連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)課件

連續(xù)性血液凈化治療的抗凝技術(shù)

連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)抗凝技術(shù)是保證CBP順利進(jìn)行的重要措施。過度抗凝將會導(dǎo)致患者出血，危及生命。前言連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)血管通路：中心靜脈雙腔導(dǎo)管及泵驅(qū)動彌散與對流：后稀釋型血流濾過明顯血流量：低流量導(dǎo)致血流緩慢，高流量易致湍流濾器膜材料及幾何特性：生物相容性差，高吸附性膜，易凝血體外循環(huán)凝血影響因素連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定低血壓出血傾向

血小板功能下降，纖溶系統(tǒng)激活高凝傾向

凝血系統(tǒng)激活，抗凝血酶Ⅲ缺乏

患者的因素連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)維持體外循環(huán)-避免濾器和體外循環(huán)凝血-維持溶質(zhì)和水分清除的效率避免全身性抗凝-出血-影響凝血參數(shù)-血小板功能異常避免血膜反應(yīng)-減少補(bǔ)體和細(xì)胞因子的活化-降低細(xì)胞活化CRRT抗凝的目標(biāo)連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)理想的抗凝劑抗血栓作用較強(qiáng)出血的危險性較小藥物抗凝作用只局限于體外循環(huán)局部不影響全身凝血功能藥物監(jiān)測簡便易行,適于ICU床邊使用長期使用無全身副作用使用過量有相應(yīng)的拮抗藥連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CRRT抗凝方式物理抗凝體外循環(huán)設(shè)計(空氣－血界面）減少血粘度(前稀釋）沖洗全身抗凝肝素低分量子肝素前列環(huán)素絲氨酸蛋白酶抑制劑Orgaran低分子右旋糖酐重組水蛭素局部抗凝肝素枸櫞酸連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)作用機(jī)理：與抗凝血酶III結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝血酶活性，同時有抗Ⅹ，Ⅸ因子活性，起效快，半衰期短，使用經(jīng)驗多缺點：依賴抗凝血酶III活性，對血小板無抑制作用，易引起血小板減少，易干擾正常凝血功能肝素連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)肝素使用方法預(yù)沖：5000-20000U加入預(yù)沖液中，體外循環(huán)管路及濾器先循環(huán)，使肝素吸附靜推首量：1000-5000U持續(xù)或間斷靜推追加量：0-1500U/hr抗凝目標(biāo)：使濾器后APTT或ACT延長50%以上劑量個體化：根據(jù)濾器凝血情況，及機(jī)體有無出血征象來調(diào)整連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)肝素肝素首量1000-5000U肝素在濾器前使用連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)首量IU/kg維持量IU/kg/hPTT目標(biāo)值低?；颊?010-201.5-2倍正常值中危患者15-2510比正常延長10-15秒高?；颊?05-8正常值上限CRRT中推薦的肝素劑量連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)

局部肝素抗凝原理：肝素被魚精蛋白結(jié)合后其抗凝活性迅速被中和方法：肝素1,000IU/h；魚精蛋白10mg/h連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)局部肝素抗凝加魚精蛋白連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)低分子量肝素主要抑制Xa因子，對IIa因子作用小半衰期可達(dá)10小時監(jiān)測：檢測抗Xa因子活性(0.3~0.5IU/ml)連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方法：

2000~5000U負(fù)荷劑量再持續(xù)以200~600U/h速率注入低分子肝素的使用方法連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)無抗凝劑適用對象：凝血功能障礙，活動性出血方法:-肝素鹽水預(yù)沖及浸泡管路及濾器后排掉-治療中定期采用等滲鹽水沖回路頻率：1次/0.5-1hr沖洗量：50-100ml不可能達(dá)到滿意抗凝，除非患者凝血功能較差連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)無抗凝劑體外循環(huán)的要求患者凝血狀態(tài)血濾器生物相容性及吸附性治療中停泵時間血流量低超濾率及低跨膜壓連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)無抗凝劑可能存在問題頻繁凝血，增加成本及工作量，增加差錯可能性，影響治療連續(xù)性及治療效果消耗凝血因子，血小板，增加失血量可能激活纖溶系統(tǒng)微血栓連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)

