壓力性損傷的分類及相關(guān)護(hù)理措施

主講人：張晨指導(dǎo)老師：張慧琴2018-07-19壓力性損傷

最新分期及處理學(xué)習(xí)目標(biāo)了解壓力性損傷的定義掌握壓力性損傷的分期熟悉壓力性損傷的處理什么是壓力性損傷？

Whatispressureinjury?年份1998年2007年2016年術(shù)語(yǔ)名壓瘡壓力性潰瘍壓力性損傷分期（一）淤血紅潤(rùn)期（二）炎性浸潤(rùn)期（三）淺度潰爛期（四）壞死潰瘍期可疑深部組織損傷Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露3期：全層皮膚缺失4期：全層皮膚和組織缺失不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色分期數(shù)字羅馬數(shù)字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)阿拉伯?dāng)?shù)字（1.2.3.4）更改可疑深部組織損傷深部組織損傷新增醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷粘膜壓力性損傷1壓瘡2壓力性潰瘍進(jìn)化史壓力性損傷定義壓力性損傷是：位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。損傷可表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。局部軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。壓力性損傷如何分期？一共分為6期1～4期壓力性損傷不明確分期深部組織壓力性損傷壓力性損傷易發(fā)人群長(zhǎng)期臥床肥胖消瘦水腫老年人營(yíng)養(yǎng)不良大小便失禁高熱使用醫(yī)療器具多汗糖尿病嬰幼兒好發(fā)部位摩擦力垂直壓力剪切力剪切力垂直壓力摩擦力相互作用壓力性損傷的形成紅斑受壓部位發(fā)紅產(chǎn)生紅斑壓之有無(wú)褪色1疼痛觀察患者疼痛情況2皮溫感受骨隆突處皮膚溫度是否有發(fā)熱3硬度觀察皮膚是否有硬結(jié)判斷受壓程度4顏色觀察皮膚顏色5皮膚破損觀察皮膚破損情況6評(píng)估：顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。（1期

深部組織損傷）1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失，表皮完整，深色皮膚可出現(xiàn)指壓變白或者感覺(jué)、溫度和硬度的改變可能會(huì)先于視覺(jué)?？捎门菽罅稀⑵つw保護(hù)膜、透明貼，粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力。1期壓力性損傷的處理：該期的皮膚組織結(jié)構(gòu)功能尚未受到破壞，處于可逆性改變，解除局部受壓，定時(shí)翻身，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素，可以阻止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展惡化。部分真皮層缺損，傷口床基底面呈粉紅色或紅色、潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。2期壓力性損傷的處理：局部減壓，保護(hù)創(chuàng)面，防止水泡破裂，預(yù)防感染。未破的小水皰局部消毒后，用透明膜外貼保護(hù)防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水皰（直徑大于2cm）未破潰：局部消毒后，用無(wú)菌注射器抽出皰內(nèi)液體、保留皰皮，再用片狀水膠體敷料外貼保護(hù)。創(chuàng)面滲液少：傷口基底顏色較紅，滲液相對(duì)較少，肉芽組織開(kāi)始形成時(shí)可使用水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽/護(hù)膚粉+水膠體敷料/泡沫敷料外敷。創(chuàng)面無(wú)滲液，且基底部呈現(xiàn)紅色，為表皮生長(zhǎng)過(guò)程，選用水凝膠類敷料或者透明貼保護(hù)。如不及時(shí)治療與護(hù)理，將快速發(fā)展為3～4期壓瘡。2期壓力性損傷的處理：皮膚全層缺損，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪較多的部位可呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，無(wú)皮下脂肪組織的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。全層皮膚和組織的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?jiàn)。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷（4期不明確分期）一般選用藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類及水膠體類敷料進(jìn)行封閉治療。聯(lián)合清創(chuàng)是最佳的清創(chuàng)方法，可及時(shí)清除壞死組織，控制感染。3、4期壓力性損傷的處理：清除壞死組織，控制感染，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，保護(hù)新生組織。全層組織被掩蓋和組織缺損。表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將呈現(xiàn)3或4期壓力性損傷。（不明確分期3/4期）該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。不可分期壓力性損傷的處理:1、只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度，確定分期。2、缺血下肢及足跟處穩(wěn)定的焦痂可以作為人體自然的覆蓋予保留。3、清創(chuàng)是基本的處理原則。還有減壓、控制感染。皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發(fā)生改變前往往會(huì)有疼痛和溫度變化。傷口可能會(huì)迅速發(fā)展，呈現(xiàn)真正的組織損傷，經(jīng)過(guò)處理后或可能無(wú)組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結(jié)構(gòu)，表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）。深部組織損傷的處理：謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置，維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚干燥。如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢(shì)，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。根據(jù)患者選擇合適大小的醫(yī)療設(shè)備；高危區(qū)域（如鼻梁處）用敷料緩沖壓力并保護(hù)皮膚；至少每天移除或者移開(kāi)可拆除設(shè)備進(jìn)行皮膚評(píng)估；避免將器械放在原有或現(xiàn)存壓瘡的部位；教育護(hù)理人員關(guān)于器械正確使用和皮膚損害預(yù)防措施；意識(shí)到器械下水腫及可能的皮膚損傷；確認(rèn)器械并未直接放置在患者身下。粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法進(jìn)行分期。粘膜組織對(duì)醫(yī)療設(shè)備如：氧氣管、氣切管、導(dǎo)尿管等，對(duì)壓力的耐受力差，大部分損傷為非疤痕性愈合。1、明確引起壓力性損傷的原因。2、排除或減少引起壓力性損傷的危險(xiǎn)因素。3、根據(jù)整體病情或預(yù)后評(píng)估臨床目標(biāo)，確定治療方案。壓力性損傷的處理原則壓力性損傷預(yù)防措施2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況。3、局部使用減壓貼或透明貼。1、經(jīng)常評(píng)估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護(hù)理，使其主動(dòng)參與護(hù)理。4、保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)清洗給予氣墊床、水墊、海綿墊、軟枕頭、翻身墊等。5、取30度低半臥位，定時(shí)翻身（2h）間歇解除身體各部位的壓力。6、掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等動(dòng)作。工欲善其事必先利其器記?。浩つw發(fā)紅是一種警告！