中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司個人百萬醫(yī)療保險（A款）（員工福利專用）

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司個人百萬醫(yī)療保險（A款）（員工福利專用）條款（產(chǎn)品注冊號：C00001432512022111026331）第一部分基本條款第一條保險合同構(gòu)成本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第二條投保年齡及范圍首次投?；蚍沁B續(xù)投保時，本合同可接受的投保年齡范圍為出生滿30天至65周歲（含），最高可接受的續(xù)保年齡為80周歲。第三條投保人和被保險人投保人：具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他自然人，可作為本合同的投保人。被保險人：身體健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作為本合同的被保險人。第四條受益人除另有約定外，本合同的醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人。第五條保險期間本合同的保險期間為1年，自保險單上載明的保險合同生效日起至保險單上載明的保險期間期滿日止。第六條不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同。本產(chǎn)品保險期間為1年。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險人申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。在保險人收到保險費并同意承保后，本合同將自保險期間屆滿之時起續(xù)保1年。若投保人在本合同保險期間屆滿后30日內(nèi)未支付續(xù)保保費，以后則按重新投保處理，等待期重新計算。若保險人停止本保險產(chǎn)品的銷售，將會及時通知投保人，保險人自停止銷售時起不再接受續(xù)保申請。第七條如實告知訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除本合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。保險人依據(jù)本條所述取得的保險合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金責(zé)任。第八條合同變更一、在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和保險人協(xié)商，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更時應(yīng)當(dāng)由保險人在保險單或者其他保險憑證上予以批注或附貼批單，或由投保人和保險人訂立變更的書面協(xié)議。二、投保人聯(lián)系地址變更時，應(yīng)及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本合同所載的最后聯(lián)系地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。第九條合同解除與終止一、在本合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人解除合同。投保人解除本合同時，應(yīng)提供下列證明文件和資料：（一）保險合同解除申請書；（二）保險單原件；（三）投保人單位證明；（四）其他相關(guān)證明文件。自保險人收到解除合同申請書時起，本合同終止。保險人自收到解除合同申請書之日起30日內(nèi)向投保人退還本合同保險單的未滿期凈保費。投保人解除合同會遭受一定損失。二、發(fā)生下列情形時，本合同終止：（一）投保人向保險人申請解除本合同；（二）保險合同期滿；（三）因本合同條款所列的其他約定而效力終止；（四）被保險人不再滿足本合同的投保資格要求，但被保險人在保險期間起始日滿足年齡資格要求的，在保險期間內(nèi)保險責(zé)任不因其年齡的改變而自動終止。第十條爭議處理一、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構(gòu)仲裁；保險單未載明仲裁機構(gòu)或爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向中華人民共和國法院（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)法院）起訴。二、與本合同有關(guān)的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)法律）。三、保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。第二部分保險責(zé)任和責(zé)任免除第十一條保險責(zé)任在本合同的保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故或在等待期后因罹患疾病，在中華人民共和國境內(nèi)二級（含）以上醫(yī)院（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)醫(yī)院，下同）或本合同約定的其他醫(yī)院進(jìn)行治療所發(fā)生的合理且必需的實際醫(yī)療費用，保險人按下列約定給付保險金。因意外傷害事故導(dǎo)致的首次門急診，可以在非上述約定醫(yī)院進(jìn)行，后續(xù)治療視病情轉(zhuǎn)到上述約定醫(yī)院進(jìn)行治療。一、一般疾病醫(yī)療保險金（一）住院醫(yī)療保險金被保險人因疾病或意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療的，保險人對被保險人住院期間發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費用，在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例給付住院醫(yī)療保險金。住院醫(yī)療費用包括床位費、藥品費、膳食費、治療費、護(hù)理費、檢查檢驗費、手術(shù)費、救護(hù)車使用費、重癥監(jiān)護(hù)病房床位費和陪床費。對疾病等待期后本合同到期日前發(fā)生的且延續(xù)至本合同到期日后30日內(nèi)的住院治療，對于合理且必要的住院醫(yī)療費用，保險人仍然按照約定的方法計算并在住院醫(yī)療保險金范圍內(nèi)給付保險金(免賠額在保險事故發(fā)生日所在保單年度內(nèi)扣除)。（二）指定門診醫(yī)療保險金被保險人因疾病或意外傷害在醫(yī)院進(jìn)行如下治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費用：（1）門診腎透析費；（2）門診惡性腫瘤治療費，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法治療、腫瘤中醫(yī)療法費用；（3）器官移植后的門診抗排異治療費；（4）門診手術(shù)醫(yī)療費用；（5）急性心肌梗塞手術(shù)后門診行血管造影、冠狀動脈增強CT檢查（冠脈CTA）、心臟導(dǎo)管檢查；（6）腦中風(fēng)后遺癥手術(shù)后門診行頭顱CT檢查、腦血管造影檢查；（7）冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）后門診行血管造影術(shù)、心肌灌注掃對于因上述治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費用，在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例進(jìn)行給付制定門診醫(yī)療保險金。（三）惡性腫瘤確診前30天醫(yī)療保險金被保險人在等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生惡性腫瘤，自確診日期前30天起的門急診就診實際發(fā)生的與治療或診斷其惡性腫瘤相關(guān)的、合理且必要的醫(yī)療費用，在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例給付惡性腫瘤確診前30天醫(yī)療保險金。（四）住院前后30天門急診醫(yī)療保險金被保險人在住院前后各30日內(nèi)（含住院當(dāng)日和出院當(dāng)日），與該次住院相同原因而發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例給付住院前后30天門急診醫(yī)療保險金。不包括：（1）門診腎透析費；（2）門診惡性腫瘤治療費，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法治療、腫瘤中醫(yī)療法費用；（3）器官移植后的門診抗排異治療費；（4）門診手術(shù)醫(yī)療費用；（5）急性心肌梗塞手術(shù)后門診行血管造影、冠狀動脈增強CT檢查（冠脈CTA）、心臟導(dǎo)管檢查；（6）腦中風(fēng)后遺癥手術(shù)后門診行頭顱CT檢查、腦血管造影檢查；（7）冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）后門診行血管造影術(shù)、心肌灌注掃（五）特定藥品費用保險金被保險人在等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生惡性腫瘤必須接受特定藥品治療的，對于本合同約定的醫(yī)院?？漆t(yī)生開具的處方且在本合同約定的藥店購買的、用于治療該惡性腫瘤實際發(fā)生的、合理且必需的特定藥品費用，投保人在扣除約定的免賠額后按照約定的賠付比例給付特定藥品費用保險金。保險人承擔(dān)本項保險金給付責(zé)任的特定藥品須同時滿足以下條件：①特定藥品的使用須符合中國國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的該特定藥品說明書所列明的適應(yīng)癥及用法用量，且每次的特定藥品處方劑量不超過1個月；②特定藥品須于保險人認(rèn)可藥店購買；③特定藥品須屬于“保險人指定特定藥品清單”中的特定藥品，并以特定藥品處方開具時的“保險人指定特定藥品清單”為準(zhǔn)；④于本合同約定的藥店購買的特定藥品須符合“特定藥品用藥流程”的約定。被保險人在本合同有效期內(nèi)開始接受符合本項責(zé)任范圍的特定藥品治療，到本合同保險期間屆滿時仍未結(jié)束治療且未連續(xù)投保本保險的，保險人將繼續(xù)承擔(dān)特定藥品費用保險金的給付責(zé)任，但最長不超確診之日起365日。（六）外購藥品費用保險金被保險人在等待期后經(jīng)醫(yī)院治療時，由醫(yī)生開具處方后在院外實際發(fā)生的合理且必須的藥品費用，保險人在扣除約定的免賠額后按照約定的賠付比例給付外購藥品費用保險金。但不包括營養(yǎng)補充類藥品，免疫功能調(diào)節(jié)類藥品、美容及減肥類藥品，如人血白蛋白等增強和維持類藥品。