《外科護(hù)理學(xué)》第十四章-急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)——第十四章急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理1腹部損傷病人的護(hù)理2腸胃減壓術(shù)護(hù)理3急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理01病因急性腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜受細(xì)菌感染或化學(xué)、物理性損傷等因素刺激而引起的急性炎癥。急性化膿性腹膜炎按發(fā)病機(jī)制不同分為原發(fā)性（自發(fā)性）和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。1

.原發(fā)性：原發(fā)性化膿性腹膜炎主要由A群鏈球菌或肺炎鏈球菌等經(jīng)血行而引起。2

.繼發(fā)性：常由腹腔內(nèi)臟器穿孔或炎癥、內(nèi)臟破裂或腹壁穿透?jìng)纫?。腹膜炎形成后，根?jù)病人的抗病能力和感染程度，將產(chǎn)生各種不同的后果：1）年輕體壯者，抗病能力強(qiáng)，若致病菌毒力弱，病變損害輕，則病變鄰近的腸管和其他臟器連同移來(lái)的大網(wǎng)膜即與病變互相粘連而將其包圍，使病變局限于腹腔內(nèi)的一個(gè)部位，成為局限性腹膜炎。2）當(dāng)病人年老體弱、病變嚴(yán)重或治療不當(dāng)時(shí)，感染可迅速擴(kuò)散和加重。3）炎癥被控制后，根據(jù)病變損害的程度和范圍，常遺有相應(yīng)的纖維粘連。病理生理護(hù)理評(píng)估（一）健康史發(fā)病前有無(wú)飽食、劇烈活動(dòng)等誘因，有無(wú)酗酒等不良生活習(xí)慣。詢(xún)問(wèn)病人既往有無(wú)闌尾炎或胃、十二指腸潰瘍病史，有無(wú)腹部外傷或腹部手術(shù)史；護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1）腹痛：是最主要的癥狀，特點(diǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，常難以忍受，深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體均會(huì)加重疼痛。疼痛以原發(fā)病變部位最為顯著。2）惡心、嘔吐：為早期出現(xiàn)的反射性胃腸道癥狀。嘔吐物多為胃內(nèi)容物；腹膜炎并發(fā)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物常含黃綠色膽汁，甚至是糞樣腸內(nèi)容物。3）全身癥狀：病人可出現(xiàn)感染性中毒癥狀，如高熱、脈快、氣促、大汗，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)感染性休克。此外，由于惡心、嘔吐、腹腔炎性滲出，病人可有脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒、低血容量性休克的表現(xiàn)。1.癥狀護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1）急性病容，常呈強(qiáng)迫體位，如彎腰捧腹或側(cè)臥蜷曲。2）腹部體征：①視診：有明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失，病情加重時(shí)腹脹加劇，麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨隆。②觸診：有腹肌緊張、腹部壓痛和反跳痛，稱(chēng)腹膜刺激征，是腹膜炎的主要體征。彌漫性腹膜炎時(shí)，全腹肌緊張、壓痛和反跳痛持續(xù)存在，以原發(fā)病變部位最為明顯。腹肌緊張程度受病因及病人全身情況的影響，年老體弱者或幼兒腹肌緊張不顯著，易被忽視。③叩診：腸脹氣時(shí)呈鼓音；胃腸道穿孔時(shí)肝濁音界可能縮小或消失；腹腔滲液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。④聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失。3）直腸指檢：若直腸前窩飽滿(mǎn)及觸痛，則表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。2.體征護(hù)理評(píng)估（三）心理－社會(huì)狀況由于病情重，病人可有焦慮、煩躁等癥狀。當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效而進(jìn)行手術(shù)治療或因病變嚴(yán)重而決定急診手術(shù)時(shí)，其更易產(chǎn)生恐懼感、不安全感。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查2.影像學(xué)檢查1）血常規(guī)檢查：可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比值增高。2）血生化檢查：可發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。1）腹部X線(xiàn)檢查：可見(jiàn)腸脹氣或多個(gè)液氣平面的腸麻痹征象，胃腸道穿孔時(shí)多數(shù)可見(jiàn)膈下游離氣體。2）B型超聲、CT或MRI檢查：對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變（如急性胰腺炎）的診斷有幫助。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查3.診斷性腹腔穿刺4.診斷性腹腔灌洗可依據(jù)穿刺抽出液體的顏色、渾濁度、氣味、涂片鏡檢判斷原病灶，以明確病因。適用于難以明確診斷或病因的化膿性腹膜炎而腹腔穿刺無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，肉眼或顯微鏡下檢查灌洗液，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或檢測(cè)淀粉酶含量，有助于判斷病因。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1

