《中醫(yī)骨病》課件-第十一章 代謝性骨病

中醫(yī)骨傷專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)中醫(yī)骨病中醫(yī)骨病

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校中醫(yī)骨傷教研室

第十一章代謝性骨病第一節(jié)概述第三節(jié)骨質(zhì)疏松掌握：骨質(zhì)疏松的診斷與治療。熟悉：骨質(zhì)疏松的病因病理。了解：骨質(zhì)疏松的預(yù)防調(diào)護(hù)。導(dǎo)學(xué)復(fù)習(xí)題11、與骨壞死性疾病的病理過程發(fā)生無(wú)關(guān)的因素是（）。

A.創(chuàng)傷

B.血運(yùn)改變C.環(huán)境D.遺傳

E.鈣元素缺乏E復(fù)習(xí)題21、股骨頭無(wú)菌性壞死最終發(fā)展成（）

A.扁平髖B.髖內(nèi)翻C.髖外翻D.骨性關(guān)節(jié)炎

E.髖關(guān)節(jié)脫位D第一節(jié)概述骨骼系統(tǒng)的作用：

1、支架；

2、保護(hù)機(jī)體；

3、體內(nèi)礦物質(zhì)的儲(chǔ)存所。

骨是由有機(jī)物和無(wú)機(jī)物組成的，

有機(jī)物主要是蛋白質(zhì)(由膠原蛋白和糖蛋白構(gòu)成)；使骨具有一定的韌度，而無(wú)機(jī)物主要是鈣質(zhì)和磷質(zhì)(還包括鎂、鈉、鉀等1.鈣，人體內(nèi)的總鈣量的99%存在于骨骼中。2.磷，人體內(nèi)的總磷量的80-90%存在于骨骼中。定義：

代謝性骨?。菏侵父鞣N病因引起的骨礦物質(zhì)或

骨基礎(chǔ)代謝紊亂，及由此引起的骨組織生物化學(xué)和形態(tài)學(xué)變化及伴隨而出現(xiàn)的一系列癥狀。

中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)：在中醫(yī)學(xué)中，代謝性骨病屬于“骨蝕”、“骨痿”、“五遲”范疇。病因主要分為：

1、先天稟賦不足腎精不足，致出生后齒發(fā)難長(zhǎng)，骨痿筋弱。

2、煩勞縱欲過度形神過耗，則損及五臟。

3、飲食營(yíng)養(yǎng)失調(diào)脾胃損傷，則不能生化氣血，充養(yǎng)筋骨。一、病因病機(jī)

本病屬于“虛勞”范疇，主要有先天和后天因素，體現(xiàn)在肝腎脾胃等方面，主要表現(xiàn)在：

1、先天因素肝腎不足；

2、后天因素脾胃虛弱。

骨骼失去溫煦和濡養(yǎng)，發(fā)生“骨蝕”等癥；肌肉、筋骨失養(yǎng)，發(fā)生骨質(zhì)疏松等癥。二、診斷1、病史；2、臨床表現(xiàn)：（一）肝腎不足形體消瘦，體質(zhì)虛弱，失眠健忘，腰痛酸軟，頭暈?zāi)垦；蛴羞z精，耳鳴，口干舌燥，舌紅脈細(xì)數(shù)。（二）脾胃虛弱神疲形寒，四肢軟弱無(wú)力，惡寒，大便溏薄，舌淡，苔薄，脈緩。三、治療中醫(yī)辨證治療：（一）肝腎不足治則：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨方藥：壯骨丸加減。（二）脾胃虛弱治則：健脾益氣方藥：參苓白術(shù)散加減西醫(yī)治療：（略）補(bǔ)肝腎，健脾益腎——為治法，再加西藥及綜合治療。

定義：是一種全身性骨量減少，表現(xiàn)為單位體積骨量降低（骨小梁數(shù)目減少），骨質(zhì)有機(jī)成分生成不足（礦物質(zhì)與有機(jī)質(zhì)成比例減少，兩者比例仍正常，存在的骨組織鈣化正常），繼發(fā)鈣鹽沉著減少。臨床以慢性頸腰背酸痛無(wú)力，甚則畸形，骨折為主要表現(xiàn)。多見老年人。第三節(jié)骨質(zhì)疏松癥

