危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)課件

山東省千佛山醫(yī)院門急診及ICU科護(hù)士長張淑香重癥病人的

營養(yǎng)支持與管理危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)張淑香

碩士研究生導(dǎo)師

碩士兼職副教授

中華營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組委員

山東重癥護(hù)理副主委

重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)控專家

省衛(wèi)生應(yīng)急專家zsx6551@危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)山東省千佛山醫(yī)院山東大學(xué)附屬醫(yī)院

省衛(wèi)生廳直屬省級綜合性三級甲等醫(yī)院危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)職工1800余人，博碩導(dǎo)師200余人，床位1521張，護(hù)理碩導(dǎo)6人，博士1名，碩士22名，危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)重癥病人與營養(yǎng)ICU重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，幾乎高達(dá)100%營養(yǎng)不良已經(jīng)成為影響患者康復(fù)甚至導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)營養(yǎng)不良的原因1

重癥病人的代謝特點(diǎn)

代謝紊亂分解代謝大于合成代謝，自身相噬2

攝入減少或不能、消化和吸收能力無或下降,供需差距3

醫(yī)護(hù)人員重視不夠或不規(guī)范危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)應(yīng)激反應(yīng)

合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長激素)血糖增高150%～200%，糖原分解和糖異生增加，胰島素分泌相對不足脂肪分解為正常時(shí)的200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機(jī)體丟失氮大約增加20%～30%，出現(xiàn)負(fù)氮平衡

分解激素

嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)嚴(yán)重感染重癥病人代謝特點(diǎn)分解代謝>合成代謝危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)評估營養(yǎng)狀況為什么補(bǔ)？危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)評估營養(yǎng)狀況營養(yǎng)評價(jià)方法很多一般住院病人用NRS2002表重癥病人臨床上常采用血清白蛋白、前白蛋白,轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、體重和氮平衡體重指數(shù)等來初步評估營養(yǎng)狀態(tài)。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)NRS2002兩步走BMI（體質(zhì)指數(shù)）<20.5？3個(gè)月內(nèi)體重減輕了嗎？上周內(nèi)吃飯減少了嗎？患者病重嗎？初步篩查結(jié)論回答“是”下步篩查回答“否”每周篩查BMI=kg/H(m)2亞洲人N:18.5-23＜18.5為偏瘦，23.1-25為超重，＞25為肥胖。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)NRS2002評分疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE>10分）3營養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）正常營養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少25%~50%12個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.5~20.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%~75%21個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少75%~100%3年齡年齡≥70歲加算1分1合計(jì)評分≥3分，被認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)NRS2002評分注意總評分

3（血清白蛋白<35g/L）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該用營養(yǎng)支持(ICU)總評分<3分：每周復(fù)查。以后復(fù)查的結(jié)果如果

3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。首先詢問患者本人近期內(nèi)體重有無變化，如患者回答是下降，再詢問下降的程度，若下降幅度＞５％再仔細(xì)詢問是在最近幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)此情況，這樣能在最大程度上減少問診對于患者的言語暗示。

危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查舉例病例分析危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)病史簡介患者，男，73歲，因大便發(fā)黑3個(gè)月入院。查體：身高167cm，體重56kg。食欲略有下降，入院前3個(gè)月內(nèi)體重下降3kg。胃鏡發(fā)現(xiàn)胃小彎有腫物伴出血。入院后準(zhǔn)備在6d后行胃大部切除術(shù)。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）A.初步評定：通過4個(gè)問題來評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預(yù)后如何。–BMI<18.5kg/m2?–

患者過去3個(gè)月體重下降嗎？–

患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？–

患者有嚴(yán)重疾?。ㄈ鏘CU接受治療）？以上任一問題回答“是”則直接進(jìn)入營養(yǎng)狀態(tài)評分。本患者進(jìn)入步驟B。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）

3個(gè)月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）

2個(gè)月體重丟失>5%

BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）

1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營養(yǎng)評分+疾病評分+年齡評分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分

本例患者入院時(shí)營養(yǎng)狀態(tài)總分=1+2+1=4分B.營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)該患者NRS評分為4分>3分。需要營養(yǎng)支持治療。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)

