陜中醫(yī)大西醫(yī)外科學(xué)教案13腫瘤

授課教案（首頁）

課程名稱：西醫(yī)外科學(xué)任課教師：職稱：

所在系部：第一臨床醫(yī)學(xué)院教研室：外科學(xué)教研室

授課對(duì)象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時(shí)間：2013-2014學(xué)年第二學(xué)期

課程類型：專業(yè)必修課

授課章節(jié)：第十三章腫瘤第一節(jié)概述

基本教材：《西醫(yī)外科學(xué)》普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材

自學(xué)資源：

1、《外科學(xué)》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社

2、http://netclass.csu.edu.cn/JPKC2010/CSU/waikexue.

3、http://video.jingpinke.com.

教學(xué)目標(biāo)：

（-）知識(shí)目標(biāo)：

1.掌握：腫瘤定義，惡性腫瘤的擴(kuò)散方式，腫瘤的臨床表現(xiàn)，良惡性腫瘤

的鑒別、診斷步驟及方法。

2.熟悉：腫瘤的治療原則。

3.了解：腫瘤的病因、組織學(xué)特點(diǎn)，惡性腫瘤的分期。

（二）能力目標(biāo)：通過本節(jié)課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握腫瘤的臨床表現(xiàn)、

診斷，在臨床工作中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤并診斷治療。讓學(xué)生了解腫瘤的治療現(xiàn)狀，

激發(fā)學(xué)生深入研究腫瘤病因、發(fā)病機(jī)制、尋找有效治療方式的科研熱情。

（三）情感目標(biāo)：惡性腫瘤的診斷如同給患者判死刑，患者及家屬很難

接受現(xiàn)實(shí)，患者可能出現(xiàn)輕生、自殺等情況，學(xué)完本節(jié)課要讓學(xué)生能夠理解腫瘤

患者及家屬的疾苦，工作中加強(qiáng)人文關(guān)懷。

學(xué)生特點(diǎn)分析：

本節(jié)課程和《解剖學(xué)》、《診斷學(xué)》、《病理學(xué)》聯(lián)系緊密，而中醫(yī)專業(yè)學(xué)生西

醫(yī)基礎(chǔ)課程相對(duì)安排學(xué)時(shí)少，基礎(chǔ)較薄弱，學(xué)習(xí)本節(jié)課程可能會(huì)有一定難度。

教學(xué)重點(diǎn):

1.腫瘤定義，腫瘤的臨床表現(xiàn)，良惡性腫瘤的鑒別、診斷步驟及方法。

2.惡性腫瘤的擴(kuò)散方式。

教學(xué)難點(diǎn)：

良惡性腫瘤的鑒別。

解決方法和處理措施：

結(jié)合解剖學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)知識(shí)及臨床病例，采用啟發(fā)式及病例教學(xué)。

教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動(dòng)：

1.腫瘤的定義，流行病學(xué)特點(diǎn)；

2.腫瘤的病因、病理；

3.腫瘤的臨床表現(xiàn)、分期，診斷及治療。

采用理論課和見習(xí)課結(jié)合的方式，理論課以班為單位集體學(xué)習(xí)，病案提問

分組，各組提出自己的觀點(diǎn)。見習(xí)課分四小組，每位帶教老師帶一組。

教學(xué)媒體的選擇和使用方法：

采用課堂講授，使用多媒體教學(xué)。

教學(xué)反思與評(píng)價(jià)：

本節(jié)內(nèi)容是西醫(yī)外科學(xué)總論中的重點(diǎn)內(nèi)容。腫瘤概論內(nèi)容的理解及掌握需

要解剖、診斷及病理基礎(chǔ)，對(duì)學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)能力要求較高。此次教學(xué)采用多

媒體，運(yùn)用大量的圖片，形象生動(dòng)，并結(jié)合臨床典型病人案例，加入了職業(yè)醫(yī)師

考試要求，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，以提高教學(xué)效果。

板書設(shè)計(jì)和課件：

將黑板分左右兩部分，以左側(cè)為先，依次列出標(biāo)題，幻燈片給出圖片和視頻。

學(xué)生可上國(guó)家精品課程資源網(wǎng)學(xué)習(xí)相關(guān)課件。

教學(xué)改革：

本次教學(xué)結(jié)合多種教學(xué)手段如病案導(dǎo)入教學(xué)法提出問題，講解過程中采用

啟發(fā)式教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生分析解決問題，再設(shè)置臨床情景讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)診斷、

處理病人，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及分析解決實(shí)際問題能力。

授課教案（續(xù)頁）

時(shí)間教學(xué)重點(diǎn)、內(nèi)容和步驟

教學(xué)方法與手段

分配板書提要、課堂提問、舉例要點(diǎn)

第十三章腫瘤課堂講授應(yīng)用PPT

第一節(jié)概述

1分鐘通過“付彪及汪明荃患癌”導(dǎo)入本節(jié)內(nèi)容。

6分鐘概念:腫瘤是機(jī)體正常細(xì)胞在不同始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用

下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。新生物一

但形成后,不因疾病消除而停止增生，不受生理調(diào)節(jié)，而是

破壞正常組織和器官。

流行病學(xué)：惡性腫瘤發(fā)病率:世界900萬/年，中國(guó)200萬/

年，死亡140萬/年（60%為消化系統(tǒng)腫瘤,2.85人/min）

惡性腫瘤已成為最常見死因之一。

生物行為特點(diǎn)：

1、腫瘤細(xì)胞的增殖和分化處于失控狀態(tài)，即持續(xù)性增殖

和分化不良現(xiàn)象；

2、腫瘤組織呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

3、腫瘤細(xì)胞可把上述特點(diǎn)傳給子細(xì)胞。

分類：Classification

根據(jù)形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為分良性和惡性兩大類。啟發(fā)式教學(xué)：舉