對于因上述各類治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人在一般疾病醫(yī)療保險金額內(nèi)給付一般疾病醫(yī)療保險金，且各項保險金的一次或多次累計給付金額不超過本合同一般疾病醫(yī)療保險金額。二、特定疾病醫(yī)療保險金被保險人在等待期后經(jīng)醫(yī)院確診首次罹患合同約定的特定疾病，保險人按合同約定的特定疾病保險金額給付保險金，且優(yōu)先使用特定疾病醫(yī)療保險金。（一）住院醫(yī)療保險金被保險人因疾病或意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療的，保險人對被保險人住院期間發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費用，在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例給付住院醫(yī)療保險金。住院醫(yī)療費用包括床位費、藥品費、膳食費、治療費、護(hù)理費、檢查檢驗費、手術(shù)費、救護(hù)車使用費、重癥監(jiān)護(hù)病房床位費和陪床費。對疾病等待期后本合同到期日前發(fā)生的且延續(xù)至本合同到期日后30日內(nèi)的住院治療，對于合理且必要的住院醫(yī)療費用，保險人仍然按照約定的方法計算并在住院醫(yī)療保險金范圍內(nèi)給付保險金(免賠額在保險事故發(fā)生日所在保單年度內(nèi)扣除)。（二）指定門診醫(yī)療保險金被保險人因疾病或意外傷害在醫(yī)院進(jìn)行如下治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費用：（1）門診腎透析費；（2）門診惡性腫瘤治療費，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法治療、腫瘤中醫(yī)療法費用；（3）器官移植后的門診抗排異治療費；（4）門診手術(shù)醫(yī)療費用；（5）急性心肌梗塞手術(shù)后門診行血管造影、冠狀動脈增強CT檢查（冠脈CTA）、心臟導(dǎo)管檢查；（6）腦中風(fēng)后遺癥手術(shù)后門診行頭顱CT檢查、腦血管造影檢查；（7）冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）后門診行血管造影術(shù)、心肌灌注掃對于因上述治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費用，在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例進(jìn)行給付制定門診醫(yī)療保險金。（三）惡性腫瘤確診前30天醫(yī)療保險金被保險人在等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生惡性腫瘤，自確診日期前30天起的門急診就診實際發(fā)生的與治療或診斷其惡性腫瘤相關(guān)的、合理且必要的醫(yī)療費用，在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例給付惡性腫瘤確診前30天醫(yī)療保險金。（四）住院前后30天門急診醫(yī)療保險金被保險人在住院前后各30日內(nèi)（含住院當(dāng)日和出院當(dāng)日），與該次住院相同原因而發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例給付住院前后30天門急診醫(yī)療保險金。不包括：（1）門診腎透析費；（2）門診惡性腫瘤治療費，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法治療、腫瘤中醫(yī)療法費用；（3）器官移植后的門診抗排異治療費；（4）門診手術(shù)醫(yī)療費用；（5）急性心肌梗塞手術(shù)后門診行血管造影、冠狀動脈增強CT檢查（冠脈CTA）、心臟導(dǎo)管檢查；（6）腦中風(fēng)后遺癥手術(shù)后門診行頭顱CT檢查、腦血管造影檢查；（7）冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）后門診行血管造影術(shù)、心肌灌注掃（五）特定藥品費用保險金被保險人在等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生惡性腫瘤必須接受特定藥品治療的，對于本合同約定的醫(yī)院?？漆t(yī)生開具的處方且在本合同約定的藥店購買的、用于治療該惡性腫瘤實際發(fā)生的、合理且必需的特定藥品費用，投保人在扣除約定的免賠額后按照約定的賠付比例給付特定藥品費用保險金。保險人承擔(dān)本項保險金給付責(zé)任的特定藥品須同時滿足以下條件：①特定藥品的使用須符合中國國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的該特定藥品說明書所列明的適應(yīng)癥及用法用量，且每次的特定藥品處方劑量不超過1個月；②特定藥品須于保險人認(rèn)可藥店購買；③特定藥品須屬于“保險人指定特定藥品清單”中的特定藥品，并以特定藥品處方開具時的“保險人指定特定藥品清單”為準(zhǔn)；④于本合同約定的藥店購買的特定藥品須符合“特定藥品用藥流程”的約定。被保險人在本合同有效期內(nèi)開始接受符合本項責(zé)任范圍的特定藥品治療，到本合同保險期間屆滿時仍未結(jié)束治療且未連續(xù)投保本保險的，保險人將繼續(xù)承擔(dān)特定藥品費用保險金的給付責(zé)任，但最長不超確診之日起365日。（六）外購藥品費用保險金被保險人在等待期后經(jīng)醫(yī)院治療時，由醫(yī)生開具處方后在院外實際發(fā)生的合理且必須的藥品費用，保險人在扣除約定的免賠額后按照約定的賠付比例給付外購藥品費用保險金。但不包括營養(yǎng)補充類藥品，免疫功能調(diào)節(jié)類藥品、美容及減肥類藥品，如人血白蛋白等增強和維持類藥品。對于因上述各類治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人在特定疾病醫(yī)療保險金額內(nèi)給付特定疾病醫(yī)療保險金，且各項保險金的一次或多次累計給付金額不超過本合同特定疾病醫(yī)療保險金額。三、質(zhì)子重離子治療保險金被保險人在等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生惡性腫瘤，在上海質(zhì)子重離子醫(yī)院接受治療的，投保人在合同約定的質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金給付限額內(nèi)給付質(zhì)子重離子治療保險金。質(zhì)子重離子放射治療而發(fā)生的相關(guān)費用，包括床位費、膳食費、護(hù)理費、醫(yī)生費、檢查檢驗費、治療費、藥品費，但不包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法和腫瘤靶向療法所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。四、特定疾病首次確診保險金被保險人在等待期后經(jīng)醫(yī)院確診首次罹患合同約定的特定疾病，保險人按合同約定的特定疾病首次確診保險金額給付保險金，對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。五、補償原則、免賠額及賠付比例（一）本保險合同為費用補償型保險合同。若被保險人已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民大病保險等政府主辦的醫(yī)療保險，以及工作單位、任何第三方、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等）獲得醫(yī)療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除其應(yīng)獲得的醫(yī)療費用補償后的余額按照本合同的約定進(jìn)行給付。醫(yī)?？▊€人賬戶部分支出視為個人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費用補償。（二）本合同中所指免賠額均指年免賠額，各項責(zé)任的免賠額累計不超過年免賠額。從其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償可用于抵扣免賠額，但通過基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險以及其他政府主辦的醫(yī)療保險獲得的補償，不可用于抵扣免賠（三）除另有約定外，若被保險人以參加基本醫(yī)療保險身份投保，但就診時未以參加基本醫(yī)療保險身份就診的，保險人按合同約定的非社保身份就醫(yī)的賠付比例進(jìn)行賠付。（四）保險人對被保險人前述各項醫(yī)療費用各自的累計給付限額以保單約定的各項保險金額為限。六、等待期除另有約定，等待期為首次投保或非連續(xù)投保本合同生效日起的30天。被保險人在等待期內(nèi)發(fā)生的疾病，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。投保人連續(xù)投保本合同時無等待第十二條責(zé)任免除因以下原因或在以下期間內(nèi)被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用，保險人均不承擔(dān)給付保險金的（1）既往癥引起的相關(guān)醫(yī)療費用；（2）遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常引起的醫(yī)療費用；（3）療養(yǎng)、視力矯正手術(shù)、各種健康體檢項目及預(yù)防性醫(yī)療項目、牙科保健及牙科治療、康復(fù)治療、整容手術(shù)、美容手術(shù)、健美治療項目、各類醫(yī)療咨詢和健康預(yù)測；（4）如下項目的治療：皮膚色素沉著、痤瘡治療、紅斑痤瘡治療；雀斑、老年斑、痣的治療和去除；對淺表靜脈曲張、蜘蛛脈、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、紋身去除、皮膚變色的治療或手術(shù)；激光美容、除皺、除眼袋、開雙眼皮、治療斑禿、白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸；（5）各種矯形及生理缺陷的手術(shù)和檢查治療項目，包括但不限于平足及各種非功能性整容、矯形手術(shù)費用；（6）各種健美治療項目，包括但不限于營養(yǎng)、減肥、增胖、增高費用；（7）不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥；（8）包皮環(huán)切術(shù)、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴(kuò)張術(shù)、性功能障礙治療；（9）非疾病性治療：預(yù)防性、康復(fù)性、保健性、美容整形等相關(guān)醫(yī)療；（10）康復(fù)治療輔助裝置或用具包括：康復(fù)治療器械、康復(fù)設(shè)備、假體、義肢、義眼、義齒、輪椅、拐杖、助聽器、眼鏡或隱形眼鏡、矯形支架、頸椎/腰椎牽引器、植入式心臟事件監(jiān)測設(shè)備（植入式心臟檢測儀/可插入循環(huán)記錄器）、植入性神經(jīng)刺激器、植入式藥物泵等。