參數(shù)

輕度不良中度不良重度不良

下降下降下降體重(%)10～2020～40>40中上臂肌圍(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)

30～35

21～30

<21前白蛋白(mg/L)

150～200150～120<120轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)

1.5～2.01.0～1.5<1.0體質(zhì)指數(shù)

17~18.5

16.9~16<16淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(<109/L)>1200800～1200<800ICU營養(yǎng)狀況的評價(jià)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)什么時(shí)候補(bǔ)？營養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)2006年重癥病人營養(yǎng)支持指南重癥病人應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持(B級）復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定、存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段。維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。不是行營養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)2006年重癥病人營養(yǎng)支持指南嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下。很難有效實(shí)施營養(yǎng)支持(PN）重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力(E)。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)推薦意見：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月

早期EN的概念：“進(jìn)入ICU24～48h內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。EN的時(shí)機(jī)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～48h后，如果沒有禁忌證應(yīng)盡快給予EN嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，手術(shù)EN的時(shí)機(jī)胃動力異常1-2d小腸動力異常4-8h結(jié)腸動力異常3-5d危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)缺多少補(bǔ)多少對嗎？

如何確定營養(yǎng)需要量危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)

合理的營養(yǎng)

避免過渡喂養(yǎng)

代謝支持代謝調(diào)理

營養(yǎng)支持的原則危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)

提供病人適量的營養(yǎng)底物防止?fàn)I養(yǎng)底物不足而影響機(jī)體各器官的代謝和功能

避免因過量的營養(yǎng)供給，加重機(jī)體各器官結(jié)構(gòu)和功能損害

代謝支持危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)

“允許性低熱量”喂養(yǎng)

早期20～25kcal/(kg.d)，病情穩(wěn)定給30～35kcal/(kg·d)

overfeeding→underfeeding

代謝支持

危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)肥胖體重=0.5×(實(shí)際體重-理想體重）+理想體重；體重如何算？實(shí)際體重還是標(biāo)準(zhǔn)體重？

確定營養(yǎng)需要量危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)確定營養(yǎng)需要量間接能量測定儀：代謝車人體成分測量儀避免過度喂養(yǎng)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)確定營養(yǎng)需要量按基礎(chǔ)能量消耗計(jì)算危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)按基礎(chǔ)能量消耗計(jì)算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A（male）

=655+9.5W+1.8H-4.7A（female）

（W：體重；H：身高；A：年齡）危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)代謝調(diào)理--（metabolicintervention）應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝環(huán)氧化酶抑制劑抗炎減輕SIRS降低分解生長激素促進(jìn)蛋白合成代謝調(diào)理危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡、保存瘦肉體維護(hù)組織器官的功能；促進(jìn)病人康復(fù)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrionEN)

是經(jīng)口服、鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺或空腸造瘺進(jìn)行，胃腸道生理途徑腸外營養(yǎng)(ParentalNutrion

PN)

通過外周或中心靜脈輸注進(jìn)行營養(yǎng)支持。人為的治療途徑常用營養(yǎng)方式混合營養(yǎng)（PPN+PEN）“全營養(yǎng)”危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腸內(nèi)營養(yǎng)首選Ifthegutfunctioneffectively,useit!

Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.

只要腸道有功能，就要用它如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的中心法則如果能腸內(nèi)就不腸外如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果腸道功能正常就應(yīng)用腸道危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心營養(yǎng)不良內(nèi)毒素/細(xì)菌易位SIRSSEPSISMODS消化吸收功能受限屏障功能削弱內(nèi)分泌功能不良是MODS的始動器官，Motor–Dr.Wilmore只需24h的禁食，腸粘膜便開始萎縮危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)2024/6/24山東省千佛山醫(yī)院38腸粘膜的營養(yǎng)

70%來自于直接吸收30%來源于血供危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)營養(yǎng)的非營養(yǎng)意義營養(yǎng)支持→營養(yǎng)治療→營養(yǎng)治療學(xué)護(hù)士鼻飼喂飯→營養(yǎng)護(hù)理學(xué)危重病人營養(yǎng)支持指南腸內(nèi)腸外營養(yǎng)護(hù)理指南營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)PN,EN的選擇時(shí)機(jī)Ifthegutfunction,useit!

