連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)課件

連續(xù)性血液凈化治療的抗凝技術(shù)

連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)抗凝技術(shù)是保證CBP順利進(jìn)行的重要措施。過度抗凝將會(huì)導(dǎo)致患者出血，危及生命。前言連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)血管通路：中心靜脈雙腔導(dǎo)管及泵驅(qū)動(dòng)彌散與對(duì)流：后稀釋型血流濾過明顯血流量：低流量導(dǎo)致血流緩慢，高流量易致湍流濾器膜材料及幾何特性：生物相容性差，高吸附性膜，易凝血體外循環(huán)凝血影響因素連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定低血壓出血傾向

血小板功能下降，纖溶系統(tǒng)激活高凝傾向

凝血系統(tǒng)激活，抗凝血酶Ⅲ缺乏

患者的因素連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)維持體外循環(huán)-避免濾器和體外循環(huán)凝血-維持溶質(zhì)和水分清除的效率避免全身性抗凝-出血-影響凝血參數(shù)-血小板功能異常避免血膜反應(yīng)-減少補(bǔ)體和細(xì)胞因子的活化-降低細(xì)胞活化CRRT抗凝的目標(biāo)連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)理想的抗凝劑抗血栓作用較強(qiáng)出血的危險(xiǎn)性較小藥物抗凝作用只局限于體外循環(huán)局部不影響全身凝血功能藥物監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行,適于ICU床邊使用長(zhǎng)期使用無全身副作用使用過量有相應(yīng)的拮抗藥連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CRRT抗凝方式物理抗凝體外循環(huán)設(shè)計(jì)(空氣－血界面）減少血粘度(前稀釋）沖洗全身抗凝肝素低分量子肝素前列環(huán)素絲氨酸蛋白酶抑制劑Orgaran低分子右旋糖酐重組水蛭素局部抗凝肝素枸櫞酸連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)作用機(jī)理：與抗凝血酶III結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝血酶活性，同時(shí)有抗Ⅹ，Ⅸ因子活性，起效快，半衰期短，使用經(jīng)驗(yàn)多缺點(diǎn)：依賴抗凝血酶III活性，對(duì)血小板無抑制作用，易引起血小板減少，易干擾正常凝血功能肝素連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)肝素使用方法預(yù)沖：5000-20000U加入預(yù)沖液中，體外循環(huán)管路及濾器先循環(huán)，使肝素吸附靜推首量：1000-5000U持續(xù)或間斷靜推追加量：0-1500U/hr抗凝目標(biāo)：使濾器后APTT或ACT延長(zhǎng)50%以上劑量個(gè)體化：根據(jù)濾器凝血情況，及機(jī)體有無出血征象來調(diào)整連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)肝素肝素首量1000-5000U肝素在濾器前使用連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)首量IU/kg維持量IU/kg/hPTT目標(biāo)值低?；颊?010-201.5-2倍正常值中?；颊?5-2510比正常延長(zhǎng)10-15秒高?；颊?05-8正常值上限CRRT中推薦的肝素劑量連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)

局部肝素抗凝原理：肝素被魚精蛋白結(jié)合后其抗凝活性迅速被中和方法：肝素1,000IU/h；魚精蛋白10mg/h連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)局部肝素抗凝加魚精蛋白連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)低分子量肝素主要抑制Xa因子，對(duì)IIa因子作用小半衰期可達(dá)10小時(shí)監(jiān)測(cè)：檢測(cè)抗Xa因子活性(0.3~0.5IU/ml)連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方法：

2000~5000U負(fù)荷劑量再持續(xù)以200~600U/h速率注入低分子肝素的使用方法連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)無抗凝劑適用對(duì)象：凝血功能障礙，活動(dòng)性出血方法:-肝素鹽水預(yù)沖及浸泡管路及濾器后排掉-治療中定期采用等滲鹽水沖回路頻率：1次/0.5-1hr沖洗量：50-100ml不可能達(dá)到滿意抗凝，除非患者凝血功能較差連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)無抗凝劑體外循環(huán)的要求患者凝血狀態(tài)血濾器生物相容性及吸附性治療中停泵時(shí)間血流量低超濾率及低跨膜壓連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)無抗凝劑可能存在問題頻繁凝血，增加成本及工作量，增加差錯(cuò)可能性，影響治療連續(xù)性及治療效果消耗凝血因子，血小板，增加失血量可能激活纖溶系統(tǒng)微血栓連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)

