目的了解胎膜早破的病因掌握胎膜早破的診斷及依據(jù)掌握胎膜早破的護(hù)理流程掌握胎膜早破的健康宣教病因生殖道病原微生物上行性感染羊膜腔壓力增高胎膜受力不均營養(yǎng)因素缺乏維生素C，鋅及銅。宮頸內(nèi)口松弛細(xì)胞因子IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶體酶病理生理圖生殖道病原微生物上行性感染胎膜炎胎膜局部張力下降雙胎妊娠羊水過多妊娠晚期性交羊膜腔壓力增高頭盆不稱胎位異常胎先露部不能銜接前羊水囊壓力不均缺乏vitc、鋅及銅胎膜抗張能力下降手術(shù)創(chuàng)傷先天性宮頸組織薄弱宮頸內(nèi)口松弛前羊水囊鍥入受壓不均IL-6、IL-8、TNF-α升高激活溶酶體酶破壞羊膜組織臨產(chǎn)前胎膜破裂臨床表現(xiàn)：較多的液體不由自主的從陰道流出，無腹痛情景一產(chǎn)婦急診收住入院接待護(hù)士熱情自我介紹，根據(jù)需要立即安排床、臥位，聽取胎心音為150次/分，胎心監(jiān)護(hù)，通知醫(yī)生。介紹管床責(zé)任護(hù)士，修剪指甲，入院評估體檢，血標(biāo)本采集。詳細(xì)的入院須知，講解胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)，產(chǎn)科談話并簽字完成入院的病歷書寫并記錄。病史簡介患者XXX，女，22歲，已婚待業(yè)漢族XX人，因“停經(jīng)35+6周，陰道流液4小時(shí)余”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，周期30天，末次月經(jīng)：20XX年XX月XX日，行徑如常。預(yù)產(chǎn)期：20XX年XX月XX日。停經(jīng)60余天于婺城區(qū)婦保院查B超示“宮內(nèi)早孕”。孕期定期產(chǎn)檢無明顯異常發(fā)現(xiàn)，，孕5+月開始出現(xiàn)胎動至今，XX月XX日晨4點(diǎn)發(fā)現(xiàn)陰道流液，色清，量中等，無腹痛腹脹，無頭暈乏力，于20XX年X月XX日我院就診。輔助檢查查體：T36.8℃P78次/分R18次/分BP106/77mmHg。神志清，精神可，無貧血貌，全身鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未見腫大，心肺聽診無殊，肝脾肋下觸診不滿意，無下肢浮腫。產(chǎn)檢：宮高25cm，腹圍93cm，胎心150次/分，胎位LOA，無宮縮。陰道檢查：宮口一指尖，先露棘上3cm，胎膜已破，羊水清.其他：20XX年XX月XX院NST：反應(yīng)型，急診B超示：羊水指數(shù)6.2cm。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.8×109/L；嗜中性粒細(xì)胞百分比：78.9%；血紅蛋白105g/l；血小板計(jì)數(shù)：262×109/L；快速CRP24.1mg/l。20XX年XX月XX日復(fù)查CRP20mg/l，血紅蛋白90g/l。產(chǎn)前宣教如有陰道不由自主的流液，立即平臥病床，告知醫(yī)務(wù)人員。臥床臀部抬高10~15cm，減少羊水流出，避免臍帶脫垂。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會陰部清潔及干燥，用消毒治療巾，勤換內(nèi)褲。保持愉快放松的心情，積極配合治療。定時(shí)吸氧，定時(shí)數(shù)胎動每日3次，每次1小時(shí)，及時(shí)了解胎兒宮內(nèi)情況，判斷胎兒宮內(nèi)安危，胎動過多（>10次/小時(shí)）或過少（<3次/小時(shí)）及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。絕對臥床休息。學(xué)會床上大小便。注意觀察羊水顏色、量、性狀，如羊水發(fā)黑發(fā)綠，有異味，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。不挑食，不偏食，合理安排膳食，保證各種微量元素和粗纖維的攝取。護(hù)理問題有胎兒受傷的危險(xiǎn)有早產(chǎn)的可能有感染的危險(xiǎn)：與胎膜破裂，細(xì)菌進(jìn)入宮腔相關(guān)。知識缺乏：與初次妊娠，對胎膜早破知識不了解相關(guān)。自理能力受限：與絕對臥床休息有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境改變相關(guān)。焦慮：與擔(dān)心胎兒的安危相關(guān)。潛在并發(fā)癥：臍帶脫垂，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎盤早剝護(hù)理措施破膜后立即聽胎心，必要時(shí)陰道檢查，了解先露高低，宮口情況，有無臍帶脫垂。宮口未開全，先露未入盆，應(yīng)立即絕對臥床并抬高臀部，防止臍帶脫垂，放置外陰消毒墊，盡量避免陰道檢查，以減少感染發(fā)生的機(jī)會。注意聽胎心音及宮縮情況，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，每2~4小時(shí)聽1次，每日測體溫及脈搏4次，以及血象，C反應(yīng)蛋白等，注意感染跡象。遵醫(yī)囑靜脈注射抗生素，預(yù)防感染，口服奧氟林抗炎治療保持外陰清潔，每日兩次外陰擦洗，