健康體檢科室質(zhì)量與安全管理手冊

科室質(zhì)量與安全管理手冊

★★★醫(yī)技科室★★★

科室：健康體檢科

2022年度

目錄

一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖......................1

二、三級質(zhì)控管理體系流程圖................................2

三、科室質(zhì)量改進(jìn)組織架構(gòu)...................................3

四、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成與工作重點(diǎn)...............4

五、職責(zé).................................................6

六、科室質(zhì)量與安全管理小組會議制度.........................8

七、科室醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案.............................9

八、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃......................10

九、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查計(jì)劃安排...............12

十、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理知識培訓(xùn)計(jì)劃安排表..............13

十一、科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表....................14

十二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄....................16

十三、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析.....................28

十四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作會議記錄.................40

十五、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄.............64

十六、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作年終總結(jié)..................76

手冊填寫要求

1、成立以科室主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有質(zhì)管醫(yī)師。

2、手冊由科主任指定質(zhì)管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫及保管，字跡清晰，按時(shí)記錄。

3、制定科室醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案。

4、制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃。

5、制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查計(jì)劃。

6、制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃。

7、每月統(tǒng)計(jì)分析本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況。

8、每季度統(tǒng)計(jì)分析本科科室重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況。

9、按照“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查計(jì)劃安排表"，以PDCA循環(huán)格式記錄

每月開展自查工作情況。對反復(fù)出現(xiàn)或較嚴(yán)重的缺陷問題，運(yùn)用質(zhì)量管理工具

進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

10、對職能部門下發(fā)整改要求的質(zhì)量缺陷及科室自查存在問題制訂改進(jìn)措

施，并組織落實(shí)及評價(jià)，科室主任審閱簽名，交質(zhì)控科審查。

11、每月月底召開組織召開科室質(zhì)量與安全管理工作會議，由科主任主持。

總結(jié)上月科室質(zhì)控工作開展情況及質(zhì)量指標(biāo)完成情況，針對上月科室存在問題

進(jìn)行分析討論，查找原因，提出整改意見，組織跟進(jìn)落實(shí)。

12、次年1月底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行總結(jié)。

13、本手冊要求各科室于次年2月底前交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（辦

公室設(shè)在質(zhì)控科）審核，審核標(biāo)準(zhǔn)參照附表：“科室質(zhì)量與安全管理手冊評分

標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行，本手冊審核結(jié)果納入科室質(zhì)量管理工作考核范疇。

一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

（院長第一責(zé)任人）

辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科

療

信

醫(yī)

實(shí)驗(yàn)

醫(yī)

術(shù)

技

息

室生

學(xué)

床

臨

管

物安

倫

用

應(yīng)

理

全管

理

理

管

委

理委

委

員

婁

員

員會

會

員

會

會

信

總

護(hù)

病

院

藥

輸

設(shè)

醫(yī)

醫(yī)

檢

某

息

務(wù)

理

感

學(xué)

血

備

務(wù)

務(wù)

驗(yàn)

科

科

科

部

辦

部

科

科

科

科

科

執(zhí)作科室質(zhì)量與安全管理小組

（科主任第一責(zé)任人）

1

二、三級質(zhì)控理體系流程圖

一

級科室院長

員培訓(xùn)教育監(jiān)督檢查

工質(zhì)控分管院長

(

員

小組績效手段職能科室

級績效手段

)

（科級）（院級）

定

持

持

自

期

互

續(xù)

續(xù)

控

控

檢

監(jiān)

監(jiān)

控

查

控

W

發(fā)

問

題

現(xiàn)

整

改

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提高

2

三、科室質(zhì)量改進(jìn)組織架構(gòu)

組長（姓名）：

質(zhì)控員:?

護(hù)士長:

醫(yī)生護(hù)士

本科室及相關(guān)科室醫(yī)生本科室護(hù)士

備注：科室質(zhì)量與安全管理小組組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，

副組長由護(hù)士長擔(dān)任。如科室無護(hù)士長則由科室副主任或指定專人擔(dān)

任。

3

四、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成及工作要點(diǎn)

(-)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成：

科室質(zhì)量與安全管理小組科主任為第一責(zé)任人，由科主任、副主任、護(hù)士長和業(yè)務(wù)骨干

人組成。

小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)

組長質(zhì)管醫(yī)生

副組長

成員成員

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作安排

管理項(xiàng)目：指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析、技術(shù)操作規(guī)范、“危急值”管理、設(shè)備及耗材管理、科室報(bào)

告質(zhì)量管理、室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評管理、不良事件管理、疑難病例討論管理、溝通工作