.原發(fā)性腹膜炎：首選非手術(shù)治療，包括抗感染、輸液、胃腸減壓等。若非手術(shù)治療無(wú)效或不能排除繼發(fā)性腹膜炎，則應(yīng)及時(shí)行剖腹探查術(shù)。2

.繼發(fā)性腹膜炎：據(jù)病因和病情程度等考慮非手術(shù)或手術(shù)處理。絕大多數(shù)病人需要急診手術(shù)治療，主要目的是去除或控制原發(fā)病灶，清理腹腔，吸凈膿液，必要時(shí)采用“煙卷”或雙套管引流。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題2體溫過(guò)高：與腹膜毒素吸收或腹膜炎合并其他部位感染有關(guān)。1急性疼痛：腹膜受炎癥刺激有關(guān)。4焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病的預(yù)后，對(duì)手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)以及對(duì)住院環(huán)境不適應(yīng)有關(guān)。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食及感染所致的機(jī)體消耗過(guò)多等因素有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，低血容量性和感染性休克，腹腔膿腫，切口感染，粘連性腸梗阻等。1）病人疼痛減輕或緩解。2）病人的體溫逐漸恢復(fù)正常。3）病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。4）病人對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，能積極配合醫(yī)療和護(hù)理工作。5）病人的水、電解質(zhì)及酸堿平衡得到維持，未發(fā)生低血容量性和感染性休克、腹腔膿腫、切口感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥或并發(fā)癥得到正確處理。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理1）體位：無(wú)休克情況下，病人宜取半臥位，以減輕腹痛，利于炎性滲出物向盆腔積聚，使炎癥局限于盆腔，減輕中毒癥狀。2）禁食、胃腸減壓：一般病人入院后暫禁食，對(duì)診斷不明或病情較重者，尤其是胃腸穿孔、腸梗阻和已有腸麻痹的病人，必須嚴(yán)格禁飲食。3）輸液或輸血：建立通暢的靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈輸液，及時(shí)補(bǔ)充足夠水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)，以維持病人水、電解質(zhì)和酸堿平衡；必要時(shí)輸全血或血漿，以維持有效循環(huán)血量。護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理2.病情觀(guān)察定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸和體溫；遵醫(yī)囑抽取血液標(biāo)本并進(jìn)行血常規(guī)及生化等有關(guān)檢查，記錄24h液體出入量，觀(guān)察有無(wú)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及休克的表現(xiàn)；定時(shí)詢(xún)問(wèn)腹痛情況和檢查腹部體征，若病人腹痛突然加重或經(jīng)6～8h（一般不超過(guò)12h）嚴(yán)格的非手術(shù)治療后，腹痛不緩解反而加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理3.治療配合