惡性腫瘤無理想根治方法，仍采用綜合治療措施?！翱系禄l(fā)現(xiàn)蘇

8分鐘【病因】丹紅、英國(guó)掃煙囪

舉例：肯德基發(fā)現(xiàn)蘇丹紅、英國(guó)掃煙囪易患陰囊癌、PM2.5易患陰囊癌、

和肺癌。PM2.5和肺癌”的

（其中提問：結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，分析腫瘤可能的病因？例子后提問腫瘤

提問2一、外在因素：可能的病因，提高

分鐘）1、長(zhǎng)期慢性刺激：熱食、煙酒等學(xué)生分析問題能

2、長(zhǎng)期接觸化學(xué)致癌物：世界衛(wèi)生組織公布19種致癌力。

物：碑，雙氯甲醛，氮芥，氯乙烯，石棉，珞，芥

子氣，偶聯(lián)雌激素，4-氨基聯(lián)苯，乙烯雌酚，蔡胺，

金胺制造過程，聯(lián)苯胺，放射性氫氣，煤焦油，異丙醇

制造的強(qiáng)酸處理過程，氯蔡丫嗪，左旋苯丙胺酸，礦物

油.銀(nie)的冶煉過程。

3、生物致癌因素

二、內(nèi)在因素：

1、神經(jīng)功能紊亂

2、內(nèi)分泌失調(diào)

3、免疫缺陷

4、遺傳因素：舉例：一家?guī)卓谌讼群蠡及?/p>

5、胚胎殘留因素

15分鐘【病理】

一、分類

1、良性腫瘤：細(xì)胞分化程度高，膨脹性生長(zhǎng)，慢，包膜，

部分可惡變。

2、惡性腫瘤：分化程度低，生長(zhǎng)快，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，界不清，

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

惡性腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)原因：惡性細(xì)胞粘著力低；阿米巴樣

運(yùn)動(dòng)；分泌透明質(zhì)酸酶。

惡性腫瘤分類：癌和肉瘤

臨界性腫瘤

二、惡性腫瘤擴(kuò)散方式此問題學(xué)生學(xué)習(xí)病

(提問

提問：惡性腫瘤的擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移方式？理課時(shí)已學(xué)過，提

2分鐘)

1、直接蔓延問鞏固。

2、淋巴道轉(zhuǎn)移

3、血道轉(zhuǎn)移

4、接種轉(zhuǎn)移

三、腫瘤的病理形態(tài)和組織學(xué)特點(diǎn)

1、腫瘤的外形特點(diǎn)：實(shí)體瘤可有球形、結(jié)節(jié)形、菌傘形、

息肉狀、樹枝狀

2、組織學(xué)特點(diǎn)：根據(jù)腫瘤細(xì)胞分化和去分化分三類，惡性

程度不一

（提問提問：腫瘤細(xì)胞分化程度和腫瘤惡性度的關(guān)系？

2分鐘）I級(jí)高分化惡性程度低

II級(jí)中分化

HI級(jí)低分化（未分化）惡性程度高

3、生物行為：自主性生長(zhǎng)、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、腫瘤的自

發(fā)消退、腫瘤的逆轉(zhuǎn)

20分鐘【臨床表現(xiàn)及分期】

（提問良惡性腫瘤特點(diǎn)及鑒別啟發(fā)式教學(xué)：先提

提問：良惡性腫瘤的鑒別？

2分鐘）問學(xué)生“良惡性腫

良性惡性

瘤的鑒別”，再引導(dǎo)

命名部位+組織來源+瘤部位+組織來源+癌（肉瘤）學(xué)生從多方面分析

如背部脂肪瘤如胃腺癌；小腸平滑肌肉瘤

鑒別。

分化程度好、異型性小、差、異型性大、

與原有組織形態(tài)相似與原有組織形態(tài)差別大

核分裂無或稀少、無病理核分裂多見、可見病理核分裂

生長(zhǎng)速度緩慢、很少壞死出血較快、常壞死出血

生長(zhǎng)方式膨脹和外生性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性或外生性

有完整包膜，界清無包膜和界限，不活動(dòng)

可活動(dòng)

轉(zhuǎn)移無有

復(fù)發(fā)少有多復(fù)發(fā)

機(jī)體影響小，以局部壓迫和大，壓迫、阻塞、破壞組

阻塞作用為主織出血、感染、惡病質(zhì)

（一）、局部表現(xiàn)Localmanifestation

腫塊、疼痛、出血、體腔積液、破壞所在器官的功能、結(jié)合臨床腫瘤患者

轉(zhuǎn)移病例及照片講解。

（二）、全身改變（中晚期腫瘤）Generalchanges

1、無力消瘦；發(fā)熱；貧血；惡病質(zhì)；全身衰竭

2、系統(tǒng)功能紊亂：胰島素瘤低血糖綜合征；嗜

絡(luò)細(xì)胞瘤高血壓；甲狀旁腺瘤鈣代謝紊亂、骨、腎病變。

下列情況應(yīng)作詳細(xì)檢查：

病因不明，持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)夜間疼痛，消瘦無力，貧血低

熱。

(三)惡性腫瘤的分期

1、TNM分期

國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出，國(guó)際通用，是合理制定方案、正

確評(píng)定療效、判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。

T(tumor)原發(fā)腫瘤

N(node)淋巴結(jié)

