燒傷病人的護(hù)理幻燈片

燒傷病人的護(hù)理燒傷病人的護(hù)理-2學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】燒傷病人面積、深度的評(píng)估，燒傷病人的臨床表現(xiàn)、急救原則，補(bǔ)液方法和護(hù)理措施?！臼煜ぁ繜齻∪说牟±砩頍齻∪说淖o(hù)理-2燒傷人體受熱力（火焰、熱水、蒸氣及高溫金屬）、電流、反射線及某些化學(xué)物質(zhì)等作用引起的皮膚甚至深部組織的損傷。臨床上以熱力燒傷最常見燒傷病人的護(hù)理-2燒傷引起的病理變化局部：輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致——紅腫。較重毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低。燒傷病人的護(hù)理-2一、病理生理和臨床分期休克期感染期修復(fù)期燒傷病人的護(hù)理-2病理生理

1、休克期燒傷48小時(shí)至72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時(shí)開始，6～8小時(shí)最快，36～48小時(shí)達(dá)高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。最大的危險(xiǎn)是發(fā)生低血容量性休克.燒傷病人的護(hù)理-2病理生理

2、感染期大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽(yáng)性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個(gè)病程中，且常有三個(gè)高峰。早期敗血癥兇險(xiǎn)，出現(xiàn)在燒傷后3～7天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后2～4周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個(gè)月后，與創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善全身情況，早期植皮，常可避免。應(yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。燒傷病人的護(hù)理-2病理生理3、修復(fù)期

I°燒傷：3-7天脫屑痊愈淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著

深I(lǐng)I°燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°燒傷：靠皮膚移植修復(fù)，留有瘢痕

燒傷病人的護(hù)理-2修復(fù)期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生燒傷病人的護(hù)理-2二、傷情判斷和臨床表現(xiàn)（一）面積判斷1.手掌法2.中國(guó)九分法燒傷病人的護(hù)理-2燒傷面積判斷

手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。燒傷病人的護(hù)理-2燒傷面積判斷

中國(guó)九分法:將人體體表面積劃分為11個(gè)9%,另加1%,構(gòu)成100%。適用于大面積燒傷的評(píng)估。3.3.35.6.713.13.15.7.13.21燒傷病人的護(hù)理-2頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會(huì)陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）燒傷病人的護(hù)理-2

頭頸部=9+（12-年齡）雙下肢=46-(12-年齡）兒童燒傷面積估計(jì)燒傷病人的護(hù)理-2（二）燒傷深度分類

三度四分法

I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷

III°燒傷淺度燒傷深度燒傷燒傷病人的護(hù)理-2燒傷深度

僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感I?燒傷燒傷病人的護(hù)理-2淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛劇烈局部溫度增高燒傷病人的護(hù)理-2深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水皰，水泡較小，皰壁厚，水皰剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，有拔毛痛。局部溫度略低燒傷病人的護(hù)理-2皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無(wú)水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無(wú)水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失，局部溫度低燒傷病人的護(hù)理-2表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I?Ⅱ?淺深Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件燒傷病人的護(hù)理-2燒傷程度分類

輕度燒傷II°燒傷面積10%以下燒傷病人的護(hù)理-2燒傷程度分類

中度燒傷II°面積11%-30%或III°面積不足10%燒傷病人的護(hù)理-2燒傷程度分類

重度燒傷總面積31%-50%或III°面積達(dá)11%-20%或II°III°燒傷并休克、吸入性損傷燒傷病人的護(hù)理-2燒傷程度分類

特重度燒傷總燒傷面積達(dá)50%以上或III°面積達(dá)20%以上燒傷病人的護(hù)理-2（四）吸入性損傷（呼吸道燒傷）吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷病人死于吸入性窒息燒傷病人的護(hù)理-2三、治療措施

補(bǔ)液

處理創(chuàng)面

保持呼吸道通暢

防止感染重視形態(tài)、功能的恢復(fù)一治療原則燒傷病人的護(hù)理-2（二）現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理燒傷病人的護(hù)理-21.迅速脫離熱源

a.小面積燒傷：用清水沖洗、浸泡可以止痛，帶走余熱。b.火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣服，就地打滾或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆蓋隔絕滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷。

c.熱液燒傷：冷水沖淋。燒傷病人的護(hù)理-22.施行生命救治a.迅速搶救危及生命的損傷

b.心跳、呼吸停止，實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)c.頭頸部、呼吸道損傷，備好氧氣和氣管切開包d.合并CO中毒應(yīng)通風(fēng)，氧氣吸入燒傷病人的護(hù)理-23.保護(hù)創(chuàng)面脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面，避免再污染或損傷避免用有色藥物涂抹燒傷病人的護(hù)理-24.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)休克病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征燒傷病人的護(hù)理-25.初期處理輕度燒傷：創(chuàng)面處理淺Ⅱ?燒傷：小水皰皮可保留，大水皰抽去皰內(nèi)液體深度燒傷：清除水皰皮，涂燒傷軟膏選擇包扎或暴露療法，簡(jiǎn)要評(píng)估，備好急救用物，估算燒傷面積和深度，確定下一步治療計(jì)劃并做好記錄燒傷病人的護(hù)理-2（三）后續(xù)治療1.液體療法補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)燒傷病人的護(hù)理-2口服淡鹽水或燒傷飲料，避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料小面積輕度燒傷燒傷病人的護(hù)理-2液體療法—迅速建立可靠靜脈通道靜脈穿刺部位選擇：周圍靜脈、股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈靜脈穿刺針選擇頭皮針、靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管什么時(shí)候從哪兒輸液？液體療法燒傷病人的護(hù)理-2液體療法

