醫(yī)院護(hù)理品管圈成果匯基于ERAS理念下骨折術(shù)后康復(fù)循證護(hù)理完整版本課件易修改

基于ERAS理念下骨折術(shù)后康復(fù)循證護(hù)理CONTENTS目錄循證護(hù)理的定義、意義與發(fā)展01循證護(hù)理的應(yīng)用02小結(jié)03/01循證護(hù)理的定義、起源與發(fā)展循證護(hù)理的定義、起源與發(fā)展(evidence－basednursing，EBN)是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程中將科研與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理實(shí)踐依據(jù)過(guò)程的最好研究證據(jù)，其本質(zhì)為循證實(shí)踐定義循證護(hù)理循證護(hù)理的定義、起源與發(fā)展意義循證護(hù)理實(shí)踐作為一項(xiàng)系統(tǒng)、復(fù)雜的工程，牽涉面廣，在理念上需要后實(shí)證主義和多元主義的哲學(xué)觀指導(dǎo)在資源上需要大量最新、最佳證據(jù)資源支持在步驟上至少包括證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播、證據(jù)六個(gè)環(huán)節(jié)在實(shí)施上需要決策者、管理者、實(shí)踐者統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，協(xié)同合作循證護(hù)理的定義、起源與發(fā)展澳大利亞JoannaBriggs循證衛(wèi)生保健中心AlanPearson教授的團(tuán)隊(duì)２００５年提出的“JBI循證衛(wèi)生保健模式”加拿大IranGraham教授團(tuán)隊(duì)２００６年提出的KTA知識(shí)轉(zhuǎn)化模式英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院AlisonKitson教授２００２年提出的證據(jù)應(yīng)用的PARIHS模式Newhouse教授等2007年提出的JohnHopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式國(guó)外發(fā)展國(guó)外循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理領(lǐng)域的學(xué)者提出了多項(xiàng)循證實(shí)踐概念框架，為實(shí)現(xiàn)知識(shí)轉(zhuǎn)化和證據(jù)應(yīng)用提供了極其重要的指導(dǎo)循證護(hù)理的定義、起源與發(fā)展2004年的國(guó)內(nèi)首家循證護(hù)理專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，根據(jù)歷年來(lái)開(kāi)展的證據(jù)綜合、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用的研究與實(shí)踐，形成了“循證護(hù)理實(shí)踐路徑圖”注１：PICOs：P‐研究對(duì)象，I‐干預(yù)，C‐對(duì)照，O‐結(jié)局，S‐干預(yù)性研究的類(lèi)型PECOs：P‐研究對(duì)象，I‐暴露，C‐對(duì)照，O‐結(jié)局，S‐觀察性研究的類(lèi)型PICos：P‐研究對(duì)象，I‐研究的現(xiàn)象，Co‐研究所處的場(chǎng)景，S‐質(zhì)性研究的類(lèi)型注２：文獻(xiàn)資源：包括原始研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐指南、專(zhuān)業(yè)共識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)等注３：該系統(tǒng)評(píng)價(jià)針對(duì)原始研究、專(zhuān)業(yè)共識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)；對(duì)多項(xiàng)同類(lèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)則開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)的再評(píng)價(jià)；對(duì)臨床實(shí)踐指南，則只進(jìn)行總結(jié)提煉。注４：判定證據(jù)質(zhì)量等級(jí)的方法包括：GRADE分級(jí)、JBI證據(jù)分級(jí)等國(guó)內(nèi)發(fā)展/02循證護(hù)理的應(yīng)用循證護(hù)理的應(yīng)用1.證據(jù)生成選題背景臨床ERAS術(shù)后早期進(jìn)食理念已形成共識(shí)，大部分外科科室仍保持傳統(tǒng)觀念，為了防止麻醉下胃腸道手術(shù)患者發(fā)生嘔吐和誤吸，術(shù)后回室后仍需禁食4-６ｈ雖然ERAS理念提倡術(shù)后患者早期可進(jìn)食，但是種類(lèi)也有其局限性所在循證護(hù)理的應(yīng)用1.證據(jù)生成選題背景我科作為三家中醫(yī)醫(yī)院的重點(diǎn)科室，口服中藥代茶飲，促進(jìn)圍手術(shù)期的快速康復(fù)也是一大特色。課題組根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，自擬益氣生血代茶飲（黨參、當(dāng)歸、山楂、陳皮、炙甘草），取得良好療效循證護(hù)理的應(yīng)用1.證據(jù)生成選題背景減少術(shù)后惡心嘔吐，可以提高患者術(shù)后的舒適感，減少不良癥狀，降低患者因受手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、麻醉藥物和方法及術(shù)前焦慮等多種因素造成的影響同時(shí)循證護(hù)理的應(yīng)用選取90名住院骨折并麻醉下行擇期手術(shù)治療的患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為A、B、C組各30例。A組（n=30）術(shù)后回室禁食6h，B組（n=30）早期進(jìn)食水，C組（n=30）早期口服益氣生血代茶飲。記錄三組患者術(shù)后回室2h、4h、6h、術(shù)后3天的評(píng)估指標(biāo)，主要指標(biāo)包括胃腸道恢復(fù)情況包括：惡心嘔吐、腹脹、饑餓口渴發(fā)生情況。次要指標(biāo)包括：誤吸、術(shù)后便秘。分別對(duì)其可行性、安全性及胃腸道功能影響進(jìn)行研究分析比較。1.證據(jù)生成選用數(shù)據(jù)循證護(hù)理的應(yīng)用1.