手術(shù)安全核查PDCA案例

PAGE手術(shù)麻醉科PDCA案例分析提高手術(shù)三方安全核查正確執(zhí)行率案例編號(hào)ssmzk-001-12016年度上饒縣人民醫(yī)院PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例記錄表案例簡(jiǎn)介問題提高手術(shù)三方安全核查正確執(zhí)行率負(fù)責(zé)人趙貞春開始日期2016－7月21日案例編號(hào)SSS－001－1問題描述：相關(guān)概念、衡量指標(biāo)、改進(jìn)意義定義：自《手術(shù)安全核查制度》頒布以來，仍有手術(shù)三方核查人員不能及時(shí)到位、手術(shù)安全核查內(nèi)容不知曉等導(dǎo)致安全核查執(zhí)行率低的情況發(fā)生。意義：縮短手術(shù)患者在手術(shù)間的等待時(shí)間；保證正確的手術(shù)患者、正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)方式，保障患者安全。1、發(fā)現(xiàn)問題階段(F階段)見附表2、成立CQI小組（O階段）3、明確現(xiàn)行流程和規(guī)范（C階段）見附表問題的根本原因分析（U階段）見附表5、計(jì)劃階段（P階段）見附表P6、實(shí)施階段（D階段）負(fù)責(zé)人：趙貞春實(shí)施時(shí)間：2016年8月17日至2016年10月1日實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室DA8處理階段（A階段）納入：病房標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)全院標(biāo)準(zhǔn)C檢查階段（C階段）見附表備注：1、案例記錄表第1頁篇幅有限，僅用于記錄要點(diǎn)，詳細(xì)步驟記錄于續(xù)頁中2、案例編號(hào)：SSmzk為手術(shù)室拼音開頭，001為安全順序號(hào)，1為PDCA循環(huán)輪次。一、“F”階段———發(fā)現(xiàn)問題階段收集改善前（2016年7月27日至8月10日）手術(shù)52臺(tái)，查檢了52臺(tái)，查檢率達(dá)到100%。查檢內(nèi)容包括核查的人員、核查的方式及病歷的書寫，其中27例合格，25例不合格，合格執(zhí)行率為52%。日期臺(tái)數(shù)7月277月287月297月307月318月18月28月38月48月58月68月78月88月98月10總計(jì)合格31312223212121127不合格11122120222312325合計(jì)42434343434433452二、“O”階段——成立CQI小組組長(zhǎng)：趙貞春副組長(zhǎng)：劉彩蓮組員：鄭金麗、呂幸子、龔瑩、鄭靜、姜昌標(biāo)、洪定劍三、“C”階段——明確現(xiàn)行流程和規(guī)范患者進(jìn)入手術(shù)室，患者進(jìn)入手術(shù)室，患者離開手術(shù)室前手術(shù)開始前手術(shù)三方按自己的方法核對(duì)患者的信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)名稱等內(nèi)容麻醉開始前手術(shù)醫(yī)生未到位，麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士核對(duì)患者的信息等內(nèi)容手術(shù)三方共同進(jìn)行手術(shù)安全核查患者離開手術(shù)室前手術(shù)開始前手術(shù)三方按自己的方法核對(duì)患者的信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)名稱等內(nèi)容麻醉開始前手術(shù)醫(yī)生未到位，麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士核對(duì)患者的信息等內(nèi)容手術(shù)三方共同進(jìn)行手術(shù)安全核查麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士共同進(jìn)行手術(shù)安全核查 麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士共同進(jìn)行手術(shù)安全核查患者離開手術(shù)間患者離開手術(shù)間四、“U”階段——問題的根本原因分析1、根本原因分析方法人方法人 首臺(tái)手術(shù)醫(yī)生查房手術(shù)三方核查正確執(zhí)行率低的原因 核查方式不不統(tǒng)一手術(shù)三方核查正確執(zhí)行率低的原因第三次核查意識(shí)不強(qiáng) 不需要三方核對(duì) 手術(shù)醫(yī)生 護(hù)士培訓(xùn)不足未制定規(guī)范化核查流程 麻醉醫(yī)師 依賴護(hù)士宣讀核查內(nèi)容不全 兼臺(tái) 培訓(xùn)形式單一 無信息化管理 核查后未簽名 工友接病人未拿病歷手術(shù)安全核查 監(jiān)管不力表記錄缺項(xiàng) 無獎(jiǎng)罰措施 無病歷 人工監(jiān)督頻率低核查表眉欄未填未進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)拿回病房病歷討論 科室負(fù)責(zé)人重視不夠材料材料管理 管理2、要因查檢表要因組員打分評(píng)分排序趙貞春劉彩蓮姜昌標(biāo)鄭金麗鄭靜洪定劍呂幸子龔瑩三方核查人員未到齊55555555401接臺(tái)手術(shù)催臺(tái)1111111185培訓(xùn)不足55535553362監(jiān)管體制不完術(shù)安全核查單記錄缺：5分為最主要，3分為次之，1分為最次之。