（11）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間因疾病導(dǎo)致的；（12）被保險人患性病引起的醫(yī)療費用；（13）未經(jīng)醫(yī)生處方自行購買的藥品或非醫(yī)院藥房購買的藥品、滋補類中草藥及其泡制的各類酒制劑；（14）各種醫(yī)療咨詢和健康預(yù)測：如健康咨詢、睡眠咨詢、性咨詢、心理咨詢（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定的精神和行為障礙以外的一般心理問題，如職場問題、家庭問題、婚戀問題、個人發(fā)展、情緒管理等）等費用；（15）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（16）被保險人故意自傷（但被保險人故意自傷時為無民事行為能力人的除外）、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；（17）被保險人毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品；（18）從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車、車輛表演、競賽或練習(xí)等高風(fēng)險運動導(dǎo)致的傷害引起的治療費用；（19）由于職業(yè)病、醫(yī)療事故引起的醫(yī)療費用；（20）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間發(fā)生的交通意外引起的醫(yī)療費用；（21）核爆炸、核輻射或核污染、化學(xué)污染；恐怖襲擊、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（22）符合入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院（從醫(yī)院確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用（23）被保險人接受實驗性治療，即未經(jīng)科學(xué)或醫(yī)學(xué)認(rèn)可的醫(yī)療；（24）未被治療所在地權(quán)威部門批準(zhǔn)的治療，未獲得治療所在地政府許可或批準(zhǔn)的藥（25）各類醫(yī)療鑒定，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神疾病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定費用；（26）精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定（27）除另有約定外，本合同不承擔(dān)被保險人入住特需部、國際部的病房發(fā)生的醫(yī)療第三部分保險金額和保險費第十三條保險金額和保險費一、本合同各項保險金額由投保人與保險人在投保時約定。二、除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在保險合同成立時交清保險費。投保人未按本款約定交付保險費的，本合同不生效，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。第四部分保險金的申請和給付第十四條保險事故通知投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力而導(dǎo)致的遲延。第十五條保險金的申請一、保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。（一）保險金給付申請書；（二）保險單原件；（三）保險金申請人的身份證明；（四）醫(yī)院出具的完整病歷資料(包括門急診病歷、住院病歷或出院小結(jié)以及相關(guān)的檢查報告)；（五）醫(yī)療費用原始收據(jù)、醫(yī)療費用明細(xì)清單及醫(yī)療費用分割單（若發(fā)生手術(shù)費用，還需提供手術(shù)費用的原始憑證，被保險人享有基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民大病保險的，需包含基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)規(guī)定取得醫(yī)療費用補償?shù)淖C明）；（六）保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（七）若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等資料。二、保險人認(rèn)為保險金申請人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，將及時一次性通知補充提供。第十六條保險金的給付一、保險人收到被保險人的給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但保險合同另有約定的除外。二、保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險金的義務(wù)。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。三、保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。第五部分其他事項第十七條釋義除另有約定外，本合同中的下列詞語具有如下含義：周歲：指以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計算的實足年齡。保險人：指與投保人簽訂本合同的中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司。意外傷害：指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。疾病：指本合同簽發(fā)之日起，經(jīng)等待期（續(xù)保不受此限）后被保險人所患疾病，但不包括本合同生效前、等待期內(nèi)已接受或曾被醫(yī)生建議需采取診療措施的任何疾病。床位費：指住院期間實際發(fā)生的、不高于雙人病房的住院床位費（不包括單人病房、套房、家庭病床）。藥品費：指住院期間實際發(fā)生的合理且必要的由醫(yī)生開具的具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號或者進(jìn)口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的國產(chǎn)或進(jìn)口藥品的費膳食費：指住院期間根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，由作為醫(yī)院內(nèi)部專屬部門的、為住院病人配餐的食堂配送的膳食費用。膳食費應(yīng)包含在醫(yī)療賬單內(nèi)；根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)的慣例，可以作為獨立的款項、也可以合并在病房費等其他款項內(nèi)。治療費：指住院期間以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的合理的治療者的技術(shù)勞務(wù)費和醫(yī)療器械使用費，以及消耗品的費用，包括注射費、機療費、理療費、輸血費、輸氧費、體外反搏費等，具體以就診醫(yī)院的費用項目劃分為準(zhǔn)。護(hù)理費：指住院期間根據(jù)醫(yī)囑所示的護(hù)理等級確定的護(hù)理費用。檢查檢驗費：指住院期間實際發(fā)生的，以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗而發(fā)生的合理的醫(yī)療費用，包括X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內(nèi)窺鏡費、肺功能儀費、分子生化檢驗費和血、尿、便常規(guī)檢驗費等。手術(shù)費：指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項目的費用。包括手術(shù)費、麻醉費、手術(shù)監(jiān)測費、手術(shù)材料費、術(shù)中用藥費、手術(shù)設(shè)備費；若因器官移植而發(fā)生的手術(shù)費用，不包括器官本身的費用和獲取器官過程中的費用。重癥監(jiān)護(hù)病房床位費：指住院期間出于醫(yī)學(xué)必要被保險人需在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行合理且必要的醫(yī)療而產(chǎn)生的床位費。重癥監(jiān)護(hù)室指配有中心監(jiān)護(hù)臺、心電監(jiān)護(hù)儀及其他監(jiān)護(hù)搶救設(shè)施，相對封閉管理，符合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）標(biāo)準(zhǔn)的單人或多人監(jiān)護(hù)病房。陪床費：陪床費指醫(yī)院為一名陪同人員提供床位產(chǎn)生的費用。陪同人員指被保險人認(rèn)可的，在被保險人接受治療的過程中陪伴在被保險人身邊的人員，陪同人員的上限為1人。若被保險人為未成年人，其陪同人員必須是被保險人的父母或監(jiān)護(hù)人，若被保險人在保險事故發(fā)生時無民事行為能力的，陪同人員必須為其法定監(jiān)護(hù)人或法定監(jiān)護(hù)人認(rèn)可的人員。救護(hù)車使用費：指為搶救生命由急救中心派出的救護(hù)車費用及醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)院用車費。惡性腫瘤確診：被保險人經(jīng)醫(yī)院確診為惡性腫瘤并經(jīng)過手術(shù)治療，罹患惡性腫瘤確診日期以手術(shù)病理取材日期為準(zhǔn)；若未經(jīng)手術(shù)治療，但后續(xù)行放射療法或化學(xué)藥物療法治療的，罹患惡性腫瘤的確診日期以首次行放化療的日期為準(zhǔn)。既往癥：指在本合同生效之前罹患的被保險人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病，通常有以下情況：1、本合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；2、本合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；首次投保后罹患的疾病在續(xù)保年度不作為既往癥，以下疾病不作為既往癥：a)甲狀腺結(jié)節(jié)3級或3級以下，乳腺結(jié)節(jié)2級或2級以下；b)高血壓1級。