直腸癌伴腸梗阻查房課件

直腸癌護(hù)理教學(xué)查房

直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房

教學(xué)護(hù)理查房日期：2012--09--12地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：XX護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士：XX直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房朱偉護(hù)士長(zhǎng)講話

查房主題及目的直腸癌是我們病區(qū)收治的主要病種之一。近期我們病區(qū)新同志比較多（4個(gè)新定科、2個(gè)輪轉(zhuǎn)、4個(gè)實(shí)習(xí)生），所以今天，我們利用中午的時(shí)間組織進(jìn)行一次教學(xué)查房，查房主題是：直腸癌病人術(shù)前術(shù)后的護(hù)理。希望通過(guò)此次學(xué)習(xí)，使大家能較熟練的掌握整體護(hù)理相關(guān)知識(shí)、護(hù)理評(píng)估的方法、體格檢查的方法、護(hù)理計(jì)劃的書(shū)寫及運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行工作的方法、熟悉直腸癌疾病相關(guān)知識(shí)、掌握直腸癌病人術(shù)前術(shù)后護(hù)理內(nèi)容，更好地為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病人的情況及制定的護(hù)理計(jì)劃：

直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房姓名：XXX性別：男年齡：61歲住址：XX婚姻：已婚文化程度：小學(xué)住院號(hào):20125311診斷：直腸腫瘤伴不全性腸梗阻出生地：XXX供史者：患者本人可靠民族：漢族入院日期：2012-09-05患者一般情況直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房病史簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：患者XXX，男，61歲，入院前10天內(nèi)無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)大便帶血，伴腹痛，大便少，變細(xì)，至啟東中醫(yī)院就診，查為“直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”，予抗炎，補(bǔ)液等對(duì)癥治療，癥狀稍緩解，患者為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門診擬診“直腸腫瘤伴不全性腸梗阻”收住入院。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房病史簡(jiǎn)介既往史否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿病病史，無(wú)重大手術(shù)外傷及輸血史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)抽煙飲酒史。家族史否認(rèn)家族性遺傳病史、腫瘤家庭史。過(guò)敏史否認(rèn)食物，藥物過(guò)敏史直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房病史簡(jiǎn)介五方面評(píng)估：患者入院時(shí)，無(wú)咳嗽咳痰，精神體力可，小便如常，大便如前訴，睡眠一般，體重?zé)o明顯改變。遵醫(yī)囑予胃腸減壓，禁食，口腔護(hù)理?？谇火つふ?，無(wú)異味?；颊邔?duì)自己病情了解，環(huán)境和角色的改變不能一下子適應(yīng)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可且有醫(yī)保，社會(huì)支持良好。能積極配合手術(shù)檢查、治療及護(hù)理。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房病史簡(jiǎn)介入院時(shí)：T：36.5℃、P：70次/分、R：19次/分、Bp：140/80mmHg、體重60Kg；全身護(hù)理體格檢查未見(jiàn)明顯異常?？茩z查：直腸指檢（左側(cè)臥位）：距肛門7cm可及菜花狀腫物下緣，累及腸壁一圈，無(wú)觸痛，指套染血。器械檢查：腹部平片示不全性腸梗阻。直腸腫物活檢：直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化檢查未見(jiàn)異常直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房病史簡(jiǎn)介患者入院后積極指導(dǎo)并協(xié)助其完善各項(xiàng)檢查，給予積極術(shù)前準(zhǔn)備，于09月10號(hào)在全麻下行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后胃管、尿管、引流管,右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管各一根留置暢。術(shù)后予以抗炎、止血、支持治療，?？谱o(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、安全護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者的心理支持。目前，患者術(shù)后第二天，下面向大家匯報(bào)病人住院期間所制定的護(hù)理計(jì)劃直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房二、護(hù)理診斷及護(hù)理措施直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房2012-09-06

一、焦慮

【相關(guān)因素】與擔(dān)心疾病預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及周圍陌生環(huán)境有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者三日內(nèi)主訴焦慮感減輕，信心增強(qiáng)，同時(shí)安全感和舒適感增加，能配合治療。

【護(hù)理措施】1、評(píng)估患者焦慮的原因及程度。

2、介紹病區(qū)環(huán)境，住院規(guī)則，管床醫(yī)生護(hù)士及同病房室友。

3、多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態(tài)及日常生活所需，建議家屬陪伴。

4、盡量解答患者問(wèn)題，耐心、語(yǔ)氣平和。

5、創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，各項(xiàng)護(hù)理操作細(xì)致，耐心，給病人以安全感。