1）抗感染

2）疼痛護(hù)理3）其他：做好高熱護(hù)理、口腔

護(hù)理和生活護(hù)理等。護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理3.治療配合

1）抗感染

2）疼痛護(hù)理3）其他：做好高熱護(hù)理、口腔

護(hù)理和生活護(hù)理等。4.心理護(hù)理關(guān)心、體貼病人，有針對(duì)性地做好解釋工作，消除病人的焦慮情緒。給病人以精神上的支持和幫助，促使其積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理1．一般護(hù)理1）手術(shù)過(guò)程：詳細(xì)了解手術(shù)經(jīng)過(guò)、麻醉情況、腹腔內(nèi)炎癥情況和手術(shù)方式，重點(diǎn)了解各種引流管的放置部位及目的。2）體位與活動(dòng)：病人麻醉作用解除后，一般宜取半臥位；病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人及早翻身或下床活動(dòng)。3）禁食、胃腸減壓：術(shù)后禁飲食并行胃腸減壓，以減輕胃腸道內(nèi)積液、積氣，促進(jìn)傷口愈合及腸功能恢復(fù)。2．病情觀(guān)察觀(guān)察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、腹部癥狀及體征、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等動(dòng)態(tài)變化情況，注意術(shù)后有無(wú)腹腔內(nèi)出血、傷口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等近、遠(yuǎn)期各種并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理3．治療配合1）傷口護(hù)理：密切觀(guān)察手術(shù)傷口情況，及時(shí)更換傷口敷料，預(yù)防傷口感染。對(duì)腹脹明顯的病人可加用腹帶，以防止傷口裂開(kāi)。2）用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，減輕病人痛苦。成人常應(yīng)用哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)6h后重復(fù)1次，也可用地西泮、苯巴比妥鈉等藥物，或者采取針灸止痛。3）腹腔引流護(hù)理：常用的腹腔引流物有硅膠管、橡膠管或雙腔管。及時(shí)接通并妥善固定腹腔引流管，使其不受壓或扭曲，保持引流管通暢有效。注意觀(guān)察并記錄引流液的性狀和量，若病人一般情況好轉(zhuǎn)，腹部癥狀、體征緩解，引流液明顯減少、色清淡，即可考慮拔管；若引流液為膿性，應(yīng)延長(zhǎng)引流管放置時(shí)間。使用“煙卷”條引流時(shí)，應(yīng)保持外層敷料干燥，每天換藥時(shí)應(yīng)同方向轉(zhuǎn)動(dòng)“煙卷”并拔出少許，剪除過(guò)長(zhǎng)的尾端后用別針固定，以防滑入腹腔?！盁熅怼币鳁l一般在術(shù)后24～48h內(nèi)拔除。護(hù)理措施（三）健康指導(dǎo)1）指導(dǎo)病人正確對(duì)待疾病，積極配合診治和護(hù)理計(jì)劃；向病人說(shuō)明非手術(shù)期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性，教會(huì)病人觀(guān)察腹部癥狀和體征的變化；指導(dǎo)病人早期進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，以防腸粘連。2）指導(dǎo)病人術(shù)后進(jìn)食宜循序漸進(jìn)、少量多餐，應(yīng)進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、能量和維生素的易消化食物，避免過(guò)涼、過(guò)硬及辛辣的食物，以防在腸粘連的基礎(chǔ)上誘發(fā)腸梗阻。護(hù)理評(píng)價(jià)1）病人疼痛是否減輕或緩解。2）病人的體溫是否逐漸恢復(fù)正常。3）病人的營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善。4）病人是否對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，能否積極配合醫(yī)療和護(hù)理工作。5）病人的水、電解質(zhì)及酸堿平衡是否得到維持，有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。腹部損傷病人的護(hù)理02腹部損傷按發(fā)病機(jī)制不同分為閉合性損傷和開(kāi)放性損傷兩類(lèi)。1

