醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書-2

PAGEPAGE2醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位（人）（章）組建負(fù)責(zé)人（章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期年月日批準(zhǔn)文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）隸屬關(guān)系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼其它（）主管單位名稱服務(wù)對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表請在□前劃“√”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□01. 預(yù)防保健科 □05.03 計劃生育專業(yè)□05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè)□02. 全科醫(yī)療科 □05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè)□05.06 其他□03.內(nèi)科□03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □06.婦女保健□03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □06.01 青春期保健專業(yè)□03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè)□03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □06.03 更年期保健專業(yè)□03 .05 血液內(nèi)科專業(yè) □06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.06 腎病學(xué)專業(yè) □06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè)□03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □06.06 其他□03.08 免疫學(xué)專業(yè)□03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □07.兒科□03.10 老年病專業(yè) □07.01 新生兒專業(yè)□03.11 其他 □07.02 小兒傳染病專業(yè)□07.03 小兒消化專業(yè)□04.外科 □07.04 小兒呼吸專業(yè)□04.01 普通外科專業(yè) □07.05 小兒心臟病專業(yè)□04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □07.06 小兒腎病專業(yè)□04.03 骨科專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè)□04.04 泌尿外科專業(yè) □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□04.05 胸外科專業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè)□04.06 心臟大血管外科專業(yè) □07.10 小兒遺傳病專業(yè)□04.07 燒傷科專業(yè) □07.11 小兒免疫專業(yè)□04.08 整形外科專業(yè) □07.12 其他□04.09 其他□08.小兒外科□08.01 小兒普通外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科 □08 02 小兒骨科專業(yè)□05.01 婦科專業(yè) □08.03 小兒泌尿外科專業(yè)□05.02 產(chǎn)科專業(yè) □08.04 小兒胸心外科專業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表請在□前劃“√”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □14.醫(yī)療美容科□08.06 其他□15.精神科□09.兒童保健 □15.01 精神病專業(yè)□09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) □15.02 精神衛(wèi)生專業(yè)□09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □15.03 藥物依賴專業(yè)□09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □15.04 精神康復(fù)專業(yè)□09.04 兒童五官保健專業(yè) □15.05 社區(qū)防治專業(yè)□09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □15.06 臨床心理專業(yè)□09.06 其他 □15.07 司法精神專業(yè)□15.08 其他□10.眼科□16.傳染科□11.耳鼻咽喉科 □16.01 腸道傳染病專業(yè)□11.01 耳科專業(yè) □16.02 呼吸道傳染病專業(yè)□11.02 鼻科專業(yè) □16.03 肝炎專業(yè)□11.03 咽喉科專業(yè) □16.04 蟲媒傳染病專業(yè)□11.04 其他 □16.05 動物源性傳染病專業(yè)□16.06 蠕蟲病專業(yè)□12. 口腔科 □16.07 其他□12.01 口腔內(nèi)科專業(yè)□12.02 口腔頜面外科專業(yè) □17.結(jié)核病科□12.03 正畸專業(yè)□12.04 口腔修復(fù)專業(yè) □18.地方病科□12.05 口腔預(yù)防保健專業(yè)□12.06 其他 □19.腫瘤科 □13.皮膚科 □20.急診醫(yī)學(xué)科□13.01 皮膚病專業(yè)□13.02 性傳播疾病專業(yè) □21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□13.03 其他□22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表請在□前劃“√”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□23.職業(yè)病科 □32.09 介入放射學(xué)專業(yè)□23.01 職業(yè)中毒專業(yè) □32.10 放射治療專業(yè)□23.02 塵肺專業(yè) □32.11 其他□23.03 放射病專業(yè)□23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) □50.中醫(yī)科□23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □50.01 內(nèi)科專業(yè)□23.06 其他 □50.02 外科專業(yè)□50.03 婦產(chǎn)科專業(yè)□24.臨終關(guān)懷科 □50.04 兒科專業(yè)□50.05 皮膚科專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □50.06 眼科專業(yè)□50.07 耳鼻咽喉科專業(yè)□26.麻醉科 □50.08 口腔科專業(yè)□50.09 腫瘤科專業(yè)□30 .醫(yī)學(xué)檢驗科 □50.10 骨傷科專業(yè)□30.01臨床體液,血液專業(yè) □50.11 肛腸科專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè) □50.12 老年病科專業(yè)□30.03臨床生化檢驗專業(yè) □50.13 針灸科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □50.14 推拿科專業(yè)□30.05其他 □50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□50.16 急診科專業(yè)□31.病理科 □50.17 預(yù)防保健科專業(yè)□50.18 其他□32.醫(yī)學(xué)影像科□32.01X線診斷科專業(yè) □51.民族醫(yī)學(xué)科□32.02CT診斷專業(yè) □51.01 維吾爾醫(yī)學(xué)□32.03磁共振成像診斷專業(yè) □51.02 藏醫(yī)學(xué)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè) □51.03 蒙醫(yī)學(xué)□32.05超聲診斷專業(yè) □51.04 彝醫(yī)學(xué)□32.06心電診斷專業(yè) □51.05 傣醫(yī)學(xué)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □51.06 其他□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□52.中西醫(yī)結(jié)合科

人員情況（一）職工總數(shù):總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù):人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù):人員數(shù)：行政后勤人員數(shù):人員數(shù)：主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中:營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中:營養(yǎng)士其它中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中:中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教授副教授講師助教

人員情況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中:高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其他人員高級職稱:中級職稱:工人:康復(fù)治療人員:鄉(xiāng)村醫(yī)生:村衛(wèi)生員:

儀器設(shè)備情況大型儀器設(shè)備1.伽馬刀10、γ-照相機(jī)2.核磁共振成像儀（MRI）11.體外循環(huán)機(jī)3.全身CT12.腹腔鏡（手術(shù)用）4.頭部CT13.碎石機(jī)5.鈷-60治療儀14.彩色多普勒成像儀6.加速器15.自動生化分析儀（10萬元以上）7、500mAX光機(jī)16.血液透析機(jī)8、800mAX光機(jī)17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備9、1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注:普通設(shè)備欄如不夠,請自行另附頁。

上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放病床數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入專項補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資補(bǔ)助工資離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務(wù)管理□人事管理□其它

提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級主管部門簽署意見年月日（章）

審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字:年月日簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字:年月日簽字：年月日局長審批簽字:年月日簽字：年月日

核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別:名稱:地址:郵編:□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）:所有制形式:注冊資金（資本）:職工人數(shù):服務(wù)對象:服務(wù)方式:占地面積:m2建筑面積:m2診療科目:床位數(shù):牙椅數(shù):其他項目:核準(zhǔn)藥品種類:

核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字:領(lǐng)證日期:發(fā)證人簽字:發(fā)證日期:登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字:年月日檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字:年月日記錄人簽字：年月日備注《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》填表說明

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:河北省衛(wèi)生廳審批核定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。2.設(shè)置單位(人):指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置人。3、法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者,只填寫法定代表人；醫(yī)療