前列腺素（PGI2）PGI2抑制血小板聚集和粘附功能PGI2已作為慢性HD患者的抗凝劑在CRRT中具有局限性可聯(lián)合使用連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)水蛭素（hirudin)一種由65~66個(gè)AA組成的天然抗凝劑，由水蛭唾液腺分泌的凝血酶最強(qiáng)的特異性抑制劑。水蛭素對(duì)纖維蛋白原濃度，血細(xì)胞無影響，短期或長(zhǎng)期作用無不良反應(yīng)，耐受性好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無影響。水蛭素已成功用于間歇性血透抗凝，治療肝素誘發(fā)的血小板減少，Karl-Georg成功用于危重ARF患者CBP的抗凝治療。連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)

絲氨酸蛋白酶抑制劑

甲磺酸萘莫司他(Nafomostatmesilate)抑制凝血酶Xa因子，XIIa因子，具有抗凝特性甲磺酸加貝酯(Gabexatemesilate)減少血透患者出血傾向及高?；颊叩妮斞枰獌?yōu)點(diǎn)：降低出血的發(fā)生率連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)

Orgaran

一種低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性血小板患者的抗凝，但出血危險(xiǎn)性較大。

低分子右旋糖酐

與單用生理鹽水的抗凝效果無明顯差別。

連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)局部枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)枸櫞酸抗凝機(jī)理絡(luò)合血清中離子鈣，使之降低血清離子鈣參與機(jī)體凝血瀑布反應(yīng)中多個(gè)步驟，是凝血過程必不可少的環(huán)節(jié)離子鈣0.3－0.4，可使血液ACT延長(zhǎng)1倍以上枸櫞酸根進(jìn)入體內(nèi)后，參加三羧酸循環(huán)被代謝為碳酸氫根，釋放出離子鈣連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)ⅨⅫaⅨaⅪⅪaPF3ⅧⅩⅩaPF3ⅤⅩⅦⅢⅡⅡaⅠⅠaⅠaⅠaⅠaⅩⅢⅩⅢaCa++Ca++Ca++Ca++Ca++凝血反應(yīng)連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)枸櫞酸抗凝特點(diǎn)即刻性，不具有延續(xù)效果體內(nèi)代謝快，30min即可代謝完全代謝產(chǎn)生為生理性，無殘留生物相容性好對(duì)其它各項(xiàng)凝血因子都無影響連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)ReplacementsolutionNa140;K0;Mg1.5;Cl101.5Citrate40mEq/LDextrose0.2%zerocalciumFilterUltrafiltrateArterialVenousCalciuminfusion5.6mEq/hour連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CRRT抗凝4％枸櫞酸三鈉：14mol/L47.6%枸櫞酸三鈉：1.4mol/L(TSC)ACD溶液：葡萄糖＋0.038mol/L枸櫞酸＋0.075mol/LTSC(67%TSC,33%枸櫞酸)

血中枸櫞酸水平正常：0.05mmol/LACT延長(zhǎng):4-6mmol/L枸櫞酸代謝枸櫞酸三鈉＋3H2CO3=枸櫞酸＋3NaHCO3

枸櫞酸＝3H2CO3+H2O+3CO2=4H2O+6CO2連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CVVHDF治療中使用枸櫞酸和肝素抗凝的隨機(jī)對(duì)照研究30例患者使用79個(gè)濾器肝素組：首量50U/kg，使PTT達(dá)到30秒追加肝素使PTT維持在45～65秒枸櫞酸組：輸入枸櫞酸三鈉，使濾器后離子鈣水平維持在0.25～0.35mmol/l結(jié)果-枸櫞酸組濾器壽命中位數(shù)為124.5h，明顯長(zhǎng)于肝素組(中位數(shù)38.3h)，P<0.001-枸櫞酸組患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯低于肝素組連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CRRT中的抗凝問題監(jiān)測(cè)抗凝效果濾器后的ACT,PTT,離子鈣水平濾器和循環(huán)性能目測(cè)血管通路的壓力濾過分?jǐn)?shù)濾器功能

