急危重癥及并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案及程序

心肺復(fù)蘇應(yīng)急預(yù)案Ⅰ．規(guī)程因藥物中毒、過敏等因素致心臟驟停時，須立即采用心肺復(fù)蘇術(shù)，切忌觀望等待，以免貽誤時機。心肺復(fù)蘇術(shù)應(yīng)按以下環(huán)節(jié)進行。一、判斷心臟驟停病人有忽然的意識喪失、大動脈搏動消失、心音消失等即可確立診斷，不必等待心電圖檢查。二、緊急措施1、病人取仰臥，抬高下肢，解開衣領(lǐng)、衣扣和褲帶，挖出口中污物、假牙及嘔吐物。2、連接心電監(jiān)護儀，告知麻醉插管，告知上級醫(yī)生，注意與下面環(huán)節(jié)同時進行，切不可因此延誤治療搶救時間。3、心前區(qū)捶擊（拳擊）：心臟驟停1分鐘內(nèi)進行，用握緊拳的肌肉部分，距胸壁20～30cm高度，捶擊胸骨中部，可反復(fù)2～3次。4、胸外心臟按壓：1）先在病人的背部墊一塊木板；2）按壓部位：胸骨上2/3與下1/3交界處；3）按壓姿勢：術(shù)者以一掌的跟部置于上述按壓部位，另一掌交叉重疊于此掌背之上，其手指不應(yīng)加壓于病人胸部，按壓時兩肘伸直，用肩背部力量垂直向下，使胸骨下壓3～4cm，然后放松，掌跟不離開胸壁。4）按壓次數(shù)：60～80次/分，開始2～3min，可達(dá)100次/分。5、人工呼吸：1）口-口人工呼吸：術(shù)者一手托起病人的下頜使其頭部后仰，另一手捏緊病人鼻孔，深吸一口氣，緊貼病人口部用力吹入，使其胸廓擴張，吹畢立即松開鼻孔，讓病人胸廓自行回縮而將氣體排出，如此反復(fù)進行，16～18次/分。2）口-鼻人工呼吸：不宜行口-口人工呼吸者可采用口-鼻人工呼吸，向鼻孔內(nèi)吹氣，應(yīng)將口閉住，環(huán)節(jié)同口-口人工呼吸。若現(xiàn)場僅有一個搶救者，應(yīng)胸外心臟按壓4～5次，人工呼吸1次；如有2個搶救者，則一個負(fù)責(zé)胸外心臟按壓；另一個實行人工呼吸，一旦有關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場，即應(yīng)作氣管插管，必要時氣管切開。6、藥物治療：1）腎上腺素：每次0.5～1mg靜脈注射或心內(nèi)注射，必要時每5～10min反復(fù)1次。2）心三聯(lián)（阿托品1mg、腎上腺素1mg、利多卡因100mg）、呼二聯(lián)（洛貝林3mg、可拉明0.375mg）可酌情使用。3）利多卡因：酌情選用。7、除顫和人工心臟起搏：室顫所致者，應(yīng)立即除顫，初次電能250～300焦耳，室顫波細(xì)小者先給予腎上腺素0.5～1mg靜脈注射后再電擊；心室停搏，無效室性自主心律，可采用人工起博器治療。三、心臟復(fù)跳后的解決：治療原發(fā)病維持酸堿平衡維持有效循環(huán)維持呼吸功能，必要時可用呼吸機治療。防止再度發(fā)生心臟驟停防止腦水腫、腦損傷防止急性腎功能衰竭防止繼發(fā)感染。急性腎功能衰竭應(yīng)急預(yù)案Ⅰ.規(guī)程：一、定義：急性腎功能衰竭是指各種因素使泌尿功能急劇減少而導(dǎo)致的臨床綜合征。其標(biāo)志是少尿、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。二、急救規(guī)程：1、積極解決導(dǎo)致腎功能損害的原發(fā)病，停用一切也許導(dǎo)致腎功能損害的藥物。2、少尿期的治療：1）一般治療：臥床休息；進清淡流質(zhì)或半流質(zhì)，限制水分、鈉鹽和鉀鹽，初期應(yīng)限制蛋白質(zhì)，熱量以500-1000kcal/日為上限。2）維持水平衡：24小時補液量=顯性失液量+不顯性失液量（約300-400ml，與體溫、室溫等有關(guān)）-內(nèi)生水量（常忽略）。3）高鉀血癥的解決：伴酸中毒者給予5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注；10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射；25%葡萄糖液+胰島素16-20U靜脈滴注；鈉型或鈣型離子互換樹脂加25%山梨醇液100ml口服，3-4次/日；透析；限制飲食中的鉀含量。4）利尿劑的使用：滿意的尿量為>25~50ml/h，重要使用速尿（呋塞米），一般最大劑量可達(dá)200mg，1-2次/日。5）糾正酸中毒和抗感染。6）血液透析或腹膜透析。3、多尿期的治療1）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡：補液量根據(jù)量出為入的原則，可以采用口服，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減少。2）控制氮質(zhì)血癥：已透析者應(yīng)繼續(xù)透析。藥物中毒搶救應(yīng)急預(yù)案1．規(guī)程：下醫(yī)囑組織搶救1．下胃管洗胃2．取標(biāo)本送檢下醫(yī)囑組織搶救1．下胃管洗胃2．取標(biāo)本送檢.1．觀測病情2．記錄病史1．觀測病情2．記錄病史3．記病程記錄1．準(zhǔn)備洗胃工具2．參與洗胃3．記重護記錄4．記出入量洗胃后測BP，P，R遇下列情況同時解決：休克--升壓藥及抗休克，心跳驟停--復(fù)蘇術(shù)對癥治療：抗感染，補液、吸氧，保護肝腎功能護理：吸氧，口腔護理，防褥瘡，鼻飼巴比妥類中毒：氯酯醒100－250mg1．準(zhǔn)備洗胃工具2．參與洗胃3．記重護記錄4．記出入量洗胃后測BP，P，R遇下列情況同時解決：休克--升壓藥及抗休克，心跳驟停--復(fù)蘇術(shù)對癥治療：抗感染，補液、吸氧，保護肝腎功能護理：吸氧，口腔護理，防褥瘡，鼻飼巴比妥類中毒：氯酯醒100－250mg，IV安定劑類中毒：美解眠50ml，IV異煙肼中毒：VitB6200-600mg，VDCO中毒：氯酯醒250ml，IM；高血氧倉乙醇中毒：利他林10－20mg，IM或VitB650mg，煙酸100mg，VD砷鹽類中毒：二硫基丙醇2.5-5mg／kg，IM氰化物中毒：吸入亞硝酸異戊脂和亞硝酸鈉10－20ml，IV亞硝酸鹽中毒：1％美蘭1－2mg／kg，IV蕈類中毒：阿托品0.5－1mg，IV.1．洗胃完畢由胃管注入50％硫酸鎂35－50ml2．撥管3．整理物品衛(wèi)生清水為主，反復(fù)洗胃總量不應(yīng)于少于5000mL.迅速明確診斷規(guī)程：（一）使患者倒置或頭低腳高位，輕叩其背部，用開口器取出義齒，把舌脫出，及時用手或吸引器去除口腔、咽喉血塊，并請旁邊人員幫助呼喊其他醫(yī)務(wù)人員。（二）給患者連續(xù)低、中流量吸氧。（三）迅速建立靜脈通道，使用強有效的止血藥物，同時準(zhǔn)備呼吸興奮劑。（四）及時補充血容量、糾正休克，并做好輸血準(zhǔn)備，準(zhǔn)備氣管插管等器械。（五）絕對臥床休息，加強心電，血壓，呼吸，心率多功能監(jiān)護，如有異常及時報告醫(yī)生采用措施。（六）患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護理人員應(yīng)給患者做好：1.清潔口腔，床單元整潔，室內(nèi)保持安靜，空氣新鮮。2.讓患者保持安靜，臥床休息，避免搬動，防止情緒激動，可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥。3.搶救結(jié)束后，6h內(nèi)據(jù)實、準(zhǔn)確的記錄護理過程。4.大咯血患者止血后，鼓勵患者咳嗽，將殘留血塊咳出。【程序】立即搶救→告知醫(yī)生→用氧、靜脈輸液→繼續(xù)搶救→觀測生命體征→記錄搶救過程常見急性化學(xué)中毒的搶救預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)急救人員應(yīng)純熟掌握各種中毒的搶救治療原則。遇有中毒病人,應(yīng)有專人組織搶救工作,做好人員以及物品的準(zhǔn)備。

(二)根據(jù)中毒的不同途徑采用不同的措施清除毒物：①吸入中毒者，立即脫離中毒環(huán)境,移至空氣清新處；②皮膚、黏膜接觸中毒者，立即用清水或生理鹽水進行沖洗；③對于口服中毒者，非腐蝕劑可用洗胃機進行洗胃，如為腐蝕劑，時間短、腐蝕不重者可插胃管進行小量手工洗胃，然后注入黏膜保護劑。

對于病情危重的應(yīng)立即采用應(yīng)急搶救措施：呼吸心跳停止的，立即進行心肺復(fù)蘇；呼吸衰竭的立即進行氣管插管輔助呼吸；休克的立即進行補液、補血等。

