尿石癥的微創(chuàng)治療課件

尿石癥微創(chuàng)治療潘斌暨南大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科尿石癥的微創(chuàng)治療尿路結(jié)石概述泌尿系結(jié)石是常見病。結(jié)石一般在腎中生成即為腎結(jié)石，較小的腎結(jié)石一經(jīng)掉人輸尿管則輸尿管結(jié)石，再自下排入膀胱或尿道，便稱之為膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石，真正原發(fā)于輸尿管、膀胱或尿道的結(jié)石則少見。其發(fā)病情況為南方多于北方，男性多于女性，約3：1。尿石癥的微創(chuàng)治療成石機制成石物質(zhì)尿飽和度↑尿結(jié)晶抑制因子↓尿液中外來顆粒異質(zhì)性成核晶核形成結(jié)晶生長結(jié)晶聚集結(jié)晶滯留（臨床結(jié)石）過飽和尿液中的離子不斷沉積到晶核表面晶核或結(jié)晶相互聚合形成晶體顆粒結(jié)晶或聚集體通過基質(zhì)附著于腎集合管水平細胞吸附在晶體表面的生長點，阻止結(jié)晶的成核、生長、和聚集尿石癥的微創(chuàng)治療代謝異常草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石胱氨酸結(jié)石尿酸結(jié)石特發(fā)性、代謝性、遺傳性可能系多基因遺傳性疾病特發(fā)性、代謝性、遺傳性多系常染色體顯性遺傳多見于高尿酸血癥患者先天性腎小管功能紊亂罕見的常染色體隱性遺傳尿石癥的微創(chuàng)治療結(jié)石梗阻感染合并尿液瘀滯結(jié)晶析出和沉淀尿石癥的微創(chuàng)治療損害腎臟：尿石癥的微創(chuàng)治療2014年9月13日尿石癥的臨床分類上尿路結(jié)石腎結(jié)石輸尿管結(jié)石下尿路結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石尿石癥的微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石腎結(jié)石約占上尿路結(jié)石的35％，輸尿管結(jié)石約占上尿路結(jié)石的65％。左右兩側(cè)的發(fā)生率相似雙側(cè)腎結(jié)石約占10％尿石癥的微創(chuàng)治療尿石癥的微創(chuàng)治療臨床表現(xiàn)疼痛血尿并發(fā)癥癥狀尿石癥的微創(chuàng)治療⒈疼痛程度與結(jié)石部位、大小、活動與否、有無并發(fā)癥及其程度等因素有關(guān)

腎絞痛突發(fā)性嚴重疼痛腰部或脅部開始，沿輸尿管向下放射到膀胱或睪丸疼痛多呈陣發(fā)性伴有精神恐懼、面色蒼白、坐臥不安，惡性、嘔吐上腹部或腰部鈍痛或隱痛大結(jié)石在腎盂、腎盞活動性小尿石癥的微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石引起的疼痛輸尿管絞痛上段輸尿管結(jié)石脅腹部劇痛，并向下腹部放射中段輸尿管結(jié)石絞痛位于中下腹部，右側(cè)結(jié)石易與闌尾炎相混淆下段輸尿管結(jié)石絞痛位于下腹部，并向腹股溝、陰囊或大陰唇放射；結(jié)石在輸尿管膀胱連接處，則表現(xiàn)恥骨上區(qū)絞痛伴有膀胱刺激癥狀腎積水引起腰部脹痛尿石癥的微創(chuàng)治療⒉血尿疼痛伴發(fā)血尿是腎、輸尿管結(jié)石的特征性表現(xiàn)一般輕微多為鏡下血尿少數(shù)病人唯一臨床表現(xiàn)尿石癥的微創(chuàng)治療繼發(fā)性多見一臨床表現(xiàn)：1、典型癥狀為排尿突然中斷。2、排尿疼痛，放射至尿道遠端。3、膀胱刺激癥狀。第三節(jié)：膀胱結(jié)石尿石癥的微創(chuàng)治療二診斷：1、病史2、x線，B超，膀胱鏡。三治療：重點1、

