肋骨骨折查房課件

護(hù)理查房肋骨骨折綿竹中醫(yī)院唐曉萍肋骨骨折查房2病史:

患者張某,男,76歲,因行走不慎被車撞傷致胸部疼痛1小時(shí).于2012年3月20日16:25由120出診接回急診科入院。輪椅推入，患者意識(shí)清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm,對(duì)光反射靈敏,感惡心無(wú)嘔吐，頭部左額有一長(zhǎng)約4cm裂口(已在門診縫合)無(wú)活動(dòng)性出血,傷口敷料有少許鮮紅滲血。自訴胸痛，呼吸時(shí)加重,氣緊,不能平臥休息，呼吸動(dòng)度差，左上臂腫脹，四肢活動(dòng)尚可,腹平軟.無(wú)壓痛。P92次/分.BP115/72mmhgSPO290%.指尖隨機(jī)血糖6.5mol/L既往有慢性支氣管炎、吸煙史，每天抽煙１５支,否認(rèn)有藥物過(guò)敏史.輔助檢查：X線提示左側(cè)第４-６肋骨折，斷端無(wú)錯(cuò)位，未見(jiàn)有血?dú)庑谺超提示:肝膽胰脾無(wú)異常.

診斷：１.左胸第４-６肋骨折２.全身多處軟組織挫傷肋骨骨折查房2【臨床表現(xiàn)】

胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重呼吸淺促：呼吸表淺，無(wú)發(fā)紺。

骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端或骨擦感。

反常呼吸運(yùn)動(dòng)：為多根多處肋骨骨折。【體征】血腫或瘀斑骨折部位可見(jiàn)局部腫脹壓痛、異常活動(dòng)或骨擦音骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異常活動(dòng)或骨擦音。胸廓擠壓試驗(yàn)即胸腔前后或側(cè)向擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。浮動(dòng)胸壁連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)（反常呼吸）。肋骨骨折查房2處理原則閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時(shí)建立人工氣道，預(yù)防感染開(kāi)放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染治療措施鎮(zhèn)痛預(yù)防感染保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能肋骨骨折查房2護(hù)理措施:嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征、神志、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄.建立靜脈通道,雙側(cè)鼻導(dǎo)管3L/分吸氧.安置心電監(jiān)護(hù).保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)病人咳出分泌物,由于該患年老體弱,無(wú)力咳嗽,協(xié)助叩背,震動(dòng)痰液以利排出.根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準(zhǔn)備。３.為濕化氣管痰液,幫助排出遵醫(yī)囑地塞米松5mg+糜蛋白酶5mg+N.S２ml氧氣霧化，Bid.４.觀察胸部呼吸情況,以便及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)皮下氣腫,縱膈氣腫的演變５.觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無(wú)受壓，有無(wú)水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時(shí)遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時(shí)更換被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡.肋骨骨折查房2６.做好飲食護(hù)理,多食水果蔬菜忌辛辣油膩,防止便秘.做好心理護(hù)理解除患者焦慮緊張情緒.該患于21日8:00查房時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸急促,表淺,口唇紫紺，喉間可聞痰鳴,協(xié)助叩背,氧氣霧化后,因胸痛仍無(wú)力咳痰,監(jiān)測(cè)血氧飽和為70%,立即通知醫(yī)生查看。醫(yī)囑：做環(huán)甲膜穿刺協(xié)助準(zhǔn)備用物.安爾碘、棉簽、5ml空針、N.S250ml、無(wú)菌手套。穿刺注入４mlN.S患者反射性引起咳嗽，咳出少量粘稠痰液，予以按壓胸壁骨折部位、輕叩背部，半坐位休息胸肋帶固定穩(wěn)妥，面罩吸氧４L/分,１０分鐘后測(cè)血氧飽和為90%呼吸趨于平穩(wěn)。肋骨骨折查房2

護(hù)理問(wèn)題（一）疼痛

與胸部組織損傷有關(guān)