FUN/BUN并發(fā)癥全身抗凝情況代謝問題連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)抗凝相關(guān)出血低鈣血癥枸櫞酸蓄積枸櫞酸蓄積堿中毒輸入鈣劑相關(guān)高鈣血癥局部血管的問題液體成分高鈉血癥CRRT中枸櫞酸抗凝的副作用連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CRRT的枸櫞酸抗凝并發(fā)癥

枸櫞酸蓄積特點(diǎn)總鈣水平升高離子鈣下降總鈣/離子鈣比率升高陰離子間隙增加可能出現(xiàn)堿中毒枸櫞酸水平高碳酸氫鹽水平升高后陰離子間隙糾正連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CRRT的枸櫞酸抗凝并發(fā)癥

枸櫞酸蓄積易發(fā)因素肝臟功能受損高枸櫞酸流速，低血流量輸入大量血制品超濾率低已經(jīng)存在的堿中毒連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CRRT的枸櫞酸抗凝并發(fā)癥

枸櫞酸蓄積處理降低枸櫞酸輸入量-血制品-枸櫞酸流速改變枸櫞酸和鈣劑的閾值停止枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)抗凝效果影響因素體外循環(huán)中枸櫞酸濃度血流量枸櫞酸輸入速度離子鈣水平連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)抗凝效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)WBCT

延長(zhǎng)1.5倍WBACT

延長(zhǎng)1倍體外循環(huán)中離子鈣水平

0.25-0.35mmol/LAPTT:

較少用連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)抗凝方式監(jiān)測(cè)方法物理抗凝目測(cè)肝素全血凝血時(shí)間（WBCT）活化的凝血時(shí)間（ACT）活化的部分凝血酶原時(shí)間低分子肝素抗Xa因子ATIIIPMN彈性蛋白酶枸櫞酸ACT離子鈣水平前列環(huán)素凝血彈性描記法Nafomostat6-KetoPGF1aACTCRRT中抗凝的監(jiān)測(cè)方法連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)安全性對(duì)全身凝血功能無影響并發(fā)癥高鈉血癥堿血癥枸櫞酸蓄積-低離子鈣血癥-代謝性酸中毒連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)安全性監(jiān)測(cè)指標(biāo)枸櫞酸濃度：＜0.5mmol/L血清離子鈣：1.0-1.2酸堿狀況電解質(zhì)血清總鈣/離子鈣比值：<2.5連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)影響安全的臨床因素體重

0.007mmol/kg/min(成人) 0.005mmol/kg/min(小兒)肌肉群肝腎功能微循環(huán)及氧供連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)枸櫞酸置換液的臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)濾器用肝素1000IU/L預(yù)沖每4h用生理鹽水200ml沖洗濾器一次疑有凝血或UFR<1500ml/L更換濾器CVVH前,血清離子鈣水平<1.0mmol/L,注射葡萄糖酸鈣使離子鈣水平達(dá)到1.0mmol/L連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)枸櫞酸置換液的臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)夥治?6~12h測(cè)血液離子鈣/6h,測(cè)血清總鈣/d

肝功能衰竭與乳酸酸中毒禁用連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)枸櫞酸抗凝小結(jié)枸櫞酸抗凝，能起到滿意抗凝效果，且不影響全身凝血功能肝功能損害患者，使用枸櫞酸抗凝，酸堿平衡及離子鈣水平都維持在正常范圍低氧血癥患者，使用枸櫞酸抗凝，出現(xiàn)進(jìn)行性加重酸中毒及難以糾正的低鈣血癥連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)

枸櫞酸抗凝可安全地用于伴肝功能損害患者，而伴低氧血癥患者應(yīng)用枸櫞酸抗凝可能引起代謝性并發(fā)癥枸櫞酸抗凝結(jié)論連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)枸櫞酸與小劑量低分子肝素聯(lián)合使用

GongDH,JiDX,BloodPurif,2002低分子肝素首量1000-2000IU，追加量0-200IU