燒傷病人的護(hù)理課件

燒傷病人的護(hù)理22

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理措施13

學(xué)習(xí)目標(biāo)4

護(hù)理診斷燒傷病人的護(hù)理2（1）知識(shí)目標(biāo)：

了解燒傷病人的身心狀況，燒傷病人的救護(hù)措施。（2）能力目標(biāo)：

1.掌握對(duì)燒傷病人的程度估計(jì)及病程分期。

2.掌握對(duì)燒傷病人的護(hù)理措施及補(bǔ)液治療的注意事項(xiàng)。護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施學(xué)習(xí)目標(biāo)燒傷病人的護(hù)理2（3）情感目標(biāo)：

1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止燒傷病人感染。

2.關(guān)心病人，與患者溝通交流，讓患者體會(huì)到人文關(guān)懷。

3.學(xué)會(huì)燒傷病人的緊急救治，及火場逃生方法。（4）重點(diǎn)和難點(diǎn)：

重點(diǎn)：燒傷病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。

難點(diǎn)：燒傷護(hù)理中深度評(píng)估、病程分期及補(bǔ)液治療。護(hù)理措施學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷燒傷病人的護(hù)理21、健康史學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（1）致傷原因：熱力（熱水、蒸汽、火焰）電流放射線化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）燒傷病人的護(hù)理21、健康史學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）臨床分期：（難點(diǎn)）休克期感染期修復(fù)期康復(fù)期燒傷病人的護(hù)理21、健康史學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）臨床分期：（難點(diǎn)）休克期嚴(yán)重?zé)齻笞钤绲姆磻?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲液→低血容量性休克傷后48小時(shí)是燒傷休克的危險(xiǎn)期液體療法是防治休克最重要的措施燒傷病人的護(hù)理2燒傷病人的護(hù)理21、健康史學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）臨床分期：（難點(diǎn)）休克期感染期燒傷病人死亡的主要原因之一，持續(xù)到創(chuàng)面愈合燒傷創(chuàng)面膿毒癥：出現(xiàn)高熱、脈速、甚至神志改變?cè)缙冢?8小時(shí)后滲液重吸收，大量壞死組織、細(xì)菌、毒素吸收入血中期：2～3周焦痂自溶脫落，大量細(xì)菌、毒素經(jīng)痂下入血晚期：1個(gè)月后因全身免疫力下降、創(chuàng)面長期不愈合引發(fā)燒傷病人的護(hù)理21、健康史學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）臨床分期：（難點(diǎn)）休克期感染期修復(fù)期傷后5～8天至創(chuàng)面愈合此期關(guān)鍵在于：預(yù)防創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合燒傷病人的護(hù)理21、健康史學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）臨床分期：（難點(diǎn)）休克期感染期修復(fù)期康復(fù)期功能治療心理康復(fù)燒傷病人的護(hù)理22、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（1）燒傷面積評(píng)估：（重點(diǎn)）新九分法手掌法燒傷病人的護(hù)理22、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（1）燒傷面積評(píng)估：（重點(diǎn)）新九分法按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積。頭面部：1×9%兩上肢：2×9%軀干：3×9%（包括會(huì)陰部）雙下肢：5×9%＋1%（包括臀部）燒傷病人的護(hù)理2三三三五六七十三十三會(huì)陰一五七十三二十一燒傷病人的護(hù)理2兒童燒傷面積計(jì)算頭面頸面積＝[9+（12－年齡）]%。雙下肢面積＝[46－（12－年齡）]%

兒童頭大，下肢小成年女性燒傷面積計(jì)算雙臀及雙足各為6％

女性骨盆較大，雙足較小學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施2、身體狀況燒傷病人的護(hù)理2部位占成人面積％占兒童體表％發(fā)部３頭頸面部３９９＋（１２－年齡）頸部３