(三)根據(jù)接觸的毒物應(yīng)用特效解毒藥物：

(1)有機磷中毒者應(yīng)用復(fù)能劑和阿托品；

(2)亞硝酸鹽中毒者應(yīng)用亞甲藍(lán)；

(3)急性乙醇中毒者應(yīng)用納洛酮；

(4)氟乙酰胺中毒者應(yīng)用乙酰胺；

(5)氰化物中毒者應(yīng)用亞硝酸鈉－硫代硫酸鈉等。

(四)對癥支持治療：

(1)對于呼吸道灼傷者應(yīng)及時清除分泌物，保持呼吸道通暢，積極防治肺水腫；

(2)消化道腐蝕性損傷者應(yīng)禁食，給予深靜脈高營養(yǎng)，應(yīng)用抗生素控制感染適時用氧；

(五)密切觀測患者中毒癥狀的改善、解毒藥物的反映以及患者的神志、面色、呼吸、血壓等情況的變化，并及時做好記錄。

(六)積極做好各種中毒的防治工作，幫助患者對的結(jié)識各種化學(xué)物質(zhì)中毒對人體的危害，在平常生活、工作中的防止以及一旦發(fā)生中毒時的應(yīng)急解決措施。

【程序】

中毒→組織搶救→清除毒物→解毒藥物→對癥支持治療→觀測病情→健康教育指導(dǎo)

急性食物中毒病人的搶救應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)急診科醫(yī)護人員要堅守工作崗位，一切搶救物品、藥品處在備用應(yīng)急狀態(tài)，隨時做好搶救準(zhǔn)備。

(二)護士接到批量食物中毒病人告知后，立即告知各相關(guān)科室人員，隨時與120現(xiàn)場人員保持聯(lián)系，根據(jù)中毒人員多少，告知護理急救小分隊隊員各就各位，必要時啟動醫(yī)院大型應(yīng)急搶救系統(tǒng)。

(三)病人到達(dá)急診科后，立即根據(jù)病情輕重進行分診，較重者送搶救室進行搶救，輕者送急診觀測病房。

(四)護士立即協(xié)助醫(yī)師作出診斷，遵醫(yī)囑為病人實行有效的搶救措施：

1.催吐

無嘔吐者可催吐：機械性刺激或用催吐劑。

2.洗胃

立即用溫開水或0.05%高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃，直至洗出澄清液為止。收集第一次洗出的胃內(nèi)容物送檢。

3.導(dǎo)瀉

中毒時間較長者，可給硫酸鈉15～30g，一次口服。對吐瀉嚴(yán)重的病人，可不用洗胃、催吐、導(dǎo)瀉。

(五)對吐、瀉較重，丟失大量水分者，根據(jù)失水情況，適當(dāng)補充水分。凡能飲水者，應(yīng)盡力鼓勵病人多喝糖鹽水，淡鹽水等，不能飲水者，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。

(六)對腹痛、嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑。如有休克，進行抗休克治療。

(七)護士加強巡視，密切觀測病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)師進行解決。

(八)做好病人登記及搶救護理記錄。

【程序】

分診→協(xié)助醫(yī)師作出診斷→催吐→洗胃→收集胃內(nèi)容物送檢→導(dǎo)瀉→建立靜脈通道→補充水分和電解質(zhì)→對癥解決→觀測病情→做好護理記錄傳染病救治應(yīng)急預(yù)案及流程

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)就診病人一旦確診為傳染病，應(yīng)根據(jù)傳染病的類型和傳染病防治法的規(guī)定立即送相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進行救治。同時對診療用品進行消毒、填寫傳染病報告卡，按規(guī)定期限報社會衛(wèi)生科。傳染病暴發(fā)和流行時，立即報告本地衛(wèi)生防疫機構(gòu)，并積極采用相應(yīng)的隔離和救治措施。

(二)病房辦公室護士熱情接待病人，根據(jù)病種安排床位(同一病種住同一房間)，立即告知責(zé)任護士，向病人介紹有關(guān)制度(如消毒隔離制度、限制人員探視制度、活動范圍規(guī)定等)，并告知醫(yī)生。

(三)病房應(yīng)布局簡樸、便于消毒，保持空氣新鮮、陽光充足。

(四)根據(jù)不同的病種執(zhí)行不同的隔離措施，立即測量體溫、脈博、呼吸、血壓、體重，病情危重時積極參與搶救,必要時由專人進行監(jiān)護。

(五)遵醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護理，對用過的物品嚴(yán)格進行消毒、清潔、滅菌，必要時進行焚燒。

(六)急性期病人臥床休息，譫妄及有精神癥狀者，加床檔以防墜床。

(七)密切觀測病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化時，立即告知醫(yī)生，并協(xié)助解決。

(八)觀測藥物療效和副作用。遵醫(yī)囑進行相應(yīng)的解決。

(九)對家屬送來的食物經(jīng)檢查后方可食用。

(十)做好心理護理，消除病人顧慮與暴躁情緒，積極配合治療。

(十一)做好衛(wèi)生宣教，按不同病種，向病人講解防止傳染病的衛(wèi)生知識。

(十二)認(rèn)真及時的做好各種記錄，做好個人防護，防止交叉感染，防止病菌擴散。

(十三)傳染病人治愈出院時，應(yīng)對其衣物及生活用品進行消毒后方可帶出病房。病人出院后對床單進行終末解決。

(十四)病人死亡后，應(yīng)將尸體消毒后火化。甲類或乙類中的炭疽病人死亡后，必須將尸體立即消毒，就近火化。

【程序】

確診為傳染病人→報告→送相應(yīng)機構(gòu)救治→嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度→密切觀測病情→積極參與救治→做好個人防護忽然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，定期巡視患者，特別對新患者、重患者應(yīng)按規(guī)定巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采用搶救措施。

(二)急救物品做到“四固定”，班班清點，同時檢查急救物品性能，完好率達(dá)成100%，急用時可隨時投入使用。

(三)醫(yī)護人員應(yīng)純熟掌握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能、使用方法及注意事項。儀器及時充電，防止電池耗竭。

(四)發(fā)現(xiàn)患者在病房內(nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患者，應(yīng)立即進行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼喊其他醫(yī)務(wù)人員。

(五)增援人員到達(dá)后，立即根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采用各項搶救措施。

(六)搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路。

(七)發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死,迅速做出對的判斷后，立即就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼喊其他醫(yī)務(wù)人員。

(八)其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后,按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采用心肺復(fù)蘇，及時將患者搬至病床上，搬運過程中不可間斷搶救。

(九)在搶救中，應(yīng)注意隨時清理環(huán)境，合理安排呼吸機、除顫儀、急救車等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。

(十)參與搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格核對，及時做好各項記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。

(十一)按《醫(yī)療事故解決條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

(十二)搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運走，向醫(yī)務(wù)科或總值班報告搶救過程結(jié)果；在搶救過程中，要注意對同室患者進行安慰。

【程序】

防范措施到位→猝死后立即搶救→告知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→告知家屬→記錄搶救過程藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序

【過敏反映應(yīng)急預(yù)案】

(一)護理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏史，按規(guī)定做過敏實驗，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏實驗。

(二)正的確施藥物過敏實驗，過敏實驗藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及實驗結(jié)果判斷都應(yīng)按規(guī)定對的操作，過敏實驗陽性者禁用。

(三)該藥實驗結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥。同時在該患者醫(yī)囑單、病歷夾上注明過敏藥物名稱，在床頭牌有過敏實驗陽性標(biāo)志，并告知患者及其家屬。

(四)經(jīng)藥物過敏實驗后凡接受該藥治療的患者，停用此藥3天以上，應(yīng)重做過敏實驗，方可再次用藥。

(五)抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引起過敏反映，還可使藥物效價減少，影響治療效果。

(六)嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，做藥物過敏實驗前要警惕過敏反映的發(fā)生，治療盤內(nèi)備腎上腺素1支。

(七)藥物過敏實驗陰性，第一次注射后觀測20～30min，注意觀測巡視患者有無過敏反映，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反映。

【過敏性休克應(yīng)急預(yù)案】

(一)患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵龋⒀杆賵蟾驷t(yī)生。

(二)立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險期，注意保暖。

(三)改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸克制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。

(四)迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。

(五)發(fā)生心臟驟停，立即進行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。

(六)觀測與記錄，密切觀測患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。

(七)按《醫(yī)療事故解決條例》規(guī)定6h內(nèi)及時、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

【程序】

(一)過敏反映防護程序：

詢問過敏史→做過敏實驗→陽性患者禁用此藥→該藥標(biāo)記、告知家屬→陰性患者接受該藥治療→現(xiàn)用現(xiàn)配→嚴(yán)格執(zhí)行核對制度→初次注射后觀20～30min

(二)過敏性休克急救程序:

立即停用此藥→平臥→皮下注射腎上腺素→改善缺氧癥狀→補充血容量→解除支氣管痊孿→發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇→密切觀測病情變化→告知家屬→記錄搶救過程