6、通過(guò)連續(xù)性護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。

7、與患者家屬共同做好患者心理護(hù)理，經(jīng)濟(jì)上得到支持，減少其焦慮情緒。【護(hù)理評(píng)價(jià)】09-09患者能表達(dá)內(nèi)心感受，積極的配合治療。

直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房2012-09-06

二、知識(shí)缺乏

【相關(guān)因素】與患者未經(jīng)歷過(guò)此類手術(shù)有關(guān)

【護(hù)理目標(biāo)】患者三日內(nèi)能復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備的意義與方法

【護(hù)理措施】1、評(píng)估患者知識(shí)缺乏的程度，理解力和文化水平

2、講解術(shù)前注意保暖，防止感冒

3、教會(huì)病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范

4、講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容如（備皮、灌腸、藥物過(guò)敏試驗(yàn)）的方法和意義

5、講解術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲的目的

6、講解術(shù)后留置各導(dǎo)管的意義【護(hù)理評(píng)價(jià)】09-09患者能復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備的意義與方法直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房2012-09-06

三

、舒適度改變：嘔吐，腹脹

【相關(guān)因素】與腸梗阻,管道留置有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】病人三日內(nèi)腹脹、嘔吐癥狀緩解，痛苦減輕【護(hù)理措施】1、跟病人解釋，使病人能理解腹脹、嘔吐是由疾病本身所致，能積極配合治療、護(hù)理。

2、遵醫(yī)囑予插胃管，禁食，持續(xù)胃腸減壓，取半臥位,觀察引流液的量、色和性質(zhì)。

3、病人嘔吐時(shí)。坐起或頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，清潔口腔。

4、遵醫(yī)囑補(bǔ)液，密切觀察腹脹，嘔吐的情況。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】09-09病人腹脹，嘔吐癥狀有所緩解。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房2012-09-10

四

、舒適度改變

【相關(guān)因素】與術(shù)后管道留置、疼痛有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者三天內(nèi)自訴舒適感增加?！咀o(hù)理措施】

1、評(píng)估患者的疼痛時(shí)間，性質(zhì)，患者對(duì)疼痛的耐受力，2、告知患者關(guān)于管道留置時(shí)間、目的、及注意事項(xiàng)。3、做好患者的解釋工作，正確使用鎮(zhèn)痛泵，4、分散病人注意力，如讓病人深呼吸，看電視，聽(tīng)音樂(lè)交談等。5、保持病房空氣清新，溫度適宜，一般室溫在25℃為宜，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好舒適的休息環(huán)境。6、指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)正確保護(hù)切口方法，以減輕疼痛和防止傷口撕裂，7、必要時(shí)尊醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥物?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】2012-09-11患者疼痛減輕，適應(yīng)管道留置。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房2012-09-10五、清理呼吸道低效【相關(guān)因素】與無(wú)力咳嗽有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者三天內(nèi)自主咳嗽、咳痰?！咀o(hù)理措施】

1.評(píng)估病人不能咳痰的原因2.觀察痰液的量、色、性質(zhì)3.術(shù)后6小時(shí)協(xié)助病人改變體位4.示范教會(huì)病人有效咳嗽咳痰的方法5.術(shù)后予以協(xié)助翻身拍背，從下到上，由外向內(nèi)，輕輕拍打6.協(xié)助病人保護(hù)傷口

【護(hù)理評(píng)價(jià)】2012-09-12患者能主動(dòng)咳嗽，咳痰。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房2012-09-10七、潛在并發(fā)癥：出血【相關(guān)因素】與術(shù)中止血不完善或縫合不嚴(yán)密有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者住院期間發(fā)生出血時(shí)能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和妥善處理【護(hù)理措施】

1、術(shù)后15~30min巡視病人1次。

2、密切觀察病情：嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化

3、密切觀察和記錄引流液的量、顏色、和性質(zhì)；如有異常，須及時(shí)通知醫(yī)生處理。

4、密切觀察切口敷料的情況，如有滲血，及時(shí)通知醫(yī)生更換，給予正確的處理。

5、注意認(rèn)真聽(tīng)取患者的不適主訴，及時(shí)匯報(bào)，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)。

直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房2012-09-10六、潛在并發(fā)癥：感染【相關(guān)因素】與手術(shù)創(chuàng)傷及各種管道留置有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者住院期間未發(fā)生感染或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的征象且積極配合醫(yī)生處理?！咀o(hù)理措施】