雙上臂７雙上肢雙前臂６９×２９×２雙手５

軀干前１３軀干軀干后１３９×３９×３會(huì)陰１

雙臀５雙下肢雙大腿２１雙小腿１３９×５＋１９×５＋１－（１２－年齡）雙足７成年女性的臀部和雙足各占６％中國新九分法表燒傷病人的護(hù)理22、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（1）燒傷面積評(píng)估：（重點(diǎn)）新九分法手掌法適合于小面積燒傷測量傷者本人五指并攏的手掌占總面積的1%五指自然分開的手掌面積約為1.25%燒傷病人的護(hù)理22、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（1）燒傷面積評(píng)估：（重點(diǎn)）新九分法手掌法計(jì)算燒傷總面積時(shí)，Ⅰ度面積不計(jì)算在內(nèi)，總面積后要分別標(biāo)明淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷各自的面積，以便治療時(shí)參考。不論哪種方法，均系估計(jì)，但求近似，并以整數(shù)記錄。大面積燒傷，為計(jì)算方便，可估計(jì)健康皮膚的面積，然后從百分之百中減去健康皮膚面積即為燒傷面積。燒傷病人的護(hù)理22、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)）三度四分法燒傷病人的護(hù)理22、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)）三度四分法Ⅰ度紅斑型燒傷病人的護(hù)理22、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)）三度四分法淺Ⅱ度水皰型大、紅燒傷病人的護(hù)理22、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)）三度四分法深Ⅱ度小、白水皰型燒傷病人的護(hù)理22、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)）三度四分法Ⅲ度焦痂型燒傷病人的護(hù)理2深度損傷深度外觀特點(diǎn)和臨床特征感覺溫度創(chuàng)面愈合過程Ⅰ度表皮淺層生發(fā)層健在紅斑、輕度水腫、干燥燒灼感微增3～7天痊愈,無疤痕

淺

Ⅱ

度表皮生發(fā)層真皮乳頭層水皰較大、去表皮后創(chuàng)面紅潤

、潮濕水腫明顯劇痛增高2周左右愈合,不遺留疤痕,短期有色素沉著

深

Ⅱ

度真皮網(wǎng)狀層,仍殘留有皮膚附件水皰較小、去表皮后創(chuàng)面微濕、紅白相間、水腫明顯,可見網(wǎng)狀栓塞血管疼痛遲鈍稍低3～4周愈合,有疤痕Ⅲ度皮膚全層、皮下組織、肌肉、骨骼蠟白或焦黃炭化,干燥皮革樣,可見樹枝狀栓塞血管痛覺消失低需植皮或上皮從周圍健康皮膚長入,愈合后遺留疤痕或畸形燒傷三度四分法Ⅱ度燒傷病人的護(hù)理2燒傷病人的護(hù)理2燒傷病人的護(hù)理2燒傷病人的護(hù)理2燒傷病人的護(hù)理22、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（2）燒傷深度評(píng)估：（難點(diǎn)）三度四分法燒傷深度判斷注意事項(xiàng)人體不同部位，皮膚厚度不一，因而同一條件下的燒傷所引起的損傷深度也不一樣；小兒比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人??；I度燒傷不計(jì)面積，但要判斷準(zhǔn)確；將淺II度，深I(lǐng)I度，III度分開計(jì)算；早期處理不當(dāng)，創(chuàng)面感染，物理刺激等會(huì)加深創(chuàng)面。燒傷病人的護(hù)理22、身體狀況學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施（3）燒傷程度評(píng)估：輕度燒傷：Ⅱ度燒傷面積9％以下；中度燒傷：Ⅱ度燒傷面積10％～29％，或Ⅲ度燒傷面積不足10％；重度燒傷：燒傷總面積30％～49％；或Ⅲ度燒傷面積10％～19％；或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、吸入性損傷或有較重的復(fù)合傷；特重度燒傷：燒傷總面積50％以上；或Ⅲ度燒傷20％以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。[注]：兒童的嚴(yán)重程度在成人基礎(chǔ)上減半。燒傷病人的護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施燒傷病人的護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施與燒傷創(chuàng)面刺激有關(guān)燒傷病人的護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施與創(chuàng)面滲出過多有關(guān)燒傷病人的護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施與損傷造成皮膚及深部組織的破壞有關(guān)燒傷病人的護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施與機(jī)體消耗增加攝入減少、消化道功能紊亂有關(guān)燒傷病人的護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施與機(jī)體外形、功能改變、生活不能自理、經(jīng)濟(jì)困難等有關(guān)燒傷病人的護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施休克、窒息、膿毒癥、畸形等燒傷病人的護(hù)理2護(hù)理措施（一）現(xiàn)場急救護(hù)理（二）治療配合（三）心理護(hù)理（四）健康指導(dǎo)燒傷病人的護(hù)理2火災(zāi)發(fā)生該怎么辦？現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期護(hù)理燒傷病人的護(hù)理2護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷（1）冷靜處理打濕自己準(zhǔn)備濕毛巾外加蓋床單、被子1、急救護(hù)理燒傷病人的護(hù)理2護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷（2）開始逃生摸門溫度：太燙躲門后開門逃生通道：消防通道＞樓梯＞電梯逃生姿勢(shì)：捂住口鼻，彎腰，靠墻走萬一起火：切勿奔跑，避免雙手撲打，脫去衣物，就在翻滾1、急救護(hù)理燒傷病人的護(hù)理2護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理診斷（3）密室求生找臨街無防盜窗房間建立隔離帶吸引注意力不到萬不得已，堅(jiān)決不跳樓1、急救護(hù)理燒傷病人的護(hù)理2注：燒傷創(chuàng)面的緊急處理沖脫泡送蓋燒傷病人的護(hù)理2沖沖10-15分鐘目的:降溫?zé)帷顚咏M織縮小受害的范圍緩解疼痛燒傷病人的護(hù)理2脫減輕患處的熱傷害溫度易散去避免皮膚組織粘黏戒指、手表、皮帶…燒傷病人的護(hù)理2泡冷水中