前列腺素（PGI2）PGI2抑制血小板聚集和粘附功能PGI2已作為慢性HD患者的抗凝劑在CRRT中具有局限性可聯(lián)合使用連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)水蛭素（hirudin)一種由65~66個AA組成的天然抗凝劑，由水蛭唾液腺分泌的凝血酶最強(qiáng)的特異性抑制劑。水蛭素對纖維蛋白原濃度，血細(xì)胞無影響，短期或長期作用無不良反應(yīng)，耐受性好，對血流動力學(xué)無影響。水蛭素已成功用于間歇性血透抗凝，治療肝素誘發(fā)的血小板減少，Karl-Georg成功用于危重ARF患者CBP的抗凝治療。連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)

絲氨酸蛋白酶抑制劑

甲磺酸萘莫司他(Nafomostatmesilate)抑制凝血酶Xa因子，XIIa因子，具有抗凝特性甲磺酸加貝酯(Gabexatemesilate)減少血透患者出血傾向及高?；颊叩妮斞枰獌?yōu)點：降低出血的發(fā)生率連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)

Orgaran

一種低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性血小板患者的抗凝，但出血危險性較大。

低分子右旋糖酐

與單用生理鹽水的抗凝效果無明顯差別。

連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)局部枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)枸櫞酸抗凝機(jī)理絡(luò)合血清中離子鈣，使之降低血清離子鈣參與機(jī)體凝血瀑布反應(yīng)中多個步驟，是凝血過程必不可少的環(huán)節(jié)離子鈣0.3－0.4，可使血液ACT延長1倍以上枸櫞酸根進(jìn)入體內(nèi)后，參加三羧酸循環(huán)被代謝為碳酸氫根，釋放出離子鈣連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)ⅨⅫaⅨaⅪⅪaPF3ⅧⅩⅩaPF3ⅤⅩⅦⅢⅡⅡaⅠⅠaⅠaⅠaⅠaⅩⅢⅩⅢaCa++Ca++Ca++Ca++Ca++凝血反應(yīng)連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)枸櫞酸抗凝特點即刻性，不具有延續(xù)效果體內(nèi)代謝快，30min即可代謝完全代謝產(chǎn)生為生理性，無殘留生物相容性好對其它各項凝血因子都無影響連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)ReplacementsolutionNa140;K0;Mg1.5;Cl101.5Citrate40mEq/LDextrose0.2%zerocalciumFilterUltrafiltrateArterialVenousCalciuminfusion5.6mEq/hour連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CRRT抗凝4％枸櫞酸三鈉：14mol/L47.6%枸櫞酸三鈉：1.4mol/L(TSC)ACD溶液：葡萄糖＋0.038mol/L枸櫞酸＋0.075mol/LTSC(67%TSC,33%枸櫞酸)

血中枸櫞酸水平正常：0.05mmol/LACT延長:4-6mmol/L枸櫞酸代謝枸櫞酸三鈉＋3H2CO3=枸櫞酸＋3NaHCO3

枸櫞酸＝3H2CO3+H2O+3CO2=4H2O+6CO2連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CVVHDF治療中使用枸櫞酸和肝素抗凝的隨機(jī)對照研究30例患者使用79個濾器肝素組：首量50U/kg，使PTT達(dá)到30秒追加肝素使PTT維持在45～65秒枸櫞酸組：輸入枸櫞酸三鈉，使濾器后離子鈣水平維持在0.25～0.35mmol/l結(jié)果-枸櫞酸組濾器壽命中位數(shù)為124.5h，明顯長于肝素組(中位數(shù)38.3h)，P<0.001-枸櫞酸組患者出血風(fēng)險明顯低于肝素組連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CRRT中的抗凝問題監(jiān)測抗凝效果濾器后的ACT,PTT,離子鈣水平濾器和循環(huán)性能目測血管通路的壓力濾過分?jǐn)?shù)濾器功能