醫(yī)院：指經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門審核的二級或以上的綜合性或?qū)？漆t(yī)院以及保險人認(rèn)可的其他醫(yī)療機構(gòu)，但不包括作為診所、康復(fù)、聯(lián)合病房、家庭病床、護(hù)理、休養(yǎng)或戒酒、戒毒等醫(yī)療機構(gòu)。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備，全套外科手術(shù)設(shè)備及提供二十四小時的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)。住院：指被保險人因意外傷害和疾病，經(jīng)醫(yī)生診斷正式辦理住院手續(xù)，須住醫(yī)院接受治療超過二十四小時。但不包括下列情況：1、被保險人在醫(yī)院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入??；2、被保險人入住康復(fù)科、康復(fù)病床或接受康復(fù)治療；3、被保險人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或一天內(nèi)住院不滿二十四小時；但遵醫(yī)囑到外院接受臨時治療的除外；4、被保險人住院體檢；5、掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院是指被保險人住院過程中1日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或1日內(nèi)住院不滿24小時，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時診療的不在此限。合理且必需的醫(yī)療費用：指符合如下約定條件的醫(yī)療費用1、符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。2、醫(yī)學(xué)必需：指醫(yī)療費用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項目；（2）不超過安全、足量治療原則的項目；（3）由醫(yī)生開具的處方藥；（4）非試驗性的、非研究性的項目；（5）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項目。對是否醫(yī)學(xué)必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。高風(fēng)險運動：指比一般常規(guī)性的運動風(fēng)險等級更高、更容易發(fā)生人身傷害的運動，在進(jìn)行此類運動前需有充分的心理準(zhǔn)備和行動上的準(zhǔn)備，必須具備一般人不具備的相關(guān)知識和技能或者必須在接受專業(yè)人士提供的培訓(xùn)或訓(xùn)練之后方能掌握。被保險人進(jìn)行此類運動時須具備相關(guān)防護(hù)措施或設(shè)施，以避免發(fā)生損失或減輕損失，包括但不限于潛水，滑水，滑雪，滑冰，駕駛或乘坐滑翔翼、滑翔傘，跳傘，攀巖運動，探險活動，武術(shù)比賽，摔跤比賽，柔道，空手道，跆拳道，馬術(shù)，拳擊，特技表演，駕駛卡丁車，賽馬，賽車，各種車輛表演、蹦極。醉酒：指被保險人血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100mL。無有效駕駛證：被保險人存在下列情形之一者：（1）無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；（2）駕駛的機動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符；（3）實習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險物品的機動車，實習(xí)期內(nèi)駕駛的機動車牽引掛車；（4）持未按規(guī)定審驗的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動車；（5）使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證，駕駛營業(yè)性客車的駕駛?cè)藷o國家有關(guān)部門核發(fā)的有效資格證書；（6）依照法律法規(guī)或公安機關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛機動車的其他情況下駕車。無有效行駛證：指下列情形之一：（1）機動車被依法注銷登記的；（2）無公安機關(guān)交通管理部門核發(fā)的行駛證、號牌，或臨時號牌或臨時移動證的機動交通工具；（3）未在規(guī)定檢驗期限內(nèi)進(jìn)行機動車安全技術(shù)檢驗或檢驗未通過的機動交通工具。艾滋病病毒或患艾滋?。喊滩〔《局溉祟惷庖呷毕莶《?，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。未滿期凈保險費：未滿期凈保險費=保險費×[1-(保險單已經(jīng)過天數(shù)/保險期間天數(shù))]×（1-費用比例）。經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算。除保單另有約定外，費用比例為25％。保險金申請人：指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權(quán)的其他自然不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。潛水：指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進(jìn)行的水下運動。攀巖：指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。特藥清單：序號商品名分子名藥廠適用癌癥種類1艾瑞妮吡咯替尼恒瑞乳腺癌2愛博新哌柏西利輝瑞乳腺癌3帕捷特帕妥珠單抗羅氏制藥乳腺癌4愛優(yōu)特呋喹替尼和黃/禮來結(jié)直腸癌5安圣莎阿來替尼羅氏制藥肺癌6可瑞達(dá)帕博利珠單抗默沙東黑色素瘤，肺癌7歐狄沃納武利尤單抗施貴寶肺癌8達(dá)伯舒信迪利單抗信達(dá)生物淋巴瘤9拓益特瑞普利單抗君實生物黑色素瘤樂衛(wèi)瑪侖伐替尼衛(wèi)材/默沙東肝癌利普卓奧拉帕利阿斯利康/默沙東卵巢癌利卡汀美妥昔單抗泰合健康肝癌艾瑞卡卡瑞利珠單抗恒瑞淋巴癌賽可瑞克唑替尼輝瑞肺癌澤珂阿比特龍楊森前列腺癌達(dá)希納尼洛替尼諾華制藥則樂尼拉帕利再鼎卵巢癌阿基倫賽注射液奕凱達(dá)復(fù)星凱特淋巴瘤瑞基奧侖賽倍諾達(dá)藥明巨諾淋巴瘤經(jīng)投保人和保險人雙方同意，可以調(diào)整藥品和病種明細(xì)清單，最終承保的藥品和病種明細(xì)清單以保單約定為準(zhǔn)。特定疾病：指被保險人初次罹患的下列疾病，以及經(jīng)雙方書面同意擴(kuò)展承保并在保單中列明的其他特定疾病。1-惡性腫瘤-重度指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位,病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；（3）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（4）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；（5）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；（6）相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；（7）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。2-較重急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時滿足下列至少一項條件：（1）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗正常參考值上限的15倍（含）以上；（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗正常參考值上限的2倍（含）以上；（3）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于50%（不含）；（4）影像學(xué)檢查證實存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；（5）影像學(xué)檢查證實存在新出現(xiàn)的室壁瘤；（6）出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動或心源性休克。其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。3-嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。4-重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的移植手術(shù)。5-冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實施了切開心包進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。6-嚴(yán)重慢性腎衰竭指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。7-多個肢體缺失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。8-急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實，并須滿足下列全部條件：（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；（2）肝性腦?。唬?）B超或其他影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。9-嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤1（動態(tài)未定性腫瘤）范疇，并已經(jīng)引起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，且須滿足下列至少一項條件：（1）已經(jīng)實施了開顱進(jìn)行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術(shù)；（2）已經(jīng)實施了針對顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重離子治療等。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）腦垂體瘤；（2）腦囊腫；（3）顱內(nèi)血管性疾?。ㄈ缒X動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等）。