消化科護(hù)理常規(guī)

消化科護(hù)理常規(guī)PAGEPAGE21消化科護(hù)理常規(guī)1、危重和進(jìn)行特殊治療的病人，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，輕癥或重癥的恢復(fù)期病人可適當(dāng)活動(dòng)。2、注意觀(guān)察消化系統(tǒng)的特殊表現(xiàn)，如厭食、惡心、嘔吐、厭食、反酸、便秘、便血等，同時(shí)亦應(yīng)觀(guān)察有無(wú)全身性或其他系統(tǒng)表現(xiàn)。3、當(dāng)需要進(jìn)行各種檢查時(shí)，（如腹穿、胃、腸鏡檢查），護(hù)士應(yīng)做好準(zhǔn)備。4、危重病人要做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，制定護(hù)理計(jì)劃，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。5、嚴(yán)格留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本，及時(shí)送檢。6、強(qiáng)調(diào)進(jìn)食規(guī)律和節(jié)制飲食的重要性。急性胃腸炎的護(hù)理常規(guī)【概念】不同病因所致胃、腸粘膜炎癥?！咀o(hù)理評(píng)估】惡心、嘔吐物、便的色、量、質(zhì)、次數(shù)的觀(guān)察；神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化；皮膚彈性差，有口渴感、心率快、血壓下降等脫水表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血鉀、鈉、氯，血常規(guī)、血?dú)獾冉Y(jié)果?！九R床特點(diǎn)】惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、乏力、厭食、發(fā)熱、脫水癥、或休克?！咀o(hù)理措施】（一）癥狀護(hù)理嘔吐：1、觀(guān)察嘔吐物的色體征、量、質(zhì)、氣味、嘔吐次數(shù)。2、飲食：患者可少量多次飲水、米湯，或不能進(jìn)食者補(bǔ)充液體。3、活動(dòng)：協(xié)助患者日?；顒?dòng)，或臥床休息。4、嘔吐體位：坐位或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。5、安全護(hù)理：告知患者突然起身可引起頭暈、心悸，告知患者做起時(shí)動(dòng)作緩慢，以免發(fā)生直立性低血壓。6、失水征的觀(guān)察：（1）生命體征：心率加快、呼吸急促、血壓降低、特別是直立性低血壓。（2）堿中毒表現(xiàn)：患者呼吸淺、慢。（3）準(zhǔn)確測(cè)量24小時(shí)出入量。（3）應(yīng)在飯前1小時(shí)或睡前服。服用片劑時(shí)應(yīng)嚼服?？顾崴帒?yīng)避免與奶制品合用，防止形成絡(luò)合物。不宜與酸性食物和飲料同服。2、制酸藥：奧美拉唑（1）空腹服用。（2）可使碳13-尿素呼氣試驗(yàn)出現(xiàn)假陽(yáng)性。3、胃動(dòng)力藥：?jiǎn)岫∵?）抗酸藥和抑制胃酸分泌的藥物可降低本品的生物利用度，不易與本品同服。（2）腸梗阻、胃出血患者禁用。（四）一般護(hù)理1、進(jìn)餐方式：指導(dǎo)病人有規(guī)律進(jìn)食：在潰瘍活動(dòng)期，以少食多餐為宜，每日4-5餐，避免餐間零食和睡前進(jìn)食，使胃酸分泌有規(guī)律。一旦癥狀控制，盡快恢復(fù)正常飲食規(guī)律。飲食不宜過(guò)飽，要細(xì)嚼慢咽。2、食物選擇：營(yíng)養(yǎng)宜消化的食物。以面食或米粥為主，中和胃酸。兩餐之間可適量進(jìn)食少量牛奶中和胃酸。3、避免使用生、冷、硬、濃茶、咖啡和辣椒、洋蔥、芹菜等食物。4、戒煙酒；（五）心理護(hù)理：保持心情舒暢。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1、出血：同消化道出血護(hù)理。2、胃穿孔護(hù)理（1）急性穿孔臨床表現(xiàn)：肌緊張、板狀腹、全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克。（2）護(hù)理：建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液，備皮，術(shù)前檢查。3、幽門(mén)梗阻護(hù)理（1）臨床表現(xiàn)：上腹部飽脹不適，疼痛餐后加重，反復(fù)大量嘔吐，嘔吐物為酸腐味宿食，大量嘔吐后疼痛暫時(shí)緩解。低鉀、低氯性堿中毒。上腹部振水聲，空腹抽出胃液≥200ml是幽門(mén)梗阻特征性表現(xiàn)。（2）護(hù)理①禁食水。②胃腸減壓：觀(guān)察胃液色、量、質(zhì)，胃管的置入長(zhǎng)度；患者腹脹、腹痛有無(wú)緩解，振水聲是否消失。