2023急性STEMI溶栓治療合理用藥指南-溶栓前救治流程(全文)

2023急性STEMI溶栓治療合理用藥指南—溶栓前救治流程（全文）《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》隸屬于這一系列指南，以下主要為該指南中“ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程”的相關(guān)內(nèi)容。首次醫(yī)療接觸（firstmedicalcontact，F(xiàn)MC）是近年提出的STEMI救治新理念，其意義在于強(qiáng)調(diào)STEMI救治的時(shí)間迫切性，強(qiáng)調(diào)STEMI的救治應(yīng)從FMC開始啟動(dòng)，即強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)取就地、就近、及時(shí)救治，如有條件，可在救護(hù)車、診所及家庭等地進(jìn)行溶栓治療，而非既往的患者到達(dá)醫(yī)院后才啟動(dòng)溶栓治療的理念，以期在最短的時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)全方位的救治，力爭(zhēng)縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間。迅速確立ST段抬高型心肌梗死早期診斷FMC后應(yīng)盡早、盡快確立STEMI診斷，應(yīng)于10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖記錄和分析，同時(shí)送檢心肌壞死標(biāo)志物。確立STEMI診斷的主要依據(jù)：①梗死性心絞痛的特點(diǎn)（程度重，時(shí)間＞20分鐘，含服硝酸甘油或異山梨酯或速效救心丸后不緩解）；②STEMI心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變（T波增寬、增高→ST-T融合抬高→ST-T單向曲線型抬高→Q波形成）；③心肌壞死標(biāo)志物水平升高[肌酸激酶同工酶（creatinekinase-MB，CK-MB）、肌鈣蛋白（cardiactroponi，cTn）I/T超過正常值上限2倍]。值得重視的是，STEMI早期并無典型ST段單向曲線型抬高及Q波形成，僅見T波增寬增高等超急損傷期改變和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性改變；另外，STEMI發(fā)病2小時(shí)內(nèi)心肌壞死標(biāo)志物可不升高，故早期STEMI診斷治療不必等待心肌壞死標(biāo)志物的升高、不必等待心電圖呈典型ST段單向曲線型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”），可主要依據(jù)梗死性心絞痛特點(diǎn)及心電圖T波增寬增高、ST-T融合抬高作出STEMI的早期診斷。STEMI的診斷需除外急性主動(dòng)脈夾層，并與急性肺動(dòng)脈栓塞等胸痛相關(guān)疾病相鑒別。圖1STEMI診斷和溶栓治療流程圖ST段抬高型心肌梗死溶栓前急診實(shí)驗(yàn)室檢查（急診第一管血標(biāo)本聯(lián)合檢測(cè)）（1）應(yīng)于肝素或溶栓治療前靜脈采血，檢測(cè)凝血指標(biāo)，根據(jù)條件建議檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）或活化凝血時(shí)間（activedclottingtime，ACT），無條件者可考慮應(yīng)用試管法凝血時(shí)間估測(cè)凝血指標(biāo)，以期為后繼溶栓或抗凝治療提供基礎(chǔ)對(duì)照指標(biāo)。（2）應(yīng)行血常規(guī)、血鉀等電解質(zhì)、心肌壞死標(biāo)志物及血?dú)夥治鰴z查。（3）根據(jù)條件建議檢測(cè)隨機(jī)血糖和血清肌酐（serumcreatinine，Scr）水平，酌情可考慮行B型尿鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）或氨基末端前體B型尿鈉肽（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）及D-二聚體（D-Dimer）檢查。上述各項(xiàng)檢查應(yīng)同時(shí)、同步、多點(diǎn)、平行進(jìn)行。ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險(xiǎn)評(píng)估STEMI溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)危險(xiǎn)評(píng)估。常見的高危STEMI患者包括：（1）高齡（尤其是老年女性）。（2）原有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、心腎功能不全、腦血管病病史等）。（3）重要臟器出血病史（腦出血、消化道出血等）。（4）大面積心肌梗死（廣泛前壁心肌梗死、廣泛下壁心肌梗死——急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反復(fù)再發(fā)心肌梗死）（5）合并嚴(yán)重并發(fā)癥（惡性心律失常——室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)、急性心力衰竭、心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥等）。（6）院前有心搏驟停。此外，也可通過急性心肌梗死TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分對(duì)STEMI患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層（表1、2）。ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置常規(guī)處置（即刻進(jìn)行）（1）根據(jù)病情應(yīng)選擇合理、舒適的體位（坐位、半臥位或平臥位），避免用力活動(dòng)，以減少心臟負(fù)擔(dān)，并避免體位變化的不利影響。（2）應(yīng)給予語(yǔ)言安慰，心理疏導(dǎo)，消除緊張、恐懼情緒。（3）應(yīng)即刻心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解心率、血壓、呼吸、指氧飽和度情況；FMC10分鐘內(nèi)應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖檢查，并作出診斷報(bào)告，同時(shí)除顫器應(yīng)進(jìn)入備用狀態(tài)。（4）STEMI診斷一旦確立，應(yīng)在FMC20分鐘內(nèi)完成下列處置：①建立通暢的靜脈通路，并同時(shí)同步進(jìn)行靜脈采血（應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射）；②可酌情考慮不同方式給氧（如鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)輔助呼吸等）；③鎮(zhèn)靜止痛：STEMI胸痛患者如無反指征，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛治療，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。