M(metastasis)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

0—4示腫瘤發(fā)展程度和大小0示無4最大X示臨床

無法判定腫瘤體積。

2、臨床分期結(jié)合臨床病例及模

第一期：癌體積小，局限于原發(fā)組織，局部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移式圖講解臨床分

第二期：癌腫較大，已侵及整個(gè)器官各層，但未超過器官外，期。

局部淋巴結(jié)單個(gè)轉(zhuǎn)移，但可活動(dòng)

第三期：侵及周圍組織及鄰近器官，局部淋巴結(jié)多個(gè)轉(zhuǎn)移，

成團(tuán)，活動(dòng)受限

第四期：侵犯范圍廣，有淋巴及血行的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

20分鐘【診斷】

1、病史：不同年齡組腫瘤類型不同：

青少年多為肉瘤，發(fā)展迅速，惡性程度高；中老年多為癌

病程判定長(zhǎng)慢多良性；短快多惡性。

過去史、個(gè)人史、家族史、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒)、有

無接觸化學(xué)物理致癌物等對(duì)診斷有意義。女性注意問月

經(jīng)、生育、哺乳史。

2、體格檢查

全身體檢

局部檢查：需鑒別炎癥、增生、畸形；大小、形態(tài)、表

面光滑度、質(zhì)地、活動(dòng)度、數(shù)目、與周圍組織關(guān)系，區(qū)域淋

巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶檢查。

根據(jù)所在部位，結(jié)合局部和全身癥狀作出最后診斷。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)化驗(yàn)檢查，血清學(xué)檢查：AKP、酸性磷酸酶、乳酸脫

氫酶等

4、免疫學(xué)檢查對(duì)應(yīng)相關(guān)腫瘤講解

腫瘤標(biāo)記物(tumormarkes):腫瘤發(fā)生增殖過程中，宿腫瘤標(biāo)志物。

主體內(nèi)出現(xiàn)濃度異常的化學(xué)質(zhì)，可是腫瘤細(xì)胞產(chǎn)物如腫瘤

相關(guān)抗原，異位激素等；也可是宿主反應(yīng)產(chǎn)物如抗病毒抗

體，急性反應(yīng)期蛋白。

作用：可用于臨床診斷、人群篩選、治療監(jiān)測(cè)

AFP>500ng/ml,持續(xù)三周或>200ng/ml持續(xù)8周，能

排除妊娠,活動(dòng)期肝病，生殖胚胎腫瘤可診斷肝癌。

CEA

HCG(絨毛膜促性腺激素)惡性葡萄胎、睪丸瘤

結(jié)合患者X線片講

5、X線檢查

解腫瘤的影像學(xué)表

(1)透視或平片：肺腫瘤、骨腫瘤等

現(xiàn)。

(2)造影檢查：胃腸氣鋼、腦血管、腹腔動(dòng)脈和肝血管、

腹膜后充氣造影等

(3)特殊X線檢查

斷層或熒光攝影f胸部腫瘤硒靜電X線和鋁靶X線球管攝

影f軟組織和乳腺腫瘤

6、光敏技術(shù)診斷

使用PPT展示腫瘤

7、內(nèi)鏡檢查：可直接觀察空腔臟器、體腔腫瘤或其患者內(nèi)鏡檢查圖

它病變，活檢組織學(xué)檢查，小息肉摘除，攝影和錄像。

像

8、超聲檢查

9、放射性核素顯像>2cm腫瘤，對(duì)某些組織親合的核

素進(jìn)入體內(nèi)，顯示該正常組織，而腫瘤組織不吸收核素形成

損（冷區(qū)圖象），反之為熱區(qū)圖象，可確定占位性病變。通

過掃描和r照相追蹤其分布，并記錄圖象，作出診斷。常用

于甲狀腺、肝、骨腦腫瘤等。常用核素：131碘、198金、

32磷、99m得、197汞。

PET的應(yīng)用。

10>CT

11、MRI

12、腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查

13、病理組織學(xué)檢查

14、基因診斷

23分鐘【治療】提問然后指出目前

（提問提問：你知道的腫瘤治療方法有哪些？腫瘤治療效果不

2分鐘）從腫瘤生物學(xué)看，惡性腫瘤是種全身性疾病，有轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散佳，激發(fā)學(xué)生科研

的特征。熱情。

治療原則：局部與整體相結(jié)合的綜合治療和個(gè)體化治療

局部治療：手術(shù)、放療、區(qū)域化療、介入栓塞

全身治療：抗癌藥、生物、免疫、中醫(yī)中藥

治療方法選擇原則：

1、局限性腫瘤：手術(shù)切除，如局部良性瘤、原位癌、其

它早期惡性腫瘤：

2、惡性腫瘤已有轉(zhuǎn)移，且局限于區(qū)域淋巴結(jié)：手術(shù)+放療+

化療

以模式圖及臨床病

3、惡性腫瘤已有廣泛轉(zhuǎn)移或其它原因不能切除：姑息手

例講解手術(shù)方法和

術(shù)+加其它綜合療法

應(yīng)切除范圍。

良性腫瘤治療

手術(shù)完整切除，標(biāo)本務(wù)必送病檢。已惡變按癌處理

惡性腫瘤治療treatmentofmalignanttumor

首次治療必須正確并立足于根治

(-)手術(shù)療法：最有效治療方法

根治性手術(shù)radicalresection(cancer,sarcoma)