(患者平臥位，檢查者站在患者一側(cè)，耳朵貼在患者胃的上方，雙手放在患者上腹部?jī)蓚?cè)，左右搖晃患者身體，可聽(tīng)到患者胃部發(fā)出水撞擊的聲音)。③準(zhǔn)確記錄出入量，引流量。④觀(guān)察有無(wú)脫水癥狀。根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液?！窘】抵笇?dǎo)】1、向病人解釋保持良好心理狀態(tài)的好處。2、指導(dǎo)病人規(guī)律飲食。3、幫助病人建立良好的作息制度。4、避免應(yīng)用使?jié)兗又鼗驈?fù)發(fā)的藥物。5、指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，定期門(mén)診復(fù)查。潰瘍性結(jié)腸炎護(hù)理常規(guī)【概念】是一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病?！九R床特點(diǎn)】消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、腹脹、食欲不振；腸外表現(xiàn)：口腔潰瘍，關(guān)節(jié)炎。【護(hù)理評(píng)估】排便的次數(shù)，便的色、量、質(zhì)，如：有無(wú)膿血、粘液或血水樣便。腹痛：腹痛-排便-緩解的規(guī)律?！咀o(hù)理措施】病情觀(guān)察腹瀉：粘液膿血便是本病特征性表現(xiàn)。排便次數(shù)與便血程度可反映病情程度。輕者每天排便2-4次，糞便呈糊狀，混有膿血、粘液，便血輕；重者每天排便10次以上，大量膿血，甚至呈血水樣糞便。腹痛：活動(dòng)期有輕中度腹痛，為左下腹或下腹的陣痛，也可涉及到全腹。有腹痛-排便-緩解的規(guī)律。直腸炎癥時(shí)，有里急后重感。（二）癥狀護(hù)理1、腹瀉：及時(shí)清除糞便或血跡；排便次數(shù)多者，肛周涂油保護(hù)。臥床休息。（1）低鉀的表現(xiàn)：監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)如鉀、鈉、氯，有無(wú)肌肉無(wú)力、腹脹、腸鳴音減弱、心律失常。（2）脫水表現(xiàn)：有無(wú)尿量減少、皮膚彈性下降、口唇干燥等，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。2、腹痛：動(dòng)態(tài)觀(guān)察疼痛，臥床休息，防墜床，禁用熱水袋，以免加重出血。（三）用藥的護(hù)理1、柳氮磺胺嘧啶：應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能的變化。2、惠迪：用于治療便秘型潰瘍性結(jié)腸炎患者。3、美沙拉嗪栓劑：用于治療距肛門(mén)10公分以?xún)?nèi)的直腸病變。（四）一般護(hù)理1、臥位：重癥病人、急性期患者臥床休息。2、飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)食質(zhì)軟、易消化、少纖維素、利于吸收的含足夠熱量的飲食（藕粉、能全力、米粥）；避免使用冷飲、水果、多纖維的蔬菜及刺激性食物，禁用牛奶和乳制品。爆發(fā)型病人禁食；急性發(fā)作期病人流食（能全力）。心理護(hù)理：安慰、鼓勵(lì)患者，使其保持態(tài)度。并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理大出血、穿孔：同消化道出血。腸梗阻:觀(guān)察患者腹脹、腹痛、腸鳴音減弱的情況。【健康教育】疾病知識(shí)指導(dǎo)：由于本病病因未明，反復(fù)發(fā)作，易產(chǎn)生自卑心里。鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。急性期臥床休息，緩解期適當(dāng)活動(dòng)。用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持治療，不要隨意變更藥物。急性胰腺炎的護(hù)理常規(guī)【概念】急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)【臨床特點(diǎn)】腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、水電解質(zhì)紊亂、休克【護(hù)理評(píng)估】1、疾病誘發(fā)因素：膽道疾病，酗酒和暴飲暴食病史，突發(fā)劇烈上腹痛,血尿淀粉酶顯著升高。2、病人腹痛的程度，部位，范圍，性質(zhì)，有無(wú)改變。3、體征：腹部壓痛及腹肌緊張，腹脹，腹部包塊，皮膚瘀斑，或循環(huán)衰竭。重癥胰腺炎體征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸梗阻，兩側(cè)皮膚呈暗灰藍(lán)色、肚周皮膚青紫；低鈣性手足抽搐。4、血清淀粉酶超過(guò)正常值得3倍，B超或CT提示胰腺炎，C反應(yīng)蛋白升高，低血鈣、空腹血糖高于10MMOL/L?！