跌倒墜床應(yīng)急預(yù)案及處理流程

題目：跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案及處理流程

XX醫(yī)學(xué)科授

課

人：XX授課時間：XX年11月X日

跌倒的定義跌倒預(yù)防的措施預(yù)防跌倒的十知道

跌倒與墜床傷情等級認(rèn)定目錄CONTENTS哪些病人容易跌倒跌倒應(yīng)急預(yù)案處理流程預(yù)防跌倒十知道跌倒的定義01是指非人為因素由床上、椅子翻落或者行走中非外力因素而摔倒。[1]跌倒墜床的定義跌倒預(yù)防的措施0201保持病室、走廊、廁所、洗漱間燈光明亮及地面干燥。02030405病室床旁走道障礙清除。病床固定，將床調(diào)至適宜的高度。將床頭柜、垃圾袋、便盆及生活用品放置于傷病員伸手可及之處。病區(qū)備有“小心滑倒”的警示牌，隨時取用。提供安全的環(huán)境01020304對于容易發(fā)生跌倒/墜床的傷病員，護士應(yīng)預(yù)先告知，床尾掛警示牌，留家屬24h陪伴，告知注意事項，做好每天的床邊交接班。對于容易發(fā)生跌倒/墜床的傷病員，護士應(yīng)預(yù)先告知，床尾掛警示牌，留家屬24h陪伴，告知注意事項，做好每天的床邊交接班。長期臥床者下床活動時應(yīng)專人陪護，并向其告知循序漸進活動原則。放置床欄，必要時使用保護性約束工具。加強高危險人群的重點防范01020304陪護者應(yīng)隨時陪伴傷病員，離開病房應(yīng)告知護士。注意輪椅及便盆坐椅的固定。提供傷病員呼叫及尋求幫助的方法，指導(dǎo)呼叫鈴的使用。指導(dǎo)傷病員正確的執(zhí)行移位及上下床。加強傷病員及家屬的健康宣教哪些病人容易跌倒03預(yù)防措施跌倒墜床的高危人群年級大于65歲無人照顧的患者。意識、肢體功能障礙，步態(tài)不穩(wěn)、曾有跌倒史患者貧血或姿勢性低血壓，視力、聽力差患者。服用影響意識及活動藥物如利尿劑、止痛劑、安眠藥、心血管用藥等營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈、意識障礙(失去定向感、躁動混亂等)、睡眠障礙等。跌倒墜床的高危人群預(yù)防跌倒的十知道04PART1PART2PART3護士已將床邊護欄拉起時，若需下床，應(yīng)先將床欄放下，切勿翻越。若您的衣褲太大時，請更換合適的衣褲，以免絆倒。病房內(nèi)盡量保持燈光明亮。十知道PART4PART5PART6當(dāng)您需要協(xié)助而無家屬身旁時，請按床頭呼叫器通知護理人員。當(dāng)您覺得頭暈或正在服用止痛、降壓、降糖、利尿及精神科等藥物，欲下床時，應(yīng)慢慢起身，先坐在床緣，再由家屬攙扶下來。當(dāng)您所照顧的患者有躁動、不安、意識不清時，請將床邊護欄拉起，必要時并予以約束保護。十知道PART7PART8PART9物品請盡量收于柜內(nèi)，以保持走道寬敞。生活必需品請置于病人易取得之處。地面有水漬，請立即告訴醫(yī)護人員。最好穿防滑鞋，切勿打赤腳。十知道PART10行動不便者如廁時，請家屬陪伴，若有緊急事故，請立即通知醫(yī)護人員。十知道跌倒應(yīng)急預(yù)案處理流程05跌倒應(yīng)急預(yù)案當(dāng)患者突然跌倒或墜床護士應(yīng)立即到患者身邊，檢查患病者摔傷情況通知醫(yī)生判斷患者的神志、受傷部位、傷情程度，全身狀況等，并初步判斷摔傷原因或病因跌倒應(yīng)急預(yù)案對疑有骨折或肌肉韌帶損傷根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運患者的方法，將患者抬到病床請醫(yī)生對患者進行檢查，必要時遵醫(yī)囑行X光片檢查及其他治療跌倒應(yīng)急預(yù)案受傷程度較輕者安慰患者，并測量血壓、脈搏可攙扶或用輪椅將患者送至病房，囑其臥床休息根據(jù)病情做進一步的檢查和治療跌倒應(yīng)急預(yù)案皮膚破損時皮膚擦傷滲血：用碘伏或雙氧水清洗傷口后，以無菌敷料包扎對皮膚出現(xiàn)瘀斑：進行局部冷敷出血較多或有傷口：先用滅菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進行傷口清創(chuàng)縫合創(chuàng)面較大，傷口較深：遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)針。跌倒應(yīng)急預(yù)案當(dāng)患者突然跌倒或墜床準(zhǔn)確、及時書寫護理記錄，認(rèn)真交班。及時上報加強巡視，及時觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定準(zhǔn)確、及時書寫護理記錄，認(rèn)真交班。及時上報

