《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課件-病案書寫

病案書寫病案書寫技能目錄1病案書寫的基本技能書寫點(diǎn)評(píng)及修改34壹貳壹病案書寫的基本技能23按住院入院病歷要求書寫一份入院病歷臨床資料：王某，女，50歲，農(nóng)民，已婚，本地人，居于本城郊區(qū)。于2002年12月5日初診?；颊哂?998年冬天因氣候轉(zhuǎn)冷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，病情有好轉(zhuǎn)，此后每年入冬后發(fā)作咳嗽，咳痰，時(shí)好時(shí)壞，持續(xù)至來年立春后方緩解。今年11月初又開始咳嗽、咳痰，至今未愈來診。癥見：咳嗽，痰多色白，質(zhì)稠，痰出咳平，胸悶脘痞，食少，大便時(shí)溏。T：36.4℃，P：80次／分，R：19次／分，BP：128／80mmHg。神清，兩肺呼吸音清，舌淡紅，苔白膩，脈濡滑。胸片示兩肺紋理增粗、紊亂，心界不大，心電圖正常，血常規(guī)正常。貳書寫點(diǎn)評(píng)及修改23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)1.主訴及其書寫思維：主訴的書寫思維：主訴主癥的確認(rèn)：咳嗽為基本特征，其它癥狀為伴隨癥，所以咳嗽是主要癥狀。時(shí)間的確認(rèn)：總病程4年，復(fù)發(fā)1+月。主訴代表第一順序的病名診斷，必須與后面的第一病名診斷一致，否則二者必錯(cuò)一個(gè)。主訴的字?jǐn)?shù)不能超過20個(gè)（包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)），時(shí)間的表達(dá)方式：阿拉伯?dāng)?shù)字，其它方法是錯(cuò)的，時(shí)間的單位用中文字：年、月、日、小時(shí)、分鐘等等。時(shí)間不十分準(zhǔn)確時(shí)用數(shù)字右上角帶“+”的方式表示。用詞必須精練，能體現(xiàn)疾病的特征，必須是醫(yī)學(xué)術(shù)語。主訴：反復(fù)咳嗽4年，復(fù)發(fā)1+月。23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）2.現(xiàn)病史及其書寫思維現(xiàn)病史的書寫思維：現(xiàn)病史的書寫必須按記敘文的書寫方法進(jìn)行并完善。現(xiàn)病史中發(fā)生發(fā)展診治史的書寫思維：只有一個(gè)診斷的現(xiàn)病史，只須按發(fā)生發(fā)展診治史加現(xiàn)在癥的順序進(jìn)行書寫；如果有兩個(gè)不相干的診斷，就應(yīng)該按疾病的輕重或疾病的先后順序書寫發(fā)生發(fā)展診治史，最后書寫現(xiàn)在癥（所有病證的癥候）。發(fā)生發(fā)展診治史的書寫必須分階段進(jìn)行，一定要注意各癥候的內(nèi)在聯(lián)系，注意慢性疾病急性發(fā)作的內(nèi)在聯(lián)系，注意慢性疾病各階段間的內(nèi)在聯(lián)系。23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）注意如下幾點(diǎn)：⑴.第一診斷的發(fā)生發(fā)展診治史：分層次書寫疾病發(fā)生的原因、主癥特點(diǎn)、兼癥內(nèi)容和疾病的演變過程、診斷治療經(jīng)過。⑵.發(fā)病后主癥的特點(diǎn)要描述準(zhǔn)確：因?yàn)橹靼Y主要體現(xiàn)疾病的基本特征或本質(zhì)特點(diǎn)，對(duì)疾病的診斷有幫助。⑶.診治經(jīng)過不能少，有可能患者記不清楚了，也要做記錄：“診療情況不詳”。⑷.第二診斷的發(fā)生發(fā)展診治史的書寫，參照第一診斷的發(fā)生發(fā)展診治史的書寫方式書寫，可以簡(jiǎn)單一些，列為第二段。第三、第四診斷的發(fā)生發(fā)展診治史的書寫同第二診斷的書寫方式。23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）現(xiàn)病史中現(xiàn)在癥的書寫思維：寫出疾病應(yīng)有的特點(diǎn)（主癥）及兼癥內(nèi)容（不包括舌象和脈象）。主癥代表病名，兼癥代表證候；兼癥的特點(diǎn)及其變化體現(xiàn)了證候的特點(diǎn)及變化?