10-嚴(yán)重慢性肝衰竭指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：（1）持續(xù)性黃疸；（2）腹水；（3）肝性腦?。唬?）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝衰竭不在保障范圍內(nèi)。11-嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（3）由具有評估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDRClinicalDementiaRating）評估結(jié)果為3分；（4）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項12-深度昏迷指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（GCS，GlasgowComaScale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。13-雙耳失聰指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。14-雙目失明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算（3）視野半徑小于5度。15-癱瘓指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失。肢體隨意運動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級（含）以下。16-心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實施了切開心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。17-嚴(yán)重阿爾茨海默病指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，并經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項條件：（1）由具有評估資格的專科醫(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結(jié)果為3分；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。18-嚴(yán)重腦損傷指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以19-嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為運動遲緩、靜止性震顫或肌強直等，經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內(nèi)。20-嚴(yán)重Ⅲ度燒傷指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。21-嚴(yán)重特發(fā)性肺動脈高壓指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓在36mmHg（含）以上。22-嚴(yán)重運動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥,經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項條件：（1）嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（2）呼吸肌麻痹導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機7天（含）以上；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以23-語言能力喪失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致語言能力完全喪失，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。24-重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細(xì)胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但＜50%，則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)＜30%；（2）外周血象須具備以下三項條件中的兩項：①中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)＜20×109/L；③血小板絕對值＜20×109/L。25-主動脈手術(shù)指為治療主動脈疾病或主動脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。所有未實施開胸或開腹的動脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。26-嚴(yán)重慢性呼吸衰竭指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致永久不可逆性的呼吸衰竭，經(jīng)過積極治療180天后滿足以下所有條件：（1）靜息時出現(xiàn)呼吸困難；（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計值的百分比＜30%；（3）在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜50mmHg。27-嚴(yán)重克羅恩病指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩?。–rohn病）病理組織學(xué)變化，須根據(jù)組織病理學(xué)特點診斷，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。28-嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，病變已經(jīng)累及全結(jié)腸，表現(xiàn)為嚴(yán)重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，須根據(jù)組織病理學(xué)特點診斷，且已經(jīng)實施了結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)。29-侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）指異常增生的絨毛組織浸潤性生長浸入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他器官或組織的葡萄胎，并已經(jīng)進(jìn)行化療或手術(shù)治療的。30-嚴(yán)重的原發(fā)性心肌病指不明原因引起的一類心肌病變，包括原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性肥厚型心肌病及原發(fā)性限制型心肌病三種，病變必須已造成事實上心室功能障礙而出現(xiàn)明顯的心功能衰竭（指按照美國紐約心臟病學(xué)會提出的心功能狀態(tài)分級的標(biāo)準(zhǔn)判定，心功能狀態(tài)已達(dá)Ⅳ級且有相關(guān)住院醫(yī)療記錄顯示Ⅳ級心功能衰竭狀態(tài)已持續(xù)至少180日。本病須經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生明確診斷。繼發(fā)于全身性疾病或其他器官系統(tǒng)疾病造成的心肌病變不在保障范圍內(nèi)。31-嚴(yán)重感染性心內(nèi)膜炎指因感染性微生物造成心臟內(nèi)膜發(fā)炎，經(jīng)由相關(guān)?？漆t(yī)生確診，并符合下列所有條件：（1）血液培養(yǎng)結(jié)果呈陽性反應(yīng)，證明感染性微生物的存在；（2）出現(xiàn)明顯的心功能衰竭（指按照美國紐約心臟病學(xué)會提出的心功能狀態(tài)分級的標(biāo)準(zhǔn)判定，心功能狀態(tài)已達(dá)Ⅳ級）。32-嚴(yán)重肺源性心臟病指因慢性肺部疾病導(dǎo)致慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度至少達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級Ⅳ級。永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。33-嚴(yán)重的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯指心房激動在房室交界區(qū)、房室束及其分支內(nèi)發(fā)生阻滯，不能正常地傳到心室的心臟傳導(dǎo)性疾病須滿足下列所有條件：（1）心電圖顯示房室搏動彼此獨立，心室率＜50次/分鐘；（2）出現(xiàn)阿-斯綜合征或心力衰竭的表現(xiàn)；（3）必須持續(xù)性依賴心臟起搏器維持心臟正常功能，且已經(jīng)放置心臟起搏器。34-嚴(yán)重冠心病指經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確診斷為主要血管嚴(yán)重狹窄性病變，須滿足下列至少一項條件：（1）左冠狀動脈主干和右冠狀動脈中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）左前降支、左旋支和右冠狀動脈中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他兩支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠狀動脈的分支血管的狹窄不作為本保障的衡量指標(biāo)。35-嚴(yán)重心肌炎指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，導(dǎo)致心臟功能障礙（指按照美國紐約心臟病學(xué)會提出的心功能狀態(tài)分級的標(biāo)準(zhǔn)判定，心功能狀態(tài)已達(dá)IV級且有相關(guān)住院醫(yī)療記錄顯示Ⅳ級心功能障礙狀態(tài)已持續(xù)至少180日。36-艾森門格綜合征指因心臟病導(dǎo)致的嚴(yán)重肺動脈高壓及右向左分流。經(jīng)超聲心動圖和心導(dǎo)管檢查證實及需符合以下全部標(biāo)準(zhǔn)：（1）平均肺動脈壓≥40mmHg（2）肺血管阻力≥3mm/L/min（Wood單位）；（3）正常肺微血管楔壓＜15mmHg。37-風(fēng)濕熱導(dǎo)致的心臟瓣膜疾病指經(jīng)由相關(guān)?？