營養(yǎng)不良診療規(guī)范2023版

營養(yǎng)不良診療規(guī)范2023版

營養(yǎng)不良(malnutrition)是指體內(nèi)營養(yǎng)素失衡所引起的疾病，包括營養(yǎng)不足(undemutrition)和營養(yǎng)過剩

(ovemutrition),營養(yǎng)不足可由能量和各種營養(yǎng)素不足引起，在臨床上通稱營養(yǎng)缺乏病(nutritionaldeficiency),

主要有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良和維生素、礦物質(zhì)、微量元素等缺乏?。粻I養(yǎng)素過剩則主要有脂肪積累過多

引起的肥胖癥和一些營養(yǎng)素過多引起的中毒。本章主要敘述蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良(proteinenergymalnutrition,

PEM),其他維生素、礦物質(zhì)及微量元素等缺乏和肥胖癥則另有章節(jié)敘述。

PEM是一種發(fā)展較緩慢的營養(yǎng)缺乏病，主要由于蛋白質(zhì)和能量攝入不足引起，常伴有其他營養(yǎng)素缺乏，

通常所謂“營養(yǎng)不良”即指此病而言。臨床上出現(xiàn)體重下降、消瘦、皮下脂肪消失或有水腫、精神萎靡、

容易疲乏，全身免疫力低下，常并發(fā)各類感染，全身組織器官發(fā)生代謝和功能紊亂。兒童患病影響生長發(fā)

育，長期不愈可導(dǎo)致矮小身材和智力低下。本病世界各地，男女老少都可發(fā)生，但以嬰幼兒和老人為多見。

本病根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性PEM主要因食物中蛋白質(zhì)和能量攝入不足，長期不能

滿足人體生理需要所致，大都發(fā)生在發(fā)展中國家，因經(jīng)濟(jì)落后、食物缺乏、戰(zhàn)亂饑荒引起，各年齡人群都

可發(fā)生，但以嬰幼兒為多見。繼發(fā)性營養(yǎng)不良則多為疾病所誘發(fā)。

PEM的臨床表現(xiàn)因蛋白質(zhì)和能量缺乏之間的關(guān)系、缺乏程度、持續(xù)時(shí)間長短及患者年齡大小等而不同。

按照能量與蛋白質(zhì)缺乏的情況，PEM主要可分為兩類：以能量缺乏為主，伴有蛋白質(zhì)攝入不足常引起消

瘦型營養(yǎng)不良(marasmusEl；以蛋白質(zhì)缺乏為主，能量攝入尚能勉強(qiáng)滿足需要，則可表現(xiàn)為水腫型營養(yǎng)不

良(kwashiorkor除這兩類嚴(yán)重營養(yǎng)不良以外，還有一些輕型、中間型或混合型，但不易斷然劃分。

近年來對(duì)于營養(yǎng)不良給臨床結(jié)局帶來的影響有了新的認(rèn)識(shí)，提出了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)nnutritionrisk口的觀念，

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況影響疾病或手術(shù)后的臨床結(jié)局，也可理解為現(xiàn)存的或潛在的

營養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局(如并發(fā)癥、手術(shù)后住院日等)的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和臨床結(jié)局密切

相關(guān)，只有改善臨床結(jié)局才能使患者真正獲益，即改善臨床結(jié)局是臨床營養(yǎng)支持的終極目標(biāo)。因此，早期

篩查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，并給予有效干預(yù)才能獲得最佳療效。

第一節(jié)消瘦型營養(yǎng)不良

消瘦型營養(yǎng)不良是一種多見于嬰幼兒期的極度消瘦癥，又稱嬰幼兒萎縮癥(infantileatrophy,inanition,

athrepsia口，成人也可發(fā)生本病。系由于長期攝食過少引起，雖然所進(jìn)食物的各種營養(yǎng)素尚平衡，但是量

太少不能滿足生理需要，由于長期能量攝入不足，只能消耗自身組織供給能量，以維持最低的生命代謝

所需。多發(fā)生于食物匱乏、衛(wèi)生狀況極差，缺乏合理營養(yǎng)和喂養(yǎng)知識(shí)的地區(qū)，發(fā)生饑荒災(zāi)害時(shí)多見。

【病因】

(-)食物攝入不足攝入的食物量不足，長期不能滿足人體生理需要，各年齡人群都可發(fā)生，尤多見

于母乳不足仍長期單純喂哺母乳，不添加其他乳品或代乳品的嬰兒，或因種種原因過早斷母乳，又未合

理添加斷乳期食物，造成長期進(jìn)食過少的嬰幼兒。年長兒童和老人則多發(fā)生在貧困、食物缺乏、連年災(zāi)

害的地區(qū)。

（二）不良飲食行為習(xí)慣如偏食、挑食、厭食等，以致長期食物攝入不足，總量攝取太少，長久不

能滿足人體生理需要。

（三）先天營養(yǎng)基礎(chǔ)差多見于胎兒營養(yǎng)不良引起的低出生體重兒，如雙胎、早產(chǎn)、足月小嬰兒等，

出生時(shí)本已瘦小，再加母乳不足，喂養(yǎng)不當(dāng)，更易發(fā)生消瘦型營養(yǎng)不良。

（四）疾病常為誘發(fā)因素①患先天性唇裂、腭裂影響進(jìn)食，或因疾病發(fā)生咀嚼困難，吞咽肌癱瘓，

以及神志不清等造成進(jìn)食困難，長期攝取食物不足；②因患胃腸炎、腹瀉長期限制進(jìn)食；③慢性代謝性

疾病影響消化吸收利用，使長期營養(yǎng)供應(yīng)不足；④#種感染性疾病，如病毒性肝炎、肺炎、慢性痢疾等，

不但影響食物的消化吸收，又增加長期消耗，常常導(dǎo)致消瘦型營養(yǎng)不良。

【發(fā)病機(jī)制與病理】

本病特點(diǎn)為能量極度不足和各種營養(yǎng)素?cái)z入相對(duì)平衡，能量攝入不足最為突出。當(dāng)體內(nèi)有限的儲(chǔ)存糖

原用完后，機(jī)體首先利用自身脂肪組織分解所得的能量以供應(yīng)生命所需的代謝過程；其次利用體內(nèi)組織

蛋白供能，如肌細(xì)胞的蛋白質(zhì)，致使肌肉細(xì)胞停止分裂和長大，并逐漸萎縮。其后才消耗體內(nèi)各種組織

器官、內(nèi)臟的蛋白質(zhì)供能，致使這些組織器官生長發(fā)育停滯，功能衰退，如大腦細(xì)胞生長分化受阻，影響

神經(jīng)系統(tǒng)功能；骨骼發(fā)育推遲，兒童骨齡延遲，身材矮小。營養(yǎng)不足持續(xù)則各種組織進(jìn)一步發(fā)生萎縮。

胸腺及全身淋巴組織早期就受到損害，致使全身免疫功能低下，主要影響細(xì)胞免疫。各系統(tǒng)器官都有萎縮,

總量減輕、體積縮小，但組織學(xué)改變卻都不一定很明顯。

【臨床表現(xiàn)】

（-）體重及生長體重下降，消瘦明顯，皮下脂肪逐漸消失，小兒則開始體重增長落后，生長發(fā)育速

度減慢，如進(jìn)食量繼續(xù)不足，體重不增反減，生長可以完全停止，體重越來越輕，多半在正常同齡兒體

重中位數(shù)減L3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。同時(shí)身高增長落后，出現(xiàn)身材矮小。