Butwhatshouldwedoifthegutdoesn'twork?—PN何時(shí)使用EN，何時(shí)添加PN？仁者見仁，智者見智危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)

全營養(yǎng)概念

腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)互相補(bǔ)充PEN+PPN危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)危重病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(PN)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的里程碑抗生素ICUTPNOrganTransplantationKeyholeSurgeryMedicalImagination麻醉與體外循環(huán)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)胃腸道功能障礙由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南,2006年5月PN適應(yīng)癥危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)嚴(yán)重高血糖尚未控制早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月PN禁忌癥危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)營養(yǎng)處方：補(bǔ)什么腸外營養(yǎng)液的成分危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)應(yīng)包括人體代謝必需的七類營養(yǎng)物質(zhì)糖蛋白質(zhì)脂肪維生素電解質(zhì)微量元素水腸外營養(yǎng)液的成分主要營養(yǎng)物質(zhì)(營養(yǎng)底物)次要營養(yǎng)物質(zhì)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)1.主要供能物質(zhì),非蛋白質(zhì)熱卡(4Kcal/g)2.糖的代謝有氧氧化,38個(gè)ATP,CO2,H2O

無氧酵解:2個(gè)ATP,乳酸中毒3.臨床應(yīng)用:葡萄糖(RI載體),果糖,轉(zhuǎn)化糖4.每日需要量:成人>100g/d、<250g/d5.呼吸商RQ:1.0，COPD低糖處方糖危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)是重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源(非蛋白熱卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素。脂肪RQ（0.7）＜糖類RQ，肺功能障礙ARDS,COPD更適宜空腹50%的能量來自脂肪,禁食1-3天,85%的能量來自脂肪，肝臟代謝脂肪危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分長、中、短三類◆長鏈三酸甘油脂(LCT)對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有阻抑作用并易造成肝臟的脂肪浸潤（14C-24C）必需脂肪酸◆中鏈三酸甘油脂（MCT）分解快，進(jìn)入線粒體時(shí)不需要肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)（6C-12C），無必需脂肪酸◆短鏈三酸甘油脂（SCFA）對結(jié)腸有營養(yǎng)作用，對小腸黏膜有保護(hù)作用，并能有效的防止腸道細(xì)菌易位。

脂肪乳TPN成分及選擇危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)第一代第二代第三代傳統(tǒng)脂肪乳含必須FA含較少的必須脂肪酸含較多的多不飽和脂肪酸及ω6/ω3LCT英脫利匹特

MCT/LCT力能力文，結(jié)構(gòu)脂肪乳(大豆油/MCT/橄欖油/魚油)尤文脂肪乳的發(fā)展危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)愛斯基莫人--富含魚油(ω-3脂肪酸)的傳統(tǒng)食物更少的發(fā)病率血栓冠心病心肌梗塞危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)脂肪乳的穩(wěn)定性改變表面電位的因素

Ph降低添加電解質(zhì)乳粒變大乳粒表面電位乳化劑

Ph8-35mV等滲脂肪乳AggregationCoalescence

&OilingoutCreaming脂肪乳析出過程危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者，營養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油(B級)。中華醫(yī)學(xué)會重癥分會推薦意見中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指南2006年5月危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)

蛋白在維持機(jī)體正常的生長、更新、修補(bǔ)及代謝調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮了非常重要的作用(4Kcal/g)蛋白的含氮量為16%。即1克氮≈6.25克蛋白蛋白質(zhì)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)白蛋白氨基酸臨床應(yīng)用的氮源危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)白蛋白的作用（20%50ml/支，10g）●增加血容量、增加膠體滲透壓10倍擴(kuò)容●不能直接參與組織合成●不是營養(yǎng)品●半衰期≤18d白蛋白危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)氨基酸是組成蛋白的基本單位氨基酸是機(jī)體合成內(nèi)源性蛋白的原料氨基酸是臨床蛋白質(zhì)補(bǔ)充的主要形式8.4%AA1000ml含多少克蛋白?相當(dāng)多少氮?氨基酸危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)8.4%樂凡命平衡型18種氨基酸注射液1000毫升含蛋白質(zhì)84克含氮量:84克/6.25=13.4克鹼性,Ph8,滲透壓800mosm/kg.H2O氨基酸危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)電解質(zhì)與微量元素電解質(zhì):鉀,鈉,鈣,鎂,氯,磷微量元素:含量極少并且機(jī)體不能合成安達(dá)美鐵、銅、碘、鋅、錳、鈷等礦物質(zhì),