.閉合性：指腹壁無(wú)傷口的腹部損傷性。2

.開(kāi)放性：根據(jù)其腹膜是否破裂分為穿透?jìng)头谴┩競(jìng)２∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人的神志是否清醒，有無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐、血尿、血便等異常表現(xiàn)；了解病人的既往病史、不良嗜好。了解病人受傷的原因、時(shí)間、地點(diǎn)、部位、姿勢(shì)、致傷物及其性質(zhì)，以及暴力大小、方向等；了解病人受傷前是否進(jìn)食或排尿，受傷后至就診前的病情變化，以及是否采取急救措施，效果如何；護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況常為局限性腹壁疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑，實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、腹腔穿刺等輔助檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。1.單純腹壁損傷腹腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，常出現(xiàn)下列情況之一：①早期出現(xiàn)休克；②持續(xù)性腹痛進(jìn)行性加重；③有腹膜刺激征且范圍呈擴(kuò)散趨勢(shì)；④有氣腹征或移動(dòng)性濁音；⑤有嘔血、便血或血尿等現(xiàn)象；⑥直腸指檢、腹腔穿刺、腹腔灌洗等有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。（1）實(shí)質(zhì)性臟器損傷實(shí)質(zhì)性臟器損傷主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，病人面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，甚至出現(xiàn)失血性休克；腹痛和腹膜刺激征相對(duì)較輕，但肝破裂并發(fā)膽汁性腹膜炎或胰腺損傷伴胰管斷裂者，也可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。（2）空腔臟器損傷空腔臟器損傷主要表現(xiàn)為急性腹膜炎癥狀，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克。2.腹腔內(nèi)臟器損傷護(hù)理評(píng)估（三）心理－社會(huì)狀況腹部損傷大多在意外情況下突然發(fā)生，加上出血及休克癥狀，病人及家屬常產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理，同時(shí)對(duì)疾病的治療及預(yù)后特別擔(dān)憂(yōu)。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔鏡檢查詳見(jiàn)教材P259護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1

.一般處理：?jiǎn)渭兏贡趽p傷者，按一般軟組織損傷處理。2

.非手術(shù)治療：對(duì)于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，暫不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者，或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術(shù)治療，如抗休克、抗感染、禁食、補(bǔ)液、輸血等，同時(shí)應(yīng)密切觀(guān)察病情變化。3

