腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷課件

腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移LOREMIPSUMDOLOR腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷食管癌淋巴轉(zhuǎn)移比較常見，約占病例的2／3。中段食管癌常轉(zhuǎn)移至食管旁或肺門淋巴結(jié)，也可轉(zhuǎn)移至頸部、責(zé)門周圍及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。下段食管癌?？赊D(zhuǎn)移至食管旁、賁門旁、胃左動(dòng)脈旁及腹腔等淋巴結(jié)，偶可至上縱隔及頸部淋巴結(jié)。淋巴轉(zhuǎn)移部位依次為縱隔、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷結(jié)腸癌淋巴轉(zhuǎn)移直腸齒狀線以上的淋巴引流分上、中、下三組方向。向上沿直腸后淋巴結(jié)或骶前淋巴結(jié)經(jīng)髂總血管旁淋巴結(jié)或系膜根部淋巴結(jié)達(dá)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)。中組，向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè)，經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散至髂內(nèi)淋巴結(jié)而后上行。下組穿過盆膈肌經(jīng)坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)向上達(dá)骼內(nèi)淋巴結(jié)，向下穿越括約肌、肛門皮膚至腹股溝淋巴結(jié)。一般距肛緣8公分以上的直腸淋巴引流大部向上、中方向行走，但淋巴管被癌細(xì)胞梗塞時(shí)也可向下引流。距肛緣8公分以下的直腸淋巴引流則大部分向下，故該段直腸的癌腫的切除應(yīng)連同肛門及其周圍脂肪一并清除。直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)較結(jié)腸癌多，且越向下端機(jī)率越高。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷肺癌淋巴轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后根據(jù)肺癌所在部位，到達(dá)肺門或氣管隆凸下淋巴結(jié)，再侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)?？v隔和氣管旁以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在同側(cè)，也可以在對(duì)側(cè)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。也可向腋下或上腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷肝癌淋巴道轉(zhuǎn)移肝門、肝周、胰腺周圍以及腹膜后淋巴結(jié)常被累及，主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦可見。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷鼻咽癌頸部淋巴結(jié)約占全身淋巴結(jié)的1/3。鼻咽腔的淋巴管又非常豐富，故頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為鼻咽癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑和部位，而且轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早、發(fā)生率高。鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位可以是單處也可以是多處。常見遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移的部位為骨、肺、肝。而骨轉(zhuǎn)移中又以脊柱、骨盆、四肢為多見，亦可發(fā)生胸腔、腹腔、縱隔淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)等部位轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是血行轉(zhuǎn)移的結(jié)果，頭頸部血液循環(huán)豐富，凡有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，瘤細(xì)胞侵入大靜脈的機(jī)會(huì)就多，很容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，這也可能是鼻咽癌發(fā)展快、預(yù)后差的原因之一。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷1.轉(zhuǎn)移前侵襲2.瘤細(xì)胞靠近淋巴管3.瘤細(xì)胞穿過內(nèi)皮基底膜4.瘤細(xì)胞在淋巴管內(nèi)移動(dòng)5.瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)停留并增殖6.瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)增殖7.從一個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)淋巴結(jié)淋巴道轉(zhuǎn)移過程腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷轉(zhuǎn)移的步驟①腫瘤細(xì)胞同質(zhì)型粘附降低，從原發(fā)灶脫離；②腫瘤細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）發(fā)生異質(zhì)型粘附增加；③ECM降解；腫瘤細(xì)胞與ECM中大分子作用，分泌蛋白降解酶類降解ECM成分，形成腫瘤細(xì)胞移動(dòng)的通道，并以此為誘導(dǎo)血管生成的基礎(chǔ)；④腫瘤細(xì)胞運(yùn)動(dòng)性增強(qiáng)在粘附降解的過程中移動(dòng)，穿透ECM，并穿透血管壁的基底膜進(jìn)入循環(huán)；⑤在循環(huán)中運(yùn)行逃避免疫系統(tǒng)識(shí)別與破壞；⑥到達(dá)繼發(fā)部位后，在有新生血管形成的前提下增殖，形成轉(zhuǎn)移灶。腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷肺癌腦轉(zhuǎn)移基本情況肺癌腦轉(zhuǎn)移是臨床常見而嚴(yán)重的病情，肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，約20％～50％，是肺癌治療失敗的常見原因，是影響預(yù)后的重要因素。小細(xì)胞肺癌在作出診斷時(shí)約有20%的患者已有腦轉(zhuǎn)移，而在小細(xì)胞肺癌患者的死亡病例尸檢中腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)80%。非小細(xì)胞肺癌患者在病程中約有30%左右發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中以大細(xì)胞未分化癌和腺癌較多見，鱗癌次之。肺癌具有早期淋巴道或血行轉(zhuǎn)移及神經(jīng)趨向的特征，周圍性腺癌及未分化癌常易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，肺癌腦轉(zhuǎn)移大部分發(fā)生在幕上，其中大部分又集中在大腦中動(dòng)脈血供區(qū)的額、顳和頂葉，肺癌腦轉(zhuǎn)移據(jù)臨床表現(xiàn)可分為卒中型、腦瘤型、癲癇型和腦膜炎型等，由于其臨床表現(xiàn)多種多樣，病程各異，且腦部癥狀可發(fā)生于呼吸系統(tǒng)癥狀之前，易導(dǎo)致誤診。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷肺癌腦轉(zhuǎn)移基本情況肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，是因?yàn)樵诜窝芘c椎靜脈之間有吻合支，脫落的肺癌細(xì)胞可不經(jīng)肺部毛細(xì)血管的濾過而直接入腦，而其他部位癌細(xì)胞栓子必須先經(jīng)過肺部毛細(xì)血管方可進(jìn)入體循環(huán)到達(dá)腦部，所以肺癌最易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。原發(fā)性肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，自然生存期短，不經(jīng)積極治療，常在3月內(nèi)死亡。據(jù)近年文獻(xiàn)記載，腦轉(zhuǎn)移瘤不作治療者中位生存期只有4周，全腦放療中位生存期3~6個(gè)月，單純外科手術(shù)治療中位生存期約為5個(gè)月。自60年代起，肺癌腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段就是手術(shù)或全腦放射治療。研究肺癌腦轉(zhuǎn)移的預(yù)防及有效治療方法，對(duì)延長病人生存期、改善生存質(zhì)量具有重要意義。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷

人參皂苷Rh2抑制肺癌？肺癌是當(dāng)前世界各地最常見的惡性腫瘤之一，是一種嚴(yán)重威脅人類生命的疾病。肺癌的發(fā)病率和死亡率急劇上升，全球每年有100萬新發(fā)肺癌患者。據(jù)有關(guān)專家介紹，我國目前每年新發(fā)肺癌人數(shù)已達(dá)21萬人之多，同時(shí)肺癌的死亡率也占據(jù)了我國城市癌癥死亡的第一位。近幾年來，肺癌不但發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并且有年輕化傾向。以前男性50歲以后是肺癌的高發(fā)期，可現(xiàn)在30歲以下肺癌病人也不少見。

肺癌作為一種惡性腫瘤，對(duì)人體的健康危害極大：1、支氣管被腫瘤阻塞，原來的正常肺泡囊腔不再存在；2、如果肺癌發(fā)展占據(jù)了肺的大部分，就會(huì)嚴(yán)重影響肺的呼吸功能；3、長出的癌塊刺激支氣管內(nèi)神經(jīng)，會(huì)發(fā)生劇烈的干咳，有時(shí)可發(fā)生咳血；4、如果肺癌擴(kuò)展到胸膜可引起胸痛，也可出現(xiàn)胸水，壓迫肺臟，可加重呼吸困難；5、如果肺癌向全身擴(kuò)散，擴(kuò)散到腦或肝臟等人體重要臟器，可引起腦和肝臟的功能紊亂，人體重要臟器受損害過大，就難以維持正常生活，甚至危及生命。如轉(zhuǎn)移到骨頭上，可引起劇烈的骨疼痛，并可出現(xiàn)病理性骨折。此外，癌腫的代謝產(chǎn)物與正常組織的代謝產(chǎn)物不同，具有一定毒性。因此，癌腫過大，即使未侵犯到人體的其他臟器，一樣可以危及到生命。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷

人參皂苷Rh2抑制肺癌？肺癌的成因復(fù)雜，日常生活中可能與吸煙、大氣污染、長期接觸某種化學(xué)致癌物和放射性物質(zhì)有關(guān)。同時(shí)肺癌很難早期發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期。目前化療是治療晚期肺癌患者的主要手段。但臨床上化療失敗的主要原因是肺癌細(xì)胞對(duì)抗癌藥物產(chǎn)生耐藥。因此尋找能有效克服腫瘤細(xì)胞的耐藥性，且毒副作用小的抗癌藥物顯得至關(guān)重要，而人參皂苷Rh2正是這樣一種藥物。一般認(rèn)為,人參皂苷Rh2在針對(duì)癌細(xì)胞的化療藥物中扮演兩種角色,即可加性或增效性。人參皂苷Rh2具有較強(qiáng)的抗腫瘤活性,可用于對(duì)多種抗腫瘤藥物產(chǎn)生耐藥性的癌癥的治療,尤其可以和傳統(tǒng)的化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，并且效果更好。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷

人參皂苷Rh2抑制肺癌？中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胡碩等檢測(cè)了人參皂苷Rh2對(duì)肺腺癌A549細(xì)胞、順鉑耐藥細(xì)胞A549DDP的抑制率。發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rh2對(duì)這兩種細(xì)胞均有明顯抑制作用，且隨著濃度的增加，人參皂苷Rh2對(duì)A549DDP細(xì)胞的抑制率明顯增強(qiáng)。表明人參皂苷Rh2能促使A549DDP細(xì)胞凋亡。化學(xué)藥物的毒副作用過大，尤其對(duì)骨髓的抑制，使白細(xì)胞下降，對(duì)患者自身免疫力破壞很嚴(yán)重，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。與之相比，天然藥物具有低毒性，刺激性小的優(yōu)勢(shì)。人參皂苷Rh2屬非細(xì)胞毒性抗腫瘤藥物,它能有效抑制肺癌細(xì)胞的生長增殖。人參在我國有悠久的食用和藥用歷史。“人參之子”人參皂苷Rh2作為天然、低毒的抗腫瘤藥物,對(duì)其進(jìn)行藥理作用的研究與臨床應(yīng)用都具有廣闊的前景。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷從人文關(guān)懷的角度

看腫瘤患者的治療過程腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷內(nèi)容人文關(guān)懷的概念診斷期的人文關(guān)懷治療期的人文關(guān)懷臨終期的人文關(guān)懷腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷一、人文關(guān)懷的概念及內(nèi)涵（一）概念：“人文關(guān)懷”起源于西方的人文主義傳統(tǒng)，核心為肯定人性的價(jià)值、意義和人的主體性（二）內(nèi)涵承認(rèn)人不僅作為一種物質(zhì)生命的存在，更是一種精神、文化的存在尊重人的主體性及自主決定權(quán)注重人的生活品質(zhì)及生命質(zhì)量關(guān)心人的多方面、多層次的需要承認(rèn)人的差異性、特殊性

腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷1.代表人物馬斯洛（AbrahamMaslow)羅杰斯（CarlRogers)2.主要觀點(diǎn)以人性本善、天賦、潛力的概念解釋人的心理歷程認(rèn)為人類行為的心理驅(qū)力為人的需要每個(gè)人都有成為本善及自我實(shí)現(xiàn)的人的需要（三）人文關(guān)懷的心理學(xué)基礎(chǔ)

人本主義心理學(xué)(humanisticpsychology)

腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷（四）醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷的內(nèi)涵醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷：是對(duì)人的生存狀態(tài)的關(guān)懷，對(duì)人的尊嚴(yán)與符合人性生活條件的肯定關(guān)愛是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷最基本的要求；博愛是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的追求；至善是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷具體的體現(xiàn)；至美是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷高層次的要求；慎行是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷必備的行為。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷二、腫瘤患者初次診斷后的人文關(guān)懷（一）初次診斷后的心理反應(yīng)分期

：（

ElisabethKubler-Ross）否認(rèn)期（denial）：面對(duì)喪失的一種心理防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)，逃避現(xiàn)實(shí)的殘酷壓迫感

憤怒期

(anger)：病情和預(yù)后被證實(shí)，無望的適應(yīng)性反應(yīng)，“為什么是我？”磋商期

(bargaining)：人的生命本能和生存欲望的體現(xiàn)，與上帝、神佛、照護(hù)人員等進(jìn)行討價(jià)還價(jià)

沮喪期

(depression)：內(nèi)心的劇痛和抑郁：由于病情的惡化、頻繁的治療、親人的痛苦、地位的喪失、經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)接受期

(acceptance)