管理、突發(fā)事件應(yīng)急管理、法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理、醫(yī)院感染管理等。

負(fù)責(zé)人職稱/職務(wù)管理項(xiàng)目(一人可兼顧多個(gè)管理項(xiàng)目)

醫(yī)療,質(zhì)i置管理小組醫(yī)院感學(xué)3控制管理小組

小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組結(jié)姓名職稱/職務(wù)

小組長小組長

成員成員

醫(yī)療技7R管理小組危急值管理小組

小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組結(jié)姓名職稱/職務(wù)

小組長小組長

成員

醫(yī)學(xué)設(shè)備管理小組教學(xué)培訓(xùn)管理小組

小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組結(jié)姓名職稱/職務(wù)

小組長小組長

成員成員

應(yīng)急管理小組

小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組結(jié)姓名職稱/職務(wù)

小組長小組長

成員成員

4

（二）各項(xiàng)管理工作重點(diǎn)：

1.指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析管理：負(fù)責(zé)科室各指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與分析（如：檢查陽性率、工作量、診斷

符合率等）并協(xié)助組長做好整改落實(shí)。定期統(tǒng)計(jì)科室質(zhì)量與安全目標(biāo)，分析變化趨勢和影響

患者診療的因素，評估本科室服務(wù)能力與質(zhì)量水平，每月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理手冊》

中。

2.不良事件管理：協(xié)助組長負(fù)責(zé)不良事件上報(bào)與分析，并協(xié)助組長做好整改落實(shí)，避免

此類不良事件再次發(fā)生，負(fù)責(zé)定期對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育與培訓(xùn)，

負(fù)責(zé)協(xié)助職能部門對不良事件監(jiān)管、調(diào)查工作。

3.危急值管理：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室危急值登記、處理的監(jiān)管，負(fù)責(zé)定期對科室醫(yī)護(hù)人員

進(jìn)行危急值制度、工作流程和危急值報(bào)告項(xiàng)目的培訓(xùn)。

4.設(shè)備管理：在組長的帶領(lǐng)下，認(rèn)真做好本科室的設(shè)備及耗材管理工作，具體負(fù)責(zé)本科

室設(shè)備驗(yàn)收、使用、培訓(xùn)等工作，并做好記錄；積極協(xié)助設(shè)備科做好設(shè)備維修工作，設(shè)備有

問題時(shí)，及時(shí)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決，負(fù)責(zé)設(shè)備的日常保養(yǎng)與維護(hù)并做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。每日巡檢

設(shè)備，包括設(shè)備狀態(tài)及機(jī)房環(huán)境（保證機(jī)房溫濕度及電源狀態(tài)在正常范圍內(nèi)），尤其對本科

室特種設(shè)備和危險(xiǎn)物品管理，做好定期巡查記錄，以保證設(shè)備處于正常待用狀態(tài)。積極配合

設(shè)備科，建立本科室設(shè)備臺帳，并將設(shè)備操作手冊隨設(shè)備存放。

5.突發(fā)事件應(yīng)急管理：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室突發(fā)事件的應(yīng)急管理工作，定期對本科室醫(yī)護(hù)

人員進(jìn)行消防及安全知識的教育和培訓(xùn)，對科室消防、安全工作質(zhì)量全程監(jiān)控，管理好本科

室范圍內(nèi)消防安全設(shè)施，掌握本科室消防安全管理應(yīng)急分工情況，每年至少組織一次本科室

消防火災(zāi)應(yīng)急疏散演練。

6.法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理：協(xié)助本科室主任做好三基三嚴(yán)、規(guī)章制度、法律法規(guī)及專

業(yè)培訓(xùn)等培訓(xùn)工作，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，評價(jià)學(xué)習(xí)效果，在科室質(zhì)控例會上進(jìn)行

匯報(bào)，提出改進(jìn)措施，監(jiān)督改進(jìn)措施落實(shí)。

7.醫(yī)技科室操作規(guī)范管理：在組長的帶領(lǐng)下，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，

定期組織培訓(xùn)，定期檢查并指導(dǎo)本科室技師的操作，并做好記錄和分析，每個(gè)月在科室質(zhì)量

與安全小組例會上進(jìn)行匯報(bào)。

8.科室報(bào)告質(zhì)量管理：在組長的帶領(lǐng)下積極開展科室報(bào)告質(zhì)量評價(jià)活動，組織科室集體

學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告簽發(fā)審核制度，定期進(jìn)行檢查陽性率的統(tǒng)計(jì)分析，定期檢查科室報(bào)告質(zhì)

量，并做好記錄和分析，每個(gè)月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進(jìn)行匯報(bào)。