（一）全身狀況全身皮下脂肪全部喪失，臉頰兩側(cè)吸吮脂肪墊最后消失，面頰下陷，呈干癟老人面容。

全身無水腫，但皮膚松弛、光薄、起皺、毛發(fā)干細(xì)發(fā)黃，僅剩皮包骨頭，骨骼突出處十分明顯。

（三）精神改變動(dòng)作乏力，哭聲低弱，常呻吟不安，不喜歡活動(dòng)、講話。早期精神尚可，仍注意

周圍事物，有時(shí)顯得焦慮；食欲尚屬正常。病情加重后則反應(yīng)慢慢遲鈍，精神萎靡，體溫和血壓都偏低，

心率減慢，四肢較冷，心音稍輕，腹部下陷，肝脾不大。

（四）消化紊亂因長期進(jìn)食過少，經(jīng)常處于饑餓狀態(tài)，消化系統(tǒng)可出現(xiàn)饑餓瀉，排出多次少量暗

綠色黏液，偶爾也可發(fā)生頑固性便秘。更多見的為腸道感染引起的遷延性腹瀉，?？捎捎诜磸?fù)嘔吐腹瀉

而導(dǎo)致脫水和酸中毒，加重病情。

（五）免疫功能低下很容易并發(fā)各種感染，尤以呼吸道感染為多。由于全身反應(yīng)差，臨床常不出現(xiàn)

相關(guān)癥狀，如得病菌感染時(shí)不發(fā)熱，血象白細(xì)胞無上升現(xiàn)象等，以致延誤早期診斷和及時(shí)處理，常為致

死原因。

（六）實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞比值可輕度下降，但一般貧血并不嚴(yán)重，血漿總蛋白、白蛋白、

前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、B脂蛋白和氨基酸量都可接近正常，空腹血糖一般較低，可隨時(shí)發(fā)生自發(fā)性低血糖，

甚至休克，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以糾治。血中游離脂肪酸、甘油三酯可增高，膽固醇則維持正常。

【治療】

應(yīng)采取綜合措施，包括增加營養(yǎng)，細(xì)心護(hù)理照顧和防止并發(fā)癥。但最主要的是給予營養(yǎng)豐富、易消化

吸收的食物。因長期饑餓，不易耐受食物質(zhì)與量的驟然改變，故飲食應(yīng)避免突然增加和改變食物的量和

成分，要做到慢慢遞增。一般認(rèn)為嬰幼兒的牛乳、配方奶或乳粉（消化功能差者可用脫脂或低脂乳粉）加

蔗糖和植物油為最好的供能食品基礎(chǔ)，以供給充足的能量蛋白質(zhì)，不能耐受乳糖者可用不含乳糖的乳制品

或豆?jié){和豆粉代替乳制品，1歲以上兒童和成人可應(yīng)用針對(duì)營養(yǎng)不良的高能量營養(yǎng)配方粉，效果更佳。此

外也要供給充足的維生素和微量元素。

年長兒及成人，可根據(jù)食欲、消化功能好壞、病情嚴(yán)重程度，酌情添加當(dāng)?shù)亓?xí)慣的半固體他體食物,

如米粥、爛面、軟飯以提高能量供應(yīng)，輔以魚泥、肉末、蛋花、牛奶、豆泥等易消化食物，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋

白質(zhì)，以及菜泥、果泥等供給維生素和礦物質(zhì)。少量多餐進(jìn)食以滿足增長的需要。如無腹瀉、嘔吐、也無

感染、食欲佳，嬰幼兒患者早期可逐漸每日供給每千克體重。.5MJ（約120kcal□能量的食物。若無不良

反應(yīng)，必要時(shí)可增至每日供給每千克體重0.8MJ（約200kcalU。如體重增加良好，臨床恢復(fù)滿意，小兒

身長（高）和體重已達(dá)到正常，食物能量供給可恢復(fù)到該年齡生理需要量。除調(diào)整飲食、補(bǔ)充增加營養(yǎng)外，

加強(qiáng)護(hù)理，控制感染，防治并發(fā)癥也非常重要。

【預(yù)后】

相對(duì)比水腫型營養(yǎng)不良為好，住院病死率約在1%~2%。年長兒稍高，恢復(fù)較慢。嬰幼兒時(shí)期患消瘦

型營養(yǎng)不良，若持續(xù)數(shù)月以上，可留下遠(yuǎn)期不良后果。身材矮小和大腦生長發(fā)育受影響。

第二節(jié)水腫型營養(yǎng)不良

水腫型營養(yǎng)不良（kwashiorkor是一種由于蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏而能量供應(yīng)卻尚可維持最低水平的極度營

養(yǎng)不良癥。多見于斷乳期后5歲以下的嬰幼兒，較少見于年長兒和成人。有人認(rèn)為水腫型營養(yǎng)不良和消

瘦型營養(yǎng)不良都有能量和蛋白質(zhì)缺乏，但消瘦型營養(yǎng)不良為一種更慢性過程，水腫型營養(yǎng)不良卻都由于

感染或創(chuàng)傷等因素發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，而導(dǎo)致營養(yǎng)不良狀況急劇惡化，呈現(xiàn)較急性的惡化過程。

【病因】

(-)蛋白質(zhì)攝入不足攝入的食物中供給的蛋白質(zhì)總量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)均長期不能滿足需要，而能量供

應(yīng)卻尚能保持低水平。嬰兒期母乳不足，又未添加其他乳制品，或人工喂養(yǎng)者采用米糊類谷物為主，使

嬰兒蛋白質(zhì)攝入長期不足，或嬰兒倉促斷奶，小兒不習(xí)慣進(jìn)食母乳以外食物，斷乳后以谷物為主食，造

成長期缺乏蛋白質(zhì)。成人尤其老人患水腫型營養(yǎng)不良則多發(fā)生于因病長期不能進(jìn)食或進(jìn)食極少；而突患急

性感染或經(jīng)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷，可在短期內(nèi)就出現(xiàn)典型的水腫型營養(yǎng)不良。其人體測量指標(biāo)可仍在正常

范圍內(nèi)，脂肪儲(chǔ)備和肌肉消耗不多，但內(nèi)臟蛋白質(zhì)迅速下降，血漿白蛋白減少明顯。

(-)疾病誘發(fā)感染性疾病，尤其是腸道和呼吸道感染，由于患病時(shí)食物營養(yǎng)素?cái)z入減少，而消耗增

加，常使輕度營養(yǎng)不良發(fā)展為水腫型營養(yǎng)不良。反復(fù)感染如：腸炎、肺炎等常與水腫型營養(yǎng)不良互為因

果，形成惡性循環(huán)，加重病情。影響營養(yǎng)食物攝入及消化吸收代謝的先天性疾病如唇裂、腭裂、先天性

肥厚性幽門狹窄、賁門失遲緩癥等，慢性遷延性消化道疾病如慢性腸炎、細(xì)菌性痢疾、嚴(yán)重腸寄生蟲病、

腸吸收不良綜合征、嬰兒肝炎綜合征等，以及慢性消耗性疾病如結(jié)核病、惡性腫瘤等都是引起水腫型營

養(yǎng)不良的原因。

【發(fā)病機(jī)制與病理】

由于長期缺乏蛋白質(zhì)，使細(xì)胞DNA合成受阻，各種組織和器官生長發(fā)育遲緩，甚至停止，并發(fā)生嚴(yán)

