發(fā)熱病例研討

發(fā)熱病例討論發(fā)言人：時(shí)間：2043-03-03Discussiononfevercases討論進(jìn)一步治療及完善檢查的方法目錄01病例介紹Caseintroduction02檢查與診斷Inspectionanddiagnosis03治療CurativetreatmentCONTENTSPART

01病例介紹患者：中年男性年齡：47歲職業(yè)：摩托車出租司機(jī)入院時(shí)間：2023-02-2509：26主訴：發(fā)熱、咳嗽5天01病例介紹01020403就診2天后2daysaftervisits起病以來Sinceonset5天前Fivedaysago在我院門診行相關(guān)檢查，繼續(xù)輸液治療3天（阿莫西林克拉維酸鉀1.2gbid+炎琥寧160mgqd），仍反復(fù)發(fā)熱，為求進(jìn)一步診治遂入住我科住院治療。隨后Soonafterwards受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，Tmax不詳，無畏寒、寒戰(zhàn)、抽搐，發(fā)熱無明顯時(shí)間段區(qū)分，有陣發(fā)性連聲咳，較劇，有白色膿痰，偶為黃白色，無血絲及特殊臭味，量較多，伴有頭痛，無頭暈、惡心、嘔吐當(dāng)?shù)卦\所輸液治療2天（具體不詳）后仍有反復(fù)發(fā)熱，無盜汗，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹患者精神、食納、睡眠欠佳，大小便可01病例介紹往史既往有“慢性支氣管炎”病史，無藥物及食物過敏史。吸煙10年，每天約1包，無飲酒史，無毒物及疫水接觸史，近期無家禽接觸史。既往史個(gè)人史01病例介紹PART

02檢查與診斷T37.6℃，P101次/分，R24次/分，BP110/71mmHg，神清，瞼結(jié)膜稍充血，鞏膜輕微黃染，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大，頸軟雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心腹（-），雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力可，病理征（-）02入院體格檢查一帶一路入院輔助檢查2023-02-25心電圖示正常心電圖腹部及心臟彩超示：脂肪肝聲像，左室舒張功能減退胸部CT示：考慮右中肺炎癥，建議抗炎后復(fù)查血?dú)夥治龃笾抡?2檢查與診斷感染性發(fā)熱：細(xì)菌性？病毒性？結(jié)核？非感染性發(fā)熱發(fā)熱查因：肝功能異常？慢性支氣管炎急性發(fā)作02入院診斷入院輔助檢查2023-2-25日腹部及心臟彩超示：脂肪肝聲像，左室舒張功能減退血?dú)夥治龃笾抡Ｐ夭緾T示：考慮右中肺炎癥，建議抗炎后復(fù)查心電圖示正常心電圖02檢查與診斷4231肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶63.00U/L↑、谷丙轉(zhuǎn)氨酶142.00U/L↑電解質(zhì)：鈉測定133.10mmol/L↓、氯測定93.20mmol/L↓查糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)、ESR結(jié)核桿菌抗體、尿沉渣、凝血常規(guī)、腎功能、血常規(guī)、輸血常規(guī)未見明顯異常。肺炎支原體試驗(yàn)（-）C-反應(yīng)蛋白9.93mg/L↑，降鈣素原1.57ng/ml↑2023-2-2602輔助檢查0201慢性支氣管炎急性發(fā)作肝功能損害社區(qū)獲得性肺炎032023-2-2702診斷2023-2-27纖支鏡檢查示支氣管粘膜炎癥2023-2-28兩次痰培養(yǎng)示（-）02輔助檢查顱腦MRI平掃目前未見明顯異常雙側(cè)篩竇炎C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出

頸椎退行性改變2023-3-01顱腦+頸椎MRI02輔助檢查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞數(shù)8.81×10^9/L↑、中性粒細(xì)胞比率79.14%↑、血小板508.10×10^9/L↑、白細(xì)胞11.13×10^9/L↑紅細(xì)胞沉降率(ESR)48.00mm/h↑肝功能常規(guī)：谷草轉(zhuǎn)氨酶58.00U/L↑、谷丙轉(zhuǎn)氨酶96.00U/L↑輔助檢查2023-3-2復(fù)查降鈣素原1.04ng/ml↑電解質(zhì)常規(guī)(加AB)(靜脈血)：鈉測定132.80mmol/L↓、氯測定96.10mmol/L↓02檢查與診斷電解質(zhì)常規(guī)(加AB)(靜脈血)：鈉測定134.90mmol/L↓腎功能、免疫全套無異常肥達(dá)氏反應(yīng)待追蹤心肌酶：乳酸脫氫酶336.00U/L↑C-反應(yīng)蛋白8.63mg/L↑紅細(xì)胞沉降率(ESR)48.00mm/h↑2023-3-3復(fù)查02檢查與診斷PART