使用呼吸機過程中忽然斷電的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急解決】（一）值班護士應(yīng)熟知病房、本班次使用呼吸機患者的病情。（二）住院患者使用呼吸機過程中，假如忽然發(fā)生碰到意外停電、跳閘等緊急情況時，醫(yī)護人員應(yīng)采用措施，以保護患者使用呼吸機的安全。（三）部分呼吸機自身帶有蓄電池，在平時應(yīng)定期充電，使蓄電池始終處在飽和狀態(tài)，以保證在出現(xiàn)突發(fā)情況時可以正常運營。護理人員應(yīng)定期觀測呼吸機蓄電池情況，呼吸機能否正常工作以及患者生命體征有無變化。（四）呼吸機不能正常工作時，護士應(yīng)立即停止應(yīng)用呼吸機，迅速將簡易呼吸器于患者呼吸道相連，用人工呼吸的方法調(diào)整患者呼吸；假如患者自主呼吸良好，應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)密觀測患者的呼吸、面色、意識等情況。（五）忽然斷電時，護士應(yīng)攜帶建議呼吸器到患者床前，同時告知值班醫(yī)生，觀測患者面色、呼吸、意識及呼吸機工作情況。（六）立即與有關(guān)部門聯(lián)系：總務(wù)科、醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)處、護理部、醫(yī)院總值班等，迅速采用措施，盡快恢復(fù)通電。（七）停電期間，本病區(qū)醫(yī)生、護士不得離開患者，以便隨時解決緊急情況。（八）護理人員應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者藥物治療。（九）遵醫(yī)囑根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸及參數(shù)。來電后，重新將呼吸機與患者呼吸道連接。(十）護理人員將停電通過及患者生命體征準(zhǔn)確記錄于護理記錄單中?！玖鞒獭亢鋈煌ｋ姟褂煤喴缀粑鳌嬷蛋噌t(yī)生→調(diào)整患者呼吸→觀測病情變化→立即聯(lián)系有關(guān)部門→盡快恢復(fù)通電→隨時解決緊急狀況→遵醫(yī)囑給藥→來電后重新調(diào)整、應(yīng)用呼吸機→準(zhǔn)確記錄留觀患者出現(xiàn)輸液、輸血反映的應(yīng)急預(yù)案及程序

(一)發(fā)生輸血反映時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1.立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水。

2.報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3.若為一般過敏反映，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀測并做好記錄。

4.必要時告知檢查科，上報醫(yī)務(wù)科、護理部。

5.懷疑溶血等嚴(yán)重反映時，保存血袋并抽取患者血樣一起送檢查科。

6.患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M行封存。

【程序】

立即停止輸血→更換輸液管→改換生理鹽水→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥→嚴(yán)密觀測并做好記錄→必要時告知檢查科→上報醫(yī)務(wù)科、護理部→懷疑嚴(yán)重反映時→保存血袋→抽取患者血樣→送檢查科

(二)發(fā)生輸液反映時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1.立即停止輸液或者保存靜脈通路，改換其他液體和輸液器。

2.報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3.情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時行心肺復(fù)蘇。

4.記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

5.及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、護理部。

6.保存輸液器和藥液，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

7.患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M行封存。

【程序】

立即停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥→就地?fù)尵取^測生命體征→記錄搶救過程→及時上報→保存輸液器和藥液→送檢

患者留觀期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)檢查病房設(shè)施，不斷改善完善，杜絕不安全隱患。

(二)當(dāng)患者忽然摔倒時，護士立即到患者身邊，檢查患者撞傷情況：告知醫(yī)生判斷患者的神志、受傷部位，傷情限度，全身狀況等，并初步判斷摔傷因素或病因。

(三)對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷的部位和傷情采用相應(yīng)的搬運患者方法，將患者抬至病床；請醫(yī)生對患者進行檢查，必要時遵醫(yī)囑行X光片檢查及其它治療。

(四)對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應(yīng)立即將患者輕抬至病床，嚴(yán)密觀測病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，告知醫(yī)生，迅速采用相應(yīng)的急救措施。

(五)受傷限度較輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進一步的檢查和治療。

(六)對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用腆伏或0.1%新潔爾滅清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多或有傷口者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進行傷口清創(chuàng)縫合。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)針。

(七)加強巡視，及時觀測采用措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。

(八)準(zhǔn)確、及時書寫護理記錄，認(rèn)真交班。

(九)向患者了解當(dāng)時摔倒的情景，幫助患者分析摔倒的因素，向患者做宣教指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識，盡也許避免再次摔傷。

【程序】

患者忽然摔倒→立即告知醫(yī)生→檢查患者摔傷情況|→將患者抬至病床→進行必要檢查→嚴(yán)密觀測病情變化→對癥解決→加強巡視→觀測效果→寫護理記錄→認(rèn)真交班→做健康教育留觀患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)對于故意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪同。

(二)對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實行保護性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者導(dǎo)致?lián)p傷。

(三)在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護士幫助。

(四)對于有也許發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好，健康教育，告訴患者不做體位忽然變化的動作，以免引起血壓快速變化，導(dǎo)致一過性腦供血局限性，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。

(五)教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最佳先不要活動，應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護人員，給予必要的解決措施。

(六)一旦患者不慎墜床時，護士應(yīng)立即到患者身邊，告知醫(yī)生檢查患者墜床時的著力點，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。

(七)配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采用必要的急救措施。

(八)加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀測病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生報告。

(九)及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。

【程序】

做好安全防范→發(fā)生墜床時→護士立即趕到→告知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采用急救措施→加強巡視→嚴(yán)密觀測病情變化→準(zhǔn)確記錄→做好交接班

醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的鋒利物體劃傷刺破時，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要時去外科進行傷口解決，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

(二)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24h內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。

(三)被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24h內(nèi)抽血查HIV抗體,必要時同時抽患者血對比，按1個月3個月、6個月復(fù)查，同時口服賀'普丁(拉米呋定)每日1片，并告知醫(yī)務(wù)科、院內(nèi)感染科進行登記、上報、追訪等。

【程序】

立即擠出傷口血液→反復(fù)沖洗→消毒→傷口解決→抽血化驗檢查→注射乙肝免疫高價球蛋白→并告知醫(yī)務(wù)科、院內(nèi)感染科進行登記、上報、追訪復(fù)合傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)急診室護理人員應(yīng)純熟掌握復(fù)合傷的搶救治療原則。

(二)急診室要隨時備好有關(guān)搶救用品，如夾板、胸腔閉式引流裝置、敷料等。

(三)遇有復(fù)合傷患者時，應(yīng)迅速而對的地按輕重緩急、優(yōu)先解決危急患者情況，對于心搏呼吸驟停的，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，昏迷患者頭偏向一側(cè)，清除口腔及咽部的血塊和分泌物，保持呼吸道通暢。

(四)密切監(jiān)測患者的呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師，為診斷治療疾病提供依據(jù)。

(五)對于連枷胸者，協(xié)助醫(yī)生給予加壓包扎，糾正反常呼吸，開放性氣胸應(yīng)用大塊敷料封閉胸壁創(chuàng)口，對于閉合性氣胸或血胸協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流。

(六)控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定期放松，以免肢體壞死，疑有內(nèi)臟出血者要協(xié)助醫(yī)師，進行胸腹腔穿刺，采用有效的治療措施。

(七)對于開放性骨折，用無菌敷料包扎，閉合性骨折用夾板固定。

(八)按醫(yī)囑給予補液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物，對于顱腦損傷或呼吸功能不全者禁用嗎啡、度冷丁。

(九)在陪送檢查或住院過程的搬運中，要保持呼吸道通暢和恰當(dāng)?shù)捏w位，以免加重?fù)p傷。

【程序】

組織搶救→采用急救措施→協(xié)助醫(yī)生診斷→補液止血止痛→護送檢查或住院

輸液患者發(fā)生過敏性休克時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)發(fā)生過敏性休克后，根據(jù)具體情況進行搶救解決：立即停藥，使患者平臥，給予高流量氧氣吸入，為4l/min，保持呼吸道通暢，并請旁邊的患者或家屬幫助呼喊其他醫(yī)務(wù)人員。

(二)迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給副腎素1mg皮下注射、非那根50mg肌內(nèi)注射、地塞米松10mg靜脈注射或用氫化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，并監(jiān)測患者脈搏、血壓。當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)弱，大汗淋漓，口唇發(fā)鉗，血壓下降時，遵醫(yī)囑給予升壓，如多巴胺、間羥胺等，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速。

(三)迅速準(zhǔn)備好各種搶救用品及藥品(如氣管切開包、喉鏡、開口器、吸引器、呼吸興奮劑、血管活性藥物等)。當(dāng)呼吸受克制時，應(yīng)立即進行口對口呼吸，并肌肉注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時,應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合行氣管切開術(shù)。

(四)患者出現(xiàn)心跳驟停時，立即行胸外心臟擠壓，直至患者出現(xiàn)自主呼吸和心跳。

(五)護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，配合醫(yī)生積極解決。

(六)患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護理人員應(yīng)給患者：

1.整理床單，安慰患者和家屬，給患者提供心理護理服務(wù)。

2.向患者及家屬告知此后避免使用同類及相似藥物，病歷上注明對某藥過敏。

3.按《醫(yī)療事故解決條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

(七)待患者病情完全平穩(wěn)后,向患者具體講解發(fā)生過敏的因素,制定有效的防止措施，盡也許地防止以后再發(fā)生類似的問題和情況。

【程序】

立即搶救→告知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→保持呼吸道通暢→觀測生命體征→告知家屬→

記錄搶救過程急診患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)急診患者要做檢查或住院時，醫(yī)護人員要具體向護送人員和家屬交待患者病情，以及路途中有也許出現(xiàn)的情況，電話告知所去科室，交待患者病情，囑其做好各方面的準(zhǔn)備。

(二)護送人員在途中，應(yīng)密切觀測患者的病情變化，可以對出現(xiàn)的情況作出判斷并采用應(yīng)急措施。

(三)患者一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即就地?fù)尵?，將患者頭向后仰，暢通氣道，做人工呼吸及心臟按壓，同時根據(jù)發(fā)生的地點來進行不同的后續(xù)搶救措施。

(四)如發(fā)生在途中或輔助科室，護送人員應(yīng)邊搶救、邊電話告知急診室，急診室派人員攜帶必要的搶救物品去接應(yīng)搶救患者，可適時轉(zhuǎn)入搶救室，半途不得間斷搶救。