FUN/BUN并發(fā)癥全身抗凝情況代謝問題連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)抗凝相關(guān)出血低鈣血癥枸櫞酸蓄積枸櫞酸蓄積堿中毒輸入鈣劑相關(guān)高鈣血癥局部血管的問題液體成分高鈉血癥CRRT中枸櫞酸抗凝的副作用連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CRRT的枸櫞酸抗凝并發(fā)癥

枸櫞酸蓄積特點總鈣水平升高離子鈣下降總鈣/離子鈣比率升高陰離子間隙增加可能出現(xiàn)堿中毒枸櫞酸水平高碳酸氫鹽水平升高后陰離子間隙糾正連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CRRT的枸櫞酸抗凝并發(fā)癥

枸櫞酸蓄積易發(fā)因素肝臟功能受損高枸櫞酸流速，低血流量輸入大量血制品超濾率低已經(jīng)存在的堿中毒連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)CRRT的枸櫞酸抗凝并發(fā)癥

枸櫞酸蓄積處理降低枸櫞酸輸入量-血制品-枸櫞酸流速改變枸櫞酸和鈣劑的閾值停止枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)抗凝效果影響因素體外循環(huán)中枸櫞酸濃度血流量枸櫞酸輸入速度離子鈣水平連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)抗凝效果監(jiān)測指標(biāo)WBCT

延長1.5倍WBACT

延長1倍體外循環(huán)中離子鈣水平

0.25-0.35mmol/LAPTT:

較少用連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)抗凝方式監(jiān)測方法物理抗凝目測肝素全血凝血時間（WBCT）活化的凝血時間（ACT）活化的部分凝血酶原時間低分子肝素抗Xa因子ATIIIPMN彈性蛋白酶枸櫞酸ACT離子鈣水平前列環(huán)素凝血彈性描記法Nafomostat6-KetoPGF1aACTCRRT中抗凝的監(jiān)測方法連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)安全性對全身凝血功能無影響并發(fā)癥高鈉血癥堿血癥枸櫞酸蓄積-低離子鈣血癥-代謝性酸中毒連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)安全性監(jiān)測指標(biāo)枸櫞酸濃度：＜0.5mmol/L血清離子鈣：1.0-1.2酸堿狀況電解質(zhì)血清總鈣/離子鈣比值：<2.5連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)影響安全的臨床因素體重

0.007mmol/kg/min(成人) 0.005mmol/kg/min(小兒)肌肉群肝腎功能微循環(huán)及氧供連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)枸櫞酸置換液的臨床應(yīng)用注意事項濾器用肝素1000IU/L預(yù)沖每4h用生理鹽水200ml沖洗濾器一次疑有凝血或UFR<1500ml/L更換濾器CVVH前,血清離子鈣水平<1.0mmol/L,注射葡萄糖酸鈣使離子鈣水平達(dá)到1.0mmol/L連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)枸櫞酸置換液的臨床應(yīng)用注意事項測血電解質(zhì)及血氣分析/6~12h測血液離子鈣/6h,測血清總鈣/d

肝功能衰竭與乳酸酸中毒禁用連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)枸櫞酸抗凝小結(jié)枸櫞酸抗凝，能起到滿意抗凝效果，且不影響全身凝血功能肝功能損害患者，使用枸櫞酸抗凝，酸堿平衡及離子鈣水平都維持在正常范圍低氧血癥患者，使用枸櫞酸抗凝，出現(xiàn)進(jìn)行性加重酸中毒及難以糾正的低鈣血癥連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)

枸櫞酸抗凝可安全地用于伴肝功能損害患者，而伴低氧血癥患者應(yīng)用枸櫞酸抗凝可能引起代謝性并發(fā)癥枸櫞酸抗凝結(jié)論連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)枸櫞酸與小劑量低分子肝素聯(lián)合使用

GongDH,JiDX,BloodPurif,2002低分子肝素首量1000-2000IU，追加量0-200IU