癌：所在臟器大部或全部，部分周圍正常組織和區(qū)域

淋巴結(jié)整塊切除，如病變累及周圍器官應(yīng)作擴(kuò)大根治或聯(lián)

合臟器切除。胃癌。

肉瘤：切除范圍需一定深度和廣度稱廣泛切除術(shù)。如

體表軟組織肉瘤，切至距腫瘤3-5cm,肌肉起止點(diǎn)，神經(jīng)血

管受累應(yīng)截肢。

擴(kuò)大根治性手術(shù)

對(duì)癥手術(shù)或姑息性手術(shù)palliativeresection

減輕痛苦、改善癥狀和生存質(zhì)量，如空腔臟器梗阻的捷

徑手術(shù)；乳癌潰瘍出血的單純?nèi)榉壳谐?；減瘤手術(shù)。

復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移手術(shù)

手術(shù)后單個(gè)肝、肺、腦轉(zhuǎn)移癌灶的切除；綜合治療后使

原不能切除的復(fù)發(fā)灶變?yōu)榭汕谐?/p>

其它：激光手術(shù)、超聲手術(shù)、冷凍手術(shù)。

(二)抗癌藥物療法chemotherapy

1、按抗癌機(jī)理化療藥分以下幾類：

(1)影響核酸合成—5-Fu、MTX、阿糖胞昔等

(2)影響蛋白合成一長(zhǎng)春新堿、門冬酰胺酶口直接破壞

DNAr氮芥、嚏替哌、環(huán)臨酰胺、絲列霉素

(3)嵌入DNA中干擾模板作用一阿霉素、柔紅霉素、光

輝霉素

(4)影響體內(nèi)激素平衡-性激素、腎上腺皮質(zhì)激素

根據(jù)藥物對(duì)細(xì)胞周期分類：

細(xì)胞增殖周期四階段：

G1期:DNA合成前期；

S期:DNA合成期；

G2期:DNA合成后期；

M期:有絲分裂期；

①周期非特異性藥增殖周期各階段均有殺作用，如氮芥、

嚷替哌、環(huán)磷酰胺阿霉素等。

②周期特異性藥僅對(duì)周期某階段起作用，如MTX作用于S

期細(xì)胞，長(zhǎng)春新堿、秋水新堿作用于M期細(xì)胞。

意義：了解藥物與增殖周期關(guān)系可用打擊不同階段細(xì)胞

的幾種藥物聯(lián)合;可按細(xì)胞周期增殖先后使用周期特異性藥

和非特異性藥（序貫療法），提高療效。

2、給藥途徑：

全身用藥：口服、IM、IV

局部用藥：腫瘤注射、腔內(nèi)注射、局部灌注、A灌

注、局部涂抹等。

近年來開展介入化療

4、化療副作用：?jiǎn)l(fā)式教學(xué)：先提

（提問提問：化療的副作用有哪些？問”化療的副作

2分鐘）造血功能抑制、胃腸副反應(yīng)、脫發(fā)、免疫力下降、藥物熱、用？”然后啟發(fā)學(xué)

心肝肺腎毒性、N系毒性、反射、感覺異常、肌無力、輕生全面分析回答。

癱。生殖系毒性睪丸和卵巢功能下降。

單一用藥:適于根治術(shù)后、放療輔助治療和不能耐受者。

聯(lián)合用藥:適于晚期腫瘤、手術(shù)不能切除、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移

者。

4、分子靶向治療治療新進(jìn)展。

（三）放射治療radiotherapy

1、根據(jù)腫瘤細(xì)胞對(duì)射線的敏感度分三類：

高度敏感：放療為主的綜合治療。適于淋巴造血系統(tǒng)和某

些胚胎組織腫瘤如惡性淋巴瘤、白血病、精原細(xì)胞瘤等。

中度敏感：放療+手術(shù)。

不敏感：手術(shù)為主，如軟組織、骨肉瘤、黑色素瘤、胃腸癌。

2、放療方法

外照射、腔內(nèi)照射、組織內(nèi)插入

3、副作用：食欲不振、惡心嘔吐、血細(xì)胞及血小板減少、

局部組織炎癥反應(yīng)、脫皮。

（四）免疫療法immunotherapy

非特異性免疫治療：如卡介苗、短小棒狀桿菌、干擾素。

特異性免疫治療：腫瘤組織或細(xì)胞制備疫苗，刺激機(jī)體

產(chǎn)生抗腫瘤抗體的免疫作用。

補(bǔ)充宿主免疫能力：輸入經(jīng)組織培養(yǎng)和處理的淋巴細(xì)胞

5分鐘提問并討論:惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)多已到中晚期,治療效果不佳，

你對(duì)提高治療診斷、治療有何思路？

2分鐘本章總結(jié)：

由于環(huán)境污染、競(jìng)爭(zhēng)壓力等多種原因，腫瘤發(fā)病率日漸

增多，導(dǎo)致腫瘤患者眾多，本章節(jié)重點(diǎn)講述了惡性腫瘤的擴(kuò)

散方式，腫瘤的臨床表現(xiàn)，良惡性腫瘤的鑒別、診斷步驟及

方法，提高了學(xué)生接診處理腫瘤患者的能力。

授課教案（首頁）

課程名稱：西醫(yī)外科學(xué)任課教師：職稱：

所在系部：第一臨床醫(yī)學(xué)院教研室：外科學(xué)教研室

授課對(duì)象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時(shí)間：2013-2014學(xué)年第二學(xué)期

課程類型：限定選修課

授課章節(jié)：第十三章腫瘤第四節(jié)食管癌

基本教材：《西醫(yī)外科學(xué)》普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材

自學(xué)資源：

1、《外科學(xué)》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社

2、http://netclass.csu.edu.cn/JPKC2010/CSU/waikexue.