，F(xiàn)在癥必須寫清楚兼癥的特點(diǎn)及變化。結(jié)合十問歌的思維進(jìn)行書寫對(duì)外感疾病的診斷和辨證幫助較大。要求做到：依此內(nèi)容能大致歸納出證侯結(jié)論，能排除需要鑒別的證候。23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）現(xiàn)病史（結(jié)論）：患者于1998年冬天因天氣轉(zhuǎn)冷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，具體用藥不詳，病情有好轉(zhuǎn)，此后每年于入冬后開始咳嗽、咳痰，時(shí)好時(shí)壞，持續(xù)至來年立春后方緩解，具體用藥不詳。今年11月初又始咳嗽咳痰，用藥不詳，至今未愈。現(xiàn)癥見：咳嗽，痰多色白，質(zhì)稠，痰出咳嗽緩解，胸悶，食少，大便時(shí)溏。23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）3.相關(guān)病史及其書寫思維既往史:既往健康狀況及與診斷和治療無關(guān)的已愈或未愈的疾病史。（注意不要把現(xiàn)病史作為既往史，也不要把既往史作為現(xiàn)病史。）個(gè)人史:站在與疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的角度書寫。傳染病史:站在有無重大傳染病的角度書寫（如有無病毒性肝炎、結(jié)核等）。遺傳病史:有無重大遺傳病史。家族史:站在有無遺傳病和重大傳染病的角度書寫。兒童的預(yù)防接種史:預(yù)防接種情況。女性的經(jīng)帶胎產(chǎn)史:書寫月經(jīng)史:期、量、色、質(zhì)等，月經(jīng)史“期”的記錄格式為:月經(jīng)初潮年齡，閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時(shí)間。如：14，2008年4月8日。書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）帶下:時(shí)間、量、質(zhì)、氣味等?；橐鍪?結(jié)婚年月，配偶健康情況。生育史:妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常與否，有無早產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。部分職業(yè)的職業(yè)病史：礦工關(guān)注塵肺，文職人員關(guān)注頸腰椎肩周疾病等。書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）4.中西醫(yī)體格檢查及其書寫思維中西醫(yī)體格檢查的書寫思維:⑴.必須站在疾病的診斷和鑒別診斷的角度書寫；⑵.中醫(yī)體格檢查要用中醫(yī)的思維進(jìn)行，記錄要盡量用中醫(yī)術(shù)語；⑶.西醫(yī)的體格檢查必須用西醫(yī)的思維進(jìn)行系統(tǒng)回顧，并用西醫(yī)的術(shù)語記錄，但是中醫(yī)醫(yī)院的書寫非常簡(jiǎn)略。23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）⑷.中醫(yī)體格檢查：一般情況（是中醫(yī)的內(nèi)容）神色（神與色）：神:包括全身精神狀況、神志、意識(shí)等內(nèi)容。色：主要是面色。形態(tài)（形與態(tài)）：形:體形（身高與體重是否相稱）。態(tài)：姿態(tài)及活動(dòng)能力。語聲（語言和聲音）：語言:語言是否清晰、是否能言語。聲：聲音的高低及有力與否。氣息（呼吸與氣味）:氣:全身及分泌物和排泄物的氣味。息：呼吸狀況。舌象，脈象。23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）5.西醫(yī)體格檢查及輔助檢查（略）23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）6.辨病辨證依據(jù)及其書寫思維:辨病辨證依據(jù)的書寫思維:五方面內(nèi)容:①辨病依據(jù)，②辨證依據(jù)，③病因病機(jī)歸納，④證候分析，⑤病證鑒別及總結(jié)。