電解質(zhì)與微量元素危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)

維生素水溶性維生素水樂維他維生素B1、B2、C、煙酰胺、B6、B12、葉酸、泛酸等脂溶性維生素維生素A、D、E、K等分類維生素危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腸外營養(yǎng)液的配方危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)熱量來源營養(yǎng)底物--脂肪、糖和蛋白脂肪(產(chǎn)熱9.2Kcal/g)糖(產(chǎn)熱4Kcal/g)蛋白質(zhì)(產(chǎn)熱4Kcal/g)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)葡萄糖>100g<250g/d，果糖，轉(zhuǎn)化糖營養(yǎng)底物需要量危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)糖和脂肪雙能源系統(tǒng)（非蛋白熱卡）糖脂比例=3:2或1:1非蛋白熱卡:氮=100～250:1最佳的節(jié)氮效應(yīng)

6.25g蛋白質(zhì)相當(dāng)于1g氮危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)TPN成分及選擇水溶性維生素：水樂維他2－4支脂溶性維生素維他利匹特格利福斯(Glycophos)靜脈用磷制劑安達(dá)美（Addamel)微量元素制劑包括鉻、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)TPN應(yīng)用舉例一體重60kg患者早期TPN需要量熱卡按20kcal/(kg.d)計(jì)算，熱卡總量為1200kcal/d糖:脂=3:2;氮:非蛋白熱卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS250ml(700kcal危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)TPN應(yīng)用舉例◎

8.4%樂凡命1000ml(供氮84/6.25=13.4g)安達(dá)美、水樂維他、維他利匹特、格利福斯鈉、鉀、鎂、鈣適量胰島素:糖=1U：3～5g40U±液體總量約1800ml危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)設(shè)計(jì)一個(gè)完整的營養(yǎng)配方,應(yīng)該考慮以下幾個(gè)問題★病人的病情(重要臟器功能；急、慢性期)★病人應(yīng)激情況(內(nèi)環(huán)境)★病人的營養(yǎng)狀況★需要的熱卡(糖:脂)★蛋白補(bǔ)充量(氮:非蛋白熱卡)★維生素和微量元素★胰島素★需要的液體量危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)TPN配制順序1.將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)2.將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)3.將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)4.將葡萄糖液與氨基酸液混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)6.脂肪乳劑最后混入3L營養(yǎng)袋內(nèi),充分混勻5.鈣和磷應(yīng)分別稀釋，以免形成磷酸鈣鹽沉淀危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)72磷酸鈣結(jié)晶磷酸鈣結(jié)晶危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)TPN配制注意事項(xiàng)嚴(yán)格按順序配制，氨基酸對脂肪乳劑有保護(hù)作用，避免PH下降電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳，液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0-23%間，一價(jià)陽離子濃度<150mmol/L，鎂離子濃度<3.4mmol/L，鈣離子濃度<1.7mmol/L?，F(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過48小時(shí)。暫不使用時(shí)置于4℃冰箱保存。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)卡文—國內(nèi)第一個(gè)工業(yè)化生產(chǎn)的三升袋危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)

卡文1440ml卡文1920ml

總熱量(kcal)

10001400

總氮量(g)5.47.2氨基酸(g)3445葡萄糖(g)97130

脂肪(g)5168TPN類型危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)卡文主要類型

1920ml1440ml總能量

1400Kcal1000Kcal非蛋白熱卡

1200Kcal900Kcal重量滲透壓

830mosm/kg.H2O容積滲透壓

830mosm/L危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)卡文配制撕封條將三種液體充分混勻先加入電解質(zhì)(鉀鈉鈣),安達(dá)美,高糖,混勻再加入水溶性和脂溶性維生素混勻最后加入磷制劑,切記鈣磷沉淀,混勻分別應(yīng)用注射器,30ml或50ml2個(gè),10ml3個(gè),1ml一個(gè)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)單瓶輸注還是全合一？PN輸注的方式單瓶輸注--不正確PN危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)AA和脂肪乳：節(jié)氮√AA和高糖:節(jié)氮√，滲透壓高損傷血管脂肪乳和糖×脂肪乳最好單獨(dú)輸注，或和AA一起，AA不加電解質(zhì)多瓶串連危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)TPN輸注途徑經(jīng)中央靜脈輸注

