《中醫(yī)內(nèi)科學》課件-血證

血證目錄1概述病因病機3診斷和鑒別診斷4辯證論治壹貳叁肆壹概述12凡由外感或內(nèi)傷等多種因素引起，火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下滲于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。本節(jié)討論：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。定義23西醫(yī)學范圍各器官系統(tǒng)的急慢性出血性疾病。血液系統(tǒng)的出血性疾病?！夺t(yī)學正傳·血證》以“血證”之名命名?！毒霸廊珪ぱC》:認為血證與“火盛”、“氣虛”相關(guān)?！断刃妖S醫(yī)學廣筆記》治吐血三要法:1、宜行血不宜止血2、宜補肝不宜伐肝3、宜降氣不宜降火；《血證論》提出了血證的治療四法：止血、消瘀、寧血、補血。（三）.歷史沿革：貳病因病機1.感受外邪風熱燥邪損傷上部脈絡(luò)濕熱、熱損傷下部脈絡(luò)2.情志過極

肝郁化火橫逆犯胃上逆犯肺3.飲食不節(jié)熱積胃腸濕熱損脾傷氣蘊結(jié)腸道下注腎膀胱灼傷脈絡(luò)，迫血妄行

4.勞欲過度5.久病、熱病之后心脾腎氣（陽）虛肺心肝腎陰虛火旺久病入絡(luò)熱病傷陰，血行不暢離經(jīng)之血留積體內(nèi)氣虛不攝，血溢脈外

出血

灼傷脈絡(luò)，迫血妄行

瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)

過食辛辣厚味惱怒

（一）主要病機

外感濕熱燥火

實火

濕熱內(nèi)蘊

實證火熱肝郁化火

虛火：陰虛火旺

氣虛氣虛

氣虛、陽虛火熱熏蒸，迫血妄行

氣虛不攝，血溢脈外

瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)（日益受重視）虛癥或虛中夾實轉(zhuǎn)化（二）影響預(yù)后的因素

好壞病因外感、新病內(nèi)傷、久病出血量少多兼癥無發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等《景岳全書血證》“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細數(shù)，有熱不得臥者死?！比\斷和鑒別診斷

1．鼻衄:

診斷：(1)血自鼻道外溢。（2）非因外傷、倒經(jīng)所致。鑒別診斷：(1).內(nèi)科鼻衄與外傷鼻衄(2).內(nèi)科鼻衄與經(jīng)行鼻衄

2．齒衄：診斷：(1)自齒齦或齒縫外溢。（2）且排除外傷所致者。鑒別診斷：齒衄—出自齒齦、齒縫舌衄—出自舌面，舌面上針眼樣出血點

3.咳血：診斷：（1）病位：血由肺、氣道而來。（2）出處：經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出（3）性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。（5）相關(guān)檢查：血沉、痰培養(yǎng)、痰-抗酸桿菌、脫落細胞、x線、支氣管鏡或造影、CT

鑒別診斷：與吐血、口腔出血鑒別。

咳血口腔出血

病史肺癆、咳嗽、

喘證，心悸、怔忡鼻咽部、齒齦、口腔等其它部位病變先兆癥狀喉癢、咳嗽、胸悶等

無出血方式血由肺來，隨咳嗽而出隨唾液而出血的性狀血色鮮紅、常夾有泡沫痰涎純血,出血量少咳血與口腔出血4.吐血：診斷：(1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）；（2）出處：隨嘔吐而出；（3）性狀：顏色咖啡色(紫暗）、鮮紅；常夾有食物殘渣；柏油便或暗紅便；

（4）病史：胃痛、脅痛、黃疸、徵積等或無，重癥時（應(yīng)激），服用有些藥物；（5）相關(guān)檢查：胃鏡、鋇餐、彩色多普樂、胃液分析、血管造影（6）排除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。鑒別診斷：與咳血、鼻腔、咽喉鑒別。吐血與咳血

咳血吐血

病史肺癆、咳嗽、

喘證，心悸、怔忡胃痛、脅痛、黃疸、癥積先兆癥狀喉癢、咳嗽、胸悶等惡心、胃脘不適、頭暈等出血方式血由肺來，隨咳嗽而出血由胃來，隨嘔吐而出血的性狀血色鮮紅、常夾有泡沫痰涎血色鮮紅或紫暗，常夾有食物殘渣出血之后癥狀可有痰中帶血數(shù)天，除非咽下大量血液，否則大便色正常無痰中帶血現(xiàn)象，但大便多呈黑色5.便血：診斷：(1）病位：胃腸；（2）出處：肛門；（3）顏色：鮮紅、暗紅（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、螅室、肝硬化；（5）相關(guān)檢查：大便隱血