3、要因統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)目分?jǐn)?shù)累計(jì)百分率（%）三方核查人員未到齊4033.3%培訓(xùn)不足3663.3%手術(shù)安全核查單記錄缺項(xiàng)2080%監(jiān)管體制不完善1693.3%接臺(tái)手術(shù)催臺(tái)8100%根據(jù)所得數(shù)據(jù)繪制柏拉圖五、“P”階段———計(jì)劃階段1、健全相關(guān)制度，手術(shù)科室負(fù)責(zé)人為實(shí)行手術(shù)安全核查制度第一責(zé)任人，加強(qiáng)督查。2、科室內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化手術(shù)三方安全核查培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。3、培訓(xùn)形式多樣化。3、規(guī)范手術(shù)安全核查表記錄方法。4、制定標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)安全核查流程并在手術(shù)室張貼流程圖。5、提高手術(shù)三方安全核查正確執(zhí)行率計(jì)劃表步驟7月8月9月10月負(fù)責(zé)人3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周提出問題趙貞春統(tǒng)計(jì)改善前手術(shù)三方核查未執(zhí)行次數(shù)鄭金麗姜昌標(biāo)分析執(zhí)行率低的原因鄭靜健全相關(guān)制度，手術(shù)科室負(fù)責(zé)人加強(qiáng)督查趙貞春劉彩蓮科室培訓(xùn)與學(xué)習(xí)呂幸子鄭靜規(guī)范手術(shù)安全核查表記錄方法洪定劍標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)安全核查流程龔瑩處理階段劉彩蓮………為計(jì)劃線 為實(shí)施線六、”D”階段——－實(shí)施階段1、改進(jìn)計(jì)劃的制度1）、健全相關(guān)制度：要求主刀醫(yī)生必須在手術(shù)病人入手術(shù)室10分鐘內(nèi)進(jìn)入手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)安全核查必須有三方共同參與。2）、手術(shù)科室和手術(shù)室、麻醉科的負(fù)責(zé)人為手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人，必須加強(qiáng)此制度落實(shí)情況的督查，對(duì)安全核查執(zhí)行不到位者扣除相應(yīng)的績(jī)效分?jǐn)?shù)。3）、加強(qiáng)培訓(xùn)力度，且培訓(xùn)形式多樣化。科室利用交班時(shí)間加強(qiáng)對(duì)安全核查具體內(nèi)容和步驟的培訓(xùn)；規(guī)范的核查流程視頻發(fā)送到科室微信群進(jìn)行學(xué)習(xí)；對(duì)于手術(shù)醫(yī)生由手術(shù)科室人員演練后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，錯(cuò)誤步驟當(dāng)場(chǎng)指出再次培訓(xùn)。4）、規(guī)范手術(shù)安全核查表記錄方法。麻醉師負(fù)責(zé)表格空白內(nèi)容的管理及表格眉欄的填寫；《手術(shù)安全核查表》必須在每一次手術(shù)安全核查確認(rèn)無誤后簽名，不得提前填寫或補(bǔ)簽名。5）、標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)安全核查流程。把握手術(shù)三方核查的三個(gè)時(shí)機(jī)，掌握每個(gè)時(shí)機(jī)的主導(dǎo)負(fù)責(zé)人；加強(qiáng)宣傳力度，制作并張貼核查流程圖，提醒手術(shù)人員及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行安全核查，強(qiáng)化參與手術(shù)人員的安全核查意識(shí)。2實(shí)施2.1通過調(diào)查可以看出：核查三方人員未到齊、培訓(xùn)不足致核查方式不統(tǒng)一、手術(shù)安全核查單記錄缺項(xiàng)、監(jiān)管體制不完善、接臺(tái)手術(shù)催臺(tái)是手術(shù)三方安全核查執(zhí)行率低的原因。根據(jù)80/20定律，最主要的原因是手術(shù)三方安全核查人員未到齊、培訓(xùn)不足、手術(shù)安全核查單記錄缺項(xiàng)，三者累計(jì)百分比占手術(shù)三方安全核查未執(zhí)行主因的80%。因此將本次改善的重點(diǎn)定為：手術(shù)三方安全核查人員未到齊、培訓(xùn)不足、手術(shù)安全核查單記錄缺項(xiàng)。