證據(jù)生成提出護(hù)理問(wèn)題開(kāi)展術(shù)前至術(shù)后護(hù)理干預(yù)提高術(shù)后康復(fù)效果減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生循證護(hù)理的應(yīng)用證據(jù)綜合文獻(xiàn)檢索根據(jù)循證護(hù)理PICO原則，將臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為便于檢索的問(wèn)題如下患者（Patient，P）下肢骨折并于椎管內(nèi)麻醉下行擇期手術(shù)治療的患者干預(yù)（In-tervention,I）術(shù)前術(shù)后口服益氣生血代茶飲對(duì)照（Comparison,C）胃腸道恢復(fù)情況包括：惡心嘔吐、腹脹、饑餓口渴發(fā)生情況，誤吸、術(shù)后便秘結(jié)局：（Outcome,O）ERAS理念指導(dǎo)下益氣生血代茶飲能夠提高下肢骨折術(shù)后護(hù)理療效，加速術(shù)后康復(fù)循證護(hù)理的應(yīng)用證據(jù)綜合檢索證據(jù)檢索美國(guó)指南網(wǎng)NGC、PUBME、CochraneLibraty、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、EBMR循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心（CDC）網(wǎng)站、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）中的指南、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)2010年版進(jìn)行分級(jí)和評(píng)價(jià)，將適用性最高證據(jù)應(yīng)用于該患者。檢索資源“6S”證據(jù)資源金字塔原理模型StudiesSynopsesofstudiesSynthesesSynopsesofsynthesesSummariesSysterm原始研究研究摘要系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)循證護(hù)理的應(yīng)用證據(jù)綜合檢索時(shí)限均從2017年6月至今近三年的文獻(xiàn)采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式檢索英文檢索詞：“ERAS”“Lowerlimbfractureｓ”“Postoperativecareｒ”“Nursingintervention”“ChineseMedicine”“Evidence-basednursing”“andomizedcontrolledtrial”。中文檢索詞：“快速康復(fù)”“下肢骨折”“術(shù)后護(hù)理”“益氣生血代茶飲”“護(hù)理干預(yù)”“循證護(hù)理”“隨機(jī)對(duì)照”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。檢索證據(jù)檢索策略循證護(hù)理的應(yīng)用證據(jù)綜合文獻(xiàn)檢索結(jié)果。。初步檢索文獻(xiàn)891篇，篩選后保留文獻(xiàn)62篇，評(píng)判性閱讀全文，按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)2010年版進(jìn)行分級(jí)及評(píng)價(jià)，證據(jù)分4級(jí)，推薦級(jí)別分3級(jí)Ⅰ級(jí)證據(jù)為高質(zhì)量大樣本實(shí)驗(yàn)性設(shè)計(jì)研究或?qū)Ω哔|(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述，Ⅱ級(jí)證據(jù)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)，Ⅲ級(jí)證據(jù)為對(duì)描述性觀點(diǎn)的系統(tǒng)整合，Ⅳ級(jí)證據(jù)為專(zhuān)家意見(jiàn)最終納入５篇臨床實(shí)踐指南、10篇證據(jù)等級(jí)為Ⅱ級(jí)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)循證護(hù)理的應(yīng)用證據(jù)傳播文獻(xiàn)證據(jù)減少患者的應(yīng)激性ERAS不只是簡(jiǎn)單地使手術(shù)操作快捷，而是應(yīng)用目前臨床上成熟的理論減少患者的應(yīng)激，降低不必要或過(guò)多的應(yīng)激給機(jī)體帶來(lái)的不良反應(yīng)。病理生理學(xué)的核心原則在于減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，這可以通過(guò)ERAS的各項(xiàng)措施得以實(shí)現(xiàn)。ERAS意在減少醫(yī)療措施給患者帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)。任何醫(yī)療措施既有正面的效應(yīng)，也會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)面的影響,每一個(gè)治療措施對(duì)人體都是一次刺激，會(huì)引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。機(jī)體因此產(chǎn)生的效應(yīng)同樣也存在著兩方面的作用。［2］［3］[1]［1］黎介壽．對(duì)FasttrackSurgury（快通道外科）內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（8）：515517．DOI：10．3760／j．issn：03762491．2007．08．004．［2］江志偉，黎介壽．快速康復(fù)外科—優(yōu)化的臨床路徑［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（1）：1213．DOI:10．3760／ma．j．issn．16710274．2012．01．005．［3］DelaneyCP,FazioVW,SenagoreAJ,etal.‘Fasttrack’postoperativemanafementprotocolforpatientswithhigeco-morbidityun-dergoingComplexabdominalandpelviccolorectalsurgury［J］.BrJSurg,2001,88（11）:15331538．DOI：10．1046／j．00071323．2001．01915．x．循證護(hù)理的應(yīng)用證據(jù)傳播文獻(xiàn)證據(jù)做好圍手術(shù)期的管理值得重視的是術(shù)中操作僅是治療的一部分，是治療成功的必要條件。手術(shù)的成功不一定意味著治療的成功。圍手術(shù)期的處理和康復(fù)的過(guò)程同樣重要。在臨床工作中，醫(yī)生經(jīng)常面臨兩難境地，在進(jìn)退兩難之時(shí)必然會(huì)做出“兩害相權(quán)取其輕”的妥協(xié)。ERAS和fast—tracksurgury的出現(xiàn)無(wú)疑是臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新，也是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的挑戰(zhàn)。