咀o(hù)理措施】（一）病情觀(guān)察1、病人腹痛的程度，部位，范圍，性質(zhì)，有無(wú)改變。2、腹脹：有無(wú)排氣、排便，腹脹的程度是否減輕。3、潛在并發(fā)癥感染性休克觀(guān)察：生命體征的檢測(cè)，記錄24小時(shí)出入量。（二）癥狀護(hù)理1、腹痛：取彎腰屈膝側(cè)臥位，有助于緩解疼痛。根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用止痛藥。2、腹脹：胃腸減壓的護(hù)理，聽(tīng)診腸鳴音。3、休克：開(kāi)通靜脈通道，快速補(bǔ)液；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)醫(yī)囑用藥。（三）用藥護(hù)理1、韓康：（1）半衰期1-3分鐘，最好要不間斷泵人，間隔時(shí)常不超過(guò)3分鐘；（2）監(jiān)測(cè)血糖，注意低血糖的發(fā)生，計(jì)算所輸入液體的熱卡。（3）停用時(shí)：告知患者可將米湯當(dāng)水喝，不分頓服用；提前靜點(diǎn)葡萄糖組液，要不間斷輸入4小時(shí)。2、止痛藥：可以選擇杜冷丁，但不能使用嗎啡。（四）一般護(hù)理1、飲食護(hù)理（1）禁食水1-3天，明顯腹脹給予有效的胃腸減壓；腹脹、腹痛明顯減輕時(shí)可進(jìn)流食。（2）恢復(fù)期：飲食要規(guī)律，每日4～5餐，甚至6餐。禁止吃油膩的食品，以清淡為主，米湯、藕粉、素掛面、素餛飩、米粥、新鮮的蔬菜水果等對(duì)胰腺無(wú)刺激作用的流食。2、臥位的護(hù)理：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，半臥位或彎腰屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。3、胃腸減壓護(hù)理。（五）心理護(hù)理：進(jìn)行心理安慰緩解患者緊張焦慮的情緒。（六）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：感染性休克：監(jiān)測(cè)神志、生命體征、出入量、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。【健康指導(dǎo)】病因宣教：向病人及其家屬介紹胰腺炎相關(guān)知識(shí)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人及家屬制訂合理的飲食原則，避免酗酒和暴飲暴食，特別應(yīng)避免高脂肪飲食，采用低脂肪飲食，不宜過(guò)飽，戒飲酒。出院指導(dǎo)：要求病人定期復(fù)診，有膽道疾病的應(yīng)積極治療。上消化道出血護(hù)理常規(guī)【概念】是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血?！九R床特點(diǎn)】嘔血、黑便，失血性周?chē)h(huán)衰竭、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥、血象的變化。【護(hù)理評(píng)估】1、疾病誘發(fā)因素：消化道潰瘍出血、肝硬化出血、胃十二指腸出血、小腸出血。2、患者一般情況：意識(shí)、精神狀態(tài)、生命體征、皮膚顏色及血管充盈情況、出入量等。3、評(píng)估患者嘔吐物及黑便的顏色、性質(zhì)、量等。估計(jì)失血量及有無(wú)活動(dòng)性出血。有無(wú)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢。4、觀(guān)察實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)：血色素。5、患者和家屬對(duì)消化道出血知識(shí)的掌握。6、再出血的評(píng)估：【護(hù)理措施】病情觀(guān)察：1、評(píng)估患者嘔吐物及黑便的顏色、性質(zhì)、量等。2、監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（1）生命體征：有無(wú)心率加快，血壓下降、呼吸困難。必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。（2）精神和意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、表情淡漠、煩躁、意識(shí)不清。（3）觀(guān)察皮膚加床，肢體溫暖。（4）觀(guān)察嘔吐物、糞便的色、量、質(zhì)。（5）復(fù)查血常規(guī)。（6）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血?dú)獾淖兓?、再出血的評(píng)估（1）反復(fù)嘔血，由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。