1、評(píng)估患者易感染的原因

2、監(jiān)測(cè)生命體征及化驗(yàn)結(jié)果的變化3、禁食期間，給予口腔護(hù)理一天兩次，減少細(xì)菌的繁殖4、講解控制探視的意義，防止交叉感染

5、觀察切口敷料、引流管周圍皮膚的情況，如有滲血、滲液及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生換藥

6、遵醫(yī)囑正確使用抗生素

7、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房點(diǎn)評(píng)XXX：陳述方式護(hù)理預(yù)期目標(biāo)的陳述有5個(gè)部分：主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)和評(píng)價(jià)時(shí)間。7天內(nèi)可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)叫短期目標(biāo)，應(yīng)在7天內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房三、護(hù)理健康評(píng)估

（病房查體）直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房床邊護(hù)理評(píng)估2012-09-1213：00患者情況匯報(bào)：患者，XXX，男，61歲，診斷為“直腸癌伴不全性梗阻”，09-06入院，09月10號(hào)在全麻下行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后予皮下止痛泵鎮(zhèn)痛。今日為術(shù)后第二天，胃管、尿管、骶尾部引流管、右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管各一根留置，醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、禁食，抗炎、止血、支持治療中。生命體征：體溫：36.8℃；脈搏：72次/分，,呼吸18次/分血壓：136/76mmHg。體格檢查：患者頭發(fā)干燥，眼瞼正常，瞳孔對(duì)光反射良好，胃管一根在位暢，置入長(zhǎng)度48cm,鼻腔粘膜完好，口腔粘膜完好，無(wú)異味，頸部活動(dòng)良好，深靜脈導(dǎo)管一根在位暢，置入12cm,肺部聽(tīng)診無(wú)痰鳴音，腹部術(shù)區(qū)敷料外觀干燥無(wú)滲出，腹部外觀無(wú)彭隆，觸診無(wú)腹痛，無(wú)反跳痛，聽(tīng)診無(wú)腸鳴音，叩診無(wú)明顯移動(dòng)性濁音，患者未有肛門排氣。引流管一根在位暢，外露28cm，引流管出皮膚處無(wú)紅腫滲出；尿管一根，在位暢，外露28cm，尿道口清潔，尿袋內(nèi)約有黃色尿液200ml，四肢活動(dòng)度良好，無(wú)明顯水腫。全身皮膚完好。皮下鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行正常，穿刺局部無(wú)滲血滲液。心理狀態(tài)：患者神志清楚，精神狀態(tài)佳，知曉各管道留置的目的、意義及相關(guān)注意事項(xiàng)，能積極配合治療護(hù)理。夜間睡眠時(shí)間約3小時(shí)，訴疼痛難以入睡。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.04、中性粒細(xì)胞百分比86.2、中性粒細(xì)胞11.24、紅細(xì)胞壓積31.0直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房點(diǎn)評(píng)XXX：多練習(xí)幾次，不熟練，要自信點(diǎn)。XXX：沒(méi)有保護(hù)病人隱私，拉床簾，要觀察病人四肢指甲情況，了解其營(yíng)養(yǎng)狀況。XXX：沒(méi)有看胃管的長(zhǎng)度，交流不夠自然。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房目前存在的主要問(wèn)題1、潛在并發(fā)癥：出血，感染，吻合口瘺2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3、睡眠形態(tài)紊亂4、舒適度改變：與管道留置有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與不能正常攝取飲食及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房下一步護(hù)理重點(diǎn)一、病情觀察

1、監(jiān)測(cè)血壓的變化2、觀察體溫的變化

3、注意觀察切口敷料滲出情況，注意保護(hù)腹壁切口并注意觀察有無(wú)腹痛，腹脹，腹部增大等腹部情況。同時(shí)觀察引流液的量及性質(zhì)，保持引流管的通暢，避免扭曲受壓，如引流液量多，且為鮮紅色時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

4、根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血生化、血常規(guī)的結(jié)果，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。5、全身皮膚的情況，特別是骶尾部。二、基礎(chǔ)護(hù)理

