成人-ICU-患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄指南解讀

ICU患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄

處理臨床實(shí)踐指南解讀

2021/3/29星期一1該指南由美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)院（ACCM）

美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）

美國(guó)健康體系藥學(xué)家協(xié)會(huì)（ASHP）支持完成

該指南得到美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）的認(rèn)可

得到美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)（AARC）的支持

得到新西蘭重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（NZICS）的審稿2021/3/29星期一2證據(jù)質(zhì)量分為：高（A）、中（B）、低/很低（C）；

推薦意見的強(qiáng)度分為：強(qiáng)（1）、弱（2）；

強(qiáng)的推薦意見使用“我們推薦”、弱的推薦意見使用“我們建議”；

對(duì)于缺乏足夠依據(jù)的，或工作組尚不能達(dá)成共識(shí)的，使用“無推薦意（0）”；

支持與反對(duì)分為：支持（+），反對(duì)（-）；

一項(xiàng)強(qiáng)的推薦意見（包括支持與反對(duì)）表明這種干預(yù)的有利效果明確超過了其不良效果（風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、代價(jià)），或反之。一項(xiàng)弱的推薦意見（包括支持與反對(duì)），表明該干預(yù)的有利效果與不良效果之間的權(quán)衡不太明確。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床意義解除患者的焦慮恐慌減輕生理應(yīng)激反應(yīng)縮短機(jī)械通氣的時(shí)間縮短ICU住院的時(shí)間減少并發(fā)癥及死亡率減少醫(yī)療費(fèi)用2021/3/29星期一4ICU疼痛的發(fā)病率成年內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷ICU患者常規(guī)經(jīng)歷疼痛，包括休息與常規(guī)ICU治療的時(shí)間（B）成年心外科疼痛普遍得不到適當(dāng)?shù)闹委?；女性心外科術(shù)后比男性經(jīng)歷更多的疼痛（B）成人ICU手術(shù)操作疼痛常見（B）2021/3/29星期一5疼痛評(píng)估指南推薦對(duì)于成人ICU所有患者常規(guī)檢測(cè)疼痛（+1B）成年ICU患者的日常疼痛評(píng)估和改善他們臨床預(yù)后相關(guān)。疼痛評(píng)估，和鎮(zhèn)痛藥的用量減少，ICU住院時(shí)間縮短（LOS），以及機(jī)械通氣時(shí)間減少有顯著相關(guān)性。疼痛評(píng)估對(duì)于恰當(dāng)?shù)闹委熓呛苡斜匾?。?duì)所有ICU患者執(zhí)行常規(guī)疼痛評(píng)估的強(qiáng)烈建議是適當(dāng)?shù)?。因?yàn)檫@樣做利遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊是很有必要的。2021/3/29星期一6疼痛評(píng)估

患者對(duì)疼痛的自我描述被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床醫(yī)生應(yīng)首先讓患者評(píng)價(jià)他們自己的疼痛。（B）不建議在成人ICU患者單用生命體征（或包括生命體征的觀察疼痛評(píng)分）檢測(cè)疼痛（-2C）建議生命體征可以作為這些患者開始進(jìn)一步檢測(cè)疼痛的線索（+2C）

2021/3/29星期一7如何對(duì)不能自述表達(dá)疼痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估？2021/3/29星期一8ICU疼痛評(píng)估

對(duì)于內(nèi)科、術(shù)后、創(chuàng)傷（腦外傷除外）不能自己表達(dá)的、運(yùn)動(dòng)功能完好、行為可以觀察到的成人ICU患者，行為疼痛評(píng)分表（BPS）與重癥疼痛觀察工具（CPOT）是監(jiān)測(cè)這類患者最適當(dāng)與最可靠的行為疼痛評(píng)估工具（B）。2021/3/29星期一9重癥疼痛觀察工具（CPOT）2021/3/29星期一10行為疼痛評(píng)分表（BPS）2021/3/29星期一11疼痛的治療指南推薦成人ICU拔出胸管之前預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)（如：放松），以減輕患者疼痛（+1C）指南建議在實(shí)施介入或可能導(dǎo)致疼痛的操作，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（+2C）指南推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛（+1C）

指南建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解除靜脈應(yīng)用阿片類藥物的需求），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的副作用（+2C）指南推薦對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛腸道內(nèi)應(yīng)用加巴噴丁，或卡馬西平，來輔助靜脈應(yīng)用阿片類藥物（+1A）2021/3/29星期一12躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在ICU中70%患者發(fā)生過躁動(dòng)。躁動(dòng)和焦慮在ICU常見并可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此ICU患者鎮(zhèn)靜顯得較為重要。鎮(zhèn)靜實(shí)施前需去除可能導(dǎo)致患者躁動(dòng)的原因，（如疾病本身，譫妄，低氧血癥，低血糖或者酒精等藥物戒斷癥狀等。）使患者舒適，減輕焦慮，并使用序貫鎮(zhèn)靜方案。滴定式鎮(zhèn)靜方案可分為輕度鎮(zhèn)靜(可被喚醒并遵囑簡(jiǎn)單動(dòng)作)和深度鎮(zhèn)靜(對(duì)疼痛無反應(yīng))。長(zhǎng)期深度鎮(zhèn)靜目前已經(jīng)被多個(gè)中心證實(shí)有害。2021/3/29星期一13鎮(zhèn)靜深度與臨床結(jié)局在成人ICU患者保持輕度鎮(zhèn)靜水平與臨床結(jié)局改善有關(guān)（如：縮短機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU住院天數(shù)[LOS]）(B）保持輕度鎮(zhèn)靜水平可以增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但同時(shí)不增加心肌缺血的發(fā)生率（B）指南推薦在成人ICU患者鎮(zhèn)靜用藥應(yīng)該滴定維持輕度，而不是深度水平，除非有臨床反指證（+1B）2021/3/29星期一14鎮(zhèn)靜評(píng)估

Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）是成人ICU患者測(cè)量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實(shí)與可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（B）利用鎮(zhèn)靜評(píng)分制定鎮(zhèn)靜方案，盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。

2021/3/29星期一15Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）2021/3/29星期一16鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）2021/3/29星期一17客觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)指南不推薦客觀腦功能檢測(cè)方法（如：聽覺誘發(fā)電位[AEPs],腦電雙頻指數(shù)[BIS],麻醉趨勢(shì)指數(shù)[NI],病人狀態(tài)指數(shù)[PSI],狀態(tài)熵[SE]）在非昏迷、非肌松的重癥患者作為基本的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)方法，因?yàn)檫@些監(jiān)測(cè)是主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的不恰當(dāng)?shù)奶娲?B）指南建議在應(yīng)用肌松藥物的成人ICU患者使用客觀腦功能監(jiān)測(cè)（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或SE）作為補(bǔ)充，因?yàn)樵谶@些患者，主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)無法取得（+2B）指南推薦腦電圖(EEG)監(jiān)測(cè)在已知的或可疑的成人ICU癲癇患者用于無抽搐性癲癇活動(dòng)，或應(yīng)用于顱內(nèi)壓升高的成人ICU患者滴定電抑制藥物治療以達(dá)到爆發(fā)抑制（+1A）2021/3/29星期一18鎮(zhèn)靜藥物的選擇指南建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）丙泊芬有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、止吐和抗驚厥的作用，但是沒有止痛的效應(yīng)。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、少量的阿片樣作用和抗交感作用，沒有抗驚厥作用。用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒和激醒，呼吸抑制較少。2021/3/29星期一19

譫妄是以基線心理狀態(tài)的損害或變化，意識(shí)喪失，或思維紊亂或意識(shí)水平的改變，所致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個(gè)綜合征譫妄2021/3/29星期一20與譫妄相關(guān)的結(jié)局譫妄與成人ICU死亡率增加有關(guān)（A）譫妄與成人ICU患者住ICU時(shí)間與住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)（A）譫妄與成人ICU患者住ICU后認(rèn)知障礙有關(guān)（B）2021/3/29星期一21譫妄危險(xiǎn)因素

4項(xiàng)基線危險(xiǎn)因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)。(B)已經(jīng)存在的癡呆高血壓酗酒病史入院時(shí)病情高度危重2021/3/29星期一22譫妄危險(xiǎn)因素

昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（B）關(guān)于應(yīng)用阿片類藥物與發(fā)生譫妄的相關(guān)性存在相互矛盾的數(shù)據(jù)（B）苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B）對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生譫妄的成人ICU機(jī)械通氣治療患者，應(yīng)用經(jīng)脈輸注右美托咪定與輸注苯二氮卓類藥物相比，可能與譫妄發(fā)生率較低有關(guān)（B）2021/3/29星期一23

譫妄的預(yù)防

指南推薦成人ICU患者盡可能早期活動(dòng)以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間(+1B)。通過控制光線和噪音,集中患者的護(hù)理操作,減少晚上的刺激可以改善ICU患者睡眠(1c)

指南不推薦在成人ICU患者使用藥物（如氟哌啶醇、右美托咪啶、非典型抗精神病藥物等）或非藥物預(yù)防譫妄，原因是還沒有令人信服的研究數(shù)據(jù)證明此類做法可以減少譫妄的發(fā)生或持續(xù)時(shí)間。（0C)2021/3/29星期一24譫妄評(píng)估對(duì)ICU所有患者應(yīng)常規(guī)定期進(jìn)行譫妄評(píng)估(1B)。CAM-ICU和ICDSC譫妄監(jiān)測(cè)工具是評(píng)估在ICU患者譫妄的最有效的和最可靠的手段(A)。2021/3/29星期一25譫妄的治療指南建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）指南不推薦在成人ICU患者使用卡巴拉汀縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（-1B）。有顯著尖端扭轉(zhuǎn)性室速風(fēng)險(xiǎn)的患者（即：基線QT間期延長(zhǎng)，患者同時(shí)應(yīng)用已知延長(zhǎng)QT間期的藥物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病藥物（-2C）2021/3/29星期一26改善治療結(jié)局的鎮(zhèn)靜策略指南推薦對(duì)于機(jī)械通氣的成人ICU患者常規(guī)實(shí)行每日喚醒和較淺目標(biāo)鎮(zhèn)水平（+1B）

在成人