ERAS是將圍手術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合在一起，采取優(yōu)化的臨床路徑，促進(jìn)康復(fù)的進(jìn)程。循證護(hù)理的應(yīng)用證據(jù)傳播文獻(xiàn)證據(jù)早期進(jìn)食、早期下床、充分止痛、限制性液體輸入及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)是術(shù)后實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的關(guān)鍵技術(shù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)和麻醉學(xué)分會(huì)結(jié)合最新的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)和我國(guó)臨床實(shí)際情況以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以多學(xué)科合作為模式，以具體術(shù)式為內(nèi)涵，歷經(jīng)一年的反復(fù)討論和修改，最終編寫(xiě)完成了共識(shí)及指南，于2018年初同期發(fā)表于《中國(guó)實(shí)用外科雜志》和《中華麻醉學(xué)雜志》［4-5］［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2018，38:1-20．［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理指南(2018)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2018，38:8-13.循證護(hù)理的應(yīng)用證據(jù)傳播文獻(xiàn)證據(jù)外科手術(shù)又會(huì)進(jìn)一步增加患者氣血耗損中醫(yī)認(rèn)為骨折屬于“骨斷筋傷”范疇。骨折患者，突受暴力，骨斷筋傷，血溢脈外，氣血運(yùn)行失常，而外科手術(shù)又會(huì)進(jìn)一步增加患者氣血耗損故術(shù)后患者常以氣血虛弱，兼有血瘀為主，以補(bǔ)益氣血，活血通絡(luò)為主要治療原則益氣生血代茶飲由李東垣《內(nèi)外傷辯惑論》中當(dāng)歸補(bǔ)血湯加山楂而來(lái)當(dāng)歸補(bǔ)血湯主要用于血虛氣弱者，具有補(bǔ)氣生血之功效。下肢骨折術(shù)后的患者往往出血較多，氣血虛弱。依據(jù)有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固之理，應(yīng)當(dāng)予黨參補(bǔ)益氣血，以資生血之源，配以當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，補(bǔ)血活血，補(bǔ)而不滯，加之山楂、陳皮，活血祛瘀、行氣止痛、兼以開(kāi)胃。旨在促進(jìn)下肢骨折患者術(shù)后康復(fù)，并為臨床實(shí)踐提供參考中醫(yī)護(hù)理結(jié)合ERAS理念逐漸被臨床所認(rèn)可。我院婦科已將中醫(yī)加速康復(fù)應(yīng)用于婦科圍手術(shù)期，效果顯著，雖然ERAS理念提倡術(shù)后患者早期可進(jìn)食，但是種類(lèi)局限術(shù)后口服中藥代茶飲以加速康復(fù)在臨床上并未開(kāi)展循證護(hù)理的應(yīng)用推進(jìn)ERAS理念指導(dǎo)下的新的護(hù)理模式證據(jù)傳播現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐我院科室在婦科圍手術(shù)期效果顯著循證護(hù)理的應(yīng)用根據(jù)以上證據(jù)，結(jié)合我科室實(shí)際情況，制訂并實(shí)施基于ERAS理念下骨折術(shù)后康復(fù)循證護(hù)理應(yīng)用證據(jù)循證護(hù)理的應(yīng)用處方：黨參20g、當(dāng)歸20g、山楂20g、陳皮10g、炙甘草10g制備：由蘇州市中醫(yī)醫(yī)院藥房統(tǒng)一水煎，每劑300ml。應(yīng)用證據(jù)1.益氣生血代茶飲處方制定循證護(hù)理的應(yīng)用與患者及家屬做好宣教工作，講解早期進(jìn)食的安全性和進(jìn)食方法，取得患者及家屬的信任與支持。應(yīng)用證據(jù)2.做好早期宣教循證護(hù)理的應(yīng)用于患者術(shù)前或術(shù)后，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)備好相應(yīng)的藥劑，保障護(hù)理干預(yù)的順利進(jìn)行應(yīng)用證據(jù)3.按量準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行湯劑的準(zhǔn)備工作循證護(hù)理的應(yīng)用術(shù)前6h要求患者進(jìn)行禁食，期間可飲用不超過(guò)一包的益氣生血湯用于保持體力應(yīng)用證據(jù)4.術(shù)前飲用益氣生血湯循證護(hù)理的應(yīng)用在患者手術(shù)后一小時(shí)后，可飲用益氣生血湯，同時(shí)配合中藥熱奄包進(jìn)行內(nèi)關(guān)的熱敷，減少術(shù)后惡心的發(fā)生患者能夠正確回答問(wèn)題、意識(shí)完全清醒、能配合吞咽且功能恢復(fù)的前提下，飲用益氣生血代茶飲50～100mL，分次少量飲用，觀察15～30min無(wú)嗆咳、惡心、嘔吐、腹部不適等不良反應(yīng)，分次喝完，共300ml，術(shù)后6h恢復(fù)正常飲食。應(yīng)用證據(jù)5.術(shù)后一小時(shí)飲用益氣生血湯循證護(hù)理的應(yīng)用應(yīng)用證據(jù)6.參與護(hù)理干預(yù)的人員需是經(jīng)過(guò)院內(nèi)授課培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，禁止實(shí)習(xí)護(hù)生及進(jìn)修生直接對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理操作循證護(hù)理的應(yīng)用應(yīng)用證據(jù)7.密切觀察患者術(shù)后指征由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格、熟練掌握術(shù)后患者進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士評(píng)估記錄三組患者進(jìn)食后評(píng)估指標(biāo)主要指標(biāo)包括胃腸道恢復(fù)情況包括：惡心嘔吐、腹脹、饑餓口渴發(fā)生情況。次要指標(biāo)包括：誤吸、術(shù)后便秘的發(fā)生率循證護(hù)理的應(yīng)用應(yīng)用證據(jù)