具體內(nèi)容：①辨病的依據(jù):主訴；②辨證的依據(jù):現(xiàn)在癥加舌脈等；③根據(jù)發(fā)病方式、誘因，癥舌脈特點(diǎn)歸納出病因病機(jī)；④對(duì)癥狀分組并作證候分析；⑤從主癥、病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面找出相關(guān)疾病的相同和不同點(diǎn)進(jìn)行病證鑒別。⑥總結(jié)出證型等內(nèi)容。23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）辨病辨證依據(jù)（結(jié)論）:患者以咳嗽、咳痰為特點(diǎn)，病程較久，反復(fù)發(fā)作，故診斷為咳嗽?？人?，痰多色白，質(zhì)稠，痰出咳平，胸悶脘痞，食少，大便時(shí)溏，舌淡紅，苔白脈濡滑，為痰濕蘊(yùn)肺證。肺為嬌臟，易感外邪，因氣候轉(zhuǎn)寒，外寒襲肺，肺失宣降，故病初出現(xiàn)外感咳嗽之征。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，咳嗽日久肺脾功能失調(diào)，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上漬于肺，壅遏肺氣，病變?nèi)站枚纬商禎裉N(yùn)肺之內(nèi)傷咳嗽。目前雖然疾病感寒而發(fā)，但是病程已1+月而且沒有表證及其它證候的癥狀，故目前仍然為痰濕蘊(yùn)肺的內(nèi)傷咳嗽。肺失宣降則咳嗽，胸悶，痰濕在肺則痰多色白，質(zhì)稠，痰出咳嗽緩解，脾失健運(yùn)則食少便溏，痰濕內(nèi)盛則舌淡紅，苔白，脈濡滑。本病證咳嗽已4年，易演變成肺脹，但是沒有肺氣脹滿征，故只診斷為咳嗽痰濕壅肺證，不診斷為肺脹。23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）7.西醫(yī)診斷依據(jù)及其書寫思維書寫思維：每一個(gè)疾病都有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須按標(biāo)準(zhǔn)診斷及書寫。但是可以簡(jiǎn)單理解成如下幾個(gè)方面：①主訴；②主要癥狀加陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征；③陽性輔助檢查結(jié)論及具有鑒別意義的陰性輔助檢查結(jié)論。西醫(yī)診斷依據(jù)（結(jié)論）：①反復(fù)咳嗽4年，復(fù)發(fā)1+月。②目前以咳嗽為主要表現(xiàn)，雙肺聽診、叩診無異常，未見肺氣腫、肺心病征。③胸部X片示：兩肺紋理增粗、紊亂，心界不大。心電圖正常。血常規(guī)正常。23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）8.中醫(yī)病名診斷和證候診斷及其書寫格式：書寫格式：①一個(gè)病名配一個(gè)證候，有幾個(gè)診斷寫幾個(gè)診斷；②排序規(guī)則：重癥病名優(yōu)先，病程長(zhǎng)者優(yōu)先；③一個(gè)病有幾個(gè)證就寫幾個(gè)證，中間用逗號(hào)隔開。中醫(yī)病名:咳嗽中醫(yī)證候:痰濕蘊(yùn)肺23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）9.西醫(yī)病名診斷及其書寫格式書寫格式：①有幾個(gè)診斷寫幾個(gè)診斷；②排序規(guī)則：重癥病名優(yōu)先，病程長(zhǎng)者優(yōu)先；③有次級(jí)診斷及并發(fā)癥者必須寫全。西醫(yī)病名:慢性支氣管炎急性發(fā)作。23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）10.治法健脾燥濕，化痰止咳11.方名二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減23書寫點(diǎn)評(píng)及修改——點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（續(xù)）12.處方及其書寫規(guī)則書寫規(guī)則：①每排4味中藥；②君藥、臣藥寫在前面；③藥物劑量用阿拉伯?dāng)?shù)字、單位用“g”；④需要特殊使用的藥在其右上角給予注明，比如附片（另包，先煎半小時(shí)）。處方：半夏10g茯苓15g陳皮10g甘草6g蒼術(shù)10g厚樸15g蘇子10g白芥子10g炒白術(shù)10g炙杷葉15g萊菔子10g水煎服，每日1劑。早晚各