2、設(shè)計(jì)手術(shù)三方安全核查執(zhí)行率分析調(diào)查表，對(duì)改善后未執(zhí)行例數(shù)再次統(tǒng)計(jì)3、結(jié)果：對(duì)策實(shí)施與檢討：對(duì)策一對(duì)策名稱健全相關(guān)制度和完善相關(guān)制度主要原因手術(shù)三方安全核查人員未到齊改善前：手術(shù)醫(yī)生過于依賴護(hù)士，認(rèn)為護(hù)士核查很認(rèn)真。手術(shù)醫(yī)生核查者為主刀，由于工作忙碌不能及時(shí)進(jìn)入手術(shù)間核對(duì)。手術(shù)人員安全意識(shí)差，思想不夠重視。對(duì)策內(nèi)容：健全《醫(yī)護(hù)人員相互監(jiān)督制度》，完善《手術(shù)安全核查制度》，要求主刀醫(yī)生必須在手術(shù)病人入手術(shù)室10分鐘內(nèi)進(jìn)入手術(shù)間進(jìn)行三方核查。。如果主刀醫(yī)生特殊原因未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)手術(shù)間，則由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)一助完成。手術(shù)安全核查必須有三方共同參與完成。手術(shù)科室、手術(shù)室和麻醉科負(fù)責(zé)人為手術(shù)安全核查第一責(zé)任人，必須加強(qiáng)對(duì)此制度落實(shí)情況的督查，對(duì)執(zhí)行不到位者扣除相應(yīng)績(jī)效分?jǐn)?shù)。P對(duì)策實(shí)施：全體手術(shù)人員負(fù)責(zé)人：趙貞春、劉彩蓮實(shí)施時(shí)間：8.17——9.15實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室DA對(duì)策處置：1、經(jīng)過效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策，通過健全制度，手術(shù)三方共同進(jìn)行安全核查，正確執(zhí)行率94%。2、將手術(shù)安全核查制度列入規(guī)范化質(zhì)量管理。C 對(duì)策效果確認(rèn)：手術(shù)三方核查正確執(zhí)行率由改善前的52%提高到改善后的94%。對(duì)策二對(duì)策名稱加強(qiáng)培訓(xùn)，培訓(xùn)形式多樣化主要原因培訓(xùn)不足，核查方式不統(tǒng)一改善前：手術(shù)醫(yī)生不知道手術(shù)結(jié)束后還需要核查。沒有進(jìn)行規(guī)范手術(shù)安全核查流程培訓(xùn)，無章可循。手術(shù)三方按自己的方式進(jìn)行安全核查對(duì)策內(nèi)容：利用晨會(huì)交班、微信群、規(guī)范的核查視頻、模擬演練等方式進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高手術(shù)人員安全準(zhǔn)確的核查執(zhí)行率。制定并張貼規(guī)范化的手術(shù)三方安全核查流程圖。對(duì)手術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，錯(cuò)誤步驟當(dāng)場(chǎng)指出并再次培訓(xùn)。P對(duì)策實(shí)施：全體手術(shù)人員負(fù)責(zé)人：呂幸子、鄭靜實(shí)施時(shí)間：8.28-9.21DA對(duì)策處置：經(jīng)過效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策，通過培訓(xùn)，手術(shù)人員能進(jìn)行規(guī)范化的手術(shù)安全核查。該對(duì)策列為常規(guī)培訓(xùn)。C對(duì)策效果確認(rèn)：經(jīng)過多次不同形式培訓(xùn)，核查方式同質(zhì)化，手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率由改善前52%提高到改善后的94%.對(duì)策三對(duì)策名稱規(guī)范手術(shù)安全核查表記錄方法主要原因手術(shù)安全核查表記錄缺項(xiàng)改善前：1.核查表眉欄有空白。2.核查后未簽名。3.提前填寫內(nèi)容對(duì)策內(nèi)容：由麻醉師負(fù)責(zé)表格空白內(nèi)容的管理及表格眉欄的填寫?！妒中g(shù)安全核查表》必須在每一次手術(shù)安全核查確認(rèn)無誤后簽名，不得提前填寫或補(bǔ)簽名。手術(shù)人員相互監(jiān)督提醒。P對(duì)策實(shí)施：全體手術(shù)人員負(fù)責(zé)人：洪定劍實(shí)施時(shí)間：9.16-9.22DA對(duì)策處置：1、經(jīng)過效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策，手術(shù)安全核查表書寫正確、及時(shí)、完整。2、該對(duì)策列為規(guī)范化管理。C對(duì)策效果確認(rèn)：手術(shù)安全核查表無缺項(xiàng)，記錄完整。七、“C”階段－－－檢查階段1、收集改善后（2016年9月24日至10月7日）手術(shù)52臺(tái)，查檢52臺(tái)，查檢率為100%，手術(shù)三方正確執(zhí)行率為94%。