新生兒早發(fā)型B族鏈球菌感染的預(yù)防指南解讀(ACOG)

新生兒早發(fā)型B族鏈球菌感染的預(yù)防指南解讀（ACOG）前言B組鏈球菌（GBS）是新生兒感染的主要原因。新生兒GBS早發(fā)型疾?。‥OD）的主要風(fēng)險(xiǎn)因素是母體泌尿生殖道和胃腸道的GBS定植。大約50％的GBS定植婦女會(huì)將細(xì)菌傳染給新生兒。垂直傳播通常發(fā)生在分娩期間或胎膜破裂后。在沒(méi)有產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防的情況下，1-2％的新生兒會(huì)發(fā)生GBSEOD。其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括小于37周的胎齡、極低的出生體重、長(zhǎng)時(shí)間的膜破裂、羊膜腔內(nèi)感染、年輕的母親年齡和產(chǎn)婦黑人種族。有效預(yù)防GBSEOD所需的關(guān)鍵產(chǎn)科措施包括普遍產(chǎn)前篩查、正確的標(biāo)本采集和處理、適當(dāng)實(shí)施產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防，以及與兒科護(hù)理的協(xié)調(diào)。前言ACOG現(xiàn)在建議在妊娠360/7和376/7周之間進(jìn)行普遍的GBS篩查。所有在妊娠360/7-376/7周GBS培養(yǎng)陽(yáng)性的女性都應(yīng)接受適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防，除非在未破膜的情況下進(jìn)行產(chǎn)前剖宮產(chǎn)。雖然較短時(shí)間的產(chǎn)時(shí)抗生素不如4小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)防有效，但2小時(shí)的抗生素暴露已被證明可減少GBS陰道菌落數(shù)并降低臨床新生兒敗血癥的發(fā)生率。必要時(shí)，產(chǎn)科干預(yù)不應(yīng)僅僅延遲到出生前提供4小時(shí)的抗生素治療。建議和結(jié)論新生兒GBS早發(fā)型疾病篩查和預(yù)防的關(guān)鍵組成部分包括：對(duì)于分娩前GBS陽(yáng)性和其他高風(fēng)險(xiǎn)GBS定植的女性，產(chǎn)時(shí)靜脈抗生素預(yù)防已經(jīng)證明可有效預(yù)防GBSEOD?？诜蚣∽⒖股匾约翱咕幬镪幍罌_洗等方式均不能獲得理想效果。無(wú)論計(jì)劃的分娩方式如何，所有孕婦都應(yīng)在妊娠360/7-376/7周接受產(chǎn)前GBS篩查，除非因懷孕期間的GBS菌尿癥以及前一胎感染GBS而需要產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防。這一新的推薦篩查時(shí)間，為有效的培養(yǎng)結(jié)果提供了5周的窗口，包括出生胎齡至少為410/7周的嬰兒。建議和結(jié)論所有在妊娠360/7-376/7周，陰道或直腸培養(yǎng)陽(yáng)性的女性都應(yīng)接受適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防，除非未破膜的情況下選擇剖宮產(chǎn)。產(chǎn)前GBS培養(yǎng)陽(yáng)性的婦女在分娩前進(jìn)行剖宮產(chǎn)并且膜完整，不需要進(jìn)行GBS抗生素預(yù)防。如果在分娩開(kāi)始時(shí)產(chǎn)前GBS培養(yǎng)結(jié)果未知，則對(duì)有GBSEOD風(fēng)險(xiǎn)因素的女性進(jìn)行產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防。

有風(fēng)險(xiǎn)的婦女包括：有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、未足月胎膜早破（PPROM）、足月胎膜破裂18小時(shí)以上或產(chǎn)時(shí)發(fā)熱（體溫100.4°F[38°C]或更高）。

如果懷疑是羊膜腔內(nèi)感染，應(yīng)使用覆蓋多種微生物感染的廣譜抗生素治療，取代專門預(yù)防GBS的抗生素。建議和結(jié)論如果一名婦女在足月分娩時(shí)未知GBS定植狀態(tài)，并且沒(méi)有其他產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防使用的風(fēng)險(xiǎn)因素，但先前妊娠中有GBS定植的已知病史，那么新生兒GBSEOD的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，這種根據(jù)孕婦的GBS定植史提供產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防是合理的。靜脈注射青霉素仍然是產(chǎn)時(shí)預(yù)防的首選藥物，靜脈注射氨芐青霉素備選。對(duì)于青霉素低過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重程度不確定的女性，建議使用第一代頭孢菌素（即頭孢唑啉）。對(duì)于青霉素具有高過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的女性，只有在已知GBS分離株對(duì)克林霉素敏感的情況下，克林霉素才是青霉素的推薦替代品。建議和結(jié)論青霉素過(guò)敏性皮膚試驗(yàn)在懷孕期間是安全的，并且對(duì)報(bào)告青霉素過(guò)敏低風(fēng)險(xiǎn)或未知嚴(yán)重程度的女性有益。

確定不存在Ⅰ型超敏反應(yīng)，就可以不使用青霉素替代物，并且為其未來(lái)醫(yī)療保健管理中指示使用β-內(nèi)酰胺抗生素治療提供長(zhǎng)期益處。因?yàn)榇蠖鄶?shù)報(bào)告青霉素過(guò)敏的女性實(shí)際上是耐青霉素，所以在所有醫(yī)療保健領(lǐng)域，越來(lái)越多地使用青霉素過(guò)敏測(cè)試作為抗生素管理計(jì)劃的一部分，并鼓勵(lì)在產(chǎn)科中擴(kuò)大使用青霉素過(guò)敏測(cè)試。對(duì)于報(bào)告青霉素過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)且其GBS分離株對(duì)克林霉素不敏感的女性，產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防靜脈注射萬(wàn)古霉素仍是唯一的藥物代謝和微生物學(xué)可靠選擇。用于產(chǎn)時(shí)GBS預(yù)防的萬(wàn)古霉素劑量應(yīng)基于體重和基線腎功能（每8小時(shí)靜脈注射20mg/kg，每次劑量最多2g）。必要時(shí)，產(chǎn)科干預(yù)不應(yīng)僅僅延遲到出生前提供4小時(shí)的抗生素治療。