第三節(jié)骨質(zhì)疏松癥

二、病因病機(jī)中醫(yī)：屬于“骨痿”范疇，為肝腎、脾胃虧虛所致。以老年人、女性多發(fā)。主要表現(xiàn)在：1、飲食不節(jié)，損傷脾胃骨質(zhì)疏松

疼痛、畸形、骨折2、肝腎受損骨質(zhì)疏松原發(fā)性骨質(zhì)疏松（占90%）停經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）老年性骨質(zhì)疏松癥（II型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（占10%）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥占10％占90％二、病因病機(jī)：（一）病因：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將本病分為以下幾類：原發(fā)性骨質(zhì)疏松分類I型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

高轉(zhuǎn)換型。骨丟失主要為松質(zhì)骨,骨丟失速率加快,骨折部位多發(fā)生于椎體和橈骨遠(yuǎn)端,甲狀旁腺功能降低,主要病因與絕經(jīng)有關(guān)。尿液鈣排出呈現(xiàn)增高。

II型：老年性骨質(zhì)疏松癥

低轉(zhuǎn)換型。發(fā)生于70歲以上的老年男性和女性,骨丟失為皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨,骨丟失率緩慢,骨折部位多發(fā)生于椎體和髖骨,甲狀旁腺功能亢進(jìn),尿液中鈣量正常。

原發(fā)I型、Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥鑒別I型Ⅱ型年齡50-70>70性別女：男6：12：1骨丟失松質(zhì)骨（腰椎）皮質(zhì)骨（四肢）和松質(zhì)骨骨丟失率加速丟失緩慢丟失骨折部位椎體、撓骨遠(yuǎn)端椎體、髖部甲狀旁腺功能降低亢進(jìn)鈣吸收減少減少1,25（OH）2D3繼發(fā)性降低原發(fā)性降低主要病因雌激素降低增齡衰老繼發(fā)性骨質(zhì)疏松臨床上以內(nèi)分泌代謝疾病、結(jié)締組織疾病、腎臟疾病、消化道疾病和藥物所致者多見。1.內(nèi)分泌代謝疾?。杭谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)癥、性腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病(主要見于1型糖尿病)等。2.結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等。3.多種慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。4.胃腸疾病和營(yíng)養(yǎng)性疾?。何詹涣季C合征、胃腸大部切除術(shù)后、慢性胰腺疾病、慢性肝臟疾患等。5.血液系統(tǒng)疾?。喊籽　⒘馨土?、多發(fā)性骨髓瘤和骨髓異常增殖綜合癥等。6.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。焊鞣N原因所致的偏癱、截癱、運(yùn)動(dòng)功能障礙、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥等。7.藥物：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、肝素、抗驚厥藥、抗癌藥透析液等。特發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括特發(fā)性青少年骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)性成年骨質(zhì)疏松癥。特發(fā)性青少年骨質(zhì)疏松癥是指在發(fā)育（8-14歲）發(fā)病的，且沒有明確發(fā)病原因的全身性骨代謝疾病。其典型表現(xiàn)是在青春期發(fā)病的兒童，以背部下端、髖部和腳的隱痛開始，漸漸出現(xiàn)行走困難。常發(fā)生膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)痛以及下肢骨折。特發(fā)性成年骨質(zhì)疏松癥是一種發(fā)生在成年女性的閉經(jīng)前、男性在60歲前而沒有明確的發(fā)病原因的全身骨代謝疾病，包括妊娠期骨質(zhì)疏松癥。

（二）病理變化過程骨膜下破骨細(xì)胞骨松質(zhì)和骨皮質(zhì)內(nèi)部吸收骨皮質(zhì)變薄骨外膜下成骨細(xì)胞緩慢產(chǎn)生新骨

骨周徑增加。骨質(zhì)疏松正常骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松患者骨皮質(zhì)的改變骨質(zhì)疏松患者骨小梁的改變正常骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨質(zhì)減少