改進(jìn)后手術(shù)三方安全核查執(zhí)行率調(diào)查表日期調(diào)查例數(shù)執(zhí)行未執(zhí)行（原因）執(zhí)行率規(guī)定達(dá)標(biāo)率9.24－10.752493（1例核查單醫(yī)生有一個(gè)時(shí)間段未簽名，2例為患者離開手術(shù)室前未進(jìn)行三方核查）94%100%改進(jìn)前后效果對(duì)比鞏固改進(jìn)成果——改進(jìn)流程并標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)入手術(shù)間患者進(jìn)入手術(shù)間第一次核查核對(duì)：麻醉實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師主導(dǎo)第一次核查核對(duì)：麻醉實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師主導(dǎo)詢問患者姓名年齡手術(shù)醫(yī)師向患者自我介紹手術(shù)醫(yī)師、詢問患者姓名年齡手術(shù)醫(yī)師向患者自我介紹手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士麻醉醫(yī)師查看患者病歷手術(shù)室護(hù)士查看患者腕帶，與患者回答的內(nèi)容核對(duì)麻醉醫(yī)師查看患者病歷手術(shù)室護(hù)士查看患者腕帶，與患者回答的內(nèi)容核對(duì)麻醉醫(yī)師讀患者住院號(hào)手術(shù)室護(hù)士查看腕帶核對(duì)麻醉醫(yī)師讀患者住院號(hào)手術(shù)室護(hù)士查看腕帶核對(duì)手術(shù)醫(yī)師繼續(xù)詢問患者的病情及手術(shù)部位并確認(rèn)手術(shù)方式及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)確認(rèn)已簽署手術(shù)知情同意書繼續(xù)詢問患者的病情及手術(shù)部位并確認(rèn)手術(shù)方式及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)確認(rèn)已簽署手術(shù)知情同意書確認(rèn)麻醉知情同意書及麻醉方式 確認(rèn)麻醉知情同意書及麻醉方式手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師根據(jù)住院病歷核對(duì)手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師根據(jù)住院病歷核對(duì)麻醉醫(yī)師檢查皮膚完整性、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備情況及靜脈通道、詢問患者有無過敏史、詢問是否需用抗菌藥物，查看抗菌藥皮試結(jié)果，詢問是否進(jìn)行術(shù)前備血檢查皮膚完整性、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備情況及靜脈通道、詢問患者有無過敏史、詢問是否需用抗菌藥物，查看抗菌藥皮試結(jié)果，詢問是否進(jìn)行術(shù)前備血手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士手術(shù)室護(hù)士手術(shù)醫(yī)師回答手術(shù)室護(hù)士手術(shù)醫(yī)師回答核對(duì)完畢核對(duì)影像學(xué)好資料，在手術(shù)安全核對(duì)表上簽字核對(duì)完畢核對(duì)影像學(xué)好資料，在手術(shù)安全核對(duì)表上簽字第二次核對(duì)手術(shù)開始前由麻醉第二次核對(duì)手術(shù)開始前由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)讀住院病歷通知單上患者姓名性別年齡住院號(hào)讀住院病歷通知單上患者姓名性別年齡住院號(hào)麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士核對(duì)確認(rèn)手術(shù)方式、手術(shù)部位、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、失血量，提示術(shù)中要注意的事項(xiàng)確認(rèn)手術(shù)方式、手術(shù)部位、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、失血量，提示術(shù)中要注意的事項(xiàng)手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師陳述麻醉需要關(guān)注的事項(xiàng)手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師陳述麻醉需要關(guān)注的事項(xiàng) 確認(rèn)物品滅菌效果、儀器設(shè)備完好，術(shù)前術(shù)中用藥情況，影像學(xué)好資料準(zhǔn)備情況確認(rèn)物品滅菌效果、儀器設(shè)備完好，術(shù)前術(shù)中用藥情況，影像學(xué)好資料準(zhǔn)備情況手術(shù)室護(hù)士核對(duì)完畢三方在安全核查單簽名手術(shù)室護(hù)士核對(duì)完畢三方在安全核查單簽名手術(shù)室護(hù)士手術(shù)室護(hù)士第三次核查患者離開手術(shù)室前由手術(shù)室護(hù)士主導(dǎo)第三次核查患者離開手術(shù)室前由手術(shù)室護(hù)士主導(dǎo)根據(jù)住院病歷核對(duì)讀患者腕帶所寫的姓名性別年齡和住院號(hào)麻