18～24h勻速持續(xù)滴注PICC經(jīng)外周靜脈輸注不提倡短期使用TPN(≤7d)易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓，不能長期使用滲透壓﹤600-800mosm/L危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)TPN并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥:氣血胸,血腫,空氣栓塞血管神經(jīng)損傷，血栓形成

代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖

電解質(zhì)紊亂、脂肪肝、淤膽、感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染、菌群易位危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腸外營養(yǎng)的監(jiān)測

導(dǎo)管監(jiān)測:固定,感染常規(guī)監(jiān)測：24h出入液量；意識、生命體征、血常規(guī)、尿糖和血糖，電解質(zhì)，肝腎功能，血脂，體重，營養(yǎng)評價(jià)和氮平衡，血?dú)夥治鎏厥獗O(jiān)測：血清滲透壓,膽囊B超危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)危重病人的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)對胃腸道功能存在(或部分存在)，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實(shí)施時(shí)才考慮PN。EN適應(yīng)癥中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)★腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺★胃腸道需要休息或嚴(yán)重吸收不良★急性重癥胰腺炎早期★短腸綜合征，小腸<60cm★處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)EN禁忌癥★嚴(yán)重腹脹,腹瀉或腹腔間室綜合征

危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)EN輸入途徑包括口服和管飼口服如果病人有吞咽功能，應(yīng)首選口服。應(yīng)該考慮給予病人的熱量是否充足。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)管飼

昏迷或不具備吞咽功能，ICU病人需要采用管飼給予營養(yǎng)液，◆鼻胃管鼻空腸管◆經(jīng)皮胃造口管PEG◆空腸造口管PEJ◆術(shù)中胃/空腸造口或經(jīng)腸瘺口

EN輸入途徑危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)PEGPEGJ手術(shù)空腸造瘺NGNJ危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)EN輸注途徑的選擇誤吸危險(xiǎn)無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)時(shí)間>6周中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)推薦營養(yǎng)素供應(yīng)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)常用鼻胃腸管聚氨酯鼻胃管(帶導(dǎo)絲)螺旋鼻胃腸管(被動和主動放置)液囊鼻空腸管(重力作用)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)喂養(yǎng)管道直徑外徑≠內(nèi)徑

Charriere=外徑1CH=1/3mm15CH=5mmPVC聚氨酯硅膠-

kautschuk聚氨酯管道：在相同的外徑條件下最大的內(nèi)徑

危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)復(fù)爾凱聚氨酯鼻胃管操作步驟應(yīng)每42天更換鼻胃（腸）管？

危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管具有記憶功能；管道最前端直徑±3mm圓環(huán)，2.5圈；全長約23cm。管道頭部有4個(gè)側(cè)孔不透X光，危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管

快速移動：胃動力正常時(shí)，8-12小時(shí)內(nèi)通過幽門，馬叮林10mg口服安全固定：自身固定在空腸錨定效果：減少自發(fā)的移位

危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)鼻腸管應(yīng)用指征腸道功能基本正常而胃功能受損；吸入風(fēng)險(xiǎn)高的病人ICU應(yīng)用呼吸機(jī)病人，誤吸返流→吸入性肺炎→ARDS鼻胃管46％，小腸內(nèi)管飼6％；N內(nèi)外科（腦損傷）昏迷；胃癱重癥胰腺炎早期EN：頭像胃像腸像危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)螺旋鼻腸管置入方法置管至胃:被動等待過幽門；應(yīng)用藥物促進(jìn)主動置管至十二指腸＆空腸X線透視下內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)床邊盲插置管前準(zhǔn)備家屬或病人解釋禁食6h，置管前用胃動力藥胃復(fù)安10mg，im；