9.疑難病例討論管理：協(xié)助組長管理科室疑難病例討論工作，及時(shí)評價(jià)，分析匯總，提

出改進(jìn)措施，每個(gè)月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進(jìn)行匯報(bào)。

10.醫(yī)院感染控制管理：工作職責(zé)和工作流程參見院感辦制度要求。

5

五、職責(zé)

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室

質(zhì)量與安全管理工作，對科室質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控與督促整改。

2.結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)，制定本科年度質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及具體

落實(shí)措施。

3.貫徹執(zhí)行質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及院、科質(zhì)量與安全管理

相關(guān)制度。按照國家診療規(guī)范，定期完善本科常見疾病診療指南、技術(shù)規(guī)范。定

期對科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員組織培訓(xùn)上述內(nèi)容。

4.參照醫(yī)院質(zhì)量與安全管理相關(guān)規(guī)定及考核標(biāo)準(zhǔn)，開展本科質(zhì)量與安全管理的

日常自查自糾工作（至少1次/月），每月/每季度統(tǒng)計(jì)分析科室質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，總

結(jié)評估科室醫(yī)療管理質(zhì)量，對薄弱環(huán)節(jié)及時(shí)采取整改措施。

5.每月召開一次科室質(zhì)量與安全管理工作會議，匯報(bào)本科室質(zhì)量與安全管理

工作，集中討論重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，提出整改措施并組織落實(shí)及評價(jià)。

6.能運(yùn)用質(zhì)量管理工具（PDCA循環(huán)）進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，資料完整，體現(xiàn)

持續(xù)改進(jìn)成效。

7.貫徹落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理相關(guān)工作要求，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院質(zhì)量相關(guān)信

息，按時(shí)報(bào)送科室質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)。

（二）組長工作職責(zé)

1.科室主任作為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各質(zhì)量管

理小組工作，全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。

2.帶領(lǐng)小組成員，切實(shí)履行小組職責(zé)，定期督查小組工作落實(shí)情況。

6

3.定期組織小組召開科室質(zhì)量與安全管理工作會議，評價(jià)管理質(zhì)量，促進(jìn)持

續(xù)改進(jìn)。

4.副組長協(xié)助組長完成相關(guān)工作。

（三）質(zhì)控員工作職責(zé)

1.科室質(zhì)控員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)同小組成員，負(fù)責(zé)制定和完善本科室工

作管理制度、工作職責(zé)以及其他質(zhì)量安全管理措施；協(xié)助科主任制定并完善本

科室診療指南與技術(shù)規(guī)范等文件匯編。

2.負(fù)責(zé)本科室各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集、匯總、分析工作。

3.協(xié)助科主任，每月負(fù)責(zé)組織質(zhì)量與安全管理小組對本科室質(zhì)量與安全管

理工作進(jìn)行督查與分析評價(jià)，并在科室質(zhì)控會議上匯報(bào)相關(guān)工作開展情況，提

出改進(jìn)建議。

4.指導(dǎo)各二級小組做好本科室質(zhì)量與安全管理檔案的記錄與歸檔保管。

5.協(xié)助科主任做好上級衛(wèi)生行政部門、院相關(guān)職能部門有關(guān)質(zhì)量與安全管

理的迎檢工作，以及檢查反饋資料的整理工作。

6.參加質(zhì)控科/醫(yī)務(wù)科組織的全院性質(zhì)量與安全檢查，及時(shí)將科室管理或診

療活動中存在的問題、及整改建議反饋給相應(yīng)職能部門或質(zhì)控辦。

7.負(fù)責(zé)保管《科室質(zhì)量與安全管理手冊》，并做好相關(guān)信息登記工作。

（四）小組成員工作職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)所分管質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的培訓(xùn)、自查、整

改及效果追蹤評價(jià)。

2.結(jié)合實(shí)際，為科室質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改進(jìn)提出合理建議及措施。

3.根據(jù)工作需要，服從科主任安排，配合完成其他質(zhì)量與安全管理工作。

7

六、科室質(zhì)量與安全管理小組會議制度

1.科室質(zhì)量與安全管理小組會議(簡稱質(zhì)控會議)于每月月底召開會議，

總結(jié)分析上月質(zhì)量與安全管理工作完成情況。

2.會議主要討論和決議以下內(nèi)容：

(1)評價(jià)上月整改措施是否有效及遺留問題；

(2)由組長通報(bào)科室上月監(jiān)測指標(biāo)情況；

(3)由質(zhì)控員/各管理項(xiàng)目責(zé)任人通報(bào)本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)