液體療法--輸液量第1個(gè)24小時(shí)輸液總量

膠體和晶體溶液的總量=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）×體重（kg）×1.5ml（小孩1.8ml，嬰兒2.0ml）+生理需要量2000ml（兒童70～100ml/kg，嬰兒100~150ml/kg）第2個(gè)24小時(shí)輸液總量膠體與晶體均為第1個(gè)24小時(shí)的半量，生理需要量不變。例如燒傷面積50％（Ⅱ°+Ⅲ°）體重60kg第1個(gè)24小時(shí)輸液總量

50×60×1.5+2000=6500ml第2個(gè)24小時(shí)輸液總量

（50×60×1.5）×

?+2000ml=4250ml輸液多少？燒傷病人的護(hù)理-2燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷

系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~80ml/kg，嬰兒100ml/kg燒傷病人的護(hù)理-2液體療法

液體療法--輸液種類電解質(zhì)溶液---平衡鹽溶液、林格氏液膠體---血漿、白蛋白、全血、血漿代用品生理需要量---5%GS或10%GS電解質(zhì)溶液︰膠體為1:0.5（特重?zé)齻?.75:0.75）例如：第1個(gè)24小時(shí)輸入6500ml液體電解質(zhì)溶液50×60×1.0＝3000ml

膠體溶液50×60×0.5＝1500ml生理需要量2000ml輸什么液體？燒傷病人的護(hù)理-2液體療法

液體療法—合理安排輸液速度和順序第一個(gè)24小時(shí)輸液總量的一半在傷后8小時(shí)輸完，剩下一半在以后16小時(shí)輸完。

延遲復(fù)蘇患者在入院后2-3小時(shí)內(nèi)快速補(bǔ)給第一個(gè)24小時(shí)總量的一半，并根據(jù)病情變化調(diào)整速度

例如：第1個(gè)24小時(shí)液體總量6500ml，在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入3250ml，剩余量在16小時(shí)輸完。怎么輸液？燒傷病人的護(hù)理-2補(bǔ)液原則——先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補(bǔ)鉀燒傷病人的護(hù)理-2液體療法—觀察液體復(fù)蘇效果

尿量觀察成人：30-50ml/小時(shí)小兒：20ml/小時(shí)吸入性損傷20ml/小時(shí)

液體療法輸液效果怎么樣？燒傷病人的護(hù)理-2液體療法—觀察液體復(fù)蘇效果

脈搏心跳有力，脈搏在120次/分以下呼吸平穩(wěn)患者安靜，無(wú)煩躁不安無(wú)明顯口渴收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上中心靜脈壓正常6-12cmHO液體療法輸液效果怎么樣？燒傷病人的護(hù)理-22.處理創(chuàng)面正確處理創(chuàng)面和做好創(chuàng)面護(hù)理，預(yù)防和控制感染，是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。創(chuàng)面處理原則是：保護(hù)創(chuàng)面，減輕損傷和疼痛，防止感染，最大限度地恢復(fù)功能。燒傷病人的護(hù)理-2（1）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無(wú)條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料燒傷病人的護(hù)理-2燒傷病人的護(hù)理-2燒傷病人的護(hù)理-2【優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對(duì)病室環(huán)境要求較低燒傷病人的護(hù)理-2【缺點(diǎn)】：——換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護(hù)理要點(diǎn)】：——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時(shí)更換敷料——觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)——保持創(chuàng)面清潔干燥，抬高患肢燒傷病人的護(hù)理-2（2）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點(diǎn)】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料燒傷病人的護(hù)理-2【缺點(diǎn)】：

護(hù)理工作繁重對(duì)環(huán)境條件要求高【護(hù)理要點(diǎn)】：——注意隔離，控制室溫于28℃～32℃，濕度70%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；痂下感染積膿，及時(shí)去痂引流；適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷；翻身床燒傷病人的護(hù)理-2創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏

燒傷病人的護(hù)理-2（3）特殊部位燒傷護(hù)理

眼部燒傷：及時(shí)清除分泌物，保持局部濕潤(rùn)耳部燒傷：及時(shí)清理分泌物，避免耳廓受壓，保持清潔干鼻燒傷：及時(shí)清理分泌物及痂皮，保持局部濕潤(rùn)口唇燒傷：保持濕潤(rùn)，口腔護(hù)理會(huì)陰部燒傷：創(chuàng)面分泌物應(yīng)及時(shí)清理，保持創(chuàng)面干燥、清潔燒傷病人的護(hù)理-2

3.防治感染

感染期為燒傷后48-72h后，燒傷病例中51.8%都是死于燒傷后感染。防治感染的關(guān)鍵：及時(shí)糾正休克，正確處理創(chuàng)面，盡早使用抗生素，加強(qiáng)支持治療。燒傷病人的護(hù)理-2四、護(hù)理診斷疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關(guān)燒傷病人的護(hù)理-2五、護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢（1）：鼓勵(lì)傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時(shí)清理呼吸道分泌物，翻身拍背。（2）：吸氧（3）：嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速度（4）：嚴(yán)格呼吸道管理及無(wú)菌技術(shù)，正確進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，每次吸痰時(shí)間不宜超過15s，以防機(jī)體缺氧。

燒傷病人的護(hù)理-2護(hù)理措施2.補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復(fù)蘇效果觀察指標(biāo)：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（3）做好中心靜脈置管的維護(hù)，定時(shí)觀察穿刺部位皮膚，保持輸液通暢。燒傷病人的護(hù)理-2護(hù)理措施3.創(chuàng)面的護(hù)理（1）定時(shí)翻身，每2h翻身一次。（2）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（3）適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷。（4）采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。燒傷病人的護(hù)理-2創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)抬高患肢觀察肢端血運(yùn)保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥燒傷病人的護(hù)理-2護(hù)理措施4.感染的護(hù)理1：嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間2：嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥3：做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染4：加強(qiáng)各種治