3、http://video.jingpinke.com.

教學(xué)目標(biāo)：

（-）知識(shí)目標(biāo)：

1.掌握：食管癌病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。

2.熟悉：食管癌的治療。

3.了解：食管癌的解剖與特點(diǎn)。

（二）能力目標(biāo)：通過本節(jié)課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握食管癌的病理、臨

床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷，訓(xùn)練學(xué)生具有初步診斷食管癌的能力。

（三）情感目標(biāo)：食管癌患者進(jìn)行性吞咽困難、咽下疼痛，惡病質(zhì)，生

存質(zhì)量低下，通過本節(jié)課的學(xué)習(xí)，要讓學(xué)生能夠理解腫瘤患者的疾苦，工作中加

強(qiáng)人文關(guān)懷。

學(xué)生特點(diǎn)分析：

本節(jié)課程和《解剖學(xué)》、《診斷學(xué)》、《病理學(xué)》聯(lián)系緊密，食管為一個(gè)肌性管

道，上端與咽部相連，下端與胃賁門部相連，其毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有胸導(dǎo)管、

主動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，食管癌的手術(shù)治療中，其手術(shù)方法比較復(fù)雜，而中醫(yī)專業(yè)學(xué)

生西醫(yī)基礎(chǔ)課程相對(duì)安排學(xué)時(shí)少，基礎(chǔ)較薄弱，對(duì)此內(nèi)容的理解有一定難度。

教學(xué)重點(diǎn):

1.食管癌病理分型、擴(kuò)散方式。

2.食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。

教學(xué)難點(diǎn)：

食管腫瘤的手術(shù)方案的選擇。

解決方法和處理措施：

結(jié)合解剖學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)知識(shí)及臨床病例，采用啟發(fā)式及病例教學(xué)。

教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動(dòng)：

4.食管癌流行病學(xué)特點(diǎn)，食管解剖與特點(diǎn)；

5.食管癌的病因、病理；

6.食管癌擴(kuò)散方式、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。

采用理論課和見習(xí)課結(jié)合的方式，理論課以班為單位集體學(xué)習(xí)，病案提問

分組，各組提出自己的觀點(diǎn)。見習(xí)課分四小組，每位帶教老師帶一組。

教學(xué)媒體的選擇和使用方法：

采用課堂講授，使用多媒體教學(xué)。

教學(xué)反思與評(píng)價(jià)：

本節(jié)是西醫(yī)外科學(xué)腫瘤各論中的重點(diǎn)內(nèi)容，內(nèi)容的理解及掌握需要解剖、

診斷及病理基礎(chǔ)，對(duì)學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)能力要求較高。此次教學(xué)采用多媒體，運(yùn)

用大量的圖片，形象生動(dòng)，并結(jié)合臨床典型病人案例，加入了職業(yè)醫(yī)師考試要求,

提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，以提高教學(xué)效果。但對(duì)于食管癌的手術(shù)方法，因?qū)W生還未

進(jìn)入臨床，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，學(xué)生對(duì)此理解比較困難。

板書設(shè)計(jì)和課件：

將黑板分左右兩部分，以左側(cè)為先，依次列出標(biāo)題，幻燈片給出圖片和視頻。

學(xué)生可上國(guó)家精品課程資源網(wǎng)學(xué)習(xí)相關(guān)課件。

教學(xué)改革：

本次教學(xué)結(jié)合多種教學(xué)手段如病案導(dǎo)入教學(xué)法提出問題，講解過程中采用

啟發(fā)式教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生分析解決問題，再設(shè)置臨床情景讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)診斷、

處理病人，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及分析解決實(shí)際問題能力。

授課教案(續(xù)頁)

時(shí)間教學(xué)重點(diǎn)、內(nèi)容和步驟

教學(xué)方法與手段

分配板書提要、課堂提問、舉例要點(diǎn)

