重癥胰腺炎護(hù)理查房課件

重癥胰腺炎護(hù)理查房

德陽市人民醫(yī)院ICU重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)今天我們就一例重癥胰腺炎的病例展討論，希望老師和同學(xué)們能提出寶貴的意見重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)一胰腺炎的定義胰腺炎(pancreatitis)是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。化驗血和尿中淀粉酶含量升高等?？煞譃榧毙约奥远N。

重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)

重癥急性胰腺炎（SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10%~20%。20世紀(jì)80年代，多數(shù)病例死于疾病早期，直至近10年來，隨著SAP外科治療的進(jìn)展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達(dá)17%左右。

重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)二：病情介紹患者朱玉玲，女，16歲，因中上腹部疼痛伴惡心嘔吐1天，于2014年08月09日07時53分入院，目前診斷：1，腹痛待診，急性重癥胰腺炎2，分布性休克。查體：HR:132次/分SPO2：95%肢端濕冷，端坐呼吸，上腹部壓痛明顯，急查淀粉酶（血清）：AMY707U/L↑

診療計劃：1、普外科護(hù)理2、目前積極完善各項檢查3、治療上給予禁食禁飲，胃腸減壓，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抗感染，生長抑素泵入，抑酸，補液等治療4、密切觀察病情變化入院診斷：急性重癥胰腺炎重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)

三：病因和機制病因最常見的是膽道疾?。▏鴥?nèi)）和大量飲酒（國外）手術(shù)，創(chuàng)傷胰管阻塞內(nèi)分泌與代謝障礙感染藥物等重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)男子一夜喝20瓶啤酒患重癥胰腺炎胰臟消失

酒桌上流行這么一句話：感情深，一口悶；感情鐵，喝道胃出血。沈陽的周先生和朋友喝酒喝到胰臟消失，生動的證明了這一個道理。周先生與朋友聚會時因朋友情分未能克制喝酒，一夜喝下近20瓶啤酒，回家后身體不適，吐的翻江倒海，次日凌晨因肚子疼痛難忍，被家人送到醫(yī)院急診。醫(yī)生在為他做檢查時，稱CT影像片子上已經(jīng)找不到周先生的胰臟，隨后抽血化驗時，護(hù)士抽出一管3毫升的血，竟然是白色的，是典型的脂血，其中大約三分之二是油脂。周先生的主治醫(yī)生診斷這是比較罕見的重癥胰腺炎。次日周先生出現(xiàn)了心、肺、肝、腎等多臟器衰竭，經(jīng)搶救后脫離生命危險，但此時周先生的胰臟已基本不見，僅剩下最外面的包膜。經(jīng)過2個月的血液透析等治療，周先生的胰臟通過自身再生，長出了一部分。重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)機制：主要為一系列胰腺消化酶激活所致的胰腺自身消化胰腺分泌過度旺盛胰腺排泄障礙胰腺血液循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)減少總之，經(jīng)過100多年的研究一致認(rèn)為，胰腺梗阻，有胃，十二指腸液，膽汁液返流，加之血液供應(yīng)障礙，胰酶被激活，胰腺防御機制被破壞，從而引起本病。重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)臨床分型：急性水腫型（輕型）——無明顯胰腺實質(zhì)壞死和出血急性壞死型（重型）——有較大的脂肪壞死灶，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤包繞，常見靜脈炎，淋巴管炎，血栓形成以及出血壞死，因而并發(fā)癥多，可累及全身各器官。重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)急性重型胰腺炎全身具體改變：—血管改變—心血管改變—肺部改變—腎臟改變重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)四;臨床表現(xiàn)1腹痛：腹痛是重癥急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)之一，持續(xù)時間較長，如有滲出液擴散人腹腔內(nèi)可致全腹痛。但有少數(shù)病人，尤其是年老體弱者可無腹痛或僅有輕微腹痛

2高熱：高熱在急性胰腺炎感染期，由于胰腺組織壞死，加之并發(fā)感染或形成胰腺膿腫，病人多有寒戰(zhàn)、高熱，進(jìn)而演變?yōu)閿⊙Y或霉菌感染。3黃疸4休克：休克重癥急性胰腺炎常有程度不同的低血壓或休克，休克既可逐漸出現(xiàn)，也可突然發(fā)生，甚至在夜間發(fā)生胰源性猝死，或突然發(fā)生休克而死亡

5惡心，嘔吐與腹脹6呼吸異常：重癥急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但無明顯痛苦，胸部體征不多，易被忽視。如治療不及時，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)。重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)7手足抽搐，低鈣血癥8急性呼衰，ARDS9急性腎衰10循環(huán)功能衰竭（心衰，心率失常等）11胰性腦病重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)體征1腹部壓痛，腹肌緊張2腹脹3腹部包塊4皮膚瘀斑（臍周皮膚藍(lán)紫色瘀斑）-Grey-Turner征

:即雙側(cè)或者單側(cè)腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)-綠-棕色大片不規(guī)則瘀斑，常見于以下疾病：1.重癥急性胰腺炎（急性出血壞死性胰腺炎）2.胰腺外傷3.腹膜后血腫

Cullen征:臍周圍皮膚青紫及兩側(cè)肋腹皮膚灰藍(lán)色為腹腔內(nèi)大出血的征象

重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)治療（1）針對病因的治療——1膽源性急性胰腺炎：鑒別有無膽道梗阻病變。凡伴有膽道梗阻者，一定要及時解除梗阻。

2高血脂性急性胰腺炎

3酒精性急性胰腺炎

4其他病因重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)（2）非手術(shù)治療1液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護(hù)治療。

2胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。

3預(yù)防性抗生素應(yīng)用：主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、頭孢他啶、碳?xì)涿赶╊惣凹紫踹虻取?/p>

4鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。

5中藥生大黃15g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每132次。中藥皮硝全腹外敷，500g，每132次。

6預(yù)防真菌感染：可采用氟康唑。

7營養(yǎng)支持：在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，在腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，要早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，一定要采用鼻空腸管輸注法，根據(jù)腸道功能壯況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)。重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)檢查1白細(xì)胞計數(shù)上升2血尿淀粉酶3血脂肪酶測定4血清鈣<2.12mmol/L5X線檢查6CT,B超檢查重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)護(hù)理——體液不足注意維持水電解質(zhì)的平衡加強監(jiān)護(hù)，密切觀察體溫，脈搏，呼吸，尿量，血壓等的變化。補液是要根據(jù)醫(yī)囑兼顧膠體和晶體液，并根據(jù)患者的年齡以及心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度。糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂需特別注意有無急性出血傾向重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)疼痛——動態(tài)腹部檢查觀察有無出血傾向及時解釋溝通，緩解患者及家屬心理壓力必要時提供適當(dāng)?shù)闹雇磩?，同時保持安靜舒適的環(huán)境重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)營養(yǎng)失調(diào)——控制嘔吐癥狀（胃復(fù)安，樞復(fù)寧）及時建立有效靜脈通道評估腸蠕動正常，可使用空腸管給予腸道營養(yǎng)補給。急性期以后，患者腸蠕動回復(fù)正常，可逐步經(jīng)口進(jìn)低脂飲食。重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)有感染的危險——嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，39度以上予以物理降溫做好口腔，皮膚護(hù)理遵醫(yī)囑定期查血，尿，糞，痰，引流液的細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。遵醫(yī)囑早期給予光譜抗生素預(yù)防繼發(fā)感染，縮短病程，減少并發(fā)癥。重癥胰腺炎護(hù)理查房(2)組織完整性受損——與胰腺酶侵蝕腸道及周邊組織，包括腹膜有關(guān)。焦慮——