重萎縮和脂肪變性，造成功能低下和障礙。

(-)消化系統(tǒng)改變胃腸黏膜萎縮變薄，皺裳消失，腸絨毛變短，黏膜上皮細(xì)胞成扁平，不僅細(xì)胞數(shù)

量減少，DNA含量也下降，唾液腺、腸壁消化腺均有嚴(yán)重萎縮退化，胰腺變小，空泡萎縮，內(nèi)含脂肪粒

減少，肝脂肪變性。各種消化酶活力低下，消化吸收功能顯著減退，腸蠕動(dòng)減少，大便中出現(xiàn)乳糖和蔗糖，

可引起高張性腹瀉，嚴(yán)重者連單糖也不能耐受。

(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變腦體積縮小，重量減輕，腦細(xì)胞不僅數(shù)目減少，成分也有改變，類脂質(zhì)、

卵磷脂、膽固醇量都下降。如營養(yǎng)不良發(fā)生在胎兒或新生兒，甚至在2歲以內(nèi)，可引起不可回逆的改變，

影響今后智力。

(三)免疫系統(tǒng)全身淋巴系統(tǒng)和胸腺可受損害而呈萎縮，使免疫功能低下，尤其細(xì)胞免疫受影響較

大，淋巴細(xì)胞增殖分化低下，淋巴免疫因子如白細(xì)胞介素，腫瘤壞死因子均低，免疫球蛋白IgM,IgA,

IgG量較少，腸道、呼吸道局部slgA分泌也少，致使患者反復(fù)發(fā)生感染，白細(xì)胞吞噬功能和血清補(bǔ)體活力

均顯著低下，干擾素量也減少。

(四)其他系統(tǒng)心肌細(xì)胞雖萎縮不明顯，但有肌纖維渾濁腫脹，心肌收縮能力減弱，心搏出量少，

心電圖呈低電壓，脈搏細(xì)弱、血壓偏低。腎臟出現(xiàn)腎小管渾濁腫脹，脂肪變性，致使尿比重降低。蛋白

質(zhì)缺乏也引起血紅細(xì)胞壽命縮短。以上各臟器的改變大多為可逆性，及時(shí)早期補(bǔ)充營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)攝入

量后可望逐漸恢復(fù)正常。

（五）體液和電解質(zhì)改變體內(nèi)水分過多，細(xì)胞內(nèi)、外液及血液呈低張性，而以細(xì)胞外液水分增加為

主，故患者表現(xiàn)有水腫。嚴(yán)重者常有鈉潴留和鉀、鈣、鎂、磷等缺乏，鈉過多主要在細(xì)胞外液，但因水

分過多，仍表現(xiàn)為低張性；而鉀、鎂等降低主要在細(xì)胞內(nèi)液，離子透過細(xì)胞膜從細(xì)胞內(nèi)滲漏至細(xì)胞外。細(xì)

胞內(nèi)也缺乏有機(jī)磷，能量代謝降低。細(xì)胞內(nèi)離子缺乏常引起血鉀下降。

（六）蛋白質(zhì)代謝異常由于蛋白質(zhì)長期供應(yīng)不足，體內(nèi)形成負(fù)氮平衡。血漿總蛋白質(zhì)量、白蛋白、

前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等均顯著下降，而球蛋白相對(duì)上升，反復(fù)感染時(shí)免

疫球蛋白也可增高。血漿氨基酸量也下降，尤以必需氨基酸的異常為主。血及尿中尿素均下降，而尿中

瞟吟類氮排出增加，表示體內(nèi)組織蛋白消耗增多。有時(shí)出現(xiàn)氨基酸尿。蛋白質(zhì)代謝障礙也導(dǎo)致抗體合成和

體內(nèi)各種酶合成減少，使機(jī)體免疫功能低下，酶活力減低，如腸道脂酶、胰蛋白酶及淀粉酶活力完全消

失，血清中膽堿酯酶、淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶，碳酸酹酶及堿性磷酸酶也明顯低下。由于蛋白質(zhì)極度缺乏，使

運(yùn)鐵過程中攜帶維生素A和維生素E的結(jié)合蛋白也極大減少，從而使血漿中上述兩種維生素含量下降，而

B族維生素的血漿水平則不受影響。

（七）脂肪代謝改變由于腸道黏膜上皮細(xì)胞萎縮，脂肪酶活力降低，對(duì)脂肪的消化吸收功能低下，患

者對(duì)脂肪耐受性差，可引起脂肪瀉，也可影響脂溶性維生素A、D、E的吸收，故血漿中中性脂肪、脂肪

酸、磷脂以及由p脂蛋白攜帶的膽固醇、甘油三酯和脂溶性維生素都有所下降，但在水腫型營養(yǎng)不良早期，

由于動(dòng)用體內(nèi)脂肪，有時(shí)血漿脂肪和游離脂肪酸反見上升。

（A）糖代謝異常由于微絨毛萎縮，引起腸壁上皮細(xì)胞刷狀緣形態(tài)和功能異常，導(dǎo)致雙糖酶尤其乳糖

酶降低明顯，使患者對(duì)乳糖不能耐受，引起腹瀉。嚴(yán)重者其他雙糖酶等也受影響，甚至連單糖吸收也降

低，故可伴發(fā)低血糖，而使糖耐量曲線呈糖尿病樣曲線。

（九）內(nèi)分泌異常①低血糖和低氨基酸血癥使體內(nèi)胰島素分泌下降，高血糖素和去甲腎上腺素增高,

進(jìn)一步促胰島素降低。②低氨基酸血癥，促進(jìn)生長激素分泌從而降低生長調(diào)節(jié)素分泌，血中低胰島素和

高皮質(zhì)醇也可減少生長調(diào)節(jié)素分泌。生長激素和去甲腎上腺素可降低尿素合成，有利于氨基酸再循環(huán)。

③應(yīng)激反應(yīng)刺激去甲腎上腺素釋放和糖皮質(zhì)激素分泌，與生長激素一起產(chǎn)生脂解作用，增加血漿中非酯化

脂肪酸。④5'-單脫碘酶活性下降，使甲狀腺素水平低下，從而減少熱原反應(yīng)與氧耗，達(dá)到節(jié)約能量目的。

⑤保留了下丘腦垂體軸、腎上腺垂體軸和腎上腺髓質(zhì)功能。

【臨床表現(xiàn)】

病初常表現(xiàn)精神差、易疲乏，木呆、不愛活動(dòng)，食欲減退，體重減輕，若此時(shí)發(fā)生感染，有腹瀉或肺

炎，則迅速出現(xiàn)水腫型營養(yǎng)不良癥狀”

（-）凹陷性水腫（pittingedema）為本病重要表現(xiàn)，主要因血漿白蛋白低下，致血漿滲透壓下降所

致，抗利尿激素增力口，醛固酮分泌增加，也是引起水腫的原因之一。水腫輕者僅見于下肢踝部，呈凹陷

性，不紅痛。病情進(jìn)展可延至軀干腹壁、面部眼瞼水腫甚至兩眼不能睜開。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)腹水等，水腫