.手術(shù)治療：手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括探查、止血、修補(bǔ)、切除、清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。實(shí)質(zhì)性臟器損傷可行修補(bǔ)、切除或部分切除術(shù)等手術(shù)，術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題2體液不足：與創(chuàng)傷后失液、失血有關(guān)。1急性疼痛：與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受刺激有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：失血性休克、腹腔感染等。3焦慮、恐懼：與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。1）病人腹痛緩解。2）病人的體液平衡能得到維持。3）病人的焦慮、恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定。4）病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施（一）急救護(hù)理1）搶救時(shí)，應(yīng)迅速判斷危及生命的情況（如心跳驟停、窒息、開(kāi)放性氣胸、大出血等）并立即處理（如保持病人呼吸道通暢、止血、輸液抗休克等）。2）對(duì)于已發(fā)生休克的病人，應(yīng)迅速建立靜脈通道，及時(shí)輸液，必要時(shí)輸血。3）對(duì)于開(kāi)放性腹部損傷，應(yīng)妥善處理傷口，及時(shí)止血，包扎傷口；若伴有腹腔內(nèi)臟脫出，可用清潔敷料覆蓋并用碗、盆等加以保護(hù)后包扎，切勿將脫出物強(qiáng)行回納腹腔，以免加重腹腔污染；若有大量腸管脫出，則應(yīng)及時(shí)將其回納腹腔，以免腸系膜血運(yùn)障礙而導(dǎo)致腸管壞死。護(hù)理措施（二）非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理1）絕對(duì)臥床休息，病情允許時(shí)可取半臥位。若需做X線(xiàn)、B超等檢查，應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)送。2）腹腔內(nèi)臟器損傷未排除前，應(yīng)禁食、禁飲，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應(yīng)持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間應(yīng)充分補(bǔ)液，以防水、電解質(zhì)失衡，必要時(shí)輸血。護(hù)理措施（二）非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理2.病情觀(guān)察監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，或每15～30min測(cè)定脈搏、呼吸、血壓一次；每30min做一次腹部檢查，注意腹膜刺激征的程度和范圍變化，肝濁音界有無(wú)縮小或消失，有無(wú)移動(dòng)性濁音等；每30～60min檢查一次血常規(guī)，動(dòng)態(tài)了解紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積變化，以判斷腹腔內(nèi)出血情況；必要時(shí)重復(fù)B超、診斷性腹腔穿刺術(shù)或血管造影等檢查。護(hù)理措施（二）非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理3.治療配合1）用藥：遵醫(yī)囑應(yīng)用光譜抗生素以防止腹腔感染；注射破傷風(fēng)抗毒素。2）術(shù)前準(zhǔn)備：一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時(shí)完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。除常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：①交叉配血，配血量要充足；②對(duì)血容量嚴(yán)重不足的病人，應(yīng)加快輸液速度，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的前提下，可在15min內(nèi)輸入液體1000～2000mL，補(bǔ)充血容量。護(hù)理措施（二）非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理4.心理護(hù)理關(guān)心病人，做好病人及家屬的解釋、安慰工作，向其介紹有關(guān)疾病的知識(shí)，列舉搶救成功的同種病例，以消除病人心理上的焦慮和恐懼，穩(wěn)定其情緒，使其能夠積極配合術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備和護(hù)理工作。護(hù)理措施（三）術(shù)后護(hù)理4.心理護(hù)理關(guān)心病人，做好病人及家屬的解釋、安慰工作，向其介紹有關(guān)疾病的知識(shí)，列舉搶救成功的同種病例，以消除病人心理上的焦慮和恐懼，穩(wěn)定其情緒，使其能夠積極配合術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備和護(hù)理工作。1.一般護(hù)理1）體位：病人全麻術(shù)后清醒或硬膜外麻醉平臥6h后，血壓、脈搏平穩(wěn)者，給予半臥位。2）禁食、胃腸減壓：術(shù)后繼續(xù)禁食2～3天，行胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后，拔出胃管，逐步過(guò)渡至普通飲食。3）活動(dòng)：鼓勵(lì)病人翻身、多活動(dòng)，在病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)早期離床活動(dòng)，以減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。護(hù)理措施2.