1、保持病室空氣清新，開(kāi)窗通風(fēng)2次/天；保持床單元清潔、平整、干燥；

2、每日兩次做好口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理。

3、做好活動(dòng)指導(dǎo)及指導(dǎo)其正確咳嗽。

4、保持床單元整潔干凈，每2h翻身一次。5、協(xié)助患者洗臉、擦浴，每周洗頭一次；保持皮膚清潔、干燥，出汗多時(shí)，及時(shí)更換衣被直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房三、管道護(hù)理胃腸減壓的護(hù)理1、告知病人及家屬留置胃腸減壓管對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用，切忌自行拔除2、妥善固定胃管，嚴(yán)密觀察胃液色、量及性狀并準(zhǔn)確記錄,術(shù)后24～48h引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引出大量血液應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理3、保持引流通暢，每天沖洗兩次,發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)立即用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，檢查胃管有無(wú)血塊堵塞，隨時(shí)查看負(fù)壓引流器有無(wú)漏氣，減壓是否有效等。4、胃腸減壓管應(yīng)保留5~6天，以減少吻合口張力，以利愈合，肛門排氣后遵醫(yī)囑方可拔出。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房尿管的護(hù)理1、告知患者及家屬留置尿管的重要性，切忌不可自行拔出2、留置尿管期間密切觀察尿液的顏色、性狀、量，必要時(shí)記錄24小時(shí)尿量3、留置尿管期間做好會(huì)陰護(hù)理，2次每天，下床活動(dòng)時(shí)尿袋不可高于恥骨聯(lián)合處，妥善固定于褲腿上，防止逆行感染直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房引流管護(hù)理1、告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出2、翻身時(shí)保持引流管在位通暢，防止折疊，扭曲，下床活動(dòng)是引流袋不可高于留置管道處，防止逆行感染，每日更換引流袋3、密切觀察引流液的顏色、量及性狀，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生于處理直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房

四、健康教育、心理支持：

加強(qiáng)巡視，與病人溝通，了解病人內(nèi)心真實(shí)想法，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)，使患者保持良好情緒。同時(shí)講解疾病相關(guān)知識(shí)、出現(xiàn)情況時(shí)的應(yīng)對(duì)方法，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察，加強(qiáng)健康教育，對(duì)患者加強(qiáng)相關(guān)疾病方面的知識(shí)的宣教。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房點(diǎn)評(píng)XXX：目前存在的護(hù)理問(wèn)題按主次排序，病情觀察的內(nèi)容可再細(xì)致點(diǎn)。XXX：評(píng)估的時(shí)候患者存在疼痛，應(yīng)該加以關(guān)注。要及時(shí)對(duì)疼痛的程度進(jìn)行評(píng)估并針對(duì)引起疼痛的原因采取適當(dāng)措施，減輕患者的疼痛，提高患者的舒適度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。---診斷不全XXX：現(xiàn)存問(wèn)題中提到有睡眠型態(tài)紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量等，在護(hù)理措施中未有體現(xiàn)----有診斷無(wú)措施。要加以改進(jìn)。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房四、相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房直腸癌是由直腸組織細(xì)胞發(fā)生惡變而形成。隨著生活質(zhì)量的提高，直腸癌的發(fā)病率逐年增加，有報(bào)道大腸癌（結(jié)腸癌+直腸癌）的發(fā)病率位列第三位（前兩位是肺癌及胃癌），到2015年大腸癌的發(fā)病率可能超過(guò)肺癌及胃癌的發(fā)病率，位列第一。因此關(guān)于直腸癌的診斷及治療的研究是非常重要的課題。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房發(fā)病原因

直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認(rèn)的是動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過(guò)高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房疾病分期

0期：癌局限于粘膜層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移I期：腫瘤局限于固有肌層以內(nèi)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移II期：腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)固有肌層，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移III期：淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移IV期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝臟、肺等）或腹膜轉(zhuǎn)移直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房臨床表現(xiàn)

一、早期直腸癌大多數(shù)無(wú)癥狀二、進(jìn)展期癌（中晚期）的患者出現(xiàn)腹痛、大便帶血、大便變細(xì)及腹瀉等癥狀。

1.直腸癌生長(zhǎng)到一定程度時(shí)可以出現(xiàn)便血癥狀。少量出血是肉眼不易發(fā)現(xiàn)，但用顯微鏡檢查糞便時(shí)可以發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞，所謂的大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。出血量多時(shí)可以出現(xiàn)大便帶血，血色鮮紅或暗紅。當(dāng)癌腫表面破潰、形成潰瘍，腫瘤組織壞死感染，可出現(xiàn)膿血、粘液血便。