為水腫型營養(yǎng)不良特征性表現(xiàn)。

（-）一般表現(xiàn)全身消瘦但較消瘦型營養(yǎng)不良為輕，有時(shí)因伴全身性水腫，反而體重不減，肌肉變薄

萎縮，肌張力低下，但仍存留少許皮下脂肪。體溫常低于正常，甚至體溫不升，四肢冰冷而發(fā)綃。神情

呆板，反應(yīng)淡漠，活動(dòng)少，不喜歡與人交往，哭聲低弱單調(diào)呈呻吟狀，有時(shí)會(huì)煩躁不安。胸部狹小而腹部

膨大，因腹脹腹肌無力松弛，或伴有腹水所致。肝臟亦常增大。患病時(shí)間短者，對(duì)生長發(fā)育影響常不明顯，

持續(xù)時(shí)間長則使生長發(fā)育受阻而落后。

（三）皮膚病變常見于重癥患者非本病所必有，如出現(xiàn)皮膚病變，則具有特征性。皮膚干燥，失去

光澤，過度角化變硬，失去彈性，并發(fā)生色素沉著，可先有小塊分散的皮膚紅斑，繼而融合成片?；蜷_

始即呈大片紅斑，逐漸顏色加深，由紫紅色轉(zhuǎn)為棕紅色，伴鱗狀脫皮。多見于面部和四肢，尤以下肢、會(huì)

陰受壓和水腫部位為甚。此與糙皮病相異，后者多見于日曬暴露部位。皮膚病變可擴(kuò)大至全身，易合并繼

發(fā)感染，而發(fā)生潰瘍，加重病情，重癥可見瘀點(diǎn)、瘀斑。

（四）毛發(fā)、指（趾）甲改變毛發(fā)干枯，脆細(xì)，失去光澤，易折斷脫落，變得稀疏，卷發(fā)者會(huì)變宜。

深色頭發(fā)顏色逐漸變淺，呈枯黃淺紅，甚至變白。頭發(fā)顏色隨著營養(yǎng)好壞而變，常深淺分段明顯。指（趾）

甲生長緩慢，脆薄易斷。

（五）消化吸收功能改變食欲越來越差，甚至完全拒食，經(jīng)常發(fā)生腹瀉、嘔吐，遷延不愈，使?fàn)I養(yǎng)

不良越發(fā)加重。對(duì)食物耐受性較差，尤其對(duì)脂肪不能耐受，蛋白質(zhì)消化吸收尚可。對(duì)乳糖，甚至蔗糖都

發(fā)生不耐受，十分嚴(yán)重者連單糖都不能接受，血糖低下易發(fā)生低血糖而引起休克，肝功能尚屬正常。

（六）心、腎功能改變及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心音低鈍，心率緩慢，血壓偏低，心電圖各導(dǎo)聯(lián)電壓全面降

低，有時(shí)出現(xiàn)T波低平或倒置。肺部感染或輸液速度過快會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，可出現(xiàn)心力衰竭，腎臟血流

量及腎小球?yàn)V過率均減少，腎臟濃縮功能差，尿量增多，出現(xiàn)低滲尿。水腫型營養(yǎng)不良對(duì)嬰幼兒早期發(fā)育

迅速的腦組織危害頗大，患兒補(bǔ)充營養(yǎng)后發(fā)育可迅速改善，有時(shí)仍會(huì)留下智力發(fā)育遲滯后遺癥。

（七）并發(fā)癥

1.水電解質(zhì)紊亂患者常有低蛋白血癥，全身總液體量增多，使細(xì)胞外液呈低張性，當(dāng)發(fā)生嘔吐、腹瀉

時(shí)易引起低張性脫水及電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，出現(xiàn)低血鈉、低血鉀、低血鈣和低血鎂，引起相應(yīng)癥狀，也有

報(bào)告發(fā)生低血磷者。

2.伴有其他營養(yǎng)缺乏癥多見維生素A缺乏癥，可出現(xiàn)眼角膜干燥軟化，甚至穿孔，也常伴有因維生

素B族缺乏引起的口角炎。營養(yǎng)不良患兒一般生長發(fā)育滯緩，故少見佝僂病，常伴發(fā)營養(yǎng)性貧血。

3.感染和傳染病全身免疫功能低下極容易并發(fā)各種急、慢性感染和傳染病，特別好發(fā)呼吸道和腸道感

染。兒童易傳染麻疹、結(jié)核等傳染病和寄生蟲病，消化系統(tǒng)或全身性真菌感染也不少見。一旦發(fā)生感染

常遷延不愈，患革蘭氏陰性桿菌腸炎、敗血癥或泌尿道感染常不易治愈。

【診斷】

根據(jù)飲食和營養(yǎng)調(diào)查以及以上水腫型營養(yǎng)不良典型癥狀體征，診斷并不困難。但營養(yǎng)不良是一個(gè)逐步

發(fā)展過程，必須及時(shí)盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不足情況，及時(shí)予以處理，才能防止其發(fā)展到水腫型營養(yǎng)不良，故早

期診斷營養(yǎng)缺乏十分重要。結(jié)合臨床上發(fā)現(xiàn)體重不增或減少、消瘦、精神不佳等癥狀，對(duì)不同時(shí)期的PEM

尚可采取各種評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況的方法。當(dāng)攝食食物量減少后，體內(nèi)發(fā)生一系列代謝適應(yīng)過程，首先影響患兒

全身生長發(fā)育，使之減慢或停止，成人則體重減輕瘦下來，繼而出現(xiàn)身體細(xì)胞、組織、器官的功能改變，

以及各類酶的活力及代謝異常等。對(duì)生長發(fā)育期中的兒童定期進(jìn)行系統(tǒng)體格測量，有助于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)

不良，青少年及成人患PEM可測體重和身高等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，或者根據(jù)體重指數(shù)指標(biāo)判定其嚴(yán)重程度(表

20-2-2-1)?

表20-2-2-1體重指數(shù)評(píng)價(jià)營養(yǎng)不良

人群體重指數(shù)營養(yǎng)不良程

成人>18.5正常

17.0-18.4輕度

16.0-16.9中度

<16.0重度

青少年

14-17歲14.5-16.5尚正^■-輕

<14.5重度

11-13歲14.0-15.0尚正常-輕

<14.0重度

【治療】

水腫型營養(yǎng)不良應(yīng)綜合治療，調(diào)整飲食、補(bǔ)充足夠的能量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)最為重要，但急性期必須首先

緊急搶救，進(jìn)行水電解質(zhì)調(diào)整，積極抗感染治療，有心力衰竭等情況必須緊急處理，待病情穩(wěn)定后才逐

漸調(diào)整飲食，盡力促進(jìn)消化代謝功能，精心護(hù)理，去除病因以及積極防治并發(fā)癥，這些都不應(yīng)忽視。

(-)調(diào)整飲食補(bǔ)充能量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，嬰兒患兒應(yīng)盡量維持母乳喂養(yǎng)，如已斷乳，可給予擠出人乳、

牛乳或其他乳制品，如己強(qiáng)化各種維生素和礦物質(zhì)、微量元素的嬰兒配方乳，也可采用蒸發(fā)乳、脫脂乳

及乳粉等。視患兒病情輕重、食欲好壞、消化代謝功能而決定其飲食方案。一般患兒消化吸收功能較差，

故任何食物都應(yīng)從少量開始，無不良反應(yīng)，才可逐漸增量。為增加能量可在乳制品基礎(chǔ)上再增加一定量蔗

糖和植物油，供應(yīng)的總能量可從每日每千克體重0.2MJ(50kcal)開始，逐漸增加至每日每千克體重0.