三、診斷：

（一）病史：原發(fā)性——無(wú)明確病史，其他原因——有相應(yīng)病史。（二）癥狀與體征：

1．頸腰背酸痛乏力：多見于脊柱胸段和下腰段①與骨質(zhì)疏松程度成正比；②活動(dòng)時(shí)疼痛加重，腰無(wú)力；③骨折、畸形使癥狀加重。

2．骨折：好發(fā)于胸、腰椎（以T12~L2多見），股骨頸，股骨粗隆，尺橈骨遠(yuǎn)端等。3．畸形：為骨折所致，椎體壓縮骨折→駝背畸形，軀干縮短。骨質(zhì)疏松的脊柱變形臨床表現(xiàn)疼痛身長(zhǎng)縮短駝背骨折呼吸系統(tǒng)障礙臨床表現(xiàn)疼痛身長(zhǎng)縮短駝背骨折呼吸功能障礙

以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丟失12%以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛。

脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時(shí)椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長(zhǎng)平均縮短3-6cm。

胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少

骨折可能發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時(shí)、彎腰抱起小孩時(shí)、屈身?yè)焓皷|西時(shí)、回頭轉(zhuǎn)個(gè)身時(shí)。一般骨量丟失20%以上時(shí)即發(fā)生骨折。脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無(wú)明顯癥狀。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致脊柱變形示意圖

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：一般無(wú)異常。

（四）X線檢查：

①骨密度減低②管狀骨骨皮質(zhì)變薄，髓腔擴(kuò)大③椎體雙凹畸形，楔形壓縮骨折。X線檢查椎體的軟骨板破裂，髓核可經(jīng)裂隙突入椎體內(nèi)，造成椎體內(nèi)出現(xiàn)半圓形缺損陰影，稱為許莫氏結(jié)節(jié)。

（五）骨密度測(cè)定：

對(duì)于各種原因所致骨質(zhì)疏松癥，靈敏度高，診斷率高?？尚泄琴|(zhì)疏松癥的早期診斷及療效觀察。（1）單光子吸收測(cè)定法（SPA）：利用骨組織對(duì)放射物質(zhì)的吸收與骨礦含量成正比的原理，以放射性同位素為光源，測(cè)定人體四肢骨的骨礦含量。一般選用部位為橈骨和尺骨中遠(yuǎn)1/3交界處（前臂中下1/3）作為測(cè)量點(diǎn)。一般右手為主的人測(cè)量左前臂，“左撇子”測(cè)量右前臂。（五）骨密度測(cè)定：（2）雙能X線吸收測(cè)定法（DEXA）；（3）定量CT（QCT）；（4）超聲波測(cè)定法：由于其無(wú)輻射和診斷骨折較敏感而引起人們的廣泛關(guān)注，利用聲波傳導(dǎo)速度和振幅衰減能反映骨礦含量多少和骨結(jié)構(gòu)及骨強(qiáng)度的情況，與DEXA相關(guān)性良好。該法操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)害，價(jià)格便宜，所用的儀器為超聲骨密度儀。四、鑒別診斷：（略）五、治療：（一）治療思路骨質(zhì)疏松癥主要是以預(yù)防為主，治療首先應(yīng)針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行治療，同時(shí)應(yīng)避免外傷，預(yù)防骨折發(fā)生。

（二）內(nèi)治法本病多見于老人、婦女。是為年長(zhǎng)則腎精日衰，氣血虛弱之故，治療以調(diào)補(bǔ)肝腎為主，兼以飲食調(diào)養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)為助，病程較長(zhǎng)。（1）脾氣虛弱治則：健脾益氣；方藥：參苓白術(shù)散加減；（2）腎陰虛治則：滋陰壯骨；方藥：左歸丸加減。

中藥防治骨質(zhì)疏松癥的理論及思考

中醫(yī)藥治療的基本原則是辨證論治，骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)科歸屬于“腰痛”，“骨痿”，“痹證”等病證。腰痛之本為腎虛，骨痿則由腎氣熱所致，痹者閉也，或?yàn)檠?、或?yàn)樘?，由此得的治則也是益腎而宜偏陰，兼佐益氣活血。