措施：絕對(duì)臥床，減少活動(dòng)，防止骨折斷端摩擦引起疼痛，咳嗽時(shí)，雙手掌按壓骨折處起到固定作用，減少震動(dòng)。外露腫脹部位可貼水凝膠冷敷貼，祛瘀止痛。（二）病人臥位不易保持與呼吸不暢時(shí)體位有關(guān)措施：患者呈半坐位，由于重力原因易下滑，應(yīng)抬高床頭背部及腘窩處墊軟枕，加床欄，防止墜床，忌用熱水袋避免燙傷。（三）呼吸形態(tài)的改變與肋骨骨折導(dǎo)致疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)措施：由于呼吸時(shí)牽動(dòng)肋間肌的運(yùn)動(dòng)，使患者負(fù)痛而只有做表淺的呼吸，增加頻率來(lái)緩解，這樣就會(huì)造成過(guò)度通氣，氧氣攝入不足應(yīng)給予３－５l/分的氧氣吸入。肋骨骨折查房2（四）潛在的骨折移位造成內(nèi)臟損傷

措施：告知患者絕對(duì)臥床的重要及活動(dòng)的危害性，教會(huì)其床上用餐，及使用便。注意多食水果、蔬菜，鼓勵(lì)飲水，勿用力排便避免骨折斷端刺破胸膜或肺臟引起血?dú)庑亍＠吖枪钦鄣奶幚碓瓌t少數(shù)肋骨一處骨折①膠布固定法②尼龍扣帶或彈力繃帶固定法多根多段骨折①加壓包扎法：局部應(yīng)用敷料加壓包扎，使浮動(dòng)胸壁下陷，反常呼吸消失。②床旁重力牽引固定法③胸壁牽引固定板固定法④呼吸機(jī)內(nèi)固定法肋骨骨折查房2【相關(guān)理論】

肋骨共有12對(duì)，呈弓形，左右對(duì)稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第4~9肋較長(zhǎng)且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。肋骨骨折查房2【病因和病理】

直接暴力

棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血?dú)庑亍鬟_(dá)暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少。3.混合暴力直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果.肌肉收縮劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見(jiàn)于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。肋骨骨折查房2肋骨骨折查房2單處骨折

是指肋骨僅一處折斷者。多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。多發(fā)骨折指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動(dòng)胸壁和反常呼吸：多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸連枷胸肋骨骨折查房2【并發(fā)癥】

若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開(kāi)放性氣胸；如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時(shí)空氣通過(guò)穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也

愈來(lái)愈大，則稱為張力性氣胸。肋骨骨折查房2病理生理

患側(cè)胸膜腔與大氣直接相通傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失肺委陷雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不等縱隔移位健側(cè)肺壓吸氣時(shí)健側(cè)負(fù)壓升高縱隔向健側(cè)移位

缺氧

呼氣時(shí)兩側(cè)壓力差減小縱隔撲動(dòng)

靜脈回流障礙

循環(huán)功能障礙肋骨骨折查房2張力性氣胸

常見(jiàn)于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸腔相通，且形成活瓣。吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸腔內(nèi)，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，不能讓胸腔內(nèi)空氣回入氣道排出。胸腔內(nèi)空氣不斷增多，壓力不斷升高，大于大氣壓，壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，從而使通氣面積減少和產(chǎn)生肺內(nèi)分流，引起嚴(yán)重呼吸功能不全和低氧血癥。同時(shí)，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管（心包外心臟壓塞)，造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙甚至休克，直至心臟驟停而死亡。

肋骨骨折查房2血胸

胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為血胸。1、小量血胸（150~350ml）無(wú)明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀２、中量血胸（350~1500ml）有明顯失血性休克癥狀３、大量血胸（大于1500ml）有嚴(yán)重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺肋骨骨折查房2肋骨骨折查房2檢查方法X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。

CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑厍闆r。血胸血的來(lái)源（1）肺（2）心臟或大血管（3）胸壁的血管肋骨骨折查房21、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時(shí)行胸腔低位閉式引流。2、進(jìn)行性血胸：及時(shí)補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開(kāi)胸探查、止血3、凝固性血胸：

經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機(jī)化性血胸：

手術(shù)治療。

胸腔閉式引流術(shù)處理原則肋骨骨折查房2胸腔閉式引流目的：①引流胸腔積氣、積血和積液

②重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置

③促進(jìn)肺膨脹適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。肋骨骨折查房2胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。肋骨骨折查房2胸腔閉式引流的注意事項(xiàng)水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí)，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。搬動(dòng)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。水封瓶被打破或更換時(shí)，必須鉗夾引流管，以免