15-30分鐘置管紅霉素3mg/kg,NS100ml+0.25g，置管前20分鐘內(nèi)靜滴完，15分鐘后置管置管至胃同普通胃管危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)螺旋型鼻腸管危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)不撤導(dǎo)絲，繼續(xù)置管如緩慢進(jìn)管順利超過75cm,大多數(shù)管端已通過幽門,有一種突破感，應(yīng)繼續(xù)輕柔進(jìn)管置管深度85－95cm在十二指腸，SAP繼續(xù)置管至110－120cm屈氏韌帶如遇阻力明顯增加,不應(yīng)盲目用力；如果阻力突然消失,提示管端折返胃腔。以上二種情況,均應(yīng)退管至50cm刻度處重新進(jìn)管。主動置管過幽門危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)明確位置，固定。判斷方法抽取腸液測PH值：PH>7在腸腔（制酸劑干擾）；pH<5提示胃內(nèi)；回抽液有膽汁提示腸腔，先注入少量溫開水。腹部拍片聽氣過水聲：不準(zhǔn)確主動置管過幽門危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)PH8>7，腸液危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)營養(yǎng)液輸入方式推注

重力滴注：間歇＆持續(xù)

連續(xù)泵喂養(yǎng)

空腸內(nèi)喂養(yǎng):

始終采用泵喂養(yǎng)!!危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)持續(xù)滴注

重力或營養(yǎng)泵滴注。最好連續(xù)輸入18～20h后，停4～6h。老年人，空腸營養(yǎng)營養(yǎng)液輸入方式間歇輸注

在1～2h左右的時(shí)間內(nèi)將500m1營養(yǎng)液輸注給病人，3～4次/d，可按通常的用餐時(shí)間進(jìn)行。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)空腸內(nèi)喂養(yǎng)采取胃腸泵控制滴速空腸是以慢蠕動方式吸收營養(yǎng)液內(nèi)壓不均,滴速難以控制,速度過快可因容量和滲透壓作用導(dǎo)致急性腸擴(kuò)張“傾倒”綜合征和腹瀉危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)Flocarerange

復(fù)爾凱腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理策略危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理策略體位：抬高床頭30-45°營養(yǎng)液“三度”：濃度；溫度；速度喂養(yǎng)管護(hù)理：固定牢固；定時(shí)沖洗；合理給藥并發(fā)癥的監(jiān)測和處理胃腸道并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腸內(nèi)營養(yǎng)管理喂養(yǎng)開始前，必須確定導(dǎo)管的位置妥善固定鼻飼管,預(yù)防移位或脫出,煩燥的病人應(yīng)適當(dāng)約束。每天檢查鼻、口腔、咽喉部有無不適及疼痛喂養(yǎng)中觀察病人有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。如病人不能耐受，應(yīng)及時(shí)減慢輸注速度或停止輸注。輸注導(dǎo)管每天更換，營養(yǎng)液容器每天消毒危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(起始30-50ml/h，穩(wěn)定100-120ml/h)濃度不能過高:滲透壓低于450mosmol/l,如:能全力1.0制劑；250mosmol/l一次量不能增加過大(起始200-500ml/d，逐漸增加)溫度不能過低(≥37℃或室溫)？EN四度三沖洗床頭高度：30-45°危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)EN四度三沖洗喂藥前后輸注前后輸注期間定時(shí)，用30ml溫水脈沖式?jīng)_洗，輸注結(jié)束加壓封管胃管q4h-q6h;鼻腸管q2h-q4h危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腸內(nèi)營養(yǎng)液配制

按照醫(yī)囑洗手注意無菌操作和無菌技術(shù)配制處方：加濃度、加速度和加量盡量不同時(shí)進(jìn)行，視病人的腸道耐受情況而定危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腸內(nèi)營養(yǎng)液配制如配制安素營養(yǎng)液第一天：50克+500ml;10%,20-40ml/h第二天：100克+1000ml;10%,40-60ml/h第三天：200克+1000ml;20%,60-80ml/h第四天：200克+1500ml;20%,60-80ml/h第五天：300克+1500ml;20%,100ml/h危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)管飼口服給藥標(biāo)準(zhǔn)首選液體藥物!