補(bǔ)腎益精方（處方名：密骨膠囊）功效：益氣活血，補(bǔ)腎填精，平補(bǔ)陰陽(yáng)服用方法：3次/日，3粒/次

治療原則當(dāng)骨密度高于骨折閾值時(shí),可選擇抗骨吸收類藥物,以防止骨量的進(jìn)一步丟失。當(dāng)骨密度低于骨折閾值時(shí),選擇促骨形成類藥物,以提高骨量,降低骨折的發(fā)生率?？构俏疹愃幬镉校捍萍に?、孕激素、降鈣素、雙磷酸鹽、異丙氧黃酮和維D及其衍生物。促骨形成類藥物有：氟制劑、雄性激素及蛋白同化激素、甲狀旁腺激素等。骨量丟失30%作為骨折發(fā)生的閾值水平（三）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療（1）補(bǔ)鈣：1-1.5g每天。對(duì)于65歲以上的老人0.75-2.5g/天，注意腎結(jié)石患者不能使用大量的鈣。臨床常用的補(bǔ)充鈣劑：乳酸鈣、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣，2-4g/d，tid-qid。目前臨床常用鈣爾奇D，0.6g，qd，凱思立D，0.5g，bid。

維生素D（是鈣離子被骨髓吸收的載體，可以有效的提高鈣離子的吸收度，使人體對(duì)鈣離子吸收能成倍增加，吸收更好。影響鈣、磷的吸收和貯存，有預(yù)防和治療佝僂病的功效。），目前臨床常用的有：

A、α-D3，0.25ug，Bid。

B、羅鈣全，首劑0.25ug，qd，以后，0.25ug，qod。

（2）雌激素：是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的首選藥物。A、乙烯雌酚，0.5-1.0mg，qn，用藥4周，停1周。B、雌二醇，2mg，qd。C、倍美力，0.625mg，qd，周期性給藥。

以上三種有一定副作用，對(duì)使用雌激素副作用多且有誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的可能者，給予大劑量的鈣，可起到與使用雌激素相同的作用。可與（雄激素）丙酸睪酮合用增強(qiáng)療效，肌肉注射50mg/次，1次/3-4天。目前認(rèn)為配合黃體酮（卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，在體內(nèi)對(duì)雌激素激發(fā)過的子宮內(nèi)膜有顯著形態(tài)學(xué)影響，肌注，1次10～20mg。）可減少危險(xiǎn)性。

D、利維愛，2.5mg，qd，認(rèn)為副作用較小。

（3）降鈣素可減少骨質(zhì)吸收，降低血循環(huán)中的鈣，增加骨質(zhì)中的鈣，由于降鈣素可降低血鈣，所以應(yīng)當(dāng)與鈣劑聯(lián)合使用治療本病。一些輕癥患者使用人降鈣素0.25mg/d或0.5mg/d，2～3次/周即可獲得滿意的臨床和生化指標(biāo)改觀；但某些重癥患者也許需要高達(dá)0.5mg，2次/d。如果在6個(gè)月治療后癥狀消失，本品可以停藥直至癥狀或放射學(xué)征象復(fù)發(fā)。A、密鈣息針劑，用法：50Iu（50國(guó)際單位），im，qd，二周，qod，二周，然后，Biw，二月，共三月為一個(gè)療程。B、益鈣寧，20u，im，qw，共三月為一個(gè)療程。

（4）雙磷酸鹽類最近多用于治療本病，可抑制骨吸收，減少骨丟失，有止痛作用。1、羥基二磷酸鹽（依膦），用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，髖關(guān)節(jié)和脊柱術(shù)后病人，用法：口服0.2g/次，Bid,兩餐間用，連續(xù)服用兩周，停藥11周，共13周一療程，14周開始第二療程。副作用：腹部不適、腹痛、嘔吐、皮疹，服藥兩小時(shí)內(nèi)避免高鈣飲食，腎功能不好的慎用。2、氯甲雙磷酸二鈉（骨膦），每粒400mg，每日空腹服用1粒3、阿侖膦酸鈉，（固邦或福善美）用法：10mg，qd或70mgqw，空腹服用。（5）氟制劑氟化物自1961年氟首次被用于人體后,其療效就不斷地被提出質(zhì)疑。新近的研究表明：氟不僅可作用于特異性骨源細(xì)胞以促進(jìn)骨組織的合成代