63MJ(150kcal),蛋白質(zhì)每日每千克體重3?5g,電解質(zhì)每日每千克體重約需鉀4?6mmoL鎂2~6mmol,鈉

則應(yīng)少于2mmok

3歲以上患者除主食米、面等谷物外，應(yīng)給予大量易消化、富于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如乳類、蛋類、

魚、肉、肝、禽、血及大豆制品。從少量半流質(zhì)開始，逐漸過渡到正常飲食。供給總能量最高時(shí)可達(dá)每

日每千克體重0.50-0.63MJ(120-150kcal),蛋白質(zhì)每日每千克體重達(dá)2?4g。青少年和成人患者則能量和蛋

白質(zhì)供給逐漸增至生理需要量。

重癥患者胃納極差，拒絕進(jìn)食時(shí)可暫時(shí)采用鼻飼或口飼管喂法進(jìn)食。將每日液體膳食等分為6~12次，

每次緩慢喂入，除乳、蛋類食物制成流質(zhì)供應(yīng)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)外，必要時(shí)可給予水解蛋白10~20g滴于果汁中

喂飼，每日2~4次，以補(bǔ)充蛋白質(zhì)，或采用腸道內(nèi)營養(yǎng)。重危者需要先給予靜脈內(nèi)多次少量輸血或血漿，

嬰幼兒每日不超過lOml/kgo必要時(shí)可采用腸外營養(yǎng)，詳見本篇第五章“腸內(nèi)營養(yǎng)”及第六章“腸外營養(yǎng)”

的相關(guān)內(nèi)容。

除能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充外，還應(yīng)注意供給足量的各類維生素和微量元素。一般可用多種維生素及礦物質(zhì)，

微量元素制劑口服，有維生素A缺乏引起的眼角膜混濁、穿孔時(shí)應(yīng)緊急肌內(nèi)注射維生素A制劑，防止病

情進(jìn)展引起失明。有營養(yǎng)性貧血時(shí)應(yīng)給予鐵劑和葉酸、維生素B”等。

對(duì)于恢復(fù)期的營養(yǎng)補(bǔ)充，患者2~3周急性期治療后，水腫消退，體重漸增，食欲逐漸恢復(fù)，可慢慢以

常用膳食如半流質(zhì)、軟食代替流質(zhì)膳食。供應(yīng)能量小兒可逐漸增至每日每千克體重0.50-0.63MJ(120-

150kcal),甚至每日每千克體重0.8MJ(192kcal),蛋白質(zhì)每日每千克體重3~4g。在補(bǔ)充營養(yǎng)同時(shí)，開始增

加體力活動(dòng)，如走路、體育活動(dòng)、游戲等，增強(qiáng)心肺功能和肌肉鍛煉，并使情緒開朗、良好，精神活躍。

恢復(fù)期應(yīng)定期監(jiān)測體重身高，以及血漿白蛋白等指標(biāo)。

(一)糾正失水和電解質(zhì)紊亂應(yīng)及時(shí)處理伴有脫水和電解質(zhì)紊亂的患者。對(duì)水腫患者失水程度常估計(jì)不

足，而極度消瘦者則易估計(jì)過高。靜脈補(bǔ)液過度或太快可使?fàn)I養(yǎng)不良患者因心力衰竭而死亡，故計(jì)算補(bǔ)

液量宜偏低。一般小兒按50~80ml/(kg?d)計(jì)算，以平均速度較緩慢地輸入，鈉鹽量也不宜過多，以輸入半

張溶液為適宜。營養(yǎng)不良者補(bǔ)液和糾正酸中毒后常出現(xiàn)低血鉀，故應(yīng)給予氯化鉀及氯化鈣。出現(xiàn)酸中毒癥

狀時(shí)應(yīng)給予5%碳酸氫鈉加以糾正，鉀與鈉分別不得超過6mmol/(kg?<!),和3mmol/(kg?d)°待病情略穩(wěn)定

后，可給予患兒改用口服補(bǔ)液。

(=)促進(jìn)消化代謝功能可給予各類消化酶，如胃蛋白酶、胰酶、多酶片等，也可采用中醫(yī)中藥、推拿

捏脊療法等促進(jìn)消化吸收。食欲嚴(yán)重減退者，可短期試用潑尼松(強(qiáng)的松)，每日0.5-lmg/kg,食欲改善后

即停用。

(四)精心護(hù)理居室應(yīng)陽光充足，空氣新鮮，清潔衛(wèi)生，重癥患者應(yīng)臥床休息。按醫(yī)囑耐心喂食，防

止嘔吐、嗆咳，食欲差時(shí)避免強(qiáng)迫進(jìn)食，盡力做到心情愉悅時(shí)進(jìn)食。長期臥床者應(yīng)勤翻身，防止發(fā)生褥

瘡。體溫低、肢端寒冷時(shí)要注意保暖，但注意防燙傷。治療中應(yīng)每周測體重，兒童每月測身高、頭圍，監(jiān)

測身體恢復(fù)情況。

（五）積極治療并發(fā)癥合并感染時(shí)要積極采取抗感染治療，控制肺炎、腹瀉、泌尿道炎癥的發(fā)展，伴有

寄生蟲病者病情穩(wěn)定后即可及早驅(qū)蟲，有先天畸形的唇裂、腭裂、幽門肥大癥，也應(yīng)盡早加以矯治，去

除營養(yǎng)不良病因。

【預(yù)后】

病情重危者病死率高，但一般治療及時(shí)，預(yù)后良好，改善食欲、進(jìn)食增加后1~2周即可顯示效果，水

腫消退，食欲大增，體重逐漸增加，全身情況好轉(zhuǎn)，精神活潑，皮膚病變改善，大多完全恢復(fù)。

【預(yù)防】

營養(yǎng)不良絕大多數(shù)是能預(yù)防的，但營養(yǎng)不良與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、戰(zhàn)爭、饑荒災(zāi)害等情況密切相關(guān)，故

非單純醫(yī)學(xué)問題，要大力宣傳營養(yǎng)與健康息息相關(guān)，尤其對(duì)正處于迅速生長發(fā)育的嬰幼兒時(shí)期，充足的

營養(yǎng)更是健康的基礎(chǔ)，提倡母乳喂養(yǎng)，適時(shí)合理添加輔助食物，為斷乳做好充分準(zhǔn)備，以及從小培養(yǎng)良好

飲食行為，全程完成計(jì)劃免疫，防止傳染病和感染性疾病也很重要。系統(tǒng)生長發(fā)育檢測，定時(shí)健康檢查，

以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題，隨時(shí)予以糾正，是防止?fàn)I養(yǎng)不良繼續(xù)發(fā)展，防止水腫型營養(yǎng)不良的重要措施。

第三節(jié)繼發(fā)性營養(yǎng)不良

由于各種疾病所引起的營養(yǎng)不良稱作繼發(fā)性營養(yǎng)不良（secondarymalnutrition）,可發(fā)生于不同年齡的患

者，在年長兒童、少年和成人中發(fā)生的營養(yǎng)不良大多由疾病誘發(fā)，即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家中也不少見。成