（2）排便次數(shù)增多，轉(zhuǎn)為暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)。（3）周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液，癥狀未緩解。4、出血量的估計(jì)（1）每天出血量＞5-10ml，便潛血陽(yáng)性。（2）黑便，提示出血50-70ml。（3）胃內(nèi)積血250-300ml可引起嘔吐。（4）1次出血＜400ML不出現(xiàn)全身癥狀。（5）出血量超過(guò)400-500ML出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力。（6）出血量超過(guò)1000ML，出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)。（二）癥狀護(hù)理:1、嘔血：頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位；必要時(shí)及時(shí)吸出血液以防誤吸；觀(guān)察嘔吐物色、量、質(zhì)，評(píng)估出血量。及時(shí)清除血跡。2、便血：觀(guān)察大便的色、量、質(zhì)，評(píng)估出血量；及時(shí)清除血跡。（三）用藥觀(guān)察：1、韓康：有無(wú)低血糖；更換藥物間隔不超過(guò)3分鐘。2、垂體后葉素：有無(wú)腹痛；患者血壓是否升高；尿量是否減少。（四）一般護(hù)理：1、臥位：絕對(duì)臥床；嘔血者抬高床頭10-15°，頭偏向一側(cè)；大出血時(shí)病人平臥并將下肢略抬高，保證腦部供血；留陪床。2、飲食（1）活動(dòng)出血伴有惡心、嘔吐時(shí)禁食水。（2）48小時(shí)后無(wú)出血時(shí)依次進(jìn)食：水20-50毫升2次（無(wú)不良反應(yīng)）流食（米湯2-3小時(shí)一餐）半流食（粥、面條、羹每天5-6餐）軟食（軟飯、面條、切割煮熟的菜3-4餐）普食。（3）食管靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1—2天漸進(jìn)高熱量（藕粉、米湯），限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，（每日食鹽2-3克，植物蛋白質(zhì)20-40克/天，如：豆腐）。飲食易軟易消化，清淡、可口、少量多餐為原則。（五）心理護(hù)理（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1、休克：根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)生命體征的變化。2、誤吸：大出血嘔吐時(shí)，側(cè)臥位防止誤吸。3、肝性腦?。河^(guān)察患者的意識(shí)，食醋灌腸?！窘】到逃?、一般知識(shí)指導(dǎo):注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律。避免暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物，或過(guò)冷、過(guò)熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料。應(yīng)戒煙、戒酒。生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂(lè)觀(guān)情緒，保證身心休息避免勞累。2、講解胃鏡前注意事項(xiàng)和術(shù)后的護(hù)理。3、禁吃的食物、藥物：（1）粗糙：韭菜、芹菜、混有糠皮的粗糧等。（2）堅(jiān)硬：瓜子仁、花生仁、杏仁、核桃仁、魚(yú)刺、甲殼等。（3）刺激：辣椒、胡椒、飲料、生蔥、生蒜等。（4）藥物：阿司匹林、撲熱息痛、激素類(lèi)肝硬化的護(hù)理常規(guī)【概念】是指由一種或多種病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性的彌漫性改變，其特點(diǎn)是長(zhǎng)期、反復(fù)損害肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性和壞死。【臨床特點(diǎn)】代償期:以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、厭油膩、腹脹、上腹痛及腹瀉。失代償期：肝功能減退的表現(xiàn)：（1）全身癥狀：疲倦、精神不振、面色黝黑、皮膚干燥、水腫。（2）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退為最常見(jiàn)癥狀，進(jìn)食后上腹飽脹。（3）出血傾向和貧血：常出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血。（4）內(nèi)分泌失調(diào)：男性乳房發(fā)育，女性閉經(jīng)。蜘蛛痣、肝掌。鈉水潴留導(dǎo)致尿少、水腫。