03治療2023-2-25頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g+0.9%NS100mlbid

至03-03改左氧氟沙星0.6g阿奇霉素0.5g+5%GS250mlQd至03-02停用氨溴索30mg+0.9%NS100mlbid氨茶堿注射液0.25g+5%GS250mlQdqd還原性谷胱甘肽注射液1.8g+0.9%NS100mlQd2023-3-2至3-3甘露醇注射液125mlivgtt03治療患者入院經(jīng)治療后2023年2月25日、26日未出現(xiàn)發(fā)熱，27日下午最高38.5℃，28日未發(fā)熱，3月1日晚至2日清晨最高38.5℃2023年3月2日下午最高39.0℃，2日晚上最高39.1℃。今晨38.1℃，上述發(fā)熱患者均無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，口服布洛芬后體溫均能降至正常03治療患者病程一直伴隨有頭痛不適，以整個(gè)頭部脹痛為主，程度一般，無明顯惡心、嘔吐，患者自述出汗后頭痛能明顯減輕。03治療1.患者反復(fù)發(fā)熱病因及頭痛原因？2.目前診斷？3.需進(jìn)一步治療及完善哪些相關(guān)檢查？03討論謝謝觀看發(fā)言人：時(shí)間：2043-03-03Thankyouforwatching

討論進(jìn)一步治療及完善檢查的方法發(fā)熱概念：機(jī)體在致熱源的直接作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，致產(chǎn)熱過多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱(fever）。正常體溫和生理變化正常人體溫相對(duì)恒定在36~37℃正常體溫在不同的個(gè)體間稍有差異，并且受晝夜、年齡、性別、活動(dòng)程度、藥物、情緒、環(huán)境等內(nèi)外因素的影響而略有差異。

一般上午稍低，下午稍高，一日間體溫波動(dòng)不>10C，否則也屬異常。當(dāng)體溫升高，P增加。發(fā)生機(jī)制

1.

致熱源性發(fā)熱是主要原因，

外源性和內(nèi)源性兩大類。（1）外源性致熱源：

產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源微生物病原體及其產(chǎn)物炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物中性嗜酸性粒細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

發(fā)生機(jī)制

（2）內(nèi)源性致熱源血-腦屏障體溫調(diào)節(jié)中樞

交感神經(jīng)皮膚血管及豎毛肌收縮

散熱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌緊張性增高或寒戰(zhàn)

產(chǎn)熱

白細(xì)胞介素腫瘤壞死因子干擾素發(fā)熱發(fā)生機(jī)制2.非致熱源性發(fā)熱：①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等；③引起散熱減少的疾病，如心力衰竭、廣泛性皮膚病等。病因

1.感染性發(fā)熱(infectivefever)

各種病原體引起的急性、慢性、局限性、全身性感染，均可引起發(fā)熱。2.非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）：

無菌性壞死物質(zhì)吸收；抗原抗體反應(yīng)；

內(nèi)分泌與代謝障礙；

皮膚散熱減少；體溫調(diào)節(jié)功能失常；自主神經(jīng)功能紊亂

臨床表現(xiàn)

（一）分度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)1．低熱37.3℃~38℃2．中度發(fā)熱38.1℃~39℃3．高熱39.1℃~41℃4．超高熱41℃以上提示：腋溫＜口腔溫度0.2~0.4℃

肛溫＞口腔溫度0.3~0.5℃（二）發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)

：體溫上升期：產(chǎn)熱＞散熱

皮膚蒼白、無汗，寒戰(zhàn)后體溫驟升或緩升

驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-400C或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易伴有驚厥。

緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。高熱期：

產(chǎn)熱≈散熱（高水平）體溫下降期：散熱＞產(chǎn)熱

多汗、皮膚潮濕，體溫可驟降或漸降高熱的后果：

意識(shí)改變；小兒高熱易出現(xiàn)驚厥；胃腸功能異常；消瘦；口腔炎癥；降溫時(shí)飲水不足可引起脫水，重者可發(fā)生休克。1.稽留熱：（continuedfever）：體溫持續(xù)在39℃~40℃以上高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于傷寒、大葉性肺炎（圖3-1）（三）熱型及臨床意義

2.弛張熱（remittentfever）：體溫在39℃以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性肺炎等（圖3-2）3.間歇熱（intermittentfever）：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降致正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等（圖3-3）。4.回歸熱（recurrentfever）：體溫急驟上升達(dá)39℃或以上持續(xù)數(shù)天后又驟然降致正常水平，數(shù)天后體溫又驟升，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。常見于霍奇金?。▓D3-4）。5.波狀熱（undulantfever）：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又逐漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌?。▓D3-5）。6.不規(guī)則熱（irregularfever）：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱等（圖3-6）。

問診要