病情觀(guān)察密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征并準(zhǔn)確記錄。觀(guān)察病人腹部體征變化，注意傷口敷料是否干燥，有無(wú)滲血滲液，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。3.治療配合1）輸液與營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)，必要時(shí)輸新鮮血、血漿，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持，以補(bǔ)充機(jī)體高代謝和修復(fù)的需要。（三）術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施2）切口護(hù)理：保持切口敷料清潔、干燥，有滲血、滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；觀(guān)察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象。3）抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征消失；體溫恢復(fù)正常后考慮停藥。若開(kāi)放性損傷致脾破裂，應(yīng)合理應(yīng)用抗生素，控制感染，防止并發(fā)癥發(fā)生。4）引流管護(hù)理：保持清潔，每天更換一次引流袋；觀(guān)察腹腔引流情況，有負(fù)壓引流者應(yīng)及時(shí)調(diào)整負(fù)壓，加強(qiáng)護(hù)理，妥善固定，防止引流管脫出或受壓，保持腹腔引流通暢，并準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量；當(dāng)引流液量減少、色清、病人體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常時(shí)，可拔除引流管。（三）術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施（四）健康指導(dǎo)1）囑出院病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物；保持大便通暢、預(yù)防便秘；適當(dāng)活動(dòng)，防止術(shù)后腸粘連。2）囑病人若有腹痛，腹脹，肛門(mén)停止排氣、排便等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。護(hù)理評(píng)價(jià)1）病人腹痛是否緩解。2）病人的體液平衡是否得到維持。3）病人的焦慮、恐懼程度是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。4）病人有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。腸胃減壓術(shù)護(hù)理03一、原理及裝置胃腸減壓是利用負(fù)壓吸引原理，通過(guò)置入胃腔內(nèi)或腸腔內(nèi)的引流管，吸出胃腸道內(nèi)容物，以降低胃腸道內(nèi)壓力。胃腸減壓器的種類(lèi)較多，但其均由吸引導(dǎo)管即胃管或米-阿管（M-A管）、負(fù)壓產(chǎn)生裝置和引流液收集瓶（袋）組成。目前臨床上常用的引流管是胃管，常用的負(fù)壓產(chǎn)生裝置是一次性負(fù)壓吸引器。M-A管可進(jìn)入小腸而直接吸出腸內(nèi)積液積氣，但因操作復(fù)雜而較少使用。二、適應(yīng)證與禁忌證1）腸梗阻：胃腸減壓術(shù)能降低胃腸道內(nèi)壓力和膨脹程度，改善腸壁的血液供應(yīng)。2）胃腸道穿孔或破裂：胃腸減壓術(shù)可減少胃腸道內(nèi)容物漏入腹腔，減緩病程進(jìn)展。3）胃腸道手術(shù)后：胃腸減壓術(shù)便于吻合口出血觀(guān)察，有利于吻合口愈合，防止消化道瘺的形成。4）肝、膽、脾、胰等上腹部手術(shù)：胃腸減壓術(shù)可減輕手術(shù)中胃腸脹氣，有利于手術(shù)操作。5）腹腔手術(shù)后：胃腸減壓術(shù)可消除胃腸道脹氣，減輕腹脹，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。（一）適應(yīng)證（二）禁忌證近期有上消化道出血史、食管阻塞或食管靜脈曲張者，不宜進(jìn)行胃腸減壓術(shù)。三、腸胃減壓手術(shù)的操作1）病人準(zhǔn)備：給病人解釋胃腸減壓的目的和意義，以取得病人的合作。2）用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)、治療巾1塊、紗布數(shù)塊、胃管1根、液狀石蠟、鉗子、20mL注射器、聽(tīng)診器、彎盤(pán)、膠布、胃腸減壓裝置1套。（一）操作前的準(zhǔn)備（二）操作配合1）檢查胃腸減壓裝置各部位安裝得是否正確、是否通暢、有無(wú)漏氣等故障。2）向病人解釋胃腸減壓的配合方法，以取得病人的合作。3）插胃管（具體方法見(jiàn)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)）。三、腸胃減壓手術(shù)的操作1）胃腸減壓期間，病人應(yīng)禁飲食，停用口服藥物。必要時(shí)可由胃管內(nèi)注藥，注藥后夾管并暫停減壓1h左右。2）胃腸減壓管應(yīng)妥善固定，避免移位或脫出；保持持續(xù)負(fù)壓，防止內(nèi)容物阻塞；每4h檢查1次，如有阻塞可用0.9%氯化鈉溶液沖洗胃管。3）觀(guān)察并記錄引流液的量和性狀，一般胃腸手術(shù)后24h內(nèi)胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。4）引流瓶（袋）及引流接管（吸引導(dǎo)管）應(yīng)每天更換一次。5）加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染和呼吸道感染。6）拔管：指征為手術(shù)后2～3天，腸鳴音活躍、肛門(mén)排氣。拔（三）操作后的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)——第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理