管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；

(4)對科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、

科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值等進(jìn)行集中討論，提出切實(shí)可行的整改措施，包括科室

對差錯人的處理決議等。

3.質(zhì)控會議實(shí)行簽到制，各成員須準(zhǔn)時(shí)參會，親筆簽名。根據(jù)會議議題內(nèi)

容，需要召開擴(kuò)大會議時(shí)，應(yīng)該提前通知需要列席參會的人員。因故不能參會

的人員，應(yīng)提前報(bào)告，經(jīng)會議主持人批準(zhǔn)，方可請假。

4.由質(zhì)控員負(fù)責(zé)會議記錄，由各管理項(xiàng)目責(zé)任人認(rèn)真組織實(shí)施和落實(shí)會議

確定的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。

8

七、2022年科室醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

科室醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案可參照以下要點(diǎn)制訂，打印電子文檔粘貼此處。

1、制訂本年度科室質(zhì)量管理目標(biāo)：

2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)具體措施：

(1)醫(yī)療質(zhì)量全過程管理(內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)實(shí)施；專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目

監(jiān)控；運(yùn)行病歷監(jiān)控；核心制度落實(shí)等)：

(2)質(zhì)量繼續(xù)教育管理：

(3)全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理：

3、效果評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)：

4、科室質(zhì)量安全獎懲方案：

9

八、2022年科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

為加強(qiáng)對科室質(zhì)量與安全管理，提高科室質(zhì)量管理水平，保障醫(yī)療安全，

從而為臨床提供強(qiáng)大的技術(shù)支持?，F(xiàn)擬定本年度科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃：

（一）強(qiáng)化思想認(rèn)識，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展

以科主任為核心的質(zhì)量與安全管理小組，繼續(xù)抓好本科室的質(zhì)量與安全管

理工作，通過健全的質(zhì)量監(jiān)控考評體系，強(qiáng)化質(zhì)量檢查與分析，促進(jìn)各項(xiàng)規(guī)章

制度的落實(shí)、預(yù)防或糾正質(zhì)量問題，以保證質(zhì)量的提高。每月召開質(zhì)量與安全

管理工作會議（質(zhì)控會議），聽取質(zhì)控員/各管理項(xiàng)目責(zé)任人通報(bào)本月自查及相

關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；對科室質(zhì)量與

安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)中異常

值等進(jìn)行集中討論，提出切實(shí)可行的整改措施。進(jìn)一步規(guī)范科室質(zhì)量管理，促

進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

（二）明確科室主要質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，努力完成或達(dá)到目標(biāo)值

（三）積極開展各項(xiàng)工作，加強(qiáng)規(guī)范化管理、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

1.按照《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則中的相關(guān)規(guī)定、辦法、條例、方案

及我院印發(fā)的《質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)》，加大檢查力度，每月由質(zhì)控員/責(zé)任人

對本科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行自查、自糾工作，并做好總結(jié)反饋工作。

2.樹立面向臨床醫(yī)療的觀點(diǎn)，開展新技術(shù)要走在臨床的前面，促進(jìn)臨床醫(yī)

療技術(shù)水平的提高。每項(xiàng)檢查的技術(shù)操作均應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、及時(shí)、準(zhǔn)確，每項(xiàng)

檢查結(jié)果均應(yīng)結(jié)合臨床做出全面、辯證地綜合判斷。

3.加強(qiáng)橫向聯(lián)系，協(xié)調(diào)好與臨床科室的關(guān)系。主動與臨床科室溝通，收集

反饋意見，依據(jù)臨床提出的問題認(rèn)真研究，積極解決問題，改進(jìn)工作。對重點(diǎn)、

疑難、危重?fù)尵炔∪藞?jiān)持隨訪、跟蹤治療效果，提高醫(yī)技診斷和臨床診斷的符

合率。

4.加強(qiáng)衛(wèi)生防護(hù)，防止有害物質(zhì)損傷衛(wèi)生技術(shù)人員和病人的機(jī)體。加強(qiáng)對

10

特殊儀器設(shè)備的管理，操作人員要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止意外事故發(fā)生。嚴(yán)

格消毒隔離制度，將普通病人與傳染病人分開。

5.規(guī)范管理，使各種標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)化，操作流程化?？剖业男l(wèi)生技術(shù)人員，要