患者發(fā)生跌倒或墜床后處理及報告流程

患者發(fā)生跌倒或墜床后處理及報告流程

評估量表跌倒風(fēng)險臨床判定法(表一

)跌到風(fēng)

險等級患者情況分值跌倒低風(fēng)險昏迷或完全癱瘓0跌倒中風(fēng)險過去24h內(nèi)曾有手術(shù)鎮(zhèn)靜史；或使用2種及以上高跌

倒風(fēng)險藥物30跌倒高風(fēng)險年齡≥80歲；或住院前6個

月內(nèi)有2次及以上跌倒經(jīng)歷，或此次住院期間有跌

倒經(jīng)歷；或存在步態(tài)不穩(wěn)、

下肢關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛、

視力障礙等；或6h內(nèi)使用過

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、安眠藥物50Morse跌倒風(fēng)險評估量表(表二)評分項目評分標(biāo)準(zhǔn)分值跌倒史無0有25超過一個疾病診斷無0有15使用助行器具沒有需要/臥床休息/坐輪椅/護士幫助0拐杖/手杖/助行器15依扶家具30靜脈輸液否0是20步態(tài)正常/臥床休息/輪椅0虛弱10受損20精神狀態(tài)正確評估自我能力0高估/忘記限制15評估得分評估量表預(yù)防措施預(yù)防措施頭暈眩暈1.應(yīng)將頭暈、眩暈引起跌倒的可能

性提前告知患者和/或照護者。2.可鼓勵患者記錄頭暈、眩暈病史日記3.應(yīng)評估頭暈及眩暈感受、誘發(fā)因素、持續(xù)時間和強度、性質(zhì)、相關(guān)

癥狀、緩解方法。4.應(yīng)指導(dǎo)患者頭暈及眩暈時及時蹲下或扶靠牢固穩(wěn)定物體。5.宜鼓勵患者和/或照護者參加由康復(fù)醫(yī)師實施的前庭療法。視力障礙1.如有不同用途的兩副以上眼鏡應(yīng)貼上相應(yīng)的標(biāo)簽。2.應(yīng)指導(dǎo)因視力減弱曾有跌倒史或跌倒風(fēng)險的患者使用單光眼鏡。3.護理偏盲患者時，宜站在盲側(cè)并通過聲音等增強患者對空間、位

置的感知。4.發(fā)現(xiàn)患者存在尚未診斷的視力問題時，應(yīng)報告醫(yī)師。肌力平衡及步態(tài)異常1.應(yīng)觀察和詢問患者在行走或平衡方面遇到的問題。2.宜鼓勵患者參加由康復(fù)醫(yī)師制訂的肌力、平衡及步態(tài)訓(xùn)練計劃，并督促實施。3.應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用助行器等保護性器具。4.對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)骨折的患者，可協(xié)助佩戴髖部保護器。體位性低血壓1.應(yīng)指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)換時速度緩慢，避免彎腰后突然站起，減少彎