經(jīng)膀胱鏡碎石，多種方法。

2、

恥骨上膀胱切開取石。尿石癥的微創(chuàng)治療

尿道結(jié)石大多數(shù)來自膀胱以上部位，半數(shù)要是尿道結(jié)石位于前尿道。

臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為急性尿潴留伴會陰部劇痛，也可表現(xiàn)為排尿困難、尿痛。

診斷：前尿道結(jié)石可捫及，后尿道結(jié)石可通過B超及x線明確診斷。

治療：前尿道舟狀窩結(jié)石可經(jīng)尿道外口取出，后尿道結(jié)石可將其送入膀胱，按膀胱結(jié)石處理。第四節(jié)：尿道結(jié)石尿石癥的微創(chuàng)治療診斷結(jié)石本身的診斷即有無結(jié)石，結(jié)石的部位、體積、數(shù)目和形狀結(jié)石并發(fā)癥的診斷尿路感染、梗阻程度和腎功損害等結(jié)石病因的評估尿石癥的微創(chuàng)治療影像學檢查—B超腎、輸尿管結(jié)石篩選性檢查特征：高回聲區(qū)伴聲影可了解腎積水及其程度、腎皮質(zhì)的厚度可發(fā)現(xiàn)某些與結(jié)石相關(guān)的泌尿系疾病尿石癥的微創(chuàng)治療影像學檢查—泌尿系平片診斷腎、輸尿管結(jié)石常規(guī)檢查方法90％的腎、輸尿管結(jié)石為X線不透光結(jié)石，在KUB表現(xiàn)為高密度影尿石癥的微創(chuàng)治療影像學檢查—IVU不但是上尿路結(jié)石的確診方法，而且是制訂治療方案的重要依據(jù)全面了解分腎功能狀態(tài)、尿路梗阻（積水）的程度以及與結(jié)石形成有關(guān)的泌尿系異常和潛在性局部因素尿石癥的微創(chuàng)治療全面了解分腎功能狀態(tài)、尿路梗阻（積水）的程度以及與結(jié)石形成有關(guān)的泌尿系異常和潛在性局部因素尿石癥的微創(chuàng)治療影像學檢查—CT能分辨出0.5mm的微小結(jié)石可顯示任何成分的結(jié)石與結(jié)石有關(guān)的其他CT征象：腎或輸尿管積水、腎腫大及腎周積液尿石癥的微創(chuàng)治療尿石癥的微創(chuàng)治療治療清除結(jié)石保護腎功能去除病因防止結(jié)石復(fù)發(fā)目的尿石癥的微創(chuàng)治療治療方法保守治療外科治療直徑4mm的結(jié)石90％可自行排出取決于結(jié)石的體積較大的結(jié)石頑固性腎絞痛復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)性尿路梗阻代謝活躍性結(jié)石尿石癥的微創(chuàng)治療保守治療水化療法止痛治療不同成分結(jié)石的防治縮短游離晶體顆粒滯留促進較小結(jié)石自行排出降低成石物質(zhì)的尿飽和度減少并發(fā)尿路感染機會麻醉性鎮(zhèn)痛劑非類固醇性抗炎藥M膽堿受體阻滯劑針灸療法尿石癥的微創(chuàng)治療治療一般如結(jié)石<0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，可先使用保守療法。病因治療藥物治療 尿石癥的微創(chuàng)治療尿石癥的微創(chuàng)治療方法體外沖擊波碎石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)腹腔鏡取石術(shù)尿石癥的微創(chuàng)治療外科治療體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）開放式手術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)輸尿管鏡取石術(shù)尿石癥的微創(chuàng)治療體外沖擊波碎石（ESWL）適應(yīng)癥一、腎結(jié)石1.單個結(jié)石≤2cm。2.結(jié)石2-3cm，碎石前可留置雙J管。3.鑄型或多發(fā)結(jié)石，綜合治療，即PCNL+ESWL+URS。4.下盞結(jié)石≤1cm。5.難碎結(jié)石（胱氨酸、一水草酸鈣結(jié)石)＜1.5cm。6.孤立腎結(jié)石＞1.5cm，術(shù)前放置雙J管。二、輸尿管結(jié)石＜1cm。三、膀胱結(jié)石，病情不允許或拒絕手術(shù)者。四、尿道結(jié)石：尿道結(jié)石不能推入膀胱或缺腔內(nèi)碎石設(shè)備或拒絕手術(shù)者。尿石癥的微創(chuàng)治療禁忌癥：①全身出血性疾??；②嚴重高血壓、心臟病及心律紊亂；③肺炎活動期；④妊娠期，未育女性輸尿管下段結(jié)石，避免損傷卵巢；⑤尿路感染期不易碎石，否則易致炎癥擴散，甚至敗血癥；選擇抗生素控制感染后再行碎石。尿石癥的微創(chuàng)治療1.無創(chuàng)碎石，患者易接受2.簡便,無需住院,不影響工作和生活體外沖擊波碎石ESWL優(yōu)點尿石癥的微創(chuàng)治療1.碎石后血尿、腎功能受損、腎萎縮、輸尿管狹窄等可能。2.部分堅硬結(jié)石不能粉碎.3.巨大結(jié)石碎石后不易排出。4.