2.患者可有不同程度的便不盡感、肛門下墜感，有時(shí)出現(xiàn)腹瀉。

3.當(dāng)直腸腫瘤導(dǎo)致腸腔狹窄時(shí)可出現(xiàn)不同程度的腸梗阻癥狀（腹痛、腹脹、排便困難），排便前腹痛、腸鳴，排便后癥狀減輕。大便可變細(xì)、帶溝槽。

4.腫瘤侵犯膀胱、尿道時(shí)可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，排尿困難等；腫瘤侵犯陰道時(shí)可出現(xiàn)直腸陰道瘺，陰道流出糞液；腫瘤侵犯骶骨及神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)骶尾部及會(huì)陰部劇烈疼痛；腫瘤侵犯壓迫輸尿管時(shí)可出現(xiàn)腰部脹痛；腫瘤還可壓迫髂外血管出現(xiàn)下肢水腫。上述癥狀均提示腫瘤屬較晚期。

5.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝臟、肺等）時(shí)，相應(yīng)臟器可出現(xiàn)癥狀。如轉(zhuǎn)移至肺時(shí)可出現(xiàn)干咳、胸痛等。

6.患者可出現(xiàn)不同程度的乏力、體重下降等癥狀。對(duì)有上述癥狀的患者（腹痛、大便帶血、大便變細(xì)及腹瀉等癥狀）建議到正規(guī)醫(yī)院肛腸門診就診，不要將上述癥狀歸結(jié)為痔瘡，行直腸指診可以發(fā)現(xiàn)約70%的直腸癌。很多患者因?yàn)閷⒅蹦c癌當(dāng)成痔瘡而延誤了治療。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房鑒別診斷

1.與痔的鑒別診斷：痔為常見(jiàn)的肛腸良性疾病，其臨床表現(xiàn)為肛門岀血，血色鮮紅，一般量不多，為手紙染血、便后滴血、糞池染血等，大便本身不帶血，或僅有少許血跡。岀血一般為間歇性，多為大便干結(jié)時(shí)或進(jìn)食辛辣刺激食物后出現(xiàn)。不伴腹痛、腹脹。無(wú)大便變細(xì)或大便性狀改變（如大便帶溝槽）。直腸指診無(wú)明顯腫塊，指套一般不染血。反之，直腸癌為大便帶血，血色鮮紅或暗紅，一般為每次大便均帶血。直腸癌導(dǎo)致腸梗阻時(shí)可有腹痛、腹脹等。大便可變形。直腸指診多數(shù)情況下可觸及腫塊，指套多染血。2.與直腸息肉的鑒別診斷：直腸息肉也可出現(xiàn)大便帶血，但一般不會(huì)引起腹痛、腹脹等。一般不會(huì)引起全身癥狀（如乏力、體重下降）。直腸指診可觸及質(zhì)軟腫塊，指套可染血。而直腸癌可引起腸梗阻癥狀，可引起乏力、體重下降等全身癥狀。直腸指診可觸及質(zhì)硬腫塊，指套可染血。3.與肛裂的鑒別診斷：肛裂為肛門岀血，血色鮮紅，一般量不多。其特點(diǎn)是伴排便時(shí)及排便后肛門劇痛。肛門視診可見(jiàn)肛門皮膚裂口，有時(shí)可見(jiàn)前哨痔。指診有時(shí)可觸及肥大肛乳頭，一般指套無(wú)染血直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房輔助檢查

1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見(jiàn)含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢是診斷腸癌最有效、可靠的方法。可窺見(jiàn)腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。3、大便隱血試驗(yàn)是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學(xué)檢查鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房手術(shù)方式

低位前切除術(shù)：是Dixon于1939年倡導(dǎo)的保肛手術(shù)。手術(shù)時(shí)將直腸病變根治性切除后作乙狀結(jié)腸與直腸的端端吻合，該術(shù)式最突出的優(yōu)點(diǎn)是符合生理要求，最大缺點(diǎn)是吻合操作較為困難，尤其是肥胖、骨盆狹小等不利因素時(shí)更甚。其指征一般限于距肛緣8cm以上的直腸癌或其他惡性腫瘤，在使用吻合器的條件下，可使距肛緣5cm以上的直腸癌獲得切除并完成低位或超低位吻合。腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)即A-P切除術(shù)，又稱Miles手術(shù)，這是治療直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，1908年Miles首先詳細(xì)描述了這種手術(shù)的操作過(guò)程，手術(shù)要求將肛門、肛管、直腸及其周圍的提肛肌和脂肪組織及部分乙狀結(jié)腸予以切除，還要切除盆腔內(nèi)結(jié)直腸系膜以及系膜內(nèi)的淋巴組織、盆底腹膜等，并需做永久性乙狀結(jié)腸造口以使糞便改道。直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房