漆t(yī)生根據(jù)已修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)診斷證實罹患急性風(fēng)濕熱。且因風(fēng)濕熱所導(dǎo)致一個或以上最少輕度心臟瓣膜關(guān)閉不全（即返流部分達(dá)20%或以上）或狹窄的心瓣損傷（即心臟瓣面積為正常值的30%或以下）。有關(guān)診斷須由相關(guān)?？漆t(yī)生根據(jù)心瓣功能的定量檢查證實。38-心臟粘液瘤手術(shù)指為了治療心臟粘液瘤，實際實施了切開心臟進(jìn)行的心臟粘液瘤切除手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管介入手術(shù)治療不在保障范圍內(nèi)。39-嚴(yán)重大動脈炎指經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診的大動脈炎，須滿足下列全部條件：（1）紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白高于正常值；（2）超聲檢查、CTA檢查或血管造影檢查證實主動脈及其主要分支存在狹窄。40-Brugada綜合征指由相關(guān)專科醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀和典型心電圖表現(xiàn)明確診斷,并且經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生判斷認(rèn)為必須安裝且實際已安裝了永久性心臟除顫器。41-嚴(yán)重繼發(fā)性肺動脈高壓指繼發(fā)性肺動脈壓力持續(xù)增高，導(dǎo)致右心室肥厚，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級IV級。診斷需要由心臟科專家確診，并且心導(dǎo)管檢查報告顯示靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過36mmHg。所有先天性心臟疾病直接或間接引起的肺動脈高壓不在保障范圍內(nèi)。42-室壁瘤切除手術(shù)被保險人被明確診斷為左心室室壁瘤，并且實際接受了切開心臟進(jìn)行的室壁瘤切除手術(shù)治療。經(jīng)導(dǎo)管心室內(nèi)成型手術(shù)治療不在保障范圍內(nèi)。43-嚴(yán)重心臟衰竭CRT心臟再同步治療指缺血性心臟病或擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致慢性嚴(yán)重心臟功能衰竭，為矯正心室收縮不協(xié)調(diào)和改善心臟功能，實際實施了CRT治療。實施治療前須滿足下列全部條件：（1）心功能衰竭程度至少達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級Ⅲ級；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%；（3）左心室舒張末期內(nèi)徑≥55mm；（4）QRS波群時限≥130毫秒。44-嚴(yán)重III度凍傷導(dǎo)致截肢凍傷是由于寒冷潮濕作用引起的人體局部或全身損傷。指凍傷程度達(dá)到III度，且導(dǎo)致一個或一個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。45-嚴(yán)重巨細(xì)胞動脈炎巨細(xì)胞動脈炎又稱顱動脈炎、顳動脈炎、肉芽腫性動脈炎。須經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生明確診斷，并造成永久不可逆的單個肢體隨意運動功能完全喪失或單眼失明。肢體隨意運動功能永久完全喪失指疾病確診180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級（含）以下。單眼失明指單眼視力永久不可逆性喪失，患眼須滿足下列至少一項條件：（1）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；（2）視野半徑小于5度。46-多發(fā)性大動脈炎旁路移植手術(shù)指經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生明確診斷為頭臂動脈型多發(fā)性大動脈炎，且實際接受了經(jīng)胸部切開進(jìn)行的無名動脈（頭臂干）、頸總動脈、鎖骨下動脈旁路移植手術(shù)。非開胸的血管旁路移植手術(shù)、因其他病因而進(jìn)行的旁路移植手術(shù)、對其他動脈進(jìn)行的旁路移植手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行的血管內(nèi)手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。47-嚴(yán)重的多發(fā)性硬化指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘而導(dǎo)致的不可逆的身體部位的功能障礙，需由相關(guān)?？漆t(yī)生提供明確診斷，并有頭顱斷層掃描（CT）或核磁共振檢查MRI結(jié)果診斷報告。不可逆的身體部位功能障礙指診斷為功能障礙后需已經(jīng)持續(xù)180日以上。必須同時滿足下列所有條件：（1）明確出現(xiàn)因視神經(jīng)、腦干和脊髓損傷而導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)；（2）神經(jīng)系統(tǒng)散在的多部位病變；（3）有明確的上述癥狀及神經(jīng)損傷反復(fù)惡化、減輕的病史紀(jì)錄。48-非阿爾茨海默病所致嚴(yán)重癡呆指因阿爾茨海默病以外的腦的器質(zhì)性疾病造成腦功能衰竭導(dǎo)致永久不可逆性的嚴(yán)重癡呆，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退。被保險人自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上，日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。導(dǎo)致癡呆的疾病必須經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生明確診斷，并且由完整的臨床、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果證實。神經(jīng)官能癥、精神疾病及酒精中毒所致腦損害不在保障范圍內(nèi)。49-植物人狀態(tài)指由于意外事故或疾病所致大腦皮質(zhì)全面壞死，意識完全喪失，但腦干及腦干以下中樞神經(jīng)功能仍保持完好，且此情況持續(xù)30天或以上。必須由相關(guān)?？漆t(yī)生明確診斷。由于酗酒或濫用藥物所致的植物人狀態(tài)不在保障范圍內(nèi)。50-進(jìn)行性核上性麻痹指一種隱襲起病、逐漸加重的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。此病癥須由相關(guān)專科醫(yī)生明確，并滿足以下全部臨床特征：（1）步態(tài)共濟(jì)失調(diào)；（2）對稱性眼球垂直運動障礙；（3）假性球麻痹（構(gòu)音障礙和吞咽困難）。51-開顱手術(shù)被保險人因疾病或意外傷害已實施全麻下的開顱手術(shù)，不包括顱骨鉆孔手術(shù)和經(jīng)鼻蝶竇入顱手術(shù)。理賠時必須提供由相關(guān)?？漆t(yī)生出具的診斷書及手術(shù)證明。因腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤而進(jìn)行的開顱手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。52-克雅氏病指一種由動物傳染而來的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病，大腦呈海綿狀改變伴神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)化。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、不隨意運動及抽搐、行動困難等等。須由醫(yī)院根據(jù)致病蛋白的發(fā)現(xiàn)而明確診斷。疑似診斷不作為理賠依據(jù)。53-進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病是一種亞急性脫髓鞘性腦病，常常發(fā)現(xiàn)于免疫缺陷的病人。必須由相關(guān)?？漆t(yī)生根據(jù)腦組織活檢確診。54-嚴(yán)重藥物難治性癲癇手術(shù)治療本疾病的診斷須由?？漆t(yī)生根據(jù)典型臨床癥狀和腦電圖及MRI、PET、CT等影像學(xué)檢查做出。須提供六個月以上的相關(guān)病歷記錄證明被保險人存在經(jīng)抗癲癇藥物治療無效而反復(fù)發(fā)作的強直陣攣性發(fā)作或癲癇大發(fā)作，且已經(jīng)實施了神經(jīng)外科手術(shù)。發(fā)熱性驚厥以及沒有全身性發(fā)作的失神發(fā)作（癲癇小發(fā)作）不在保障范圍內(nèi)。55-脊髓小腦變性癥指一組以小腦萎縮和共濟(jì)失調(diào)為主要臨床特點的疾病。必須符合所有以下條件：（1）脊髓小腦變性癥必須由相關(guān)?？漆t(yī)生診斷，并有以下證據(jù)支持：①影像學(xué)檢查證實存在小腦萎縮；②臨床表現(xiàn)存在共濟(jì)失調(diào)、語言障礙和肌張力異常。（2）被保險人運動功能嚴(yán)重障礙，自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。56-嚴(yán)重的神經(jīng)白塞病白塞病是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，可累及大血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、肺、腎等等。累及神經(jīng)系統(tǒng)損害的白塞病稱為神經(jīng)白塞病。神經(jīng)白塞病必須經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生明確診斷，并且已經(jīng)造成永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害指被保險人持續(xù)180天無法獨立完成下列基本日常生活活動之一：（1）移動：自己從一個房間到另一個房間；（2）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中。57-腦型瘧疾惡性瘧原蟲嚴(yán)重感染導(dǎo)致的腦病或腦型瘧疾，以昏迷為主要特征。腦型瘧疾的診斷須由注冊醫(yī)生確認(rèn)，且外周血涂片存在惡性瘧原蟲。其他明確病因?qū)е碌哪X病不在保障范圍內(nèi)。58-庫魯病指一種亞急性傳染性朊蛋白病。臨床表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、震顫、不自主運動，在病程晚期出現(xiàn)進(jìn)行性加重的癡呆，神經(jīng)異常。