門(mén)脈高壓的表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)的建立于開(kāi)放、腹水。側(cè)枝循環(huán)的建立：食管胃底靜脈曲張、腹壁臍周靜脈曲張、痔瘡?！咀o(hù)理評(píng)估】消化系統(tǒng)癥狀評(píng)估：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心、厭油、腹脹、腹瀉。2、全身癥狀評(píng)估：乏力、易疲勞、臉色色素沉著、面色晦暗、肝性病容。出血傾向：牙齦、鼻腔出血、皮膚粘膜紫癜。體征：有無(wú)肝掌及蜘蛛痣、有無(wú)腹水及體液過(guò)多、皮膚鞏膜有無(wú)黃染、腹壁靜脈有無(wú)曲張。【護(hù)理措施】病情觀(guān)察1、低蛋白：腹水。尿量。2、低鉀：無(wú)力、腹脹。3、出血：大便、嘔吐物顏色、量、質(zhì)的變化。4、肝性腦?。簱湟順诱痤潯⒍ㄏ蛄φ系K、胡言亂語(yǔ)。癥狀護(hù)理腹水護(hù)理：（1）低鹽限水：鈉鹽限制在1-2克；水限制在每天1000ml左右。含鈉少的食物：糧谷類(lèi)、瓜茄類(lèi)、水果。（2）大量腹水時(shí)半坐臥位，有利于呼吸；飲水量控制在500ml。（3）每日稱(chēng)體重、測(cè)腹圍，準(zhǔn)確記錄出入量，每天體重減輕不超過(guò)0.5kg。（4）大量腹水時(shí)避免腹壓增高，如：打噴嚏、咳嗽、用力排便。用藥的護(hù)理利尿藥速尿：螺內(nèi)酯=1:3或2:5保鉀利尿。記錄尿量、監(jiān)測(cè)血鉀。禁用對(duì)肝臟有損害的藥物如嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物。（四）一般護(hù)理1、飲食：（1）代償期飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食。蛋白質(zhì)：豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞肉、瘦肉為主，血氨增高時(shí)，以豆制品為主，因其含蛋氨酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。（2）肝功能失代償期飲食：給予低蛋白、清淡易消化飲食。①每日飲水1000毫升左右。②限制鈉鹽攝入，一般鹽1-2g/d或醬油10-15ml/d。③禁食腌制、醬制食品?；鹜取⑾倘?、咸蛋醬鴨等。④食物烹調(diào)為稀、軟、爛為主，少食多餐。⑤忌煙酒及粗糙、辛辣、油炸、堅(jiān)硬食物。（3）食管胃底靜脈曲張飲食：①藥物需研碎服用。②食物烹調(diào)為稀、軟、爛為主，少食多餐。③忌煙酒及粗糙、辛辣、油炸、堅(jiān)硬食物（瓜子、花生、核桃魚(yú)刺）。2、臥位：肝功能代償期患者，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累。失代償期患者，應(yīng)臥床休息，增加肝臟血流。腹部膨隆，大量腹水時(shí)應(yīng)取半臥位。3、灌腸：禁用肥皂水灌腸。4、皮膚護(hù)理：沐浴時(shí)避免水溫過(guò)高，或使用有刺激性的肥皂，沐浴后使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品（兒童強(qiáng)生擦臉油），勿用手搔抓皮膚，以防破損感染。（五）心理護(hù)理：同消化科一般護(hù)理常規(guī)。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1、消化道出血：護(hù)理同消化道出血。2、肝性腦?。?0%食醋灌腸、口服乳果糖，觀(guān)察同肝性腦病。3、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥?！窘】到逃?、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人及家屬制訂合理的飲食原則，不宜進(jìn)食過(guò)量蛋白質(zhì)及避免粗糙食物，戒煙戒酒。2、用藥指導(dǎo)：服藥應(yīng)研碎后服用。3、禁止飲酒、吸煙。4、防止便秘，減少有害物質(zhì)的產(chǎn)生，避免應(yīng)用對(duì)肝臟有害的藥物。5、合理安排作息時(shí)間，保證充足睡眠，6、定期測(cè)量腹圍及體重，腹圍體重增加及時(shí)就診。7、避免食管靜脈曲張破裂的誘發(fā)因素，如粗糙食物、劇烈咳嗽、腹壓增高等。8、定期門(mén)診復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)黑便，腹痛，嘔血立即就診。肝性腦病的護(hù)理常規(guī)【概念】肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷?！九R床特點(diǎn)】一期:輕度性格改變、行為異常，欣快，衣冠不整，隨地便溺、撲翼樣震顫。二期：意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常，定向力、計(jì)算力差，晝睡夜醒。