第十三章腫瘤課堂講授應(yīng)用PPT,

3分鐘第四節(jié)食管癌通過“一位患者起

常見，全世界每年有30萬人死于食管癌。發(fā)病率有明初吞咽干燥食物有

顯的地域差異，男＞女，40歲以上多見。死亡率僅次于胃哽噎感，最后發(fā)展

5分鐘癌，河南最多。到飲水困難”導(dǎo)入

【食管的解剖與特點(diǎn)】本節(jié)內(nèi)容。

(1)臨床食管解剖分段：

1、頸段：食管入口一胸廓入口提問：食管的解剖

2、胸段：上段：胸廓入口一氣管分叉，分段？

中段：氣管分叉一賁門口全長(zhǎng)度的上一半，對(duì)照解剖示意圖講

下段：氣管分叉一賁門口全長(zhǎng)度的下一半(包括食管腹段)。解食管分段及層

中下段交界接近肺下靜脈平面次。

額段(

中段

?■…(拿等.嗎^____

(B3O-1食管的分段

(2)食管壁分層：粘膜層、粘膜下層、肌層、外膜層

(3)食管的三處生理性狹窄：對(duì)照解剖圖片講解

咽與食管相接處、左主支氣管跨越食管處、食管穿越膈肌食管的三處狹窄。

20分鐘食管裂孔處。

【病因與病理】

病因：與多種因素有關(guān)：

1、亞硝胺類化合物、霉菌污染食物舉“河南林縣食管

2、缺乏某些微量元素(鋁鐵鋅氟硒)癌高發(fā)”的例子講

3、物理因素及飲食習(xí)慣：煙酒熱食、口腔不潔病因。

5、食管慢性炎癥刺激：如反流性食管炎

5、環(huán)境因素

6、遺傳

7、性別因素

病理：重點(diǎn)：結(jié)合PPT病

發(fā)生部位：中段50%,下段30%,上段20%。多系鱗癌理標(biāo)本講解。

(1)早期食管癌外科類型：

1、隱伏型粘膜較正常紅，

2、糜爛型粘膜輕度糜爛，

3、斑塊型粘膜稍腫脹隆起，

4、乳頭型腫塊呈乳頭狀明顯隆起。

(2)中晚期食管癌外科類型：

1、髓質(zhì)型：管壁明顯增厚，切除率低，預(yù)后較差

2、覃傘型：蘑菇樣向腔內(nèi)突，切除率高，預(yù)后較好

3、潰瘍型：切除率低，預(yù)后較差

5分鐘4、縮窄型：環(huán)形縮窄，預(yù)后最差。

【擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移】重點(diǎn)：提問：腫瘤

1、直接浸潤(rùn)：最先向粘膜下擴(kuò)散一上下及全層浸潤(rùn)一穿過的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移方

外膜至鄰近器官。式？

2、淋巴轉(zhuǎn)移(為主)：先入粘膜下淋巴管到區(qū)域淋巴結(jié)。

頸段:喉后、頸深、鎖骨上啟發(fā)學(xué)生淋巴轉(zhuǎn)移

胸段：食管旁、胸頂縱隔、膈下胃周、肺門。都可轉(zhuǎn)移到的位

中下段可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上、腹主旁、腹腔叢。置。

15分鐘3、血行轉(zhuǎn)移：肝胃腎肺胸膜骨。

【臨床表現(xiàn)】

早期癥狀：吞咽不適癥狀、梗噎感、吞咽痛、胸骨后悶脹不重點(diǎn)：結(jié)合臨床病

適、食管內(nèi)異物感例講解臨床表現(xiàn)。

中期癥狀：進(jìn)行性吞咽困難，吐粘液樣痰嘔吐，逐漸消瘦、

脫水、無力

晚期癥狀：持續(xù)胸背痛，侵犯喉返N一聲音嘶啞，頸交感神

經(jīng)節(jié)一Horner綜合征（同側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)

陷、面部無汗），氣管支氣管一食管氣管屢，呼吸道感染，

20分鐘惡病質(zhì)，肝一黃疸，腹水，腦一昏迷。

【診斷】重點(diǎn)：結(jié)合患者X

依據(jù)：細(xì)胞學(xué)檢查、鎖餐透視及造影、食管鏡檢查、CT、線、CT等檢查資料

MRI、EUS、病理學(xué)檢查。講解。

細(xì)胞學(xué)診斷：氣囊拉網(wǎng)法采取脫落細(xì)胞、多次進(jìn)行、分段拉

網(wǎng)、陽性率達(dá)9096、鋼餐透視及造影。

早期食管癌X線表現(xiàn)：粘膜增粗中斷或紊亂，小充盈缺損，

局限性管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷，小龕影。

中晚期食管癌X線表現(xiàn)：明顯的不規(guī)則狹窄、充盈缺損，管

壁僵硬，上端食管擴(kuò)張。

4分鐘食管鏡檢查：發(fā)現(xiàn)病變、活檢。

【鑒別診斷】

早期食管癌：咽喉炎、神經(jīng)官能癥、食管靜脈曲張、食管憩

室、食管炎。

6分鐘中晚期食管癌：賁門失馳癥、食管良性腫瘤、食管良性狹窄。多媒體教學(xué)

【臨床分期】

?3?-1年全國(guó)協(xié)定的食?g臨床病理分期（以后未再修訂）

分期病變長(zhǎng)度捌變范圍種移情況

早期0不定限于粘颶無

1<3cm只侵及粘膜下屋尤

中期D3?5cm只侵及部分肌層無

H>5cm侵及肌層全層或有外侵石局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

晚期N>5cm有明顯外侵有遠(yuǎn)處淋巴做移或有其他器官轉(zhuǎn)移

注1有時(shí)病變長(zhǎng)度不完全與病變范用相對(duì)應(yīng)

表心2國(guó)際抗息聯(lián)置（UICC）腐ffigNM分期標(biāo)準(zhǔn)（與我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)M用比物

國(guó)際TNM分期分期標(biāo)相我國(guó)分X

0TisNoMo

1T,NoMoI

T,Now

0.11

T,No

T,,NM

IkID

GN.