該病必須由?？漆t(yī)生根據(jù)檢測出的腦組織中的致病蛋白而明確診斷。59-嚴(yán)重的脊髓空洞癥脊髓空洞癥為慢性進(jìn)行性的脊髓變性性疾病，其特征為脊髓內(nèi)空洞形成。表現(xiàn)為感覺異常、肌萎縮及神經(jīng)營養(yǎng)障礙。脊髓空洞癥累及延髓的稱為延髓空洞癥，表現(xiàn)為延髓麻痹。脊髓空洞癥必須明確診斷并且造成永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，存在持續(xù)至少180天以上的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失并滿足下列條件之一：（1）延髓麻痹呈現(xiàn)顯著舌肌萎縮、構(gòu)音困難和吞咽困難；（2）雙手萎縮呈“爪形手”，肌力2級或以下。60-閉鎖綜合征嚴(yán)重腦功能障礙，但剩余腦干功能完整。障礙的特征是缺失基本的認(rèn)知功能，缺失對任何刺激的反應(yīng)，不能與其他人互動。診斷必須經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確認(rèn)，并必須持續(xù)至少30天病史記錄。61-橫貫性脊髓炎后遺癥脊髓炎是一種炎癥性脊髓疾病。橫貫性脊髓炎是指炎癥擴(kuò)展橫貫整個脊髓，表現(xiàn)為運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。橫貫性脊髓炎必須明確診斷，并且已經(jīng)造成永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害指被保險人持續(xù)180天無法獨立完成下列任何一項基本日常生活活動：（1）移動：自己從一個房間到另一個房間；（2）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中。62-嚴(yán)重結(jié)核性脊髓炎指因結(jié)核桿菌引起的脊髓炎，導(dǎo)致永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生明確診斷，診斷必須經(jīng)微生物或病理學(xué)相關(guān)檢查后證實，且初次確診180天后仍須遺留下列至少一項癥狀：（1）兩肢或兩肢以上肢體肌力2級（含）以下的運動功能障礙；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以63-皮質(zhì)基底節(jié)變性指一種慢性進(jìn)展性神經(jīng)變性疾病，以不對稱發(fā)作的無動性強直綜合征、失用、肌張力障礙及姿勢異常為臨床特征。須經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生明確診斷，自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。64-異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良是一種嚴(yán)重的神經(jīng)退化性代謝病，主要表現(xiàn)為行走困難、智力低下、廢用性肌萎縮、四肢痙攣性癱瘓、視神經(jīng)萎縮、失語等。須經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生診斷，且已經(jīng)造成自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上，持續(xù)至少18065-重癥肌無力指一種神經(jīng)與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力，顱神經(jīng)眼外肌最易累及，也可累及呼吸肌、下肢近端肌群乃至全身肌肉。本病須經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生出具醫(yī)學(xué)診斷證明，并且同時滿足下列條件：（1）出現(xiàn)眼瞼下垂，或構(gòu)音困難、進(jìn)食嗆咳，或由于肌無力累及呼吸肌而致機體呼吸功能不正常的危急狀態(tài)即肌無力危象；（2）經(jīng)胸腺切除或藥物治療180日以上仍無法控制病情。單純眼肌型重癥肌無力不在保障范圍內(nèi)。66-系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腎功能損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡是累及多系統(tǒng)、多器官的具有多種自身抗體的免疫性疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，又稱為狼瘡性腎炎，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟，造成腎功能損傷。須由腎臟病理學(xué)檢查結(jié)果證實或經(jīng)臨床確診，并符合下列WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)定義的Ⅲ型至Ⅴ型狼瘡性腎炎。世界衛(wèi)生組織狼瘡性腎炎分型：Ⅰ型（微小病變型）：鏡下陰性，尿液正常；Ⅱ型（系膜病變型）：中度蛋白尿，偶有尿沉渣改變；Ⅲ型（局灶及節(jié)段增生型）：蛋白尿，尿沉渣改變；Ⅳ型（彌漫增生型）：急性腎炎伴有尿沉渣改變或腎病綜合征；Ⅴ型（膜型）：腎病綜合征或重度蛋白尿。其他類型的紅斑性狼瘡，如盤狀狼瘡，僅累及血液及關(guān)節(jié)等其他系統(tǒng)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡不在保障范圍內(nèi)。67-胰腺移植指因胰腺功能衰竭，已經(jīng)實施了在全身麻醉下進(jìn)行的胰腺的異體器官移植手術(shù)。單純胰島移植、部分胰腺組織或細(xì)胞的移植不在保障范圍內(nèi)。68-嚴(yán)重的急性壞死性胰腺炎指由相關(guān)?？漆t(yī)生確診為急性壞死性胰腺炎，并進(jìn)行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療。因酒精作用所引致的急性壞死性胰腺炎不在保障范圍內(nèi)。69-嚴(yán)重腎髓質(zhì)囊性病指經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生明確診斷為腎髓質(zhì)囊性病，且須同時滿足下列條件：（1）腎髓質(zhì)有囊腫、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化等病理改變；（2）貧血、多尿及腎功能衰竭等臨床表現(xiàn)；（3）診斷須由腎組織活檢確定。70-嚴(yán)重自身免疫性肝炎指一種原因不明的慢性肝臟的壞死性炎性疾病，機體免疫機制被破壞，產(chǎn)生針對肝臟自身抗原的抗體導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，從而破壞肝細(xì)胞造成肝臟炎癥壞死，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化。必須滿足所有以下條件：（1）高γ球蛋白血癥；（2）血液中存在高水平的自身免疫抗體，如ANA（抗核抗體）、SMA（抗平滑肌抗體）、抗LKM1抗體或抗-SLA/LP抗體；（3）肝臟活檢證實免疫性肝炎；（4）臨床已經(jīng)出現(xiàn)腹水、食道靜脈曲張和脾腫大等肝硬化表現(xiàn)。71-嚴(yán)重彌漫性系統(tǒng)性硬皮病指一種系統(tǒng)性膠原血管病引起進(jìn)行性的皮膚/血管和內(nèi)臟器官的彌漫性纖維化。本病癥須經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生明確診斷，并由活檢和血清學(xué)證據(jù)支持并且疾病已經(jīng)影響到心臟、肺或腎臟等內(nèi)臟器官并且達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)之一：（1）肺纖維化，已經(jīng)出現(xiàn)肺動脈高壓、肺心?。唬?）心臟功能損害，心臟功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功（3）腎臟功能損害，已經(jīng)出現(xiàn)腎功能衰竭。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：(1）局限硬皮病；(2）嗜酸細(xì)胞筋膜炎；(3)CREST綜合征。72-慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎有腹痛等典型癥狀的胰腺炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致胰腺進(jìn)行性破壞、胰腺功能紊亂致糖尿病、營養(yǎng)不良。CT檢查證實胰腺存在廣泛鈣化，且必須接受酶替代以及胰島素替代治療180天以上、手術(shù)或介入治療。此病癥須經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生明確診斷。因酗酒或飲酒過量所致的慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎不在保障范圍內(nèi)。73-特發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退指原發(fā)性自身免疫性腎上腺炎，導(dǎo)致腎上腺萎縮和慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。必須滿足所有以下條件：（1）明確診斷，符合所有以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平測定大于100pg/ml；②血漿和尿游離皮質(zhì)醇及尿17羥皮質(zhì)類固醇、17酮皮質(zhì)類固醇測定、血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮測定，顯示為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；③促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）刺激試驗顯示為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。（2）已經(jīng)采用皮質(zhì)類固醇替代治療180天以上。本保障僅包括由自身免疫功能紊亂所導(dǎo)致的慢性腎上腺功能不全，其他成因（包括但不限于：腎上腺結(jié)核、HIV感染或艾滋病、感染、腫瘤）所致的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退均不在保障范圍內(nèi)。74-嚴(yán)重小腸疾病并發(fā)癥指嚴(yán)重腸道疾病或外傷導(dǎo)致小腸損害并發(fā)癥，滿足以下所有條件：（1）切除部分或全部小腸；（2）完全腸外營養(yǎng)支持90天以上。