人發(fā)生PEM時(shí)，主要表現(xiàn)為體重減輕、消瘦，而不影響身高。由于疾病影響以及環(huán)境、心理和藥物等各

種因素的影響，住院患者中繼發(fā)性PEM的發(fā)生率常常很高，且隨著住院時(shí)間延長發(fā)生率還可上升，故對(duì)

住院患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測，以便及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持。

【病因】

（一）食物攝入不足患病時(shí)的食欲缺乏，惡心、嘔吐、吞咽困難，口腔牙齒疾病影響咀嚼；腹痛腸梗阻

等導(dǎo)致無法進(jìn)食；長期采用流質(zhì)等稀薄食物或長期應(yīng)用靜脈滴注葡萄糖等維持生命，這都可造成營養(yǎng)食

物攝入不足。老年體弱，孤單憂慮，精神憂郁，貧困缺乏食物，以及神經(jīng)性厭食癥，為減肥而減食、禁食，

兒童少年自幼養(yǎng)成不良飲食行為習(xí)慣等心理行為障礙等原因，也可使患者進(jìn)食量和質(zhì)明顯減少。

（二）營養(yǎng)素吸收障礙和長期喪失胃腸道消化吸收障礙，各類吸收不良綜合征，慢性腸炎，腹瀉，腸

道漏管，胃腸道大部分切除后等都極大影響食物中營養(yǎng)吸收；患有長期腸寄生蟲病、慢性消化道出血、

胸腔積液、腹水、蛋白尿以及在潰瘍病、糖尿病、腎病綜合征、慢性腎炎或者燒傷時(shí)，蛋白質(zhì)、糖及各類

營養(yǎng)素長期持續(xù)大量丟失，使全身營養(yǎng)狀況低下。

（三）機(jī)體對(duì)營養(yǎng)的需要增加如患病時(shí)發(fā)熱、慢性感染（如結(jié)核?。?、惡性腫瘤、白血病、甲狀腺功能亢

進(jìn)、糖尿病、腎上腺功能亢進(jìn)等疾患都可促使機(jī)體分解代謝加速，對(duì)營養(yǎng)需求較平時(shí)增加。此外，處于

生長發(fā)育時(shí)期的兒童和孕婦、乳母以及受傷后組織恢復(fù)階段的患者需要更多的能量和蛋白質(zhì)，如攝食營

養(yǎng)不足容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

以上三方面原因往往同時(shí)存在，如患慢性感染性腸炎時(shí)，因厭食、嘔吐食物攝入量大減，腹瀉又使進(jìn)

食的營養(yǎng)素丟失，發(fā)熱感染引起能量蛋白質(zhì)需求消耗增加，都極易造成患者發(fā)生營養(yǎng)不良。疾病和營養(yǎng)

不良?；橐蚬?，形成惡性循環(huán)加重病情。PEM常與多種維生素及微量元素缺乏并存，也易伴有水鹽代

謝紊亂，應(yīng)引起足夠重視。

【病理生理】

人體能量、蛋白質(zhì)攝入不足，饑餓或禁食初期，首先動(dòng)員儲(chǔ)存的肝糖原、肌糖原分解為葡萄糖供能,

以保證某些重要組織如腦組織、周圍神經(jīng)、骨髓、腎臟、心臟等所需能量，但機(jī)體儲(chǔ)存的糖原有限，只

夠12-24小時(shí)基礎(chǔ)代謝所需，如饑餓狀態(tài)持續(xù)，則須動(dòng)員體內(nèi)脂肪以供能，某些組織如心、腎、骨骼肌等

的能量可來自脂肪及酮體，骨骼肌此時(shí)也可釋放氨基酸(主要為丙氨酸)，經(jīng)肝臟的葡萄糖異生作用轉(zhuǎn)化

為葡萄糖，供給中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織必需的能量，在葡萄糖高度不足時(shí)腦組織也可利用酮體供能。

當(dāng)饑餓狀態(tài)持續(xù)時(shí)，人體進(jìn)一步調(diào)整能量代謝以適應(yīng)。不但可減低能量消耗，如減少活動(dòng)，而且靜態(tài)

代謝率(restingmetaboliterate.RMR)也可下降10%左右。為了保留蛋白質(zhì)，機(jī)體的蛋白質(zhì)利用率、周轉(zhuǎn)率和

氨基酸再利用率都有所上升，還減少蛋白質(zhì)從尿中流失，使尿氮減低達(dá)65%以上。當(dāng)上述代謝適應(yīng)機(jī)制

仍不能代償能量和蛋白質(zhì)缺乏時(shí)，則發(fā)生蛋白質(zhì)負(fù)平衡。患感染、創(chuàng)傷、炎癥時(shí)極易發(fā)生PEM,因患者

RMR增高，如燒傷面積大于40%時(shí)RMR增加2倍，敗血癥時(shí)增加1.5倍，此時(shí)能量消耗極大增加。正

常成人禁食時(shí)每日尿氮流失約12g,患敗血癥或創(chuàng)傷時(shí)可增加50%~100%,,流失1g尿氮等于損失30g肌肉

組織。肌肉蛋白質(zhì)分解可增加氨基酸釋出2-6倍。重病時(shí)肌肉組織每日可減少0.6kg。釋出的氨基酸除供能

以外，尚有一部分被肝臟及其他器官所攝取，以維持生命器官的功能，此即蛋白質(zhì)由骨骼肌轉(zhuǎn)移至內(nèi)臟

器官。這種轉(zhuǎn)移受內(nèi)分泌激素調(diào)控，血液中腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、胰高血糖素、生長激素等都有

提高，人體持久性應(yīng)激狀態(tài)無法調(diào)整時(shí)，器官組織的蛋白質(zhì)分解以供能量，致使所含蛋白質(zhì)量下降，細(xì)胞

DNA減少，使各系統(tǒng)組織發(fā)生病變，引起功能障礙。當(dāng)全身體重下降時(shí)，首先脂肪組織減少，繼而瘦體重

也大減，重癥PEM時(shí)，器官也縮小，重量減輕，甚至萎縮。各系統(tǒng)發(fā)生的病理變化基本上與上述水腫型

營養(yǎng)不良時(shí)相仿。

【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)輕重程度變化較大，繼發(fā)輕癥PEM時(shí)在兒童首先出現(xiàn)體格生長落后，成人則以體重減輕為

主，可以是除原發(fā)疾病癥狀以外的唯一表現(xiàn)。PEM加重時(shí)可呈現(xiàn)易疲乏、精神不振、反應(yīng)遲鈍，臨床表

現(xiàn)皮下脂肪減少或消失，皮膚干枯，失去彈性，毛發(fā)細(xì)脆，水腫開始見于下肢，繼而發(fā)展為全身水腫。當(dāng)

血漿蛋白減低，總蛋白降至50g/L以下，白蛋白少于20~30g/L,水腫明顯，有時(shí)尿量增多，尤以夜尿?yàn)槎唷?/p>

重癥各系統(tǒng)的表現(xiàn)與水腫型營養(yǎng)不良相似。

【診斷】

根據(jù)詳細(xì)的飲食史，特別是近期攝食情況惡化，血漿蛋白低等可做出初步診斷，但原發(fā)病的癥狀體征

?？裳谏wPEM的早期表現(xiàn)，易被忽視，故慢性疾患者尤應(yīng)注意其全身營養(yǎng)狀況，監(jiān)測其體重和血漿白蛋

白變化等。

每個(gè)臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)定，以便確定其是否需要進(jìn)行營養(yǎng)支持和補(bǔ)充，因?yàn)闋I養(yǎng)不

