尿石癥詳細(xì)版課件

尿石癥概述祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為石淋或沙淋。尿石癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，復(fù)發(fā)率高。上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石增多，下尿路（膀胱）結(jié)石減少。近20年來(lái)，泌尿系結(jié)石的治療有了根本性的改變，90%以上的結(jié)石不再需要開放手術(shù)治療。形成機(jī)制大部分原因不明小部分與代謝異常、梗阻、感染和異物有關(guān)代謝性結(jié)石：由代謝紊亂所致如甲旁腺亢進(jìn)、高尿鈣癥、高尿酸尿癥、高草酸尿癥、胱氨酸尿癥、腎小管酸中毒、痛風(fēng)感染性結(jié)石：產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌分解尿素產(chǎn)生氨，堿化尿液，使磷酸鹽和尿酸銨過(guò)飽和而沉淀。結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素流行病學(xué)因素：遺傳年齡性別種族職業(yè)環(huán)境生活習(xí)慣，如飲食中動(dòng)物蛋白多，纖維素少，飲水少等易長(zhǎng)結(jié)石。結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素代謝異常：形成結(jié)石物質(zhì)排出過(guò)多：如鈣、草酸、尿酸。尿PH改變，成石物質(zhì)溶解度下降：酸性尿---尿酸和胱氨酸結(jié)石；堿性尿---磷酸鎂銨和磷酸鈣結(jié)石。尿量減少、尿液濃縮。尿中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少。結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素局部病因：尿路梗阻尿路感染尿路中存在異物

結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素藥物相關(guān)因素一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，包括氨苯蝶啶、茚地那韋、硅酸鎂和磺胺類藥物；一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮質(zhì)激素等。結(jié)石的結(jié)構(gòu)核心：為各種晶體鹽類、壞死脫落的上皮、細(xì)菌集落、異物等等.晶體：大多數(shù)為含鈣的草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽、胱氨酸等。基質(zhì)：為結(jié)石的有機(jī)成分，占結(jié)石的2.8%~6.2%，2/3為粘蛋白.結(jié)石的特性結(jié)石比例質(zhì)地性狀顏色形成因素草酸鹽80%硬粗糙、不規(guī)則棕褐色原因不明磷酸鹽10%易碎不規(guī)則鹿角形灰白感染尿酸10%硬光滑、不規(guī)則黃色尿酸代謝胱氨酸極少軟蠟樣黃色遺傳病理生理直接損傷：與黏膜產(chǎn)生相對(duì)的運(yùn)動(dòng)，造成黏膜損傷和出血。梗阻：造成結(jié)石停留以上部位積水?dāng)U張，損害腎功能。感染：由于梗阻以上部位積水，容易發(fā)生感染。惡性變:偶見(jiàn)腎盂結(jié)石與腎盂癌并存，膀胱結(jié)石可能導(dǎo)致膀胱癌。

結(jié)石

梗阻

積水

惡性循環(huán)上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculi臨床表現(xiàn)主要癥狀

疼痛；

血尿；其他癥狀

消化道癥狀，惡心、嘔吐等；

膀胱刺激征；伴感染時(shí)，有畏寒、發(fā)熱等；雙側(cè)上尿路結(jié)石或獨(dú)腎上尿路結(jié)石導(dǎo)致梗阻，可出現(xiàn)無(wú)尿，若未行及時(shí)處理可出現(xiàn)尿毒癥癥狀。上尿路結(jié)石的診斷依據(jù)癥狀----與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛體征----腎區(qū)叩擊痛、包塊、尿毒癥、感染。實(shí)驗(yàn)室檢查：

尿常規(guī)：可有鏡下血尿，伴感染時(shí)有膿尿。

尿培養(yǎng)：感染時(shí)為陽(yáng)性。腎功能測(cè)定，電解質(zhì)、尿酸等。24小時(shí)尿鈣、尿酸、草酸測(cè)定。結(jié)石成分分析。上尿路結(jié)石的診斷依據(jù)影像學(xué)檢查（1）B超——最常用的篩查手段

可見(jiàn)光團(tuán)和聲影能發(fā)現(xiàn)平片不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石和陰性結(jié)石可見(jiàn)腎、輸尿管積水上尿路結(jié)石的診斷依據(jù)影像學(xué)檢查

（2）KUB：95%結(jié)石能顯影，側(cè)位片結(jié)石影在椎體前沿之后。積液時(shí)腎影增大。（3）IVP：可顯示腎結(jié)構(gòu)和功能的改變，陰性結(jié)石可見(jiàn)充盈缺損。上尿路結(jié)石的診斷依據(jù)影像學(xué)檢查

（4）逆行腎盂造影：用于其他方法不確定時(shí)。（5）平掃CT：能發(fā)現(xiàn)KUB、IVP、B超不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石。（6）懷疑甲旁亢時(shí)，作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨頭的攝片。上尿路結(jié)石的診斷依據(jù)輸尿管腎鏡的檢查：平片未見(jiàn)結(jié)石，而IVP有充盈缺損時(shí)用。有診斷和治療兩個(gè)目的。鑒別診斷

膽囊炎膽石癥急性闌尾炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)宮外孕腰椎（?。┘膊∧I絞痛的治療原則：解痙、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液。用藥：非甾體類消炎止痛藥物；