、便Rt、直腸指診、結(jié)腸鏡、血管造影，膠囊內(nèi)鏡鑒別診斷：與痢疾、痔瘡鑒別。便血與痢疾、痔疾的鑒別便血痢疾痔疾起病一般多緩急較急病程或短或長大多較短長便血特點大便帶血或全為血便，色鮮紅，暗紅或呈黑便，無里急后重，無內(nèi)、外痔（出血）發(fā)現(xiàn)糞便呈膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門灼熱等癥便時或便后出血，常伴有異物感或疼痛，做肛門或直腸檢查時可發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外痔（出血）、肛裂全身癥狀隨征候的不同，有寒熱虛實的不同表現(xiàn)初期有惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛的外邪入侵的癥狀除反復大量的出血外，一般無明顯的全身癥狀6.尿血：診斷：(1）病位：泌尿系；（2）出處：尿道口；（3）顏色：輕-黃、中-紅或夾血絲、重-肉眼血尿（無痛）；（4）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無；（5相關(guān)檢查：尿Rt、尿液細菌學檢查、彩色多普樂、x線、相差鏡檢、膀胱鏡。鑒別診斷：與血淋、石淋鑒別。尿血、血淋、石淋的鑒別疼痛與否疼痛血淋不痛尿血石淋尿血伴有尿中夾有砂石小便澀滯不暢或小便時有中斷或腰腹絞痛檢查-結(jié)石或砂石排出則痛止7.紫斑：診斷：(1）病位：血液、膠原系統(tǒng)；（2）出處：肌膚，尤以下肢為甚；（3）特點：青紫斑點，小-針尖、大-成片，隱于肌膚之內(nèi)，壓之褪色；（4）重者：鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏；（5）相關(guān)檢查：血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛細血管脆性試驗、骨穿。鑒別診斷：與溫病及出疹性疾病鑒別，與丹毒鑒別。紫斑與出疹鑒別紫斑出疹性狀紫斑呈點狀或片狀疹如粟米狀是否高出皮膚隱于皮膚之內(nèi)高出于皮膚觸壓觸之不礙手壓之不腿色觸之礙手壓之腿色紫斑與丹毒的鑒別丹毒：皮膚?。ㄆ?nèi)網(wǎng)狀淋巴管炎）皮膚色紅如涂丹，輕者壓之退色，局部皮膚灼熱疼痛紫斑：內(nèi)傷雜病，皮下出血如點如斑，壓之均不腿色，隱于皮膚之內(nèi)，局部皮膚無灼熱疼痛23分證論治吐血1.胃熱壅盛證候特點：脘腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病因病機：本證常因內(nèi)傷的原因?qū)е挛笩巅帐?，熱傷胃絡(luò)，血溢脈外出現(xiàn)吐血而形成。本證以吐血，口臭，便秘或大便色黑，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為審證要點。治法：清胃瀉火，化瘀止血。方藥：瀉心湯合十灰散。23分證論治吐血2.肝火犯胃證候特點：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。病因病機：本證常因情志失常，肝郁生熱化火，肝火橫逆犯胃，胃絡(luò)受傷，出現(xiàn)吐血而形成。本證以吐血，心煩易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)為審證要點。治法：瀉肝清胃，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯。23分證論治吐血3.氣虛血溢證候特點：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細弱。病因病機：本證常因內(nèi)傷因素導致脾氣虧虛，統(tǒng)攝失司，血液外溢，出現(xiàn)吐血而形成。本證以吐血，神疲乏力，舌淡，脈細弱為審證要點。治法：健脾養(yǎng)心，益氣攝血。方藥：歸脾湯。