腰動作及彎腰程度。2.應(yīng)指導(dǎo)患者臥位轉(zhuǎn)為站位時，遵循"三部曲",即平躺30

s、坐起

30

s、站立30

s再行走。3.應(yīng)指導(dǎo)患者睡眠時抬高床頭10°~30°,以舒適為宜。4.應(yīng)指導(dǎo)患者淋浴時水溫以37℃~

40℃為宜。5.宜對患者有計劃進行有氧耐力訓(xùn)練，站立時可行間歇踮腳尖或雙下

肢交替負(fù)重訓(xùn)練。6.宜協(xié)助下肢靜脈曲張或靜脈回流差的患者穿彈力襪、緊身褲或使用繃

帶

等

。7.應(yīng)指導(dǎo)患者一旦發(fā)生體位性低血壓，或患者體位改變、外出行走出

現(xiàn)頭暈、肢體無力等不適癥時，應(yīng)

立即就近坐下或攙扶平躺休息；指導(dǎo)陪同人員按摩四肢并立即呼救。大便/小便失禁且緊急和頻繁的排泄1.宜將患者安置在離廁所較近的區(qū)域，或在床旁提供洗漱和如廁的替

代設(shè)施。2.應(yīng)觀察、識別患者大/小便失禁的原

因

。3.可對患者進行大小便自控能力訓(xùn)練4.宜制定如廁計劃，對頻繁如廁的患者，可使用大/小便失禁護理褲、護理床等。使用高跌倒風(fēng)險藥物1.應(yīng)識別并明確告知患者和/或照

護者可能增加跌倒風(fēng)險的藥物。2.指導(dǎo)患者服用高跌倒風(fēng)險藥物

時，在藥效期內(nèi)宜限制活動。3.應(yīng)與醫(yī)師溝通減少使用或及早停

用高跌倒風(fēng)險藥物。認(rèn)知功能受損1.宜根據(jù)康復(fù)醫(yī)師評定的認(rèn)知功能受損情況提供幫助。2.當(dāng)患者出現(xiàn)精神與行為癥狀時，

應(yīng)移除周圍可能造成傷害的物品。3.對產(chǎn)生幻覺并出現(xiàn)游走或夜間異

常行為的患者，夜間可反鎖門窗或

實施保護性約束。評估量表預(yù)防措施常規(guī)措施1.安全指導(dǎo)：預(yù)防跌倒健康教育。2.加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并滿足患者需要。3.保持病房地面清潔干燥，障礙清除。4.保持室內(nèi)光線充足，恰當(dāng)使用夜間照明設(shè)施5.將常用物品置于方便處，指導(dǎo)呼叫器的使用6.指導(dǎo)患者或家屬正確用藥，告知用藥后的反應(yīng)針對性措施懸掛安全警示牌，嚴(yán)格交接班指導(dǎo)病人漸行活動，必要時使用輔助工具床檔保護使用約束帶保護指導(dǎo)床上使用便器，注意便盆的固定其

他評估量表結(jié)果(出院/轉(zhuǎn)科/死亡時填寫)是否跌倒

是

否

受傷情況：傷情轉(zhuǎn)歸

痊愈

好轉(zhuǎn)

未愈

加重護士簽名：日

期

：患者轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)科1

轉(zhuǎn)科2轉(zhuǎn)科3

出院死亡

其他護士簽名：日

期

：患者轉(zhuǎn)歸評估量表評估量表在我國現(xiàn)狀及研究進展跌倒與墜床傷情等級認(rèn)定06舉例:02特征01一級不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。 傷情等級認(rèn)定舉例:02特征01二級需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、護理處置或病情觀察的傷害程度扭傷、大或深的撕裂傷等。 傷情等級認(rèn)定舉例:02特征01三級需要醫(yī)療處置及會診的傷害程度， 骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。傷情等級認(rèn)定[1]王志灼,谷莉,周謀望.中國老年人跌倒風(fēng)險因素識別及評估工具應(yīng)用的研究進展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2021,36(11):1440-1444.DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2021.11.022.[2]王志灼,谷莉,周