(五)如發(fā)生在離住院病區(qū)較近時,一方面告知病房醫(yī)護人員接應(yīng)搶救患者，同時告知急診室，急診室醫(yī)護人員去病房共同參與搶救，患者初步搶救成功后，方能返回急診室。

【程序】

就地?fù)尵取艉熬茸o人員→轉(zhuǎn)至急診室或病房→繼續(xù)搶救洗胃過程中洗胃機出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)應(yīng)先關(guān)閉洗胃機，分離胃管，流出胃內(nèi)容物，向患者或家屬做好解釋與安慰工作。

(二)將備用洗胃機，立即推至患者床旁，連接胃管繼續(xù)洗胃。

(三)若備用洗胃機也在應(yīng)用，立即用量筒或50ml空針進行灌洗，直至洗胃液澄清無味。

(四)立即告知維修組，維修洗胃機。

【程序】

關(guān)洗胃機→分離胃管→流出胃內(nèi)容物→接備用洗胃機或量筒→繼續(xù)洗胃→觀測病情→告知維修急性心肌梗死并心律失常時的風(fēng)險預(yù)案及程序

【風(fēng)險預(yù)案】

(一)急性心肌梗死合并室性心動過速時，護理人員應(yīng)立即告知醫(yī)生的同時，囑患者絕對臥床休息，氧氣連續(xù)吸入3～4L/min，心電監(jiān)護，建立靜脈通道。

(二)遵醫(yī)囑給予利多卡因50～100mg靜推，必要時可5～10min反復(fù)使用，直至窒速控制或總量達(dá)3mg，而后以1～3mg/min靜滴維持48～72h。

(三)準(zhǔn)備好器械及藥物，如除顫器、臨時起搏器、起搏電極、臨時起搏器械包、無菌手套、生理鹽水、注射器、鎮(zhèn)靜劑等，藥物治療無效、無禁忌癥時，可行同步直流電復(fù)律。

(四)發(fā)生心室顫動時立即行非同步直流電除顫，如不成功，可反復(fù)除顫，最大能量為360J。

(五)必要時行臨時起搏器置入術(shù)。

(六)密切觀測心率、心律、血壓、呼吸的變化，及時報告醫(yī)生，采用措施。

(七)患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護理人應(yīng)：

1.安慰患者和家屬，對行電復(fù)律患者，擦凈胸部皮膚。

2.如已安頓臨時起搏器，密切觀測心率、心律及起搏與感知功能是否正常，妥善固定起搏器與導(dǎo)管電極，囑術(shù)側(cè)肢體制動，交待注意事項。

3.搶救結(jié)束后，及時準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

【程序】

立即搶救→告知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→觀測生命體征→告知家屬→記錄搶救過程

住院患者發(fā)生心臟性猝死的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)住院患者因病情變化發(fā)生猝死時，護理人員應(yīng)根據(jù)具體情況進行就地?fù)尵取?/p>

(二)一方面要判斷和證實病人發(fā)生心臟驟停，其最重要的特性為忽然意識喪失，大動脈搏動消失。緊急呼喊其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救。

(三)若患者為室顫導(dǎo)致心臟驟停時，一方面給予心前區(qū)捶擊，其他醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備除顫儀進行非同步電擊轉(zhuǎn)復(fù)心律。若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可反復(fù)進行除顫。

(四)若患者非室顫導(dǎo)致心臟驟停時，應(yīng)立即進行胸外心臟按壓、口對口人工呼吸、加壓給氧、氣管插管后機械通氣、心電監(jiān)護等心肺復(fù)蘇搶救措施，直至恢復(fù)心跳和自主呼吸。

(五)及時建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。

(六)及時采用腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或戴冰帽以保護腦細(xì)胞。

(七)搶救期間護士應(yīng)嚴(yán)密觀測病人的生命體征、意識和瞳孔的變化，及時報告醫(yī)生采用措施，并有一人隨時做好有關(guān)搶救觀測記錄。

(八)患者心肺復(fù)蘇成功，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護士要作好患者的基礎(chǔ)護理，保持口腔和皮膚的清潔。關(guān)心、安慰患者和家屬，為他們提供心理護理服務(wù)。按《醫(yī)療事故解決條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

【程序】

立即搶救→告知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→觀測生命體征→告知家屬→記錄搶救過程腦出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【風(fēng)險預(yù)案】

(一)病房接門(急)診電話后，由值班護士告知責(zé)任護士備好床單、氧氣、吸痰器、吸痰盤、多參數(shù)監(jiān)護儀，并告知醫(yī)生做好準(zhǔn)備。

(二)患者入病房后，護理分兩組：一組迅速安頓患者，使其頭部抬高15～30°，若昏迷患者應(yīng)取仰臥位，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入。為患者脫去衣服，做監(jiān)護。觀測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫、意識、瞠孔，并做好記錄。二組立即建立靜脈通路2～3條，使用套管針，保持點滴通暢，遵醫(yī)囑快速滴入脫水、減少顱內(nèi)壓及搶救藥等。

(三)及時吸出嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢。有呼吸道阻塞者，將下頜向前托起，必要時，配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開術(shù)，并做好相應(yīng)護理工作。

(四)若患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸表淺呈潮式呼吸等，血氧飽和度逐漸減少時，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好氣管插管。

必要時行人工輔助呼吸。

(五)及時擦凈嘔吐物，并注意觀測嘔吐物的性質(zhì)、顏色及量，做好記錄，有咖啡色嘔吐物時，提醒上消化道出血，遵醫(yī)囑給予止血藥和凝血藥。

(六)觀測大、小便情況。大、小便失禁者，及時更換尿布，小便潴留者，給予留置導(dǎo)尿管，每日會陰擦洗2次，保持會陰部清潔。

(七)每15～30min觀測血壓、脈搏、呼吸、神志，瞳孔各1次，直到病情穩(wěn)定為止，以便及時了解病情變化；昏迷限度加深，說明病情加重，如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、血壓升高、呼吸、脈搏變慢時，提醒腦疝的發(fā)生，應(yīng)做好應(yīng)急搶救解決。

(八)每4h測量體溫1次。如體溫超過38℃，頭部置冰塊或冰帽，腋下放冰袋，以減少腦代謝和顱內(nèi)壓。

(九)病情危重者，發(fā)病24～48h內(nèi)禁食，按醫(yī)囑靜脈補液，每日2023～2500ml，起病后3日如神志仍不清楚，無嘔吐及胃出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，并做好口腔護理。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄出人量。

(十)急性期絕對臥床休息，減少不必要的搬動，協(xié)助翻身、叩背，肢體置于功能位，做好皮膚護理。

(十一)指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，準(zhǔn)時用藥，控制血壓在抱負(fù)水平，多食富含纖維素飲食，保持大、小便通暢。

(十二)病情穩(wěn)定后，協(xié)助康復(fù)師指導(dǎo)患者進行語言訓(xùn)練及肢體功能的積極與被動訓(xùn)練，以促進早日康復(fù)。

【程序】

接電話后→備齊用物→告知醫(yī)生→安頓患者并搶救→及時吸出嘔吐物及痰液→觀測病情及生命體征→做記錄→應(yīng)急搶救→心理護理→飲食護理→健康指導(dǎo)患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序

【風(fēng)險預(yù)案】

(一)輸液前要排盡空氣，輸液過程中，值班護士要及時巡視密切觀測，及時更換液體，以免空氣進入靜脈形成栓塞。

(二)當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進入體內(nèi)時，立即夾住靜脈管路，阻止空氣進一步進入。

(三)讓患者處在頭低足高左側(cè)臥位，使空氣進入右心室，避開肺動脈人口，由于心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進入肺功脈內(nèi)，同時告知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應(yīng)急解決。

(四)立刻給患者吸純氧，有條件者可行高壓氧治療。

(五)如有腦性抽搐可應(yīng)用安定，也可應(yīng)用激素減少腦水腫、應(yīng)用肝素和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)。

(六)患者病情穩(wěn)定后，具體、據(jù)實的記錄空氣進入因素、空氣量及搶救解決過程。

(七)繼續(xù)觀測并記錄，直至證明患者完全脫離危險為止。

【程序】

立即夾住靜脈通路→頭低左側(cè)臥位→告知醫(yī)生→吸氧或高壓氧→藥物治療→觀測生命體征→告知家屬→記錄因素及搶救過程→繼續(xù)觀測急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)立即告知醫(yī)生的同時，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補充血容量。盡量使用靜脈留置針或選用大號針頭,必要時建立兩條靜脈通路。

(二)遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或706代血漿。如患者繼續(xù)出血，出血量>1000ml，心率>120/min，血壓<80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速連接一次性三通靜脈推注液體。

(三)備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器等。如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，同時準(zhǔn)備100：8冰鹽水正腎素協(xié)助洗胃。

(四)靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長抑素時，應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，防止速度過快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反映。

(五)遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在4℃，一次灌注250ml，然后吸出，反復(fù)多次，直至吸出液清澈為止；對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素(100ml冰鹽水內(nèi)加8mg去甲腎上腺素)，30min后抽出，每小時1次，可根據(jù)出血限度的改善，逐漸減少頻度，直至出血停止。

(六)嚴(yán)密觀測病情變化：大出血期間每15～30min測量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征變化,必要時進行心電血壓監(jiān)護。

(七)注意觀測患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀測患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。