三期：昏睡及精神錯(cuò)亂為主。四期:昏迷。【護(hù)理評(píng)估】1、意識(shí)狀態(tài)、性格和行為改變、計(jì)算力、定向力、理解力。2、體征：撲翼樣震顫。【護(hù)理措施】病情觀(guān)察：意識(shí)、行為、精神癥狀、撲翼樣震顫。癥狀護(hù)理：肝性腦病1、病情觀(guān)察：觀(guān)察患者意識(shí)、精神狀態(tài)，如有無(wú)冷漠、欣快、行為異常（哭鬧、當(dāng)眾便溺）、生命體征的變化。2、對(duì)煩躁病人應(yīng)防止墜床。3、訓(xùn)練患者定向力，利用電視、收音機(jī)、報(bào)紙等提供環(huán)境刺激。（三）用藥的護(hù)理1、瑞苷：肝昏迷治療可以參考以下方案：第一天的第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)用20g，第二個(gè)6小時(shí)內(nèi)分兩次給藥，每次10g，靜脈注射。使用時(shí)先將注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸用適量注射用水充分溶解，再加入到0.9％的氯化鈉注射液或5%、10％的葡萄糖注射液中，最終門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸的濃度不超過(guò)2％，緩慢靜脈注射。2、乳果糖：因在腸道產(chǎn)氣過(guò)多，可引起腹脹、惡心、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用時(shí)從小劑量開(kāi)始（10-20ml），調(diào)節(jié)到排便2-3次/天。一般護(hù)理1、去除和避免病因（1）避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥（安定類(lèi)），以防腦缺氧降低腦對(duì)氨的耐受力。（2）避免快速利尿放腹水，以防低蛋白、低鉀加重肝臟負(fù)擔(dān)。（3）防止大量輸液（不超過(guò)2000ml），加重肝臟負(fù)擔(dān)。（4）防止便秘，以防因便秘而促進(jìn)毒物的吸收。（5）防止低血糖，以防低血糖導(dǎo)致腦內(nèi)去氨活動(dòng)停止，使氨的毒性增加。（6）消化道出血后應(yīng)灌腸、導(dǎo)瀉，清除積血，減少氨的產(chǎn)生。（7）防止感染，組織分解代謝增加，氨產(chǎn)生增加。2、飲食護(hù)理：肝性腦?。洪_(kāi)始數(shù)天限制蛋白質(zhì)的攝入，以碳水化合物為主。如：蜂蜜、葡萄糖、果汁、面條。神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，以后每3-5天增加10g，短期內(nèi)不能超過(guò)40-50g/天，以植物蛋白含粗纖維食物為宜（豆制品）。（一個(gè)雞蛋50g蛋白），脂肪可延緩胃的排空，盡量少用。3、禁用肥皂水灌腸:肥皂水灌腸可誘發(fā)或加重肝性腦病。應(yīng)用50%醋灌腸。（五）心理護(hù)理1、提供社會(huì)支持：對(duì)照顧者鼓勵(lì)、信任，與照顧者一起討論患者的病情，將各種需照顧的內(nèi)容講解與示范。2、家屬要給予病人精神支持和生活照顧，幫助患者戰(zhàn)勝疾病?！窘】抵笇?dǎo)】1、知識(shí)宣教：向病人及其家屬介紹避免各種誘因的基本做法。（1）避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。避免應(yīng)用大劑量利尿劑，以防止過(guò)度利尿。（2）防止便秘，多食蔬菜、植物蛋白、口服乳果糖。排便2-3次/天。（3）防止低血糖，少食多餐。（4）防止感染，組織分解代謝增加，氨產(chǎn)生增加。2、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人不宜進(jìn)食過(guò)量蛋白質(zhì)。3、用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的副作用。4、要求病人3個(gè)月定期復(fù)診，告訴病人及家屬肝性腦病發(fā)生時(shí)的早期征象（輕度性格改變、行為異常，欣快，衣冠不整，隨地便溺、撲翼樣震顫）以便能及時(shí)就診。腹水護(hù)理常規(guī)少量腹水患者，適當(dāng)臥床休息，大量腹水病人去取臥位？。？采用低鈉或無(wú)鈉、高碳水化合物飲食、高蛋白、多維生素飲食。如：高蛋白：雞蛋清、蠶蛹、瘦肉、海參等。高碳水化合物：牛奶、小米、大米、土豆、南瓜。大量腹水患者，應(yīng)注意有無(wú)呼吸困難、頸靜脈怒張、腹痛。應(yīng)用排鉀利尿藥時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)低血鉀的表現(xiàn)。低血鉀表現(xiàn)：無(wú)力、腹脹、腸鳴音減少、心率減慢、心電圖Q-T間期延長(zhǎng)。準(zhǔn)確記錄出入量。記錄出入量患者，給予剪好的輸液瓶一個(gè)，將患者水杯標(biāo)有刻度，以便準(zhǔn)確記錄出入量。