階段項(xiàng)目病例篩選入組治

療

期

隨訪期

ABC訪視

1234訪視時(shí)間-1天0小時(shí)2小時(shí)4小時(shí)6小時(shí)3天采集基本病史簽署知情同意書(shū)√

填寫(xiě)一般資料√

病史及治療史√

確定入選排除標(biāo)準(zhǔn)√

體檢、問(wèn)診√√√√√√合并用藥

√√√√√有效性觀察胃腸道恢復(fù)情況

√√√√

誤吸、術(shù)后便秘

√√√√√安全性觀察記錄不良事件

√√√√√其它工作隨機(jī)分組

√

分發(fā)藥物

√√√

藥物數(shù)量統(tǒng)計(jì)

√√√

研究總結(jié)

√√√√循證護(hù)理的應(yīng)用惡心嘔吐：記錄患者惡心嘔吐的次數(shù)，并采用WHO關(guān)于惡心嘔吐評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其嚴(yán)重程度:。0級(jí)：無(wú)惡心嘔吐發(fā)生；Ⅰ級(jí)：略有惡心，腹部不適，無(wú)嘔吐發(fā)生；Ⅱ級(jí)：中度惡心，嘔吐明顯；Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重惡心嘔吐，伴有胃容物嘔出，且藥物難以控制療效評(píng)價(jià)惡心嘔吐評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)癥狀是（√）0級(jí)無(wú)惡心嘔吐

1級(jí)略有惡心，腹部不適，無(wú)嘔吐發(fā)生

2級(jí)中度惡心，嘔吐明顯

3級(jí)嚴(yán)重惡心嘔吐，伴有胃容物嘔出，且藥物難以控制

術(shù)前術(shù)后按醫(yī)囑口服益氣生血代茶飲骨折手術(shù)患者，均處于0級(jí)嘔吐水平，效果良好循證護(hù)理的應(yīng)用腹脹：詢(xún)問(wèn)患者的腹脹情況，有主觀腹脹感受者，記錄為腹脹陽(yáng)性療效評(píng)價(jià)術(shù)前術(shù)后按醫(yī)囑口服益氣生血代茶飲骨折手術(shù)患者，均未發(fā)生腹脹現(xiàn)象，術(shù)后舒適感良限循證護(hù)理的應(yīng)用饑餓口渴：患者的口渴/饑餓程度采用等級(jí)評(píng)分法評(píng)判：無(wú)口渴/饑餓