(八)保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時給予氧氣吸入。

(九)患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮，及時更換污染的被褥。注意為患者保暖，避免受涼。

(十)患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)格禁食，出血停止后，可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐漸過渡到高糖、低蛋白、無刺激的少渣食物。注意保持口腔衛(wèi)生,做好口腔護理。

(十一)做好患者的心理護理，大出血時陪同患者，使其有安全感。聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐驚和焦急心情。

【程序】

立即告知醫(yī)生→開放靜脈通道→配合搶救→觀測病情變化→保持呼吸道通暢→絕對臥床休息→清除血跡、污物→做好心理護理→準(zhǔn)確記錄出入量創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急搶救預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)及時告知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路,氧氣吸入，補充血容量，由于失血過多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時應(yīng)選擇較粗大且直的血管，可用大號套管針，必要時采用雙通路同時輸入液體及其他血制品，但要防止發(fā)生肺水腫。

(二)遵醫(yī)囑給予止血劑及新鮮血或706代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率>120/min、血壓<80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速補充血容量，應(yīng)及時查找因素是否有合并內(nèi)臟破裂，及時請有關(guān)科室會診，同時臨時結(jié)扎肢體出血部位。

(三)準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品。

(四)搶救創(chuàng)傷性休克期間應(yīng)每15～30min測生命體征一次，病情穩(wěn)定后可改為1～2h一次，同時應(yīng)專心電監(jiān)護，病情允許時，去手術(shù)室解決(必要時)。

(五)密切觀測患者的神志面色、口唇、指甲的顏色，密切觀測病情的動態(tài)變化。

(六)注意為患者保暖，適當(dāng)增長蓋被，但應(yīng)避免用熱水袋或熱水瓶，防止?fàn)C傷。

(七)及時留取各種標(biāo)本，并送驗。

(八)安慰患者和家屬給患者提供心理服務(wù)。

(九)按《醫(yī)療事故解決條例》規(guī)定在搶救結(jié)束6h內(nèi)，據(jù)實準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

【程序】

立即搶救→告知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→觀測生命體征→告知家屬→記錄搶救過程

開放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)及時告知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路，補充血容量，抽取血標(biāo)本，必要時遵醫(yī)囑輸血，準(zhǔn)確及時應(yīng)用藥物。

(二)保持呼吸道通暢，充足給氧，改善患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥。

(三)傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充足暴露患者身體各部分，以發(fā)現(xiàn)危及生命的重要創(chuàng)傷。

(四)常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時做生化、腎功能、紅細(xì)胞壓積等化驗檢查，協(xié)助做各種輔助檢查。

(五)必要時留置尿管，觀測尿液顏色、性質(zhì)和量，以了解有效循環(huán)血量情況，泌尿系統(tǒng)損傷及損傷限度。

(六)協(xié)助做好各種診斷性穿刺及治療，如胸穿、腹穿、胃腸減壓及胸腔閉式引流術(shù)。

(七)搶救的同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，禁飲食準(zhǔn)備、備皮、皮試、術(shù)前用藥準(zhǔn)備、各種檢查結(jié)果報告單(X線片、CT片、磁共振等)的準(zhǔn)備等。

(八)心理護理：做好患者心理護理，病情危重者，專人陪同，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐驚和焦急心情。

【程序】

告知醫(yī)生立即搶救→建立靜脈通路→吸氧→保持呼吸道通暢→觀測生命體征→術(shù)前準(zhǔn)備→心理護理→記錄搶救過程閉合性腹部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【預(yù)案】

(一)立即告知醫(yī)生的同時，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補充血容量。盡量使用套管針或選用9號頭皮針，必要時建立兩條靜脈通路。

(二)遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥物，706代血漿、全血等。

(三)嚴(yán)密觀測生命體征變化，專心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，根據(jù)生命體征情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物，必要時微量泵注入。

(四)協(xié)助醫(yī)生做腹腔穿刺，以明確診斷。

(五)遵醫(yī)囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀測引流液顏色及量，囑患者禁飲食。

(六)患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮。注意為患者保暖。

(七)遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備、備皮、注射術(shù)前藥物，待手術(shù)。

(八)做好患者心理護理，陪同病情危重的患者，使其有安全感。聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐驚和焦急心情。

【程序】

立即告知醫(yī)生→開放靜脈通路→配合搶救→監(jiān)測生命體征→腹穿→胃腸減壓→絕對臥床休息→做好術(shù)前準(zhǔn)備→做好心理護理

急性胸部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【風(fēng)險預(yù)案】

(一)立即告知醫(yī)生，使用套管針或大針頭建立兩條以上靜脈通路，給予氧氣吸入，應(yīng)專心電監(jiān)護，告知患者禁飲食。

(二)保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，觀測嘔吐物性質(zhì)、量及顏色并記錄。

(三)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血劑，激素。

(四)密切觀測患者神志、面色、口唇、指甲的顏色。每15～30min測量生命體征一次，嚴(yán)重者５min測一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征。

(五)備好搶救用物，藥物。

(六)配合醫(yī)生放置胸腔閉式引流，觀測引流液性質(zhì)、顏色及量并記錄，如連續(xù)引出不凝血塊或連續(xù)大量溢氣且肺難以復(fù)張，心率>120／min，血壓<８０／５０mmHg，神志恍惚，四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)在抗休克的同時，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。

(七)患者病情危重時，平臥位，絕對臥床，穩(wěn)定后改半臥位，及時更換污染被服，保持病室安靜、清潔、空氣新鮮。

(八)做好患者健康宣教，聽取并解答患者及家屬的疑問，使其有安全感，以減輕他們的恐驚和焦急心理。

【程序】

立即告知醫(yī)生→建立靜脈通路→氧氣吸入→保持呼吸道通暢→記錄出入量→觀測病情變化→配合搶救→絕對臥床→清除血跡、污跡→做好健康宣教

膀胱破裂患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)立即告知醫(yī)生，立即測量血壓、脈搏，如患者血壓下降、脈搏加快、面色蒼白，提醒有休克發(fā)生，應(yīng)立即建立靜脈通路輸血、輸液，盡早使用抗生素防止感染。

(二)保證輸血、輸液的通暢，同時應(yīng)用止血藥物。

(三)較重的膀胱破裂和有復(fù)合外傷者，應(yīng)及時進行手術(shù)，做腹膜外膀胱造瘺，并引流膀胱周邊間隙滲出。開放性膀胱損傷應(yīng)立即手術(shù)治療，行膀胱造瘺術(shù)，患者呼吸、心跳停止時，立即進行心肺復(fù)蘇。

(四)觀測血尿和腹膜刺激癥狀，判斷有無再出血發(fā)生，記錄２４h引流尿液的顏色、性狀、量，鼓勵多飲水，增長內(nèi)沖洗作用。

(五)護理人員嚴(yán)密觀測病人生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時解決。做好心理護理，耐心解答患者和家屬的問題，以減輕他們的恐驚和焦急心理，使其積極配合治療。

(六)患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)后，護理人員應(yīng)給予患者營養(yǎng)豐富易消化的食物，增強抵抗力，促進傷口愈合。

(七)伴有骨盆骨折的患者，應(yīng)臥硬板床，長期臥床者，應(yīng)經(jīng)常按摩受壓皮膚，防止褥瘡的發(fā)生，伴有尿道斷裂的患者，需行尿道牽引，，會引起疼痛不適，可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑。

(八)及時、據(jù)實、準(zhǔn)確記錄搶救過程和護理記錄。

【程序】

告知醫(yī)生→建立靜脈通道→密切觀測生命體征→保護引流管通暢→記錄引流量、觀測其顏色性狀→做好心理護理，需手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備→記錄搶救護理記錄急性腸梗阻患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【風(fēng)險預(yù)案】

(一)立即告知醫(yī)生，取半臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。

(二)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液及抗生素。

(三)禁飲食，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，并保持通暢，注意觀測引流液顏色及量。

(四)嚴(yán)密觀測生命體征變化，必要時心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，如有異常，及時報告醫(yī)師采用措施。

(五)病室保持安靜，空氣流通，避免不良刺激加重病情變化。

(六)安慰患者及家屬，給患者提供心理護理服務(wù),，使其減輕恐驚焦急心情，取得配合。

(七)做好基礎(chǔ)護理，如口腔護理等。

(八)遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、注射術(shù)前藥物，等待手術(shù)。

【程序】

立即告知醫(yī)生→建立靜脈通路→行胃腸減壓→注意病情及生命體征變化→做好術(shù)前準(zhǔn)備→做好患者及家屬心理護理

大面積燒傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【風(fēng)險預(yù)案】

(一)立即告知醫(yī)生的同時，及時給予氧氣吸入，使用靜脈留置針或靜脈切開建立有效的靜脈通道，補充血容量。

(二)遵醫(yī)囑給予抗生素、新鮮血漿或706代血漿，甘露醇等，若患者有胃腸道反映，血尿、心率在120/min以上，呼吸30/min，脈壓差小于3kPa(22.5mmHg)，體溫過低，神志恍惚，四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予升壓藥、止痛劑。

(三)備好各種搶救用品，呼吸興奮劑，強心藥、氣管切開包、霧化吸入器、吸痰器。

(四)應(yīng)遵醫(yī)囑，晶體液、膠體液交替滴人，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)滴速，一般規(guī)定成人均勻地維持尿量30～40ml/h，低于20ml應(yīng)加快補液；高于50時，滴速則應(yīng)減慢。

(五)補液速度，傷后8h補入總量的一半，另一半于8～24h補入，能口服者，仍爭取口服。

(六)嚴(yán)密觀測病情變化，重度燒傷患者，15～30min測量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征，必要時進行心電監(jiān)護。