每日測(cè)腹圍一次，稱(chēng)體重一次，體重每天減少不超過(guò)1斤。肝硬化腹水患者每日飲水量1000ml左右。安定中毒的護(hù)理常規(guī)【概念】因患者過(guò)度服用鎮(zhèn)靜、催眠藥物引起?！咀o(hù)理評(píng)估】護(hù)理評(píng)估意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏。【臨床特點(diǎn)】疲乏、無(wú)力、呼吸淺慢，血壓下降、瞳孔縮小，意識(shí)障礙?！咀o(hù)理措施】病情觀(guān)察安定過(guò)量的臨床表現(xiàn)有無(wú)消失：意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏。癥狀護(hù)理昏迷：按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。用藥護(hù)理用藥原則：大量補(bǔ)液、利尿，促進(jìn)毒物的排出。佛馬西尼：用法：0.2mg靜脈注射，30分鐘后無(wú)反應(yīng)，再給0.3mg，如仍無(wú)反應(yīng)，應(yīng)給與0.5mg靜脈注射。觀(guān)察患者意識(shí)有無(wú)清醒。一般護(hù)理體位：自主臥位或側(cè)臥位。飲食：流食—普食。心理護(hù)理1、針對(duì)服用的原因，對(duì)患者做思想工作?！窘】敌獭扛嬷覍俟芾砗么祟?lèi)藥品。酒精中毒的護(hù)理常規(guī)【概念】因患者口服過(guò)量酒精，導(dǎo)致嘔吐、神志變化如嗜睡、昏睡等?！九R床表現(xiàn)】1、惡心、嘔吐；2、頭暈、譫語(yǔ)、躁動(dòng)、興奮；3、嚴(yán)重者昏迷、大小便失禁，呼吸抑制；4、昏迷期臨床表現(xiàn)：昏迷、瞳孔散大、體位降低、心率快、血壓下降、呼吸慢而有鼾音，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)麻痹而危及生命。重癥者可發(fā)生意外損傷，酸堿平衡失調(diào)，水電解質(zhì)紊亂，低血糖，急性腎功能衰竭?！咀o(hù)理評(píng)估】嘔吐物色、量、質(zhì)。意識(shí)的判斷。呼吸情況。血?dú)夥治觯核嶂卸?，低血鉀、低血鈣、低血糖、肝功能異常。【護(hù)理措施】病情觀(guān)察意識(shí)、呼吸、嘔吐情況。癥狀護(hù)理嘔吐：側(cè)臥位。防止嘔吐后窒息，清除嘔吐物。（三）用藥的護(hù)理治療原則根據(jù)醫(yī)囑快速補(bǔ)液，促進(jìn)酒精的排泄。1、對(duì)輕中度中毒者予補(bǔ)液、速尿及納絡(luò)酮治療即可。2、對(duì)重度中毒者應(yīng)加用激素，脫水降顱壓等治療。3、對(duì)合并有消化道出血等應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥治療。（四）并發(fā)癥的護(hù)理：窒息1、側(cè)臥位。2、及時(shí)吸出嘔吐物。有機(jī)磷中毒的護(hù)理常規(guī)【概念】因患者接觸或服用有機(jī)磷農(nóng)藥而中毒?！九R床特點(diǎn)】呼吸或嘔吐物有蒜臭味?；颊叽蠛埂⒓∪庹痤?、瞳孔縮小?！咀o(hù)理評(píng)估】有機(jī)磷中毒表現(xiàn)：呼吸或嘔吐物有蒜臭味?；颊叽蠛?、肌肉震顫、瞳孔縮小。阿托品化表現(xiàn)：皮膚干燥、瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、心率加快、體溫升高、幻覺(jué)。阿托品中毒的表現(xiàn)：呼吸肌麻痹、心動(dòng)過(guò)速、高熱、瞳孔散大、抽搐、昏迷?！咀o(hù)理措施】（一）病情觀(guān)察1、有機(jī)磷中毒表現(xiàn)：呼吸或嘔吐物有蒜臭味。患者大汗、肌肉震顫、瞳孔縮小。2、阿托品化表現(xiàn)：皮膚干燥、瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、心率加快、體溫升高、幻覺(jué)。3、阿托品中毒的表現(xiàn)：呼吸肌麻痹、心動(dòng)過(guò)速、高熱、瞳孔散大、抽搐、昏迷。（二）癥狀護(hù)理1、有機(jī)磷中毒癥狀：呼吸或嘔吐物有蒜臭味?；颊叽蠛?、肌肉震顫、瞳孔縮小。2、根據(jù)癥狀及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用藥物。（三）用藥的護(hù)理1、解磷定：1克解磷定/小時(shí)，緩慢靜推，不少于15分鐘；連續(xù)靜脈推注3次。同時(shí)觀(guān)察肌束震顫有無(wú)緩解。不能與堿性藥物共用。2、阿托品：根據(jù)患者癥狀制定使用間隔時(shí)間。（1）觀(guān)察有機(jī)磷中毒癥狀（多汗、呼吸困難、支氣管分泌物增多、發(fā)紺、瞳孔縮小）有無(wú)緩解。（2）阿托品化癥狀是否出現(xiàn)：皮膚干燥、瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、心率加快、體溫升高、幻覺(jué)。