75-膽道重建手術(shù)指因疾病或膽道創(chuàng)傷導(dǎo)致接受涉及膽總管小腸吻合術(shù)的膽道重建手術(shù)。手術(shù)必須在相關(guān)?？漆t(yī)生認(rèn)為是醫(yī)療所需的情況下進(jìn)行。膽道閉鎖并不在保障范圍內(nèi)。76-敗血癥導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征指敗血癥導(dǎo)致的一個或多個器官系統(tǒng)生理功能障礙，敗血癥須經(jīng)血液檢查證實有致病病原體侵入血液系統(tǒng)導(dǎo)致全身感染，并至少滿足以下一條標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸衰竭，需要進(jìn)行經(jīng)氣管插管的有創(chuàng)機械通氣治療；（2）凝血功能異常，出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，血小板計數(shù)<50×109/L；（3）肝功能不全，血總膽紅素>102μmol/L；（4）心功能衰竭，已經(jīng)應(yīng)用強心劑；（5）出現(xiàn)神志不清或昏迷，格拉斯哥昏迷分級（GCS,GlasgowComaScale）結(jié)果為9分或9分以下；（6）腎功能衰竭，血清肌酐>300μmol/L且每日總尿量<500ml。敗血癥引起的多器官功能障礙綜合征的診斷應(yīng)由相關(guān)?？漆t(yī)生證實。非敗血癥引起的多器官功能障礙綜合征不在保障范圍內(nèi)。77-濕性年齡相關(guān)性黃斑變性又稱新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性或滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性，指發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管（CNV）異常生長進(jìn)入視網(wǎng)膜，新生血管滲漏，滲出及出血。須經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生通過熒光素眼底血管造影檢查提示黃斑區(qū)新生血管形成并確診。申請理賠時須提供近90天內(nèi)視力改變顯示病情惡化的相關(guān)檢查報告、診斷證明。78-嚴(yán)重的席漢氏綜合征指因產(chǎn)后大出血并發(fā)休克、全身循環(huán)衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血導(dǎo)致腦垂體缺血壞死和垂體分泌激素不足，造成性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退。并須滿足下列全部條件：（1）產(chǎn)后大出血休克病史；（2）嚴(yán)重腺垂體功能破壞，破壞程度95%；（3）影像學(xué)檢查顯示腦垂體嚴(yán)重萎縮或消失；（4）實驗室檢查顯示：①垂體前葉激素全面低下；②性激素、甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素全面低下（包括生長激素、促甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、卵泡刺激素和黃體生成素）；（5）需要終身激素替代治療以維持身體功能，持續(xù)服用各種替代激素超過一年。垂體功能部分低下及其他原因所致垂體功能低下不在保障范圍內(nèi)。79-嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)指由于銅代謝障礙所引起的一種疾病，其特點為肝硬化與雙側(cè)腦基底神經(jīng)節(jié)變性同時存在，且須經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生明確診斷，并同時必須具備下列情況：（1）臨床表現(xiàn)包括：進(jìn)行性加劇的肢體震顫，肌強直，吞咽及發(fā)音困難精神異常；（2）角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）；（3）血清銅和血清銅藍(lán)蛋白降低，尿銅增加；（4）食管靜脈曲張；（5）腹水。80-范可尼綜合征指近端腎小管的功能異常引起的一組癥候群。須滿足下列至少兩個條件：（1）尿液檢查出現(xiàn)腎性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸鹽尿；（2）血液檢查出現(xiàn)低磷血癥、低尿酸血癥或近端腎小管酸中毒；（3）出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨骼畸形或尿路結(jié)石；（4）通過骨髓片、白細(xì)胞、直腸黏膜中的結(jié)晶分析或裂隙燈檢查角膜有胱氨酸結(jié)晶。81-嚴(yán)重原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變（AL型）是一種多系統(tǒng)受累的單克隆漿細(xì)胞病。須滿足下列全部條件：（1）須經(jīng)腎臟或血液科相關(guān)專科醫(yī)生確診；（2）組織活檢可見無定形粉染物質(zhì)沉積，且剛果紅染色陽性（偏振光下呈蘋果綠色雙折光）；（3）沉積物經(jīng)免疫組化、免疫熒光、免疫電鏡或質(zhì)譜蛋白質(zhì)組學(xué)證實為免疫球蛋白輕鏈沉積；（4）具有受累器官的典型臨床表現(xiàn)和體征，至少出現(xiàn)下列兩項異常：①腎臟：出現(xiàn)大量蛋白尿或表現(xiàn)為腎病綜合征，24小時尿蛋白定量＞0.5g，以白蛋白為主；②心臟：心臟超聲平均心室壁厚度＞12mm，排除其他心臟疾病，或在無腎功能不全及心房顫動時N末端前體腦鈉肽（NT-proBNP）>332ng/L③肝臟：肝上下徑（肝叩診時鎖骨中線上量得的肝上界到肝下界的距離15cm，或堿性磷酸酶超過正常上限的1.5倍；④外周神經(jīng)：臨床出現(xiàn)對稱性的雙下肢感覺運動神經(jīng)病變；⑤肺：影像學(xué)提示肺間質(zhì)病變。非AL型的淀粉樣變性不在保障范圍內(nèi)。82-肺淋巴管肌瘤病是一種彌漫性肺部疾病，主要病理改變?yōu)榉伍g質(zhì)、支氣管、血管和淋巴管內(nèi)出現(xiàn)未成熟的平滑肌異常增生，并須同時滿足下列全部條件：（1）經(jīng)組織病理學(xué)診斷；（2）CT顯示雙肺彌漫性囊性改變；（3）血氣提示低氧血癥。83-肺泡蛋白質(zhì)沉積癥指肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性富磷脂蛋白的疾病，胸部X線呈雙肺彌漫性肺部磨玻璃影，病理學(xué)檢查肺泡內(nèi)充滿有過碘酸雪夫（PAS）染色陽性的蛋白樣物質(zhì)，并且接受了肺灌洗治療。84-嚴(yán)重哮喘指經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生明確診斷為嚴(yán)重哮喘，并且滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的三項或三項以上：（1）過去兩年中有哮喘持續(xù)狀態(tài)病史；（2）身體活動耐受能力顯著下降，輕微體力活動即有呼吸困難，且持續(xù)180天以上；（3）慢性肺部過度膨漲充氣導(dǎo)致的由影像學(xué)檢查證實的胸廓畸形；（4）每日口服皮質(zhì)類固醇激素，至少持續(xù)180天以上。85-嚴(yán)重肺結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種原因未明的慢性肉芽腫病，可侵犯全身多個器官，以肺和淋巴結(jié)受累最為常見。嚴(yán)重肺結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為肺的廣泛纖維化導(dǎo)致慢性呼吸功能衰竭。必須滿足下列所有條件：（1）肺結(jié)節(jié)病的X線分期為IV期，即廣泛肺纖維化；（2）永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，疾病確診后180天，在靜息狀態(tài)，呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）<55mmHg。86-肺孢子菌肺炎指由肺孢子菌引起的間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，且須滿足下列全部條件：（1）第一秒末用力呼氣量(FEV1%）小于1升；（2）氣道內(nèi)阻力增加，至少達(dá)到0.5kPa/l/s；（3）殘氣容積占肺總量(TLC)的60%以上；（4）胸內(nèi)氣體容積升高，超過基值的170%；（5）PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg。87-嚴(yán)重特發(fā)性肺纖維化指一種原因不明的、進(jìn)行性的、局限于肺部的以纖維化伴蜂窩狀改變?yōu)樘卣鞯募膊。ū憩F(xiàn)為呼吸困難、咳嗽咳痰、消瘦、乏力，終末期可出現(xiàn)呼吸衰竭和右心衰竭體征）。本病癥須經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生明確診斷，并經(jīng)外科肺活檢病理證實或高分辨率CT（HRCT）證實為典型的普通型間質(zhì)性肺炎（UIP），并且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓在36mmHg（含）以上。88-喪失一眼及一肢指因疾病或意外傷害導(dǎo)致單眼視力喪失及單肢肢體機能完全喪失。單眼視力喪失指單眼視力永久不可逆性喪失，患眼須滿足下列至少一項條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；（3）視野半徑小于5度。單肢肢體機能完全喪失，須滿足下列至少一項條件：（1）任何一肢自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離；（2）任何一肢肢體機能完全喪失。89-嚴(yán)重的1型糖尿病指由于胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，且已經(jīng)持續(xù)性地依賴外源性胰島素維持180日以上。須經(jīng)血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定，結(jié)果異常，并由相關(guān)?？漆t(yī)生明確診斷。滿足下列至少1個條件：（1）已出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變；（2）須植入心臟起搏器治療心臟病；（3）因壞疽需切除至少一個腳趾。90-嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎指廣泛分布的慢性進(jìn)行性多關(guān)節(jié)病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，侵犯至少三個主要關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)組（如:雙手（多手指