(七)注意觀測患者嘔吐物及尿的性質(zhì)、量、顏色，同時確記錄出人量。密切觀測生命體征變化，若有異常及時告知醫(yī)生。

(八)保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時可頭偏向一側(cè)，避免誤吸，呼吸道燒傷嚴(yán)重，呼吸困難時，立即行氣管切開，濕化呼吸道可做蒸汽吸人或超聲霧化吸入。

(九)患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高患肢，觀測肢端血運及滲出情況，給予燒傷治療儀連續(xù)照射，溫度適宜。保持室內(nèi)安靜整沽，空氣新鮮，及時更換污染墊子，保持清潔干燥、防止創(chuàng)面感染，同時做好皮膚護理。

(十)對于大面積燒傷患者應(yīng)協(xié)助患者翻身，更換燒傷墊，對受壓創(chuàng)面適當(dāng)解決。

(十一)嚴(yán)格控制飲水、飲食、少量多餐，口渴時不能直接滿足患者的規(guī)定，飲食要以流汁易消化為主，多吃蔬菜、水果，防止大便秘結(jié)，注意保護口腔衛(wèi)生，眼瞼外翻等，做好頭面部的護理。

(十二)做好患者的心理護理，急性期有專人護理，使患者有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐驚和焦急心情，以良好的心理狀態(tài)接受治療和護理。

【程序】

立即告知醫(yī)生→配合搶救→開放靜脈通道→吸氧(保持呼吸道通暢)→鎮(zhèn)靜止痛→創(chuàng)面解決清除血跡、污物→記錄出入量、監(jiān)測生命體征→絕對臥床休息→做好心理護理

急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)明確診斷后，立即使患者半坐臥位，連續(xù)吸氧，如出現(xiàn)呼吸性堿中毒時，要間歇性小量給氧。密切觀測患者面色、呼吸、神志情況，并請旁邊的人員幫助呼喊醫(yī)生。

(二)建立靜脈通道，立即給予霧化吸入，盡早使用糖皮質(zhì)激素，減輕局部水腫。

(三)患者出現(xiàn)煩躁不安，情緒不穩(wěn)。應(yīng)立即遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，立即使用抗生素，以控制感染。

(四)明確病因，根據(jù)不同病因，做不同解決，如因異物引起，立即行手術(shù)取出異物，護理人員應(yīng)準(zhǔn)備好搶救物品及用品，如氣管切開包、吸引器等。

(五)患者在手術(shù)期間，病房護士應(yīng)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引用品、吸氧裝置、心電監(jiān)護設(shè)施。準(zhǔn)備病房單元，迎接手術(shù)患者。

(六)手術(shù)后，返回病房，安頓于準(zhǔn)備好的病床上，給予連續(xù)吸氧，監(jiān)護患者生命體征，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，并根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。

(七)如患者行氣管切開，床旁桌上備好搶救設(shè)備(氣管切開包、無影燈、吸引器等)。

(八)護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀測患者生命體征、神志，特別注意氣管切開后的呼吸情況，如有呼吸困難，立即拔除內(nèi)套管后吸痰，觀測患者血氧飽和度及呼吸困難限度有無改善，四肢、口唇有無青紫。

(九)固定好外套管，并擬定牢固，在管口覆蓋無菌生理鹽水浸濕的紗布，保持內(nèi)管通暢，及時吸痰，如痰液粘稠，阻塞呼吸道不易吸出，可給予霧化吸入或氣管內(nèi)連續(xù)滴藥。

(十)患者病情平穩(wěn)，神志清楚，生命體征穩(wěn)定后，護理人員還應(yīng)：

1.嚴(yán)密觀測有無出血、感染、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣管食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.安慰患者和家屬，給患者提供心理護理服務(wù)，并教會患者與護士及家人交流的各種方式。

3.根據(jù)《醫(yī)療事故解決條例》規(guī)定,在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

(十一)待病情完全平穩(wěn)后，向患者具體了解具體因素，制定有效的防止措施，并交待注意事項，常規(guī)做好氣管切開術(shù)后的護理。

【程序】

立即搶救→告知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→手術(shù)→觀測生命體征→及時清理呼吸道分泌物→氣管切開護理→記錄救治過程【程序】

立即告知醫(yī)生→迅速擴容→氧氣吸人→嚴(yán)密觀測病情→配合醫(yī)師做好各項檢查→術(shù)前準(zhǔn)備→必要時及時手術(shù)→密切配合→好術(shù)后護理患者有自殺傾向時應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案：1.發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時，應(yīng)立即向上級報告2.告知主管醫(yī)師3.做好必要的防范措施，涉及收回銳利的物品，鎖好門窗、防止意外4.告知患者家屬，規(guī)定24小時陪護，家屬假如需要離開患者時，應(yīng)告知值班的醫(yī)護人員5.具體交接班，同時多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。程序：發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時→

向上級領(lǐng)導(dǎo)報告，告知值班醫(yī)師→

告知家屬，規(guī)定24小時陪護→

做好必要的防范措施→

每班重點交接班，掌握心理狀態(tài)患者忽然發(fā)生病情變化時應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案：1.立即告知值班醫(yī)師2.立即準(zhǔn)備好搶救物品及藥品3.積極配合醫(yī)生進行搶救4.必要時告知患者家屬，如醫(yī)生搶救工作緊張可告知總值班，有總值班負(fù)責(zé)告知患者家屬。5.某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定告知醫(yī)務(wù)科或院總值班。程序：1.病情變化

→

告知值班醫(yī)生

→

告知患者家屬

2.病情變化→

做好搶救準(zhǔn)備→

配合搶救工作→

醫(yī)務(wù)科或總值班3.病情變化

→

重大搶救或重要人物搶救→

醫(yī)務(wù)科或總值班患者自殺后應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即告知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場。2.判斷患者是否有搶救的也許，假如有應(yīng)立即開始搶救工作。3.假如搶救無效，應(yīng)保護現(xiàn)場（病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場）4.告知醫(yī)務(wù)科或院內(nèi)總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排5.協(xié)助主管醫(yī)生告知家屬6.配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的調(diào)查工作7.做好各種紀(jì)錄8.保證病室常規(guī)工作的進行及其他患者的治療工作程序：1.發(fā)現(xiàn)自殺→

與醫(yī)生盡快趕赴進行搶救→醫(yī)務(wù)科或總值班→告知家屬2.發(fā)現(xiàn)自殺→

與醫(yī)生盡快趕赴進行搶救→保護現(xiàn)場→

配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的調(diào)查工作

→

做好各種紀(jì)錄

→

同時要保證病室規(guī)工作的進行及其他患者的治療工作驚厥患者的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)值班護士應(yīng)按規(guī)定巡視，注意觀測患者的病情變化(特別是高燒患者)，及時采用搶救措施。

(二)發(fā)現(xiàn)有驚厥跡象或正在驚厥的患者時，應(yīng)立即將患者平臥、頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)扣帶，同時請身邊其他患者或家屬幫助呼喊醫(yī)務(wù)人員，及時告知醫(yī)生。

(三)將纏有紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷并便于擦試及抽吸口腔及氣管內(nèi)分泌物。

(四)給予吸氧、備好吸痰器及急救藥品等，配合醫(yī)生實行搶救措施。因抽風(fēng)而憋氣時可剌激人中、合谷、百會、內(nèi)關(guān)穴等。

(五)保持呼吸道通暢，及時吸出嘔吐物及分泌物,以防發(fā)生窒息。

(六)保持靜脈通道通暢，以便迅速給藥，抽風(fēng)不止,，可給予安定每次0.2～0.3mg/kg，一次最大量不超過10mg靜脈緩注或肌注(注射后1～3min發(fā)揮作用)，必要時20min反復(fù)一次；10%水合氯醛每次50～60mg/kg加等量生理鹽水灌腸或鼻飼、咽飼。

(七)注意安全，防止墜床及碰傷；保持安靜，減少一切不必要的操作及刺激。

(八)伴有高熱者，應(yīng)采用藥物降溫及物理降溫。

(九)參與搶救的各方人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格核對，及時做好各項記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。

(十)按《醫(yī)療事故解決條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h，據(jù)實準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

【程序】

立即搶救→告知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→保持呼吸道通暢→觀測生命體征采用相應(yīng)措施→告知家屬→記錄搶救過程手術(shù)后腹腔內(nèi)感染處置預(yù)案及流程1、腹部手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高，排除肺部感染及手術(shù)切口感染等明確感染情況，影像學(xué)檢查提醒膈下、盆腔等處積液，考慮腹腔內(nèi)感染。

2、診斷為腹腔內(nèi)感染后，應(yīng)根據(jù)也許的病原菌及時給予相應(yīng)的廣譜抗生素，有引流管者應(yīng)立即行引流液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素。

3、保持引流通暢，注意體位引流。

4、適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，可少量多次輸血以改善體質(zhì)，增強免疫力。

5、如已形成包裹性積液，可試行超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸或經(jīng)皮穿刺置管引流。

6、如部位深在、穿刺困難或穿刺引流不徹底，腹腔內(nèi)感染難以控制，可選擇合適途徑手術(shù)引流。

7、手術(shù)后繼續(xù)抗炎及全身治療并注意保持引流通暢，定期影像學(xué)檢查了解積液改善情況以擬定管時機。

流程：腹腔內(nèi)感染→抗生素及支持治療→根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素→經(jīng)皮穿刺抽吸或置管引流→手術(shù)引流?繼續(xù)抗炎及全身治療切口感染處置預(yù)案及流程