阿片類鎮(zhèn)痛藥；M型膽堿受體阻斷劑；

鈣通道阻滯劑；

黃體酮等隨診：KUB、IVU等藥物治療適應(yīng)癥：

（1）結(jié)石<0.6cm，光滑。（2）無(wú)尿路梗阻，無(wú)感染。（3）純尿酸結(jié)石，或胱氨酸結(jié)石。藥物治療方法

（1）大量飲水，每天尿量大于2000毫升（2）控制感染：對(duì)感染性結(jié)石尤為重要（3）尿酸結(jié)石——枸櫞酸氫鉀鈉；胱氨酸結(jié)石——α-巰

丙酰甘氨酸（4）中西醫(yī)結(jié)合：解痙、利尿、運(yùn)動(dòng)

體外沖擊波碎石（ESWL）適應(yīng)癥

直徑≤2cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石禁忌癥（1）結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻（2）妊娠（3）出血性疾病（4）嚴(yán)重心腦血管疾?。?）主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈瘤（6）尚未控制的尿路感染并發(fā)癥

（1）出血（2）腎絞痛（3）梗阻，甚至出現(xiàn)石街（4）誘發(fā)或繼發(fā)感染（5）術(shù)后排石不全（殘留結(jié)石）（6）周圍臟器損傷手術(shù)治療微創(chuàng)治療輸尿管腎鏡治療經(jīng)皮腎鏡治療（PCNL）腹腔鏡下輸尿管切開取石開放手術(shù)治療輸尿管鏡適應(yīng)癥：

（1）中下段輸尿管結(jié)石（2）陰性結(jié)石（3）肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)，不能ESWL者（4）處理ESWL的并發(fā)癥，如石街等

（5）輸尿管軟鏡主要用于腎結(jié)石（<2cm）的治療禁忌癥：（1）下尿路梗阻，輸尿管細(xì)小，狹窄或嚴(yán)重扭曲者（2）結(jié)石過(guò)大或嵌頓緊密者經(jīng)皮腎鏡適應(yīng)于所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括（1）完全性和不完全性鹿角結(jié)石（2）≥2cm的腎結(jié)石（3）有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石（4）體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石（5）部分L4以上較大的輸尿管上段結(jié)石禁忌癥

（1）凝血機(jī)制障礙

（2）對(duì)造影劑過(guò)敏（3）過(guò)于肥胖或脊柱畸形開放手術(shù)（1）腎盂切開取石術(shù)（2）腎竇腎盂切開取石術(shù)（3）腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)（4）無(wú)萎縮性腎切開取石術(shù)（5）腎部分切除術(shù)（6）凝塊法腎盂切開取石術(shù)（7）腎切除術(shù)（8）輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)前X線定位開放性手術(shù)已基本被內(nèi)窺鏡手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)替代雙上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則（1）雙側(cè)腎結(jié)石先作手術(shù)簡(jiǎn)單、安全一側(cè)，若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況不良宜先行經(jīng)皮腎造瘺；（2）一側(cè)腎對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石，先作輸尿管結(jié)石；（3）雙側(cè)輸尿管結(jié)石，應(yīng)盡可能同時(shí)解除梗阻；（4）（雙側(cè)）上尿路結(jié)石完全梗阻無(wú)尿，全身情況許可，應(yīng)及時(shí)手術(shù)；情況差，作逆行插管引流；若失敗，經(jīng)皮腎造瘺。預(yù)防大量飲水：成人24小時(shí)尿量在2000ml以上。調(diào)節(jié)飲食：維持飲食營(yíng)養(yǎng)的綜合平衡，吸收性高鈣尿癥患者低鈣飲食，其他含鈣尿路結(jié)石患者無(wú)需限鈣飲食。特異性預(yù)防：草酸鹽結(jié)石——口服vitB6、氧化鎂；尿酸——口服別嘌呤醇、碳酸氫鈉；甲旁腺亢進(jìn)——摘除腺瘤或增生組織；去除結(jié)石誘因。膀胱結(jié)石發(fā)病率：多見(jiàn)男性，小兒原發(fā)者顯著減少，老人繼發(fā)者明顯增多。癥狀：尿流中斷、尿末疼痛、血尿診斷：指診、X線照片、B超、膀胱鏡等治療：（1）經(jīng)尿道碎石：氣壓彈道碎石、激光碎石等。（2）手術(shù)---恥骨上膀胱切開取石術(shù)。尿道結(jié)石臨床表現(xiàn)：排尿困難、點(diǎn)滴狀排尿，尿痛診斷：（1）指診---能摸到尿道內(nèi)結(jié)石（2）X線照片---可以確診（3）尿道探子---可觸到結(jié)石治療：（1）近尿道口的結(jié)石，由尿道口鉗出。（2）靠后的結(jié)石，推入膀胱，按膀胱石處理。不輕易作尿道切開取石。思考題1、診斷尿路結(jié)石首選的X線檢查是A.逆行腎盂造影B.靜脈尿路造影C.CTD.腎動(dòng)脈造影E.KUB+IVU2、KUB右腎結(jié)石1.2cm，IVU右腎功能正常，輕度積水，輸尿管暢通，首選地治療方法是A.中藥排石B.消炎止痛C.PCNLD.ESWLE.大量飲水3、2.5cm的腎盂結(jié)石的治療方法選擇？4、體外震波碎石的禁忌癥？5、雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則？專業(yè)英語(yǔ)尿路