T,N,Mo

11

T<任何、M

N

任何T任何、Mi

T?.KMN,,無明神

Ti,仲頡俊麻鼬的噓!IF*N”他財(cái)也弼稱

Ti：物機(jī)及肌層M,,無遠(yuǎn)處骷

T）：脖蚓及長(zhǎng)酬HM1.檎處轉(zhuǎn)修

TaMtJ及鄰近即

【治療】

以手術(shù)為主的綜合治療。難點(diǎn)：結(jié)合臨床病

20分鐘手術(shù)適應(yīng)癥：例講解手術(shù)方式的

全身情況良好，心肺功能儲(chǔ)備好，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，頸選擇；結(jié)合示意圖

段瘤長(zhǎng)度＜3cm,胸上段V4cm胸下段＜5cm。0、I、II期，講解手術(shù)方式。

in期放療后手術(shù)。啟發(fā)式教學(xué)：引導(dǎo)

禁忌癥：學(xué)生總結(jié)手術(shù)適應(yīng)

全身情況不能耐受手術(shù)，惡病質(zhì)，外侵，嚴(yán)重遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。癥及禁忌癥。

手術(shù)方式：腫瘤切除，食管重建，胃代，結(jié)腸代，空腸代。

原則上切除腫瘤上下5-8cm以上包括周圍纖維組織及淋巴

結(jié)

手術(shù)類型：根治性、姑息性、減狀性。

放射治療：輔助放療、術(shù)前放療、術(shù)后放療、單純放射療法。

藥物治療：抗癌藥物、中藥。

（I）（2）

ffi30-2痕皆逋切除⑤骨代責(zé)管木

＜D上、中段食管褒的切除食管粒IM

（2）口代命管.題部期合術(shù)

圖3保3情結(jié)區(qū)代食管術(shù)

本章總結(jié)：

思考題：食管癌患

2分鐘本節(jié)課主要講述了食管癌病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別

者進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)

診斷及治療，食管癌的臨床表現(xiàn)及診斷是本節(jié)重點(diǎn)。

如何補(bǔ)充？

授課教案（首頁）

課程名稱：西醫(yī)外科學(xué)任課教師：職稱:

所在系部：第一臨床醫(yī)學(xué)院教研室：外科學(xué)教研室

授課對(duì)象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時(shí)間：2013-2014學(xué)年第二學(xué)期

課程類型：限定選修課

授課章節(jié)：第十三章腫瘤第六節(jié)大腸癌

基本教材：《西醫(yī)外科學(xué)》普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材

自學(xué)資源:

1、《外科學(xué)》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社

2、http://netclass.csu.edu.cn/JPKC2010/CSU/waikexue.

3、http://video.jingpinke.com.

教學(xué)目標(biāo)：

（-）知識(shí)目標(biāo)：

1.掌握：大腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷。

2.熟悉：大腸癌的治療、臨床病理分期。

3.了解：大腸癌的病因、病理分型。

（二）能力目標(biāo)：通過本節(jié)課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握大腸癌的臨床表現(xiàn)、

診斷及治療原則，培養(yǎng)學(xué)生具有初步診斷大腸癌的能力。

（三）情感目標(biāo)：大腸癌患者常有腹脹、腹塊、便血、消瘦，腸造瘦術(shù)

后患者腹壁引流糞便，面對(duì)外人歧視的目光，患者及家屬常不能適應(yīng)，通過本節(jié)

課的學(xué)習(xí)，要讓學(xué)生理解腫瘤患者的疾苦，工作中加強(qiáng)人文關(guān)懷。

學(xué)生特點(diǎn)分析：

本節(jié)課程和《解剖學(xué)》、《診斷學(xué)》、《病理學(xué)》聯(lián)系緊密，而中醫(yī)專業(yè)學(xué)生西

醫(yī)基礎(chǔ)課程相對(duì)安排學(xué)時(shí)少，基礎(chǔ)較薄弱，學(xué)習(xí)本節(jié)課程可能會(huì)有一定難度。

教學(xué)重點(diǎn)：

大腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷。

教學(xué)難點(diǎn):

大腸癌手術(shù)方案的選擇。

解決方法和處理措施：

結(jié)合解剖學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)知識(shí)及臨床病例，采用啟發(fā)式及病例教學(xué)。

教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動(dòng)：

7.大腸癌流行病學(xué)特點(diǎn)，病因、病理分型；

8.大腸癌擴(kuò)散方式、臨床病理分期；

9.大腸癌臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。

采用理論課和見習(xí)課結(jié)合的方式，理論課以班為單位集體學(xué)習(xí)，病案提問

分組，各組提出自己的觀點(diǎn)。見習(xí)課分四小組，每位帶教老師帶一組。

教學(xué)媒體的選擇和使用方法：

采用課堂講授，使用多媒體教學(xué)。

教學(xué)反思與評(píng)價(jià)：

本節(jié)是西醫(yī)外科學(xué)腫瘤各論中的重點(diǎn)內(nèi)容，內(nèi)容的理解及掌握需要解剖、

診斷及病理基礎(chǔ)，對(duì)學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)能力要求較高。此次教學(xué)采用多媒體，運(yùn)

用大量的圖片，形象生動(dòng)，并結(jié)合臨床典型病人案例，加入了職業(yè)醫(yī)師考試要求,

提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，以提高教學(xué)效果。

板書設(shè)計(jì)和課件：

將黑板分左右兩部分，以左側(cè)為先，依次列出標(biāo)題，幻燈片給出圖片和視頻。

學(xué)生可上國(guó)家精品課程資源網(wǎng)學(xué)習(xí)相關(guān)課件。

教學(xué)改革：

本次教學(xué)結(jié)合多種教學(xué)手段如病案導(dǎo)入教學(xué)法提出問題，講解過程中采用

啟發(fā)式教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生分析解決問題，再設(shè)置臨床情景讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)診斷、

處理病人，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及分析解決實(shí)際問題能力。

授課教案（續(xù)頁）

時(shí)間教學(xué)重點(diǎn)、內(nèi)容和步驟

教學(xué)方法與手段

分配板書提要、課堂提問、舉例要點(diǎn)