加強(qiáng)降溫、止痛燒傷病人的護(hù)理2蓋散失:體熱、水分

降低污染燒傷病人的護(hù)理2送輕中度燒傷

大人:＞10%

小孩:＞5%

燒傷中心

保持呼吸道通暢燒傷病人的護(hù)理2防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料送燒傷病人的護(hù)理2途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征送燒傷病人的護(hù)理2（二）治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)燒傷病人的護(hù)理2（1）補(bǔ)液量估計(jì)第1個(gè)24h補(bǔ)液量（已喪失量）

=

燒傷面積（%）

×體重（kg）×

1.5ml

+2000ml

燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷

系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg燒傷病人的護(hù)理2（2）液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時(shí)右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml燒傷病人的護(hù)理2（3）液體的安排

膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第一個(gè)24小時(shí)：——前8小時(shí)：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時(shí)：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個(gè)24小時(shí)：——1/2已喪失量+生理需要量燒傷病人的護(hù)理2舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml燒傷病人的護(hù)理2（4）補(bǔ)液原則——先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補(bǔ)鉀燒傷病人的護(hù)理2（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30

ml／小時(shí)，小兒﹥1

ml／Kg＊小時(shí)（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20

ml／小時(shí)即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常

——

以上情況說明血容量已基本恢復(fù)燒傷病人的護(hù)理2

創(chuàng)面的護(hù)理基本原則：

I?燒傷：無需特殊處理

淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮燒傷病人的護(hù)理2創(chuàng)面的護(hù)理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理（2）包扎療法的護(hù)理（3）暴露療法的護(hù)理（4）去痂和植皮的護(hù)理（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理（6）特殊部位燒傷護(hù)理燒傷病人的護(hù)理2（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理：——碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素?zé)齻∪说淖o(hù)理2（2）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料燒傷病人的護(hù)理2燒傷病人的護(hù)理2【優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對(duì)病室環(huán)境要求較低燒傷病人的護(hù)理2【缺點(diǎn)】：——換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護(hù)理要點(diǎn)】：——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時(shí)更換敷料——觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)燒傷病人的護(hù)理2（3）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷，大面積燒傷