熟悉醫(yī)療儀器的結(jié)構(gòu)性能和技術(shù)操作規(guī)程，掌握和調(diào)節(jié)儀器的靈敏度及準(zhǔn)確性。

健全嚴(yán)格的儀器管理制度和技術(shù)操作規(guī)程。

（四）貫徹落實(shí)科室安全管理制度

1.檢查前，必須認(rèn)真閱讀申請單，核對病人姓名、性別、年齡、檢查部位、

項(xiàng)目名稱，防止張冠李戴。

2.檢查中遇有疑難問題，或?qū)z查結(jié)果有懷疑及時(shí)主動與臨床醫(yī)師聯(lián)系，

共同協(xié)商，必要時(shí)復(fù)查。

3.遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，定期保養(yǎng)、檢測，保證安全。

4.對于菌種、毒種、劇毒試劑，易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿物品要指定專人

保管，定期檢查。嚴(yán)格質(zhì)量控制制度。

（五））開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，注重人才培養(yǎng)，提高技術(shù)人員素質(zhì)。

組織各級工作人員反復(fù)學(xué)習(xí)工作崗位職責(zé)、制度以及國家衛(wèi)計(jì)委頒布實(shí)施

的《醫(yī)院管理評價(jià)指南》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等

與科室相關(guān)的規(guī)定、辦法、條例，提高工作技術(shù)人員素質(zhì)。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療

常規(guī)和操作規(guī)程，規(guī)范科室質(zhì)量管理。根據(jù)本科室的專業(yè)和發(fā)展特點(diǎn)，采取循

序漸進(jìn)的方式，逐步培養(yǎng)精通專業(yè)技術(shù)、了解臨床特點(diǎn)、具有創(chuàng)新能力、擅長

科學(xué)管理的新一代醫(yī)技人才。

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組

組長：

日期：2022年月日

11

九、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查計(jì)劃安排表

參照《醫(yī)院質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容，每月至少自選2項(xiàng)作為自查項(xiàng)目，年度完成本科

室考核標(biāo)準(zhǔn)全部內(nèi)容自查。

時(shí)間自檢查項(xiàng)目自查標(biāo)準(zhǔn)與方法檢查者

1月份

2月份

3月份

4月份

5月份

6月份

7月份

8月份

9月份

10月份

n月份

12月份

12

十、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理知識培訓(xùn)計(jì)劃安排表

培訓(xùn)地

時(shí)間培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)對象主講人考核方式

點(diǎn)

1月份

2月份

3月份

4月份

5月份

6月份

7月份

8月份

9月份

10月份

11月份

12月份

說明：各科室可按以上目錄每月選擇2-3項(xiàng)學(xué)習(xí)。同時(shí)結(jié)合本科工作實(shí)際及上級/各主管部

門指導(dǎo)檢查整改建議加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并附于本手冊第十五項(xiàng)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理知

識培訓(xùn)記錄欄中。

13

卜一、健康體檢科質(zhì)量與安全管理監(jiān)測指標(biāo)

序號內(nèi)容

1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月全年標(biāo)準(zhǔn)值

1醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率295%

2患者投訴次數(shù)0

3患者滿意度>90%

4急救物品完好率290%

5一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率295%

6不良事件上報(bào)率100%

7科室手衛(wèi)生依從性》75%

8法定傳染病上報(bào)率100%

9“危急值”執(zhí)行率100%

10醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報(bào)率100%

11查對制度執(zhí)行率100%

12體檢人員建立健康檔案100%

13實(shí)名制體檢率

重大體檢項(xiàng)目重要異常陽性結(jié)

14

果隨訪率

主檢醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)體檢人次

15

14

個(gè)性化體檢項(xiàng)目制定率

16

腫物篩查率

17

主檢醫(yī)師資質(zhì)達(dá)標(biāo)率

18

健康體檢（管理）建檔率

19

受檢者（單位/個(gè)人）服務(wù)滿意

20率

健康體檢報(bào)告合格率

21

年差錯率（年度數(shù)據(jù)）

22

15

十二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

1月份科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表

計(jì)劃階段：（參照科室本月檢查計(jì)劃安排；同執(zhí)行階段：按照計(jì)劃，組織實(shí)施。

時(shí)對上月存在問題跟蹤檢查）

組織者：

檢查人員：

檢查時(shí)間：

檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考

核標(biāo)準(zhǔn)》。

A

總結(jié)處理階段：對存在問題分析原因，\A檢查階段：檢查情況及存在問題。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定整改措施，未解決的問題上工

入下個(gè)月PDCA循環(huán)。

質(zhì)管醫(yī)師簽名：記錄日期：

科主任確認(rèn)：主管部門確認(rèn)：

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2月份科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表

計(jì)劃階段：（參照科室本月檢查計(jì)劃安排；同執(zhí)行階段：按照計(jì)劃，組織實(shí)施。

時(shí)對上月存在問題跟蹤檢查）

組織者：

檢查人員：

檢