健全病案管理制度

健全病案管理制度1.目的和范圍本規(guī)章制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)院的病案管理工作，確保病案信息的準(zhǔn)確性、完整性和保密性。本制度適用于本醫(yī)院內(nèi)的全部醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)部門(mén)。2.病案管理的基本原則2.1完整性和準(zhǔn)確性原則：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)病案信息進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄和保管，確保醫(yī)療記錄和病案資料的完整、真實(shí)和可靠。2.2保密性原則：醫(yī)務(wù)人員接觸到的病案信息必需嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者本人或其合法代理人授權(quán)，不得向外部披露。2.3可追溯性原則：病案信息應(yīng)當(dāng)有明確的來(lái)源和去向，能夠依據(jù)需要進(jìn)行溯源和查詢(xún)。2.4規(guī)范性原則：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行病案管理工作時(shí)，必需遵守法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，不得違反職業(yè)道德和倫理標(biāo)準(zhǔn)。3.病案管理的責(zé)任和權(quán)限3.1病案質(zhì)控委員會(huì)：醫(yī)院將成立病案質(zhì)控委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)估病案管理工作的執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正問(wèn)題。3.2病案管理部門(mén)：醫(yī)院設(shè)立病案管理部門(mén)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)病案管理工作，訂立相關(guān)政策和流程，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和引導(dǎo)。3.3醫(yī)務(wù)人員責(zé)任：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的流程和要求進(jìn)行病案管理工作，確保病案信息的完整和準(zhǔn)確。3.4信息系統(tǒng)權(quán)限：醫(yī)務(wù)人員在信息系統(tǒng)中的病案管理功能的使用權(quán)限需得到授權(quán)，不得私自訪(fǎng)問(wèn)和修改病案信息。4.病案書(shū)寫(xiě)和歸檔4.1病案記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的病情、診療過(guò)程、醫(yī)囑等信息，確保醫(yī)療記錄的完整性和真實(shí)性。4.2病案歸檔：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的流程和要求將病案資料進(jìn)行歸檔，并確保其安全保管和易于檢索。4.3病案標(biāo)識(shí)：對(duì)于每一個(gè)病案，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，包含唯一編號(hào)、患者基本信息等。5.病案審核和質(zhì)控5.1病案審核：醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)要求，設(shè)立病案審核員，對(duì)病案信息進(jìn)行審核，確保病案記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。5.2病案質(zhì)控：醫(yī)院將定期進(jìn)行病案質(zhì)控活動(dòng)，評(píng)估病案管理的執(zhí)行情況，并發(fā)現(xiàn)和矯正問(wèn)題，不絕提高病案管理工作的質(zhì)量。6.病案信息的查詢(xún)和利用6.1病案查詢(xún)：醫(yī)務(wù)人員可以依據(jù)需要，通過(guò)授權(quán)的方式在信息系統(tǒng)中查詢(xún)病案信息，但必需符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定。6.2病案利用：病案信息可以用于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、科研和教學(xué)活動(dòng)等，但必需經(jīng)過(guò)患者本人或其合法代理人的授權(quán)，并符合相關(guān)法律法規(guī)。7.病案信息的保密和安全7.1保密責(zé)任：醫(yī)務(wù)人員接觸到的病案信息必需嚴(yán)格保密，不得私自泄露或外傳。7.2信息安全：醫(yī)院將采取相應(yīng)的技術(shù)措施和管理措施，確保病案信息的安全性，防止未經(jīng)授權(quán)的訪(fǎng)問(wèn)、修改和泄露。7.3員工培訓(xùn)：醫(yī)院將定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案信息保密和安全培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的保密意識(shí)和信息安全意識(shí)。8.病案管理的監(jiān)督和評(píng)估8.1監(jiān)督機(jī)制：醫(yī)院將建立病案管理的監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病案管理工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正問(wèn)題。8.2評(píng)估和改進(jìn)：醫(yī)院將定期評(píng)估病案管理工作的情況，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)，連續(xù)提高病案管理工作的質(zhì)量和效率。9.懲罰和嘉獎(jiǎng)9.1違規(guī)懲罰：對(duì)于違反病案管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依據(jù)情況采取相應(yīng)的紀(jì)律和法律措施進(jìn)行處理，包含警告、記過(guò)、記大過(guò)、降職和開(kāi)除等。9.2工作嘉獎(jiǎng)：醫(yī)院將對(duì)病案管理工作中表現(xiàn)出色的醫(yī)務(wù)人員予以相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)和榮譽(yù)，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高工作質(zhì)量和效率。10.附則10.1本規(guī)章制度自生效之日起執(zhí)行，需進(jìn)行相關(guān)公告和培訓(xùn)。10.2本規(guī)章制度由病案管理部門(mén)負(fù)責(zé)解釋和修訂，修訂時(shí)需經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)的審批。10.3對(duì)于本規(guī)章制度沒(méi)有明確規(guī)定的事項(xiàng)，將依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。以上就是醫(yī)院健全病案