：“好吧，既然是我，那就去面對(duì)吧”的心理腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷（二）診斷的不同心理時(shí)期的人文關(guān)懷否認(rèn)期（denial）：坦誠溫和地回答病人對(duì)病情的詢問憤怒期(anger)：讓病人發(fā)泄憤怒，傾瀉感受磋商期(bargaining)：主動(dòng)地關(guān)心體貼病人，盡量滿足病人的要沮喪期(depression)：給予精神支持，盡量讓家屬陪伴身旁。注意預(yù)防病人的自殺事件接受期(acceptance)：尊重病人，不要強(qiáng)迫與其交談腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷三、腫瘤治療中的人文關(guān)懷（一）醫(yī)生面臨的倫理問題現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人的“生存期”面對(duì)病人，面對(duì)疾病，在醫(yī)學(xué)概念中，活著就是贏科學(xué)意義上講，抗癌的效果用“延長了生存時(shí)間”來衡量，哪怕是一兩個(gè)月，都可能算是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，“成功？有效？”個(gè)體生命來說，意味著巨大的資金投入、巨大的痛苦。由于有治療，病人及家屬對(duì)已經(jīng)無可挽回的衰敗的機(jī)體產(chǎn)生了期望，這個(gè)期望越高，投入越大，對(duì)病后生命質(zhì)量影響越大。但在生活中呢？病人有身體，有感受，有親人，有全部的生活，活著應(yīng)該是這些全部質(zhì)量的總和，而不是僅僅活著。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷（二）腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷腫瘤治療令人鼓舞的成績發(fā)達(dá)國家可治愈的腫瘤在50％以上，近5年來美國的癌癥死亡總數(shù)在逐漸下降我國大約有20－30％左右的腫瘤可以徹底治愈，這一比例仍然在提高腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷（二）腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣將病人分成“有治療價(jià)值”和“無治療價(jià)值”兩類后者恰恰是最需要享受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷（二）腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷《癌癥人性的一面》（TheHumansideofcancer）JimmieHolland，2000JimmieHolland博士，著名心理社會(huì)腫瘤學(xué)家，康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授，國際心理社會(huì)腫瘤協(xié)會(huì)基金會(huì)主席，前紐約斯隆凱瑟琳癌癥紀(jì)念醫(yī)院精神和行為醫(yī)學(xué)科主任，心理社會(huì)腫瘤學(xué)創(chuàng)始人?！搬t(yī)學(xué)不能只是裝進(jìn)試管理的各種實(shí)驗(yàn)”“醫(yī)學(xué)也不僅僅是裝在瓶子里的各種藥物”“要真正提高患者的生活質(zhì)量，解除患者及家屬的心理痛苦同樣重要”。腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷WHO家庭醫(yī)師會(huì)議倡導(dǎo)做“五星級(jí)醫(yī)生”做有效的治療者做有效的溝通者做有效的理財(cái)人做有效的身心與社會(huì)的協(xié)調(diào)人做有效的健康管理者提倡“照顧醫(yī)學(xué)”（二）腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷（三）選擇治療方案中的人文關(guān)懷1.治愈性治療：能夠治療者（有價(jià)值的治療）抗癌治療的目的是治愈疾病、延長生命和提高生活質(zhì)量—WHO(WHA58/16號(hào)文件)癌癥規(guī)范化治療指南臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊得失，慎重選擇有循證依據(jù)，最合適的個(gè)體化考驗(yàn)臨床醫(yī)生的技術(shù)及人文情懷腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷（1）姑息治療的概念：姑息治療（（palliativetreatmentandcare)是對(duì)那些對(duì)治愈性治療不反應(yīng)的病人所采取的主動(dòng)的治療和護(hù)理?？刂铺弁醇捌渌嘘P(guān)癥狀對(duì)患者心理、社會(huì)和精神問題予以重視其目的是為病人和家屬贏得最好的生活質(zhì)量姑息治療同樣適用于早期腫瘤病人，將姑息治療與抗腫瘤治療相結(jié)合-------（WHO的定義）

2.姑息治療腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷姑息治療要堅(jiān)定生命的信念，并把死亡看做是一正常的過程，既不促進(jìn)也不推遲死亡，心理和精神治療統(tǒng)一為一體姑息治療要使病人在臨終前過一種盡可能主動(dòng)的生活；使家屬能應(yīng)付及正確對(duì)待病人生存期間的一切情況，以及最后自己所承受的傷痛癌癥姑息治療反對(duì)放棄治療；反對(duì)過度治療；反對(duì)安樂死；反對(duì)任何不尊重生命的做法（2）姑息治療的內(nèi)涵：腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷改善癌癥患者的生存質(zhì)量；幫助癌癥患者以較平靜的心境和較強(qiáng)的毅力面對(duì)困難；幫助癌癥患者積極生活直至死亡；幫助癌癥患者家屬面對(duì)現(xiàn)實(shí)，承受打擊。姑息治療的主要任務(wù)是緩解癌癥本身和治療所致的癥狀及并發(fā)癥，減輕患者的軀體痛苦和心理負(fù)擔(dān)（3）姑息治療的目的腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷確定疾病是否真的無法治愈確定治療目標(biāo)正確處理局部與全身的關(guān)系尊重患者的意愿和治療目的正確評(píng)估治療給患者帶來的利弊得失(4)姑息治療的的策略腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷第一階段抗癌治療與姑息治療相結(jié)合。治療對(duì)象是可以或可能根治的癌癥患者。此階段的姑息治療主要緩解癌癥及抗癌治療所致的癥狀，對(duì)癥支持治療，保障患者治療期的生活質(zhì)量第二階段抗癌治療可能不再獲益時(shí)，應(yīng)以姑息性治療為主。治療對(duì)象是無法根治的晚期癌癥患者。其姑息治療的主要任務(wù)是緩解癥狀，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量第三階段為預(yù)期生存時(shí)間僅幾周至幾天的終末期癌癥患者提供臨終關(guān)懷治療及善終服務(wù)（5）癌癥姑息治療的三個(gè)階段腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移及癌癥患者的人文關(guān)懷緩解疼痛姑息治療診斷死亡診斷死亡診斷