外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點(diǎn)是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害甚至死亡。而且在治療護(hù)理過(guò)程中，也易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)病情觀(guān)察和動(dòng)態(tài)評(píng)估并及時(shí)采取正確的護(hù)理措施是十分重要的。1）腹腔內(nèi)臟器急性炎癥：如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。2）胃腸急性穿孔：如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。3）空腔臟器梗阻或擴(kuò)張：如膽結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、腸梗阻、泌尿道結(jié)石等。4）腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)：如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉(zhuǎn)等。5）腹腔內(nèi)血管病變：如腸系膜動(dòng)脈栓塞、脾栓塞等。病因急腹癥的鑒別某些內(nèi)科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹?fàn)可嫱矗患毙晕改c炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過(guò)敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)是：①常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀，但一般先發(fā)熱或先嘔吐后才腹痛，或者嘔吐與腹痛同時(shí)發(fā)生；②腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕，無(wú)明顯腹肌緊張；③查體或化驗(yàn)、X線(xiàn)、心電圖等檢查可明確疾病診斷。（一）內(nèi)科腹痛特點(diǎn)急腹癥的鑒別婦科腹痛特點(diǎn)包括：①以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主。②常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。例如，急性盆腔炎常伴有發(fā)熱、白帶多；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，會(huì)突發(fā)劇痛；育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期后延且本次血量少時(shí)，可能有異位妊娠破裂出血。③婦科檢查可明確疾病診斷。（二）婦科腹痛特點(diǎn)急腹癥的鑒別外科腹痛特點(diǎn)包括：①一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等伴隨癥狀；②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；③?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。（三）外科腹痛特點(diǎn)急腹癥的鑒別炎癥性病變的表現(xiàn)包括：①一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性；②體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多；③有固定壓痛點(diǎn)，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。1．炎癥性病變穿孔性病變的表現(xiàn)包括：①腹痛突然，有時(shí)呈刀割樣持續(xù)性劇痛；②迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著；③可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線(xiàn)見(jiàn)膈下游離氣體；④可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。2．穿孔性病變急腹癥的鑒別出血性病變的表現(xiàn)包括：①多在外傷后迅速發(fā)生，也見(jiàn)于肝癌破裂出血等；②以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量積血可叩出移動(dòng)性濁音；④腹穿抽出不凝固血液。必要時(shí)腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。3．出血性病變梗阻性病變的表現(xiàn)包括：①起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著；②初期多無(wú)腹膜刺激征；③結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關(guān)輔助檢查，有助于對(duì)腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計(jì)。4．梗阻性病變急腹癥的鑒別絞窄性病變的表現(xiàn)包括：①病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛；②易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)；④根據(jù)病史、腹痛部位、化驗(yàn)及其他輔助檢查可明確疾病診斷。5．絞窄性病變護(hù)理評(píng)估（一）健康史1）了解發(fā)病前飲食情況：急性腹痛常與飲食有關(guān)，如有潰瘍病史者在飽食后突然發(fā)生上腹劇痛可考慮為潰瘍病穿孔；酗酒飽食后上腹痛可考慮為急性胰腺炎；吃油膩食物常是膽絞痛發(fā)作的誘因。2）詢(xún)問(wèn)既往疾病史：既往有腹部手術(shù)史者出現(xiàn)慢性或急性腹痛，多是粘連性腸梗阻。高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化患者易發(fā)生腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成，導(dǎo)致腸管壞死。3）有無(wú)不當(dāng)運(yùn)動(dòng)史：飽餐后劇烈活動(dòng)時(shí)突然腹痛可能是腸扭轉(zhuǎn)。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況（1）轉(zhuǎn)移性腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是指某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當(dāng)刺激波及壁腹膜時(shí)，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。腹痛由一點(diǎn)開(kāi)始，然后波及全腹者多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔，如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牽涉性腹痛：牽涉性腹痛是指腹痛的同時(shí)其他部位也發(fā)生疼痛，即某個(gè)內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺(jué)信號(hào)被定位于遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認(rèn)為其原因是有關(guān)痛覺(jué)的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進(jìn)入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)系，從而使大腦判斷錯(cuò)誤。例如，膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛；腎、輸尿管結(jié)石向下腹、腹股溝區(qū)或會(huì)陰部的放射痛等。1．腹痛的部位及范圍護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況腹痛的性質(zhì)反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，大體分為持續(xù)性劇痛和陣發(fā)性絞痛。