良常影響疾病的發(fā)展和其預(yù)后，如發(fā)生并發(fā)癥的可能性和手術(shù)耐受性和危險(xiǎn)性等。營養(yǎng)狀況的評(píng)估指標(biāo)，

除了體格測量：體重、身高、頭圍、胸圍、上臂圍、皮褶厚度外，實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)如營養(yǎng)素的血濃度、尿

排出量及其代謝產(chǎn)物，代謝存在的酶和產(chǎn)物測定，也可提供營養(yǎng)素和能量缺乏的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，如血清蛋

白的測定，有助于評(píng)估蛋白質(zhì)缺乏的存在和程度，參見表20-2-3-1,也有采用人體免疫功能指標(biāo)和遲發(fā)性

超敏皮膚試驗(yàn)等了解是否存在PEMo

表20-2-3-1血清中各種蛋白質(zhì)水平的評(píng)定指標(biāo)

血清蛋白正常值輕度缺乏中度缺乏重度缺乏

白蛋白/(g-L」)35-4528-3421Y28<21

前白蛋白/(mg?Vi)167-296100-15050-<100<50

轉(zhuǎn)鐵蛋白"g-L”)2.5-31.5-21-1.4<1

視黃醇結(jié)合蛋白/(mg-f1)21-76

目前認(rèn)為采用單一指標(biāo)評(píng)定營養(yǎng)狀況不夠合理，故提出應(yīng)綜合評(píng)估，可采用營養(yǎng)評(píng)定的復(fù)合篩查工具

(見本篇第一章第二節(jié)"營養(yǎng)狀態(tài)檢測與評(píng)定”)和營養(yǎng)評(píng)定指數(shù)(nutritionalassessmentindex,NAI),營養(yǎng)評(píng)

定指數(shù)的計(jì)算公式如下：

NAI=64(AMC)+0.6(PA)+3.7(RBP)+0.017(PPD)-57.8

式中：NAI為營養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)；AMC為上臂圍(cm)；PA為血清前白蛋白(mg%)；RBP為視黃醇結(jié)合

蛋白(mg%)；PPD為延遲超敏皮試，評(píng)定結(jié)果：硬結(jié)＞5m叫PPD為2,＜5mm,PPD為1,無反應(yīng)為0。

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：NAIM60為營養(yǎng)良好，＜60中等，＜40為營養(yǎng)不良。

【防治】

營養(yǎng)治療的目的是供給適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)素以補(bǔ)充機(jī)體蛋白質(zhì)和能量缺乏，糾正代謝紊亂，同時(shí)治療引起

PEM的原發(fā)疾病。重癥患者應(yīng)首先糾正水和電解質(zhì)紊亂，調(diào)整酸堿平衡如低血鉀、低血鎂、低血鈣、低

血磷和酸中毒等。并積極治療感染、腹瀉、創(chuàng)傷、燒傷、腸梗阻、休克等需要緊急處理的疾病，其次進(jìn)行

營養(yǎng)補(bǔ)充、糾正蛋白質(zhì)和能量缺乏。病情嚴(yán)重、老年體弱者、消化吸收功能差等需要緊急處理疾病，其次

進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充，糾正蛋白質(zhì)和能量缺乏。調(diào)整飲食不能操之過急，要逐漸進(jìn)行。成人開始時(shí)可按每日每

千克實(shí)際體重供給0.8g蛋白質(zhì)和83~104MJ(20~25kcal)能量，待病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后可逐漸增至每日每千克實(shí)

際體重1.0~1.5g蛋白質(zhì)和125?167MJ(30~40kcal)能量。同時(shí)應(yīng)注意供給足夠的維生素、礦物質(zhì)、微量元素。

飲食加量不宜過快，以防引起消化紊亂、嘔吐、腹瀉等。開始可供流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，無反應(yīng)可逐漸改

食軟飯等。消化功能極差，不能主動(dòng)進(jìn)食者用管飼緩滴少量多次水解蛋白、氨基酸溶液等腸內(nèi)營養(yǎng)，或

采用靜脈營養(yǎng)，必要時(shí)反復(fù)輸血或白蛋白。

輕癥則以膳食調(diào)整為主，給予易消化高營養(yǎng)優(yōu)質(zhì)食物，動(dòng)物蛋白質(zhì)占總蛋白質(zhì)量1/2以上，同時(shí)積極

治療原發(fā)疾病及并發(fā)癥，待病情好轉(zhuǎn)體重穩(wěn)步上升后可安排適當(dāng)活動(dòng)量，促肌力恢復(fù)。

治療過程中要警惕出現(xiàn)并發(fā)癥，如飲食過量引起消化紊亂，發(fā)生腹瀉、嘔吐等，靜脈補(bǔ)液時(shí)液體量不

宜過多，速度避免過快，鈉鹽適量限制以免發(fā)生充血性心力衰竭、肺水腫等。血容量恢復(fù)、酸中毒糾正

后易發(fā)生低血鉀，應(yīng)引起注意，及時(shí)補(bǔ)鉀。

為防止患者發(fā)生PEM,應(yīng)對(duì)其隨時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，尤其老年人、體弱者、消耗性疾病者要重視營養(yǎng)和

飲食安排，進(jìn)行營養(yǎng)情況監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)PEM可能，及早采取可行的營養(yǎng)干預(yù)，以免PEM進(jìn)一步

發(fā)展。

第四節(jié)老年人的營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良是常見的老年綜合征表現(xiàn)，在老年住院患者中發(fā)生率極高。2012年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營

養(yǎng)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組對(duì)全國老年住院患者的營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良發(fā)生率約為15%,營養(yǎng)不

良風(fēng)險(xiǎn)占到50%,即2/3的老年住院患者有營養(yǎng)不良問題.中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)老年?duì)I養(yǎng)分會(huì)2012年采用定點(diǎn)

連續(xù)抽樣法在中國五大城市（上海、北京、廣州、成都、重慶）的三種機(jī)構(gòu)（綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）中應(yīng)用MNA-SF方法評(píng)估了5875名老年人（M65歲）的營養(yǎng)狀況。結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良和

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為16%、37%；低血紅蛋白的發(fā)生率為52.5%；低白蛋白的發(fā)生率為25.1%。ADL

評(píng)分低、年齡高、咀嚼能力差、血紅蛋白和血白蛋白水平低，是老年人發(fā)生營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因

素。老年住院患者的營養(yǎng)狀態(tài)與臨床結(jié)局密切相關(guān)，營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致患者住院日延長、術(shù)后并發(fā)癥增

加、功能依賴、感染及死亡率增高。

【病因】

導(dǎo)致老年人營養(yǎng)不良的原因有許多，包括衰老、疾病、藥物、心理及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。