對結(jié)石伴輸尿管炎癥、水腫、粘連等，體外沖擊波碎石無效。體外沖擊波碎石ESWL缺點尿石癥的微創(chuàng)治療輸尿管鏡碎石取石術(shù)適應(yīng)癥1.中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無效。2.上段輸尿管結(jié)石，ESWL無效，或停留時間比較長，可能有輸尿管水腫結(jié)石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時將結(jié)石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或PCN。尿石癥的微創(chuàng)治療輸尿管鏡取石術(shù)用作中、下段輸尿管結(jié)石治療的第一線選擇尿石癥的微創(chuàng)治療禁忌癥1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。2.結(jié)石遠端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決。3.尿道狹窄尿道擴張不成功。4.泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，需先行控制。5.身體嚴重畸形，不能擺截石位；前列腺增生硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。6.女性月經(jīng)期。尿石癥的微創(chuàng)治療術(shù)前準備1.術(shù)前明確診斷。2.常規(guī)術(shù)前檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能和心肺肝腎功能檢查。有條件的單位作24小時尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病因?；颊呷绻懦鲞^結(jié)石，作結(jié)石分析。3.術(shù)前一日腸道準備，常規(guī)備皮。術(shù)前禁食水。4.術(shù)日拍X線片，結(jié)石定位。尿石癥的微創(chuàng)治療麻醉1.常用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。2.上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可以考慮全麻。體位 常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線上。尿石癥的微創(chuàng)治療尿石癥的微創(chuàng)治療輸尿管鏡尿石癥的微創(chuàng)治療并發(fā)癥1.輸尿管粘膜損傷2.輸尿管穿孔3.輸尿管粘膜撕脫或輸尿管斷裂4.術(shù)后發(fā)熱和感染5.術(shù)后腎絞痛6.輸尿管狹窄或閉鎖7.膀胱輸尿管返流尿石癥的微創(chuàng)治療術(shù)后處理1.術(shù)中和術(shù)后使用抗生素3～5天，腸蠕動恢復(fù)后恢復(fù)飲食。2.KUB檢查有無殘留結(jié)石，雙-J管1個月后拔除，導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管3～7天后拔除。3.結(jié)石分析，制定預(yù)防復(fù)發(fā)方案。尿石癥的微創(chuàng)治療１．操作方便２．避免開刀痛苦３．損傷小，恢復(fù)快４．住院時間短，用藥少輸尿管硬鏡優(yōu)點尿石癥的微創(chuàng)治療1.前端無法彎曲，操作有局限性2.無法治療腎盂、腎盞結(jié)石及進行腎盂腎盞腫瘤的診斷。3.容易導(dǎo)致輸尿管損傷,如穿孔,撕脫等.輸尿管硬鏡缺點尿石癥的微創(chuàng)治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）適應(yīng)癥1.所有不能排出的腎結(jié)石都是PCNL的適應(yīng)癥。由于體外沖擊波碎石（ESWL）的廣泛應(yīng)用，目前PCNL主要用于ESWL不適合應(yīng)用或療效不好的結(jié)石。2.鑄型結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，可以先行PCNL，殘余結(jié)石再行ESWL。3.開放手術(shù)取石術(shù)后殘余結(jié)石。4.孤立腎、蹄鐵形腎和移植腎結(jié)石。5.有癥狀的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、基質(zhì)結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。6.第四腰椎水平以上的輸尿管結(jié)石，梗阻時間長合并腎積水，ESWL和輸尿管鏡手術(shù)不成功，可以考慮行PCNL。7.腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄，可以碎石取石與腎盂輸尿管連接部切開同時進行尿石癥的微創(chuàng)治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）主要用于治療一些復(fù)雜性腎結(jié)石鹿角形腎結(jié)石多發(fā)性腎結(jié)石胱氨酸結(jié)石尿石癥的微創(chuàng)治療禁忌癥1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。2.身體嚴重畸形，不能保持PCNL體位。3.過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴張器的長度。4.腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核。5.脾臟或肝臟過度腫大，穿刺建立通道過程中有可能引起損傷的患者。6.糖尿病或高血壓未糾正。尿石癥的微創(chuàng)治療術(shù)前準備1.術(shù)前明確診斷。2.常規(guī)術(shù)前檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能和心肺肝腎功能檢查。有條件的單位作24小時尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病因?；颊呷绻懦鲞^結(jié)石，作結(jié)石分析。3.術(shù)前交叉配血并備血2個單位。術(shù)前一日腸道準備，常規(guī)備皮。術(shù)前禁食水。4.術(shù)日拍X線片，結(jié)石定位。尿石癥的微創(chuàng)治療麻醉1.常用連續(xù)硬膜外麻醉，如果術(shù)中要進行輸尿管插管，加用腰麻。2.上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可以考慮全麻。體位1.常用俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面。2.也可以選擇側(cè)臥位或向健側(cè)斜30o臥位，根據(jù)操作者的操作習慣決定。尿石癥的微創(chuàng)治療經(jīng)皮腎鏡（PCN）尿石癥的微創(chuàng)治療尿石癥的微創(chuàng)治療尿石癥的微創(chuàng)治療尿石癥的微創(chuàng)治療B超穿刺尿石癥的微創(chuàng)治療尿石癥的微創(chuàng)治療尿石癥的微創(chuàng)治療經(jīng)皮腎鏡——超聲彈道尿石癥的微創(chuàng)治療經(jīng)皮腎鏡——鈥激光光纖直徑200um尿石癥的微創(chuàng)治療并發(fā)癥術(shù)中出血腎集合系統(tǒng)損傷術(shù)中寒顫術(shù)中鄰近臟器損傷：胸膜、肝、脾和結(jié)腸損傷。術(shù)后出血腎盂輸尿管連接部狹窄尿石癥的微創(chuàng)治療術(shù)后處理1.術(shù)中和術(shù)后使用抗生素3～5天，根據(jù)情況可以使用1～3天止血藥物（多數(shù)不用），如果術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，注意及時退熱。腸蠕動恢復(fù)后恢復(fù)飲食。2.術(shù)后3天臥床，KUB或B超顯示無殘留結(jié)石，可以拔除導(dǎo)尿管、輸尿管導(dǎo)管和腎造瘺管，2周內(nèi)盡量減少活動。尿石癥的微創(chuàng)治療1.創(chuàng)傷小2.直視操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同時進行4.可一次性處理較大結(jié)石,也可分期手術(shù)5.療效確切、術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)皮腎鏡PCNL優(yōu)點尿石癥的微創(chuàng)治療1.感染經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)膿毒敗血癥休克的發(fā)生率約在0.25%～1%[1]。2.出血８３％術(shù)中、術(shù)后出血，文獻報道嚴重的出血比例約在0.5%～3％［2］，其中0.71—3%，嚴重者危及生命或腎切除。3.腎盂穿孔一般認為腎盂穿孔的發(fā)生率<2%4.腎臟損傷等經(jīng)皮腎鏡PCNL缺點1.吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南：山東科學技術(shù)出版社，2004，821-832.2.SrivastavaA，SinghKJ，SuriA，etal.Vascularcomplicationsafterpercutaneousnephrolithotomy:arethereanypredictivefactors?Urology，2005，66(1):38-40.尿石癥的微創(chuàng)治療腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)適應(yīng)證1.輸尿管中、上段單個結(jié)石,直徑大于1.5cm,經(jīng)ESWL無效或輸尿管鏡取石失敗者；或因結(jié)石太大需行多次ESWL或輸尿管鏡治療。2.結(jié)石嵌頓致輸尿管嚴重梗阻、輸