（3）阿托品中毒的表現(xiàn)是否存在：呼吸肌麻痹、心動(dòng)過(guò)速、高熱、瞳孔散大、抽搐、昏迷。（4）間隔時(shí)間內(nèi)患者有無(wú)出汗、瞳孔縮小等，決定給藥間隔時(shí)間（兩次給藥期間不能出現(xiàn)有機(jī)磷中毒癥狀）。（四）一般護(hù)理1、清洗患者皮膚、頭發(fā)，禁用熱水、酒精擦洗，更換干凈的衣服。2、檢查患者咽部、鼻腔的黏膜，是否因置洗胃管而出血。3、飲食：從禁食--流食開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到普食。（五）心理護(hù)理1、針對(duì)服藥原因做患者的心理工作。2、告知農(nóng)藥的危害。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理阿托品中毒：密切觀(guān)察臨床癥狀，而使用藥物?！窘】到逃渴褂棉r(nóng)藥噴灑時(shí)，注意個(gè)人防護(hù)，戴口罩，穿長(zhǎng)袖衣服，順風(fēng)向。施藥后肥皂水洗手，及時(shí)脫去污染外衣。家中不要放置此類(lèi)藥物。消化科檢查ERCP【適應(yīng)癥】1、胰膽管、膽囊形態(tài)異常所引起來(lái)的疾病。2、乳頭部癌及乳頭功能障礙。3、膽道癌、膽管結(jié)石、彈道狹窄。4、梗阻性性黃疸：肝外性，可明確病變性質(zhì)、狹窄部位、長(zhǎng)短、ERCP后形成逆行感染，應(yīng)同時(shí)放置鼻膽引流（ENDB）或使用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTBD）【禁忌癥】1、全身狀況極度不良者。2、碘過(guò)敏者。3、急性胰腺炎、急性膽管炎、急性膽囊炎，但膽源性原因?qū)е乱认傺壮?，梗阻性黃疸若能行乳頭切開(kāi)（EST）或ENBD前提下不屬禁忌?！拘g(shù)中體位】1、左側(cè)臥位，左上肢放于背后。2、左下肢伸直，右下肢屈曲。3、以吞咽動(dòng)作配合進(jìn)鏡?！綞RCP術(shù)后處理】1、術(shù)后2-3小時(shí)急查白細(xì)胞和淀粉酶。2、安靜臥床，保持靜脈滴注。3、血清淀粉酶不超過(guò)正常2倍值。無(wú)腹痛時(shí)開(kāi)始進(jìn)水，無(wú)問(wèn)題次日可開(kāi)始進(jìn)食。4、如出現(xiàn)腹痛、血清淀粉酶值大于正常值2倍，繼續(xù)禁食至5小時(shí)，急查白細(xì)胞和血淀粉酶。5、淀粉酶若超過(guò)正常值得2-3倍以上，且持續(xù)腹痛，當(dāng)疑術(shù)后急性胰腺炎，繼續(xù)禁食，急查腹部CT，給予抗生素和生長(zhǎng)抑素，防止重癥胰腺炎。6、至血清淀粉酶正常，腹痛消失，在開(kāi)始進(jìn)流食?！静l(fā)癥預(yù)防與護(hù)理】急性胰腺炎（反復(fù)插管造成乳頭水腫）急性膽管炎（高齡患者、膽管結(jié)石、乳頭狹窄），如有發(fā)生，盡早行ENBD。胰腺囊腫（造影劑勿注入囊內(nèi)）?！居^(guān)察】1、腹痛、淀粉酶、鼻膽管引流物。2、靜臥。3、飲食:血清淀粉酶不超過(guò)正常2倍值。無(wú)腹痛時(shí)開(kāi)始進(jìn)水，無(wú)問(wèn)題次日可開(kāi)始進(jìn)食。血清淀粉酶正常，腹痛消失，在開(kāi)始進(jìn)流食.食管胃底靜脈曲張硬化、套扎術(shù)護(hù)理【術(shù)前護(hù)理】觀(guān)察患者全身情況和生命體征。術(shù)前8小時(shí)患者常規(guī)禁食水。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)。備血。建立靜脈通道，術(shù)前、術(shù)中靜脈泵入韓康（降低門(mén)脈壓）。其余同胃鏡前檢查?！拘g(shù)后護(hù)理】術(shù)后禁食24小時(shí)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，以后進(jìn)流質(zhì)食物2天。遵醫(yī)囑給予抗生素2-3天，并連續(xù)服用達(dá)喜2片/次，6小時(shí)一次，凝血酶2000單位口服，6小時(shí)1次；同時(shí)韓康持續(xù)泵入48小時(shí)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、體溫、嘔血、黑便、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。次日復(fù)查血常規(guī)。并發(fā)癥：出血、穿孔、胸骨后疼痛、咽下困難、低熱，一般在術(shù)后2-3天消失。出血預(yù)防：避免增加腹壓，如咳嗽、打噴嚏、用力大便、嘔吐、過(guò)度生氣、憤怒。術(shù)后7天左右環(huán)套器脫落，有可能導(dǎo)致局部潰瘍出血，應(yīng)注意觀(guān)察有無(wú)黑便。觀(guān)察如有高熱、胸痛時(shí)，應(yīng)排除穿孔、縱隔炎，行X線(xiàn)、CT檢查。曲張靜脈消失后，1個(gè)月、3個(gè)