1、術(shù)后48小時后，靜止情況下出現(xiàn)切口處疼痛，伴不明因素發(fā)熱，換藥時見切口處紅、腫、壓痛，考慮切口感染，擠壓切口或穿刺抽得膿液可確診。

2、縫線針孔膿腫一般在拆線后不久既能自愈。蜂窩織炎輕者于拆線后局部以酒精紗條濕敷及理療，一般炎癥可控制，膿腫形成者應(yīng)切開引流。

3、膿液應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗，開始可根據(jù)膿液性質(zhì)、顏色和氣味選擇適當(dāng)抗生素，以后根據(jù)藥物敏感實驗改用敏感抗生素。局部應(yīng)用瘡瘍靈促進切口愈合。流程：切口感染→拆除局部縫線并酒精紗條濕敷→膿腫形成者撐開切口徹底引流→膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏→廣譜抗生素治療→定期換藥→敏感抗生素→局部應(yīng)用瘡瘍靈腹壁切口裂開處置預(yù)案及流程

1、術(shù)后7~10天、拆除切口縫線后1~2天，發(fā)現(xiàn)敷料染有大量粉紅色液體，檢查切口見切口裂開或雖皮膚切口完整，但皮下各層裂開，均確診為切口裂開。

2、如切口裂開的范圍很小且腹內(nèi)臟器與切口周邊粘連者，可用蝶形膠布拉合切口以促進愈合。

3、切口裂開較大者，應(yīng)對患者做必要的解釋和安慰，以免患者驚恐不安，同時立即用無菌生理鹽水棉墊覆蓋切口，迅速送入手術(shù)室做進一步解決。

4、若患者一般情況好，切口無明顯感染，可在全麻下肌肉完全松弛的情況下爭取立即縫合。條件許可者可予以逐層縫合并加全層減張縫合。如局部層次不清、組織水腫、不能承受分層縫合者，可用鋼絲或粗絲線做全層縫合，然后再用絲線間斷縫合皮膚。

5、若患者病情嚴(yán)重，不能耐受二次縫合手術(shù)，可于靜脈強化麻醉后，用溫?zé)岬纳睇}水清洗創(chuàng)緣和脫出的內(nèi)臟，然后回納內(nèi)臟，將大網(wǎng)膜覆蓋其上，再用品有抗生素的凡士林紗條輕輕貼敷，凡士林紗條的一端可從切口的最下方引出以利引流，然后用寬膠布拉合切口。定期更換敷料，以后做二期縫合。

6、治療引起切口裂開的因素，并應(yīng)用抗生素防止感染。

流程：切口裂開→裂口較小者蝶形膠布拉合→裂口大者無菌生理鹽水棉墊覆蓋切口并立即送入手術(shù)室→病情輕者立即分層或全層縫合→病情重者回納內(nèi)臟并拉合切口→全身及抗生素治療→二期縫合手術(shù)后胰瘺處置預(yù)案及流程1、手術(shù)后腹腔液體經(jīng)引流部位或切口流出超過5天，引流液中淀粉酶濃度3倍于血清值，液體量＞10ml/24h，即可診斷為胰瘺。

2、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，及時發(fā)現(xiàn)并解決低鉀、低鈉和脫水。

3、應(yīng)用克制胰腺分泌藥物，思他寧或生長抑素3mg，連續(xù)12h泵入，Bid。

4、保持腹腔引流通暢，避免外漏胰液腹腔內(nèi)激活并腐蝕腹腔內(nèi)臟器。

5、積極防止與治療感染，并全身營養(yǎng)支持治療，監(jiān)測血氧分壓、血肌酐及尿素氮變化。

6、經(jīng)積極非手術(shù)治療仍未自愈者，可考慮行手術(shù)治療，根據(jù)情況選擇胰尾切除、空腸與胰瘺口的Roux-en-Y吻合術(shù)等不同術(shù)式。

流程：胰瘺→克制胰腺分泌→保持引流通暢→全身支持治療→不能自愈者手術(shù)治療膽管損傷處置預(yù)案及流程1、根據(jù)損傷的限度及性質(zhì)不同，膽道損傷分為膽總管或肝總管完全結(jié)扎、膽道部分或完全切斷、術(shù)中膽道部分結(jié)扎。

2、術(shù)中如發(fā)現(xiàn)術(shù)野有膽汁外溢應(yīng)立即查明因素，尋找損傷部位，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即修復(fù)。修復(fù)方法根據(jù)損傷部位、類型不同選擇膽道修補、膽道端端吻合、膽管空腸Roux-en-Y等不同手術(shù)方式。

3、如術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后初期發(fā)生梗阻性黃疸、膽瘺及膽管炎時應(yīng)考慮膽管損傷，可行瘺管造影或膽道造影以盡快明確診斷并手術(shù)探查，根據(jù)探查情況施行膽管修補、膽腸內(nèi)引流或膽管外引流加腹腔引流，3~6個月后再行修復(fù)性手術(shù)。

4、術(shù)后間斷發(fā)生黃疸及膽管炎癥狀，且黃疸限度呈逐漸加重趨勢，考慮膽道狹窄，一經(jīng)確診，應(yīng)控制在2個月內(nèi)盡早手術(shù)。①小而局限的膽道狹窄，可縱形切開狹窄段后橫行縫合；②膽管狹窄嚴(yán)重而長度局限性者可行膽管空腸Roux-en-Y吻合；③病情嚴(yán)重不適宜手術(shù)者可行PTCD外引流，待全身情況改善后行二期膽道重建手術(shù)。

流程：①術(shù)中膽道損傷→膽道重建或修補；②術(shù)后初期膽道損傷→損傷小者可行膽道重建或修補→損傷大者行膽道及腹腔外引流→二期膽道重建；③后期膽道狹窄→膽道修補或內(nèi)引流術(shù)胃排空障礙處置預(yù)案及流程

1、上腹部手術(shù)患者，胃腸減壓期間吸出的胃液量逐日增長，或拔除胃管于進食后發(fā)生腹脹、連續(xù)性嘔吐者，考慮胃排空障礙。

2、胃排空障礙一經(jīng)確診，應(yīng)禁食水以減少胃液分泌，減少胃內(nèi)容物潴留。

3、胃腸減壓以進一步減少胃潴留，減輕胃黏膜水腫，恢復(fù)胃壁肌肉的張力，減輕腹脹、嘔吐等癥狀。

4、靜脈營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。必要時應(yīng)用白蛋白以減輕胃腸吻合口水腫。

5、應(yīng)用促進胃腸蠕動藥物如胃復(fù)安、嗎丁啉、紅霉素等。

6、經(jīng)非手術(shù)治療無效者可行胃鏡了解吻合口情況，必要時可行再次手術(shù)行殘胃部分切除或全胃切除。

流程：胃排空障礙→禁食并胃腸減壓→靜脈營養(yǎng)支持治療→促進胃腸蠕動藥物應(yīng)用→胃鏡檢查→再次手術(shù)肝切除術(shù)后出血處置預(yù)案及流程

1、肝切除術(shù)后自引流管內(nèi)引流出大量鮮紅色血液，引流量大于300ml，考慮術(shù)后出血。

2、立即給予輸血補液并完善凝血機制檢查，應(yīng)用止血藥物。

3、凝血機制障礙者可根據(jù)化驗檢查結(jié)果給予血漿冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。

4、短時間內(nèi)引流出的血液超過200~500ml，或引流管連續(xù)引流出血性液體，或經(jīng)輸血輸液患者血壓、脈率仍不穩(wěn)定期，應(yīng)立即再次手術(shù)探查止血。

流程：術(shù)后出血→輸血補液并完善凝血機制檢查→補充凝血因子→如癥狀無明顯改善盡早手術(shù)探查止血。肝切除術(shù)后膽漏處置預(yù)案及流程

1、肝切除術(shù)后，腹腔引流管內(nèi)引流出膽汁樣液體，每日引流量在100~300ml或更多，考慮術(shù)后膽漏。

2、首要的治療是有效的引流，保證引流通暢，必要時沖洗，多數(shù)膽漏可在2周~2月自愈。

3、合并膈下感染的征象時應(yīng)及時行超聲檢查，必要時行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，并輔以抗生素及全身支持治療。

4、經(jīng)久不愈的膽漏可再次手術(shù)，充足縫合肝斷面，術(shù)后繼續(xù)引流。流程：術(shù)后膽漏→通暢引流→必要時經(jīng)皮穿刺引流→再次手術(shù)應(yīng)激性潰瘍出血的處置預(yù)案及流程

1、防止為主：對腹部大手術(shù)、術(shù)后連續(xù)低熱不退、血；2、發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血后，應(yīng)給予胃腸減壓以吸出胃；3、繼續(xù)應(yīng)用質(zhì)子泵克制劑等抗酸藥，并應(yīng)用生長抑素；4、積極控制感染，更換敏感抗生素，消除感染因素對；5、全身支持治療，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；6、適時給予內(nèi)鏡檢查，明確病變部位、范圍及形態(tài)特；7、如藥物止血無效、血壓難以維持，可擇機行胃大部；流程：1、防止為主：對腹部大手術(shù)、術(shù)后連續(xù)低熱不退、血象偏高、術(shù)后合并感染或感染尚未有效控制者，在積極治療原發(fā)病、消除應(yīng)激因素的同時，應(yīng)初期給予防止性用藥如抗酸藥、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵克制劑等。