第十三章腫瘤課堂講授應(yīng)用PPT,

3分鐘第六節(jié)大腸癌通過“一位患者因

【流行病學(xué)】排便規(guī)律改變、后

1、大腸癌包括結(jié)腸癌、直腸癌，是常見惡性腫瘤，發(fā)病率、出現(xiàn)便血，查出惡

死亡率為惡性腫瘤中4-6位。性腫瘤”導(dǎo)入本節(jié)

2、好發(fā)年齡30-60歲，40-50最多，男女差異不大。內(nèi)容。

3、血吸蟲病流行區(qū)發(fā)病高。

4、發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高，以結(jié)腸癌居多；我國(guó)城市高于農(nóng)村，

5分鐘直腸癌多見。

【病因】啟發(fā)學(xué)生可能的致

病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)：病因素。

1、飲食與環(huán)境

高脂低渣飲食使大便中膽酸及膽固醇的代謝明顯升高，在膽

道厭氧菌的作用下，可使膽酸核去飽和；固醇環(huán)的芳香化可

能形成致癌物；少纖維致便秘，致癌物質(zhì)作用時(shí)間延長(zhǎng)。

2、大腸腺癌

癌前病變-多發(fā)性家族性腺瘤病。

3、慢性結(jié)腸炎癥

炎癥增生一假性息肉一癌變

血吸蟲病

4、其他因素

10分鐘遺傳、放射損傷、腸道PH值、肥胖、吸煙

【病理分型】PPT顯示腫瘤標(biāo)本

1、形態(tài)分型來講解解。

腫塊型（菜花型、軟癌）

浸潤(rùn)型（縮窄型、硬癌）

潰瘍型

大體類型好發(fā)部位組織學(xué)侵襲性預(yù)后

隆起型右半結(jié)腸分化較好較低較好

潰瘍型多見低分化惡性度高，較差

淋巴轉(zhuǎn)移早

浸潤(rùn)型乙狀結(jié)腸、未分化惡性度高，最差

直腸轉(zhuǎn)移早

2、組織學(xué)分型

腺癌

粘液癌

未分化癌

5分鐘

【擴(kuò)散方式】

提問：腫瘤的擴(kuò)散

1、直接浸潤(rùn)：向上下浸潤(rùn)較慢，很少超過癌腫邊緣2-3cm

方式有哪些？啟發(fā)

2、淋巴道轉(zhuǎn)移：4組結(jié)腸壁淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間

學(xué)生大腸癌的可能

淋巴結(jié)、中央淋巴結(jié)

擴(kuò)散途徑。

3、血行轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要途徑，肝肺腦。

4、種植轉(zhuǎn)移

5分鐘

【臨床病理分期】

結(jié)合病例及圖表來

1、Dukes法：

講解。

A期：癌限于腸壁內(nèi)

B期：侵入漿膜或漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C1期：淋巴轉(zhuǎn)移限于癌腫附近如結(jié)腸壁、旁淋巴結(jié)

C2期：轉(zhuǎn)移至系膜、系膜根部淋巴結(jié)

D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，廣泛侵及鄰近臟器。

2、TNM分期

T原發(fā)腫瘤

TX原發(fā)腫瘤無法估計(jì)TO無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis原位癌T1腫瘤侵及粘膜下層

T2腫瘤侵及固有肌層

T3腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無腹膜覆蓋的

結(jié)腸、直腸周圍組織

T4腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織

N區(qū)域淋巴結(jié)（要求至少檢測(cè)12枚LN）

NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計(jì)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N11?3個(gè)區(qū)域轉(zhuǎn)移N24個(gè)或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計(jì)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

20分鐘Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

【臨床表現(xiàn)】

1、排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：最早出現(xiàn)，排便次數(shù)增多、重點(diǎn)：

腹瀉、便秘、糞中帶血、膿或粘液。啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生通過

2、腹痛：持續(xù)隱痛，梗阻時(shí)絞痛。病理變化來推斷大

3、腹部腫塊腸癌可能的臨床表

4、腸梗阻癥狀現(xiàn)。

5、全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱、肝腫大、黃疸、

浮腫、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、惡病質(zhì)。

右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹塊為主；左側(cè)結(jié)腸癌以重點(diǎn)：結(jié)合臨床病

腸梗阻、便秘、腹瀉、便血為主。例講解。

直腸癌表現(xiàn)：排便習(xí)慣改變、便血、慢性腸梗阻

大腸癌晚期：

局部侵襲一舐部疼痛

穿孔f急性腹膜炎、腹部膿腫

壓迫梗阻一腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻

肝轉(zhuǎn)移一肝大、黃疸、腹水

肺轉(zhuǎn)移一咳嗽、氣促、血痰

腦轉(zhuǎn)移一昏迷

骨轉(zhuǎn)移一骨痛、跛行等

最后會(huì)引起惡液質(zhì)、全身衰竭

右半結(jié)腸左半結(jié)腸

胚胎發(fā)生中原腸后原腸

動(dòng)脈供應(yīng)腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈

解剖靜脈回流腸系膜上V一門腸系膜下V-脾

學(xué)Vf右肝V一門V-左肝

腸腔大小大小

內(nèi)容物稀、糜粥樣成形、干、塊狀

生理功能吸收水電解質(zhì)為主貯存大便、排便

病理學(xué)以隆起型（腫塊型）浸潤(rùn)型（縮窄型）

多見多見