經(jīng)腹直腸切除結(jié)腸肛管吻合術(shù)(Parks手術(shù))：又稱為肛管袖套內(nèi)結(jié)腸肛管吻合術(shù)，Parks于1972年提出這一手術(shù)方法，他在Bacon手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，同時(shí)保留了肛門內(nèi)外括約肌。這要求保留一定長(zhǎng)度的直腸，并將保留之直腸殘端黏膜自齒狀線上剝除(僅保留內(nèi)括約肌)，然后將結(jié)腸自保留之肛管袖套內(nèi)拖出與肛管行單層縫合。這一手術(shù)方法適用于距肛緣5～7cm以上的直腸癌，癌腫遠(yuǎn)側(cè)直腸切除不少于2cm。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察，Parks手術(shù)的長(zhǎng)期效果是良好的，其5年生存率與術(shù)后復(fù)發(fā)率均與Dixon手術(shù)差不多。但并發(fā)癥較多，處理困難。

直腸切除乙狀結(jié)腸造口術(shù)(Hartman手術(shù))：經(jīng)腹將直腸癌病灶切除后，將遠(yuǎn)側(cè)直腸殘端關(guān)閉，并將乙狀結(jié)腸造口于左下腹部。適用于直腸腫瘤姑息性切除術(shù)后或病灶切除后的全身或局部情況不允許行結(jié)腸直腸吻合的病例。經(jīng)過(guò)觀察如果病人生存超過(guò)2年以上而無(wú)復(fù)發(fā)征象者，還可考慮行結(jié)腸直腸吻合，消除造口以改善生存質(zhì)量。

除了以上幾種比較常用的術(shù)式之外，還有一些術(shù)式可供選擇：①經(jīng)肛門直腸腫瘤局部切除術(shù);②后盆腔清除術(shù);③全盆腔清除術(shù);④經(jīng)骶尾直腸腫瘤局部切除術(shù);⑤經(jīng)腹骶直腸切除術(shù);⑥經(jīng)恥骨徑路直腸癌低位切除術(shù);⑦腹會(huì)陰切除、肛門成形術(shù);⑧腹會(huì)陰切除、原位肛門重建術(shù);⑨腹腔鏡下直腸癌切除術(shù);⑩姑息性手術(shù)：如乙狀結(jié)腸造口，姑息性局部切除等。

直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房排便節(jié)制功能的訓(xùn)練，提肛運(yùn)動(dòng)，排便反射訓(xùn)練病人出院后維持均衡的飲食，定時(shí)進(jìn)餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進(jìn)食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物，如洋蔥豆類等鼓勵(lì)病人參加適量的活動(dòng)和一定的社交活動(dòng)，保持心情舒暢出院后每隔2～3個(gè)月復(fù)查一次堅(jiān)持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。

五健康教育直腸癌伴腸梗阻教學(xué)查房提問(wèn)XXX（實(shí)習(xí)生）：老師，我想問(wèn)一下護(hù)理評(píng)估的方法有哪些？XXX（護(hù)士）：護(hù)理評(píng)估的方法有溝通、詢問(wèn)；觀察；體格檢查；閱讀文獻(xiàn)。主要是溝通、詢問(wèn)。注意詢問(wèn)時(shí)不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，但記錄一定要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；不要采用封閉式提問(wèn)，要采用開(kāi)放式提問(wèn)，如哪里不舒服？以前的身體狀況怎么樣？閱讀文獻(xiàn)：看檢驗(yàn)、化驗(yàn)單，掌握疾病典型的正常值。XXX（實(shí)習(xí)生）：護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容有哪些？XXX（護(hù)士）：護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容包括四史五方面。四史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過(guò)敏史；五方面：飲食、睡眠、排泄、自理與保健、嗜好；六心理社會(huì)；七查閱文獻(xiàn)XXX（一年內(nèi)）：剛才老師講到要對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，我想問(wèn)一下疼痛評(píng)估工具有哪些？怎樣進(jìn)行疼痛的分級(jí)？XXX（護(hù)師）：常用的疼痛評(píng)估工具有數(shù)字