片劑藥物無法完全溶解造成劑量不足帶有抵抗胃液包衣的藥物和緩釋劑，不能被壓碎后使用。應(yīng)充分稀釋！滲透壓導(dǎo)致腹瀉不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!!危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

消化道并發(fā)癥主要包括1.腹瀉和腹脹(最常見病房25％，ICU63％)2.誤吸或返流（最嚴(yán)重）3.胃潴留、惡心嘔吐及便秘等。機(jī)械并發(fā)癥主要包括置管損傷及導(dǎo)管堵塞或位置改變脫管

危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)管道阻塞原因營養(yǎng)液未調(diào)勻或粘稠度高，混懸液可加水稀釋滴注速度太慢造成營養(yǎng)液粘附管腔藥物與營養(yǎng)液不相容發(fā)生凝結(jié)加溫或營養(yǎng)液沉淀營養(yǎng)管過細(xì)（鼻腸管或空場造瘺管）危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)管道阻塞的處理10ml注射器，溫開水沖、吸、擠、捏交替體外雙手交替擠捏可樂、尿激酶、碳酸氫鈉，糜蛋白酶酸性果汁或含維生素C的溶液進(jìn)行沖洗

注入液體后→等待，足夠時(shí)間浸泡(約3分鐘)→吸出液體→重復(fù)數(shù)次→直至沖洗干凈。不要使用導(dǎo)絲!!問題不能解決:更換管道

螺旋胃管遠(yuǎn)端或體外部分用導(dǎo)絲危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)★食物滲透壓過高★輸入速度過快★營養(yǎng)液溫度過低★一次輸入量過大

抗生素性菌群失調(diào)腹瀉和腹脹的原因★危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腹瀉腹脹處理嚴(yán)格遵循EN液輸入的原則腹脹--胃腸動力藥、肛管排氣，大黃灌腸，必要時(shí)行胃腸減壓。生理性腹瀉--適當(dāng)應(yīng)用收斂藥物。抗生素性腹瀉—立即停用靜脈抗生素，及時(shí)糾正菌群失調(diào)。更換EN制劑，嚴(yán)重者停用EN。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)誤吸及食物返流原因體位：平臥位與翻身機(jī)械通氣氣管插管影響吞咽，氣囊壓迫胃渚留，腹脹機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜肌松應(yīng)用EN輸注速度快，一次量大EN營養(yǎng)液滲透壓高無膳食纖維置管位置與長度胃管55－65cm危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)誤吸及食物的預(yù)防抬高床頭,30-45°，翻身前停止喂養(yǎng)連續(xù)輸注，均勻緩慢，加量循序漸進(jìn)糾正腹脹胃渚留采用空腸喂養(yǎng)，胃管延長長度易返流者，霧化吸入及吸痰在空腹時(shí)操作避免刺激，劇烈咳嗽危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)胃滁留自上一次喂養(yǎng)后2h，胃內(nèi)容物有200ml或1h后有大約50％的喂養(yǎng)物殘留在胃內(nèi)。開始輸注時(shí)，每4－6h檢查胃殘留量，若過多，降低管飼速度。胃渚留增加肺誤吸的危險(xiǎn)，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。檢查胃潴留時(shí)，應(yīng)在1h前停止管飼。危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)便秘原因及預(yù)防原因

處理方法

1．液體不足，脫水2．配方中殘?jiān)康?.長期臥床病人、老年病人便秘發(fā)生率高1．增加液體輸入2．增加配方中纖維素量，含膳食纖維配方3．應(yīng)用動力或排便藥物4．協(xié)助排便，腹部按摩，生大黃灌腸，針灸危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)EN制劑類型①要素膳(elementaldiet)游離氨基酸：Vivonex(維沃)短肽類：百普素、百普力整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纖維制劑：能全力，瑞先等勻漿制劑(勻漿膳)③特殊膳食(糖尿病飲食等)危重病人的營養(yǎng)ICU培訓(xùn)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽（整蛋白）蛋白質(zhì)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈（胃）（小腸）轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作