這些干預(yù)包括但不限于催產(chǎn)素的使用，人工破膜，有計(jì)劃的剖宮產(chǎn)，有或沒(méi)有胎膜早破。背景B組鏈球菌，也稱為無(wú)乳鏈球菌，是一種兼性厭氧的革蘭氏陽(yáng)性鏈球菌。胃腸道是GBS的儲(chǔ)庫(kù)和泌尿生殖道定植的來(lái)源。GBS的陰道-直腸定植可能是間歇性的，短暫的或持續(xù)性的。妊娠婦女陰道或直腸定植的患病率在10％至30％之間。據(jù)報(bào)道，黑人女性的這種情況較高，并且可能因地理位置而異。在某些條件下，B組鏈球菌可以轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【赡芤鹉阁w尿路感染，羊膜腔內(nèi)感染或子宮內(nèi)膜炎，并與早產(chǎn)和死產(chǎn)有關(guān)。最近對(duì)世界范圍內(nèi)發(fā)表的研究進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道，GBS定植的孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，當(dāng)作為母體GBS菌尿明顯定植時(shí)，與早產(chǎn)的關(guān)系更強(qiáng)。背景在20世紀(jì)70年代，GBS成為新生兒圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率的重要原因。新生兒的感染根據(jù)感染時(shí)間可以分為早發(fā)型和晚發(fā)型2種類型。早發(fā)型B族鏈球菌?。℅BSearly-onsetdisease,GBS-EOD）是指新生兒在出生后7天內(nèi)出現(xiàn)的GBS感染，多為母嬰垂直傳播，最常見(jiàn)特征為敗血癥、肺炎、腦膜炎，最有可能在出生后的前12-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。晚發(fā)型B族鏈球菌?。℅BSlate-onsetdisease，GBS-LOD）在出生后7天至2-3個(gè)月之間出現(xiàn)，多為母嬰水平傳播或院內(nèi)外其它傳染源接觸傳播，可表現(xiàn)為菌血癥、腦膜炎或較少見(jiàn)的器官或軟組織感染。背景大約50％的GBS定植婦女會(huì)將細(xì)菌傳染給新生兒。在沒(méi)有產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防的情況下，1-2％的新生兒會(huì)發(fā)生GBSEOD。在所有GBSEOD病例中，72％發(fā)生于足月新生兒。然而，早產(chǎn)新生兒的GBSEOD死亡率和發(fā)病率明顯較高（死亡率分別為19.2％和2.1％）?；加蠫BSEOD的早產(chǎn)新生兒更容易出現(xiàn)呼吸暫停，需要血壓支持，并需要新生兒重癥監(jiān)護(hù)。B組鏈球菌（GBS）是新生兒感染的主要原因。

新生兒GBSEOD的主要風(fēng)險(xiǎn)因素是GBS在泌尿生殖和胃腸道的母體定植。垂直傳播通常發(fā)生在分娩期間或膜破裂后。美國(guó)產(chǎn)前抗生素預(yù)防指南實(shí)施后，GBSEOD發(fā)病率降低80％以上，發(fā)病率從20世紀(jì)90年代的每1,000名活產(chǎn)嬰兒1.8名新生兒減少到2015年每1,000名活產(chǎn)嬰兒0.23名新生兒。目前，培養(yǎng)法是產(chǎn)前GBS篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室還可以對(duì)產(chǎn)前培養(yǎng)物進(jìn)行直接乳膠凝集試驗(yàn)或核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAAT）作為替代方法。需要實(shí)施IAP產(chǎn)婦的鑒別使用NAAT方法對(duì)肉湯培養(yǎng)基18-24小時(shí)進(jìn)行增菌后檢測(cè)，結(jié)果等同于培養(yǎng)法甚至更好。但是對(duì)于青霉素過(guò)敏的女性，NAAT的GBS結(jié)果陽(yáng)性，還需額外的培養(yǎng)和抗生素藥敏試驗(yàn)。預(yù)防新生兒GBS早發(fā)型疾病的產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防(intrapartumantibioticprophylaxis，IAP)指征：既往GBS感染新生兒分娩史；現(xiàn)產(chǎn)前GBS篩查陽(yáng)性；現(xiàn)孕程中出現(xiàn)GBS菌尿癥；分娩時(shí)GBS定植狀態(tài)未知或是以下危險(xiǎn)因素之一，包括：早產(chǎn)<37孕周；胎膜早破超過(guò)18h；分娩時(shí)產(chǎn)婦發(fā)熱≥38℃；產(chǎn)時(shí)GBS核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(nucleicacidamplificationtests,NAAT)陽(yáng)性；既往妊娠期GBS陽(yáng)性。需要實(shí)施IAP產(chǎn)婦的鑒別不需接受IAP的指征：此次妊娠陰道和直腸GBS篩查陰性；無(wú)論GBS攜帶狀況或胎齡，在分娩啟動(dòng)前胎膜完整情況下的剖宮產(chǎn)術(shù)；分娩時(shí)GBS定植狀態(tài)未知，NAAT結(jié)果陰性且沒(méi)有產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素；妊娠中任意時(shí)間確定的任意濃度的GBS菌尿均