根據(jù)病情需要，也可考慮應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、咪達(dá)唑侖、曲馬多等?？菇桓兄委煛率荏w阻滯劑STEMI早期常伴高交感張力狀態(tài)—高兒茶酚胺血癥，如無禁忌證（嚴(yán)重緩慢性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及支氣管哮喘）時(shí)應(yīng)早期給予β受體阻滯劑（美托洛爾等，可含化、口服、靜脈應(yīng)用）以降低交感張力和心室顫動(dòng)閾值，防止惡性快速性室性心律失常（室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)），同時(shí)可減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，對(duì)降低急性期早期STEMI死亡率和改善遠(yuǎn)期預(yù)后均具有重大意義。血管擴(kuò)張劑—硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血供，降低心臟前后負(fù)荷，緩解缺血性胸痛。如無低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應(yīng)予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應(yīng)用。糾正低鉀血癥——維持血鉀在正常高限水平STEMI早期常伴高交感張力狀態(tài)（高兒茶酚胺血癥），引起血鉀轉(zhuǎn)移、分布、代謝異常，導(dǎo)致急性低鉀血癥和急性相對(duì)低鉀血癥[某些STEMI患者血鉀雖尚未降至3.5mmol/L以下，但其血鉀下降幅度其實(shí)已達(dá)20%～30%以上（如STEMI發(fā)生前血鉀為4.5mmol/L，后降至3.6mmol/L，下降幅度達(dá)20%），即為血鉀水平仍高于正常低限水平時(shí)的相對(duì)低血鉀狀態(tài)]，惡化已受損的心肌電生理特性，進(jìn)一步降低心室顫動(dòng)閾值，極易引起低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、猝死等），因此必須高度重視，及時(shí)補(bǔ)鉀治療。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)STEMI患者的血鉀水平，STEMI伴室性心律失常且無禁忌證時(shí)應(yīng)即刻于近心端靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈）給予補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L，以防止低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生。ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療—核心治療抗凝治療—早期肝素化治療（FMC10分鐘內(nèi)完成）目前臨床上STEMI溶栓前常用的抗凝藥物包括普通肝素及低分子肝素。普通肝素系高硫酸黏多糖，其分子量為3000～30000Da，平均15000Da。靜脈注射普通肝素后，其迅速與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，從而抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。因此，普通肝素可迅即阻斷冠狀動(dòng)脈內(nèi)紅血栓的發(fā)展、增大。普通肝素起效時(shí)間與給藥方式有關(guān)，靜脈注射即刻發(fā)揮最大抗凝效應(yīng)。低分子肝素的分子量約為普通肝素的1/3，平均分子量為4000～5000Da。低分子肝素同樣通過激活抗凝血酶發(fā)揮抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。由于STEMI是在冠狀動(dòng)脈斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，不斷使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，網(wǎng)羅紅細(xì)胞形成紅血栓，導(dǎo)致梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)的血栓長(zhǎng)度增加，其對(duì)溶栓再通與介入開通均造成不利影響，因此，STEMI早期患者血栓傾向的控制是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鑒于凝血活酶（Ⅱa因子）在血栓形成過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，而普通肝素對(duì)凝血酶具有很強(qiáng)的抑制作用，即刻起效，能夠快速、有效地阻斷凝血瀑布的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可迅即阻止血栓的發(fā)生發(fā)展，并有利于血管再通或再灌注，縮短總?cè)毖獣r(shí)間，因此是STEMI溶栓或PCI前甚為關(guān)鍵的基礎(chǔ)性治療，可在救護(hù)車或就診診室給予。靜脈普通肝素越早給予，患者獲益越大。此外，STEMI首次應(yīng)用普通肝素時(shí)極少發(fā)生出血（因此時(shí)多為高凝血栓傾向），故此時(shí)不應(yīng)過分擔(dān)心肝素的出血風(fēng)險(xiǎn)。溶栓治療應(yīng)在有效的肝素抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。確診STEMI后應(yīng)即刻靜脈注射普通肝素5000U（60～80U/kg），繼以12U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時(shí)左右。需強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。抗栓—抗血小板治療（1）阿司匹林：阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的目的。只要無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)立即口服阿司匹林300mg，繼以75～100mg，每日1次。（2）氯吡格雷或替格瑞洛：氯吡格雷及替格瑞洛系P2Y12

受體抑制劑，通過干擾二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，ADP）介導(dǎo)血小板的活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12

受體不可逆結(jié)合。STEMI患者應(yīng)盡早給予氯吡格雷300～600mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/次，每日1次。替格瑞洛具有更強(qiáng)、快速、直接抑制血小板的作用，且不受基因多態(tài)性的影響，尤其適合高危和氯吡格雷耐藥傾向的患者。首次應(yīng)用時(shí)予以替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，繼以90mg/