（-）衰老的生理因素隨著年齡增加，各個(gè)組織器官的功能逐漸衰老，味覺和嗅覺減退以及食欲減退均

可以引起老年人的營養(yǎng)不良。70歲之后，男性和女性體重指數(shù)（BMI）都有所下降，主要是身體中肌肉的

減少。另外的變化則是軀干和腹部脂肪組織進(jìn)行性增加，同時(shí)四肢的皮下脂肪減少。因而老年人的能量

需求減少，但各種營養(yǎng)素需求并未減少。老年人的味覺和嗅覺功能則出現(xiàn)明顯改變，表現(xiàn)為味覺閾值提高，

嗅覺減退，食物不再像以前那樣可口和有食欲，導(dǎo)致食物攝入量減少。

（-）疾病因素老年人大多有慢性病和多病共存，許多疾病與PEM有關(guān)。比如老年人發(fā)熱、感染等急重

癥極易造成自發(fā)性食物攝入減少，而在恢復(fù)期則需要更多的營養(yǎng)素。癌癥是一些老年人體重減輕的原因

之一，惡病質(zhì)的老年人則是更加明顯。慢性阻塞性肺氣腫患者常因?yàn)槿毖蹩蓪?dǎo)致厭食，出現(xiàn)消瘦和營養(yǎng)

不良。心衰患者由于胃腸道淤血，消化功能減退，引起營養(yǎng)不良。帕金森患者的高代謝水平導(dǎo)致體重減輕，

同時(shí)攝食減少也可加劇營養(yǎng)不良。其他與PEM的有關(guān)疾病包括貧血、褫瘡、肌肉衰減癥、髓部骨折、免

疫功能下降和認(rèn)知障礙等。此外，牙齒脫落和咀嚼能力減弱導(dǎo)致的進(jìn)食困難也可能引起進(jìn)食減少。

（三）心理及社會(huì)因素老年人中抑郁是引起體重減輕的主要心理因素。研究顯示有1/3體重減輕的老

年人有抑郁。住院、喪偶、孤獨(dú)等可導(dǎo)致抑郁，進(jìn)而造成體重減輕。在癡呆的老年患者中，由于常常忘

記進(jìn)食，無饑餓感，故很容易導(dǎo)致體重減輕。另外，老年人由于收入減少、購買食物能力減退，攝入食物

也會(huì)極大減少。

【病理生理及機(jī)體適應(yīng)過程］

老年人的生理變化主要是機(jī)體老化、功能障礙，其各個(gè)系統(tǒng)和器官功能都表現(xiàn)出不同程度的下降，都

與PEM的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

（-）消化系統(tǒng)首先老年人會(huì)出現(xiàn)包括牙齒脫落、味覺和嗅覺減退、咀嚼能力下降等。消化腺體發(fā)生

萎縮，導(dǎo)致消化液分泌量減少，消化能力下降。在老年人對(duì)食物消化能力明顯減退時(shí)，吸收功能也同時(shí)

減退。年逾60歲者，50%可發(fā)生胃黏膜變薄、肌纖維萎縮，胃排空時(shí)間延長，消化道運(yùn)動(dòng)能力降低。常

表現(xiàn)為內(nèi)臟下垂、胃腸緩慢性擴(kuò)張以及蠕動(dòng)緩慢、無力。腸道黏膜萎縮、運(yùn)動(dòng)功能減退，易導(dǎo)致消化不良

及便秘。對(duì)鈣、鐵、維生素B，、維生素Bu、維生素A、胡蘿卜素、葉酸及脂肪的吸收減少，營養(yǎng)素缺乏

的危險(xiǎn)性增加。

「）呼吸系統(tǒng)老年人呼吸系統(tǒng)的功能逐漸減退，至60歲后這種退化更為明顯，主要表現(xiàn)為氣管及喉

軟骨、肋軟骨鈣化，呼吸肌萎縮無力，呼吸道黏膜萎縮，黏膜纖毛功能減退，肺組織彈性減退，肺泡擴(kuò)

大，變薄，肺通氣功能和換氣功能下降。肺活量下降帶來氧氣供給減少，從而使得身體供氧不足。

（三）心血管系統(tǒng)老年人出現(xiàn)心肌萎縮、心率減慢、脂肪沉積、導(dǎo)致心肌及瓣膜增厚硬化，心臟輸

出量隨年齡增長而逐漸減少，心肌收縮能力減弱，代償能力降低，易發(fā)生心絞痛并導(dǎo)致心功能不全。而

隨著年齡增加血管變得狹窄硬化，彈性減弱外周阻力增高，導(dǎo)致血壓升高、動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的概率極大

增加。

（四）腎臟老年人腎臟改變主要是腎臟組織進(jìn)行性萎縮，腎實(shí)質(zhì)重量減輕，腎血流量減少，腎小管

的分泌功能、肌酹清除率和水、鈉調(diào)節(jié)能力下降。因此，老年人膳食中應(yīng)適當(dāng)減少鹽的攝入量。

（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)老年人胰島素受體減少和結(jié)合能力下降影響血糖的代謝，老年人的血糖較成年人

容易升高，胰島素抵抗也易發(fā)生。另外老年女性內(nèi)雌激素水平明顯下降。

（六）神經(jīng)系統(tǒng)老年人神經(jīng)系統(tǒng)改變主要是由于腦萎縮和血管硬化引起，表現(xiàn)為記憶力減退、易疲

勞、易失眠、步態(tài)不穩(wěn)、手指顫抖等。老年人的腦血管阻力增加，大腦血流量下降，耗氧量及代謝率亦

明顯降低，從而影響腦的調(diào)節(jié)功能。因此，老年人會(huì)出現(xiàn)整體反應(yīng)遲鈍，對(duì)外界環(huán)境變化的調(diào)節(jié)與適應(yīng)能

力下降，而視覺、聽覺、嗅覺功能也減退。有部分老年人也可能因動(dòng)脈粥樣硬化、腦栓塞等原因造成大腦

供血不足，導(dǎo)致腦組織軟化壞死，大腦皮質(zhì)萎縮，使智力及邏輯思維能力降低。

（七）骨骼肌肉隨年齡增長，骨骼肌肌纖維也發(fā)生改變，表現(xiàn)為肌纖維質(zhì)量（包括體積和數(shù)量）丟

失、力量降低，肌耐力和代謝能力下降以及結(jié)締組織和脂肪增多等?骨骼肌減少容易造成老年人行走、

登高、坐立、舉物等各種日常動(dòng)作技能完成困難，逐步發(fā)展到難以站起、下床困難、步履蹣跚、平衡障礙

和極易摔倒，提高了殘疾和喪失自理生活能力的風(fēng)險(xiǎn)。骨骼中的鈣質(zhì)也是隨年齡增加逐漸減少，骨骼的

韌性和彈性也隨之下降。

【診斷】

由于營養(yǎng)不良在住院老年人中發(fā)生的比例高沖華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)在2015年發(fā)布的老年醫(yī)學(xué)科臨

床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見中指出，所有年齡M65歲、預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月的老年住院患者都應(yīng)接受例行營養(yǎng)

篩查。隨后進(jìn)行全面的營養(yǎng)評(píng)估以確實(shí)營養(yǎng)支持方案（圖20-2-4-1口。

（-）營養(yǎng)篩查下列問題符合任一條，就需進(jìn)行MNA-SF或NRS-2002進(jìn)行規(guī)范化的篩查

1?非自主性體重下降與平日體重相比，6個(gè)月內(nèi)體重下降M10%或3個(gè)月內(nèi)體重下降M5%。

2.與日常進(jìn)食相比，經(jīng)口攝入減少。

（-）營養(yǎng)評(píng)估