（1）持續(xù)性劇痛持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致。例如，潰瘍病穿孔可引起化學(xué)性腹膜炎而呈持續(xù)銳痛；當(dāng)空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時(shí)，其腹痛特征是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。（2）陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見(jiàn)于空腔臟器梗阻如機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等，但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征。2．腹痛的性質(zhì)護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學(xué)性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。例如，潰瘍病穿孔呈刀割樣銳痛，膽道蛔蟲(chóng)病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對(duì)腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時(shí)病變發(fā)展嚴(yán)重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。3．腹痛的程度護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1）嘔吐：腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機(jī)械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門(mén)梗阻時(shí)嘔吐物無(wú)膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；低位腸梗阻時(shí)嘔吐物呈糞臭樣；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。2）腹脹：腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。3）大便：肛門(mén)停止排便、排氣提示有腸梗阻；腹腔臟器炎癥伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或黏液血便提示腸套疊等腸管絞窄。4）發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，提示有繼發(fā)感染。5）黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。6）血尿：應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病。4．腹痛的伴隨癥狀護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1）望診：注意觀(guān)察腹部形態(tài)及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動(dòng)波，有無(wú)局限性隆起或腹股溝腫塊等。2）觸診：重點(diǎn)檢查腹部壓痛處，該部位通常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應(yīng)了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時(shí)，注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。3）叩診：膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4）聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲、金屬音是機(jī)械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時(shí)腸鳴音減弱或消失；胃腸穿孔或臟器出血時(shí)可有移動(dòng)性濁音。5）直腸指檢：是判斷急腹癥病因及病情變化的簡(jiǎn)易而有效的方法。如急性闌尾炎時(shí)直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時(shí)直腸前壁飽滿(mǎn)、觸痛、有波動(dòng)感；指套染有血性黏液應(yīng)考慮腸管絞窄等。5．腹部體征護(hù)理評(píng)估（三）心理－社會(huì)狀況外科急腹癥由于起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，病人產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼感。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1）腹腔穿刺：根據(jù)所抽出液體的性質(zhì)（膿性、血性、糞便性）、顏色深淺、混濁度或涂片顯微鏡檢查、淀粉酶值測(cè)定結(jié)果等，可估計(jì)急腹癥的病因及病情程度。2）腹腔灌洗：對(duì)腹穿無(wú)結(jié)果的急性腹膜炎、腹部損傷進(jìn)行此項(xiàng)檢查，常能得到有重要價(jià)值的評(píng)估資料。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查3）其他檢查：根據(jù)急腹癥的可能病變或病情需要，評(píng)估尿量，成人尿量應(yīng)＞30mL/h，若尿量減少，表示體液不足；評(píng)估血紅蛋白和紅細(xì)胞比容，確定有無(wú)內(nèi)出血；評(píng)估白細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)胞升高提示可能有感染；評(píng)估尿和血清淀粉酶，急性胰腺炎的病人尿和血清淀粉酶明顯升高，這有助于區(qū)別其他病因；評(píng)估大便情況，注意大便次數(shù)、性質(zhì)、是否帶血。另外利用X線(xiàn)、B超、CT、MRI、選擇性腹腔動(dòng)脈造影或腹腔鏡等特殊檢查，對(duì)進(jìn)一步查明病變部位及性質(zhì)都有一定意義。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)外科急腹癥多需急癥手術(shù)治療，具體內(nèi)容參見(jiàn)各個(gè)疾病的治療要點(diǎn)及反應(yīng)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題2急性疼痛：與腹腔炎癥、穿孔、出血、梗阻或絞窄等病變有關(guān)。1恐懼：與突然的發(fā)病、劇烈疼痛、緊急手術(shù)、擔(dān)憂(yōu)預(yù)后等因素有關(guān)。3體溫過(guò)高：與腹部器官炎癥或繼發(fā)腹腔感染有關(guān)。4體液不足：與限制攝入（禁飲食）和丟失過(guò)多（發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹、胃腸減壓等）有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：休克、腹腔膿腫。1）病人恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，能配合診療護(hù)理工作。2）病人腹痛緩解，自述可忍耐。3）病人的體溫恢復(fù)正常。4）病人體液不足的狀況得以改善。5）病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1）體位：一般情況良好或病情允許時(shí)，宜取半臥位。2）飲食：根據(jù)病情及醫(yī)囑做好飲食管理。一般病人入院后都暫禁飲食。對(duì)診斷不明確或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。3）其他護(hù)理工作：做好物理降溫、口腔護(hù)理、生活護(hù)理等。護(hù)理措施（二）病情觀(guān)察病情觀(guān)察包括：①定時(shí)觀(guān)察生命體征變化。注意有無(wú)脫水等體液紊亂或休克表現(xiàn)；②定時(shí)觀(guān)察腹部癥狀和體征的變化，如腹痛的部位、范圍、