2、發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血后，應(yīng)給予胃腸減壓以吸出胃液及膽液，減輕對胃粘膜的進一步損傷。

3、繼續(xù)應(yīng)用質(zhì)子泵克制劑等抗酸藥，并應(yīng)用生長抑素以減少門靜脈血流壓力。

4、積極控制感染，更換敏感抗生素，消除感染因素相應(yīng)激性潰瘍的進一步促進作用。

5、全身支持治療，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

6、適時給予內(nèi)鏡檢查，明確病變部位、范圍及形態(tài)特點，并給予鏡下止血。

7、如藥物止血無效、血壓難以維持，可擇機行胃大部切除、全胃切除或迷走神經(jīng)切斷加幽門成形等手術(shù)。

流程：防止為主→初期給予胃腸減壓并抗酸治療→積極控制感染并全身支持治療→內(nèi)鏡下止血→手術(shù)

乳腺癌術(shù)后皮下積液的處置預(yù)案及流程

1、換藥或拆線時發(fā)現(xiàn)皮瓣下局部有波動感，診斷性穿刺抽得淡紅色或黃色液體，可確診為皮下積液。

2、發(fā)現(xiàn)皮下積液，一方面應(yīng)保證引流管通暢，傷口適當(dāng)加壓包扎，如引流管通暢欠佳或引流不徹底，可更換引流管。

3、如皮下積液于拔管后出現(xiàn)，＜20ml者可自行吸取，一般不予解決，＞20ml者可每2~3天穿刺抽吸一次，抽吸后局部加壓包扎。

4、拔管后出現(xiàn)大量積液者需重新置管引流并局部加壓包扎，直至皮瓣與胸壁貼敷，積液消失。

流程：皮下積液→穿刺抽吸并局部加壓包扎→重新置管引流→直至積液消失。

頸椎外傷的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、頸椎損傷患者（由各種突發(fā)事件中暴力所致，如交通事故、工傷事故、高處墜落物等）入院后將患者安頓在觀測室，同時告知醫(yī)生。2、立即頸托或頸圍領(lǐng)固定頸部，迅速建立靜脈通道。3、保持呼吸道通暢，給予吸氧，痰液較多者給予有效吸痰，必要時備氣管切開包、呼吸機等搶救器材和藥品，協(xié)助醫(yī)生救治。4、留置導(dǎo)尿，觀測尿液的量、性質(zhì)和色。5、如有高熱時給予冰塊等物理降溫。6、嚴(yán)密觀測病情變化并做好搶救記錄。二、流程頸椎外傷患者頸椎外傷患者置于觀測室告知醫(yī)生迅速建立靜脈通道立即頸托或頸圍領(lǐng)固定頸部吸痰，保持呼吸道通暢，吸氧留置尿管，注意觀測尿液性狀必要時行氣管切開，應(yīng)用呼吸機若體溫較高應(yīng)予物理降溫密切觀測病情，做好搶救記錄頸椎術(shù)后患者發(fā)生窒息時的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、患者一旦發(fā)生窒息，立即報告醫(yī)生，同時，應(yīng)立即將患者置側(cè)臥位，松解衣領(lǐng)及腰帶，清理口中污物、義齒及嘔吐物。2、用吸痰器吸出呼吸道內(nèi)的痰及嘔吐物。3、面罩加壓吸氧，心電監(jiān)護。4、準(zhǔn)備好搶救藥品，配合醫(yī)生進行緊急救治。5、必要時進行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸。6、及時吸痰，保持呼吸道通暢。7、嚴(yán)密觀測病情變化。8、做好護理記錄。二、流程患者發(fā)生窒息患者發(fā)生窒息置側(cè)臥位立即將病人置仰臥位，松解衣領(lǐng)及腰帶，清理口中污物、義齒及嘔吐物報告醫(yī)生，接監(jiān)護儀吸痰器吸出呼吸道內(nèi)的痰及嘔吐物準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急救治必要時進行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸面罩加壓吸氧及時吸痰，保持呼吸道通暢做好搶救記錄嚴(yán)密觀測病情變化骨筋膜室綜合征的應(yīng)急預(yù)案及流程一、應(yīng)急預(yù)案1、及時告知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路，補充血容量，必要時遵醫(yī)囑輸血，準(zhǔn)確及時應(yīng)用藥物。2、適當(dāng)松解石膏等外固定，同時協(xié)助醫(yī)生解決創(chuàng)口，無菌敷料包扎，了解患者的全身情況。不4、心理護理：做好患者心理護理，病情危重者，專人陪同，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐驚和焦急心情。5、嚴(yán)密觀測病情變化并做好記錄。6、積極為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，進行手術(shù)治療。二、流程患者發(fā)生骨筋膜室綜合征時患者發(fā)生骨筋膜室綜合征時立即告知值班醫(yī)生和主管醫(yī)生觀測患者生命體征和局部體征適當(dāng)松解石膏等外固定，同時協(xié)助醫(yī)生解決創(chuàng)口，無菌敷料包扎了解患者的全身情況患者疼痛給予心理護理嚴(yán)密觀測病情變化并做好記錄積極完善術(shù)前，準(zhǔn)備進行手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)假體脫位的應(yīng)急預(yù)案及流程一、應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位時，立即告知值班醫(yī)生和主管醫(yī)生，告知告知患者暫時的禁食水，并為患者迅速建立靜脈通路。2、積極觀測患者的生命體征，并聯(lián)系放射科，積極準(zhǔn)備為患者進行放射科檢查工作。3、患肢制動，觀測患肢的末梢血運情況。4、觀測患者的疼痛情況，暫時不用鎮(zhèn)痛藥物。5、積極解決患者手術(shù)禁忌的疾病，為手術(shù)復(fù)位做好準(zhǔn)備。6、觀測患者生命體征，并做好記錄。二、流程髖關(guān)節(jié)假體脫位的患者髖關(guān)節(jié)假體脫位的患者告知患者暫時的禁食水，迅速建立靜脈通路立即告知醫(yī)生積極觀測患者的生命體征，進行放射科檢查的準(zhǔn)備工作觀測末梢血運，同時患肢制動觀測患肢的疼痛，暫時不用鎮(zhèn)痛藥物解決手術(shù)禁忌的疾病，為手術(shù)復(fù)位做好準(zhǔn)備觀測患者生命體征，并做好記錄擠壓綜合征的應(yīng)急預(yù)案及程序一、應(yīng)急預(yù)案1、迅速為患者建立靜脈通路，補充血容量，應(yīng)用血管活性藥物，改善微循環(huán)，堿化尿液，維持水.電解質(zhì)和酸堿平衡，營養(yǎng)補充，準(zhǔn)確及時應(yīng)用藥物。密切觀測病情變化，監(jiān)測生命體征。2、保持呼吸道通暢，充足給氧，改善患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥。3、傷肢制動，以減少組織分解毒素的吸取，減輕疼痛，傷肢不可抬高以免減少局部血壓，影響血液循環(huán)。4、留置導(dǎo)尿管，觀測尿液顏色、性質(zhì)和量，以了解有效循環(huán)血量情況，泌尿系統(tǒng)損傷及損傷限度。5、密切觀測患肢情況涉及血液循環(huán)，有無并發(fā)特異性感染等。6、搶救的同時常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時做生化、腎功能、血常規(guī)等化驗檢查，協(xié)助做各種輔助檢查。7、心理護理：做好患者心理護理，病情危重者，專人陪同，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐驚和焦急心情。8、做好重癥護理記錄。二、流程擠壓綜合征的的患者迅速為患者建立靜脈通路，補充血容量，擠壓綜合征的的患者迅速為患者建立靜脈通路，補充血容量，密切觀測病情變化，監(jiān)測生命體征保持呼吸道通暢，給予吸氧患肢制動，減輕疼痛，留置尿管，觀測尿液性狀心理護理搶救時常規(guī)采集血液標(biāo)本，同時協(xié)助做各種輔助檢查觀測患者生命體征，并做好重癥護理記錄宮外孕失血性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】1、立即告知醫(yī)生的同時，給予抗休克解決，置患者頭部抬高15度，下肢抬高20度。2、迅速擴容，選擇9～16號針頭快速進行靜脈穿刺，若因失血過多，血管癟陷者，配合醫(yī)生立即行靜脈切開術(shù)，保證液體的充足補充。3、氧氣吸入，吸氧過程中注意保持患者呼吸道通暢，及時觀測生命體征和給氧效果。氧流量調(diào)至2～4L/min。4、嚴(yán)密觀測病情變化，每10～30min測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，認(rèn)真觀測患者意識改變，皮膚粘膜的顏色、溫度、尿量的變化。若脈搏、呼吸快而急促，血壓在12kPa以下，躁動不安，尿量少，考慮液體量局限性，此時應(yīng)加快補液。5、積極積極協(xié)助醫(yī)師做好后穹窿穿刺，尿?qū)嶒灥容o助檢查，以明確診斷，避免因誤診而延誤病情。6、術(shù)前準(zhǔn)備：抗休克的同時，必須及時做好術(shù)前準(zhǔn)備，按剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備對待，抽血送實驗室急查血常規(guī)、出凝血時間，備皮、配血、留置尿管等，盡快護送患者進手術(shù)室。7、嚴(yán)格核對制度，防止差錯發(fā)生：宮外孕破裂失血性休克的患者發(fā)病急、病情變化快，可在短時間內(nèi)大量出血，搶救人員明確分工，默契配合，應(yīng)緊張而有序地執(zhí)行各項醫(yī)囑與操作。做好三查七對，所有搶救