上消化道大出血的處理

短時間內(nèi)出血量超過1000ml為上消化道大出血，可以導致氣隨血脫，表現(xiàn)為面色蒼白，肢冷汗出，脈微，甚至神情淡漠或昏迷，亟當用獨參湯或參附湯或參附注射液等益氣固脫，并積極運用中西醫(yī)結(jié)合方法進行搶救。23分證論治便血1.腸道濕熱證候特點：便血色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。病因病機：外感和內(nèi)傷的原因?qū)е聺駸崽N結(jié)腸道，脈絡(luò)受損，血溢腸道而形成本證。本證以便血色紅，大便不爽或稀溏，舌紅，苔黃脈濡數(shù)為審證要點。治法：清化濕熱，涼血止血。方藥：地榆散合槐角丸。23分證論治便血2.氣虛不攝證候特點：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細。病因病機：本證常因內(nèi)傷的原因?qū)е缕馓澨?，統(tǒng)攝無權(quán)，血液外溢而形成。本證以便血日久，血色淡紅或黯淡，食少體倦，面色蒼白，舌淡，脈細弱為審證要點。治法：益氣攝血。方藥；歸脾湯。23分證論治便血3.脾胃虛寒證候特點：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細。病因病機：本證常因內(nèi)傷測原因?qū)е缕⑽柑摵?，中氣不足，統(tǒng)血無力，血溢胃腸而形成。本證以便血紫黯，脘腹隱痛，神倦懶言，喜熱飲，舌淡，脈細為審證要點。治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。方藥：黃土湯。23分證論治便血3.脾胃虛寒證候特點：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細。病因病機：本證常因內(nèi)傷測原因?qū)е缕⑽柑摵?，中氣不足，統(tǒng)血無力，血溢胃腸而形成。本證以便血紫黯，脘腹隱痛，神倦懶言，喜熱飲，舌淡，脈細為審證要點。治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。方藥：黃土湯。23分證論治尿血1.下焦?jié)駸嶙C候特點：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。病因病機：本證常因外感和內(nèi)傷等因素導致，熱盛于下焦，灼傷陰絡(luò)，血滲膀胱出現(xiàn)尿血而形成。本證以尿血，小便灼熱，面赤口瘡，紅，苔黃膩，脈數(shù)為審證要點。治法：清熱瀉火，涼血止血。方藥：小薊飲子。23分證論治尿血2.腎虛火旺證候特點：小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸飲，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。病因病機：本證常因內(nèi)傷的原因?qū)е履I陰虧虛，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，出現(xiàn)尿血而形成。本證以尿血，顴紅，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅，脈細數(shù)為審證要點。治法：滋陰降火，涼血止血。方藥：知柏地黃丸。23分證論治尿血3.脾不統(tǒng)血證候特點：久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細弱。病因病機：本證常因內(nèi)傷的原因?qū)е缕馓澨?，統(tǒng)血無力，血不循經(jīng)，下滲膀胱，出現(xiàn)血尿而形成。本證以久病尿血，面色不華，體倦乏力，舌淡、脈細弱為審證要點。治法：補脾攝血。方藥：歸脾湯。23分證論治尿血4.腎氣不固證候特點：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。病因病機：本證常因勞倦或久病及腎，腎虛不固，血溢脈外出現(xiàn)尿血而形成。本證以久病尿血，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌淡，脈沉細為證要點。治法：補益腎氣，固攝止血。方藥：無比山藥丸。23分證論治紫斑1.血熱妄行證候特點：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發(fā)熱，口渴，便秘，舌紅，苔黃，脈眩數(shù)。病因病機：本證常因外感和內(nèi)傷等因素導致，熱邪壅盛于血分，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢肌膚，出現(xiàn)青紫斑點或斑塊而形成。本證以皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，舌紅苔黃，脈弦數(shù)為審證要點。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：十灰散。23分證論治紫斑2.陰虛火旺證候特點：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。病因病機：本證常因內(nèi)傷的因素導致臟腑津液虧虛，特別是導致肝腎陰虛，陰虛火旺，灼傷血絡(luò)，血溢肌腠，肌膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊而形成。本證以皮膚青紫斑點或斑塊，顴紅，潮熱，盜汗，舌紅，苔少，脈細數(shù)為審證要點。治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。方藥；茜根散。23分證論治紫斑3.氣不攝血證候特點：反復發(fā)生肌衄，久病不愈，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，食欲不振，舌質(zhì)淡，脈細弱。病因病機：本證常因內(nèi)傷的原因?qū)е?，氣虛不攝，血溢肌膚，出現(xiàn)反復肌衄而形成。本證以反復肌衄，神疲乏力，食欲不振，頭暈?zāi)垦＃嫔S，舌質(zhì)淡，脈細弱為審證要點。治法：補氣攝血。方藥：歸脾湯。

血證危重證的預(yù)防與調(diào)攝攝

消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。嚴密觀察病情的發(fā)展和變化，若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細數(shù)等，應(yīng)及時中西醫(yī)結(jié)合救治，防止產(chǎn)生厥脫之證。肆辯證論治1.辨病證的不同2.辨臟腑病變之異3.辨證候之虛實

口中出部位

尿道口

肛門吐血、咳血尿血、血淋便血、痔瘡、肛裂鼻衄在肺、胃、肝吐血在胃、肝

齒衄在胃、腎尿血在膀胱、腎、脾實初病火熱迫血虛久病陰虛火妄、氣虛不攝，陽氣虛衰辨證要點熱盛迫血證虛火旺證氣虛不攝證病勢急緩緩病程短長長癥狀發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃反復出血，伴有口干咽燥，顴紅，潮熱，盜汗，頭暈，耳鳴，腰膝酸軟反復出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，食欲不振，面色蒼白或萎黃舌脈舌質(zhì)紅，苔黃，少津，脈弦數(shù)或滑數(shù)舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)舌質(zhì)淡，脈弱4.血證主要類證的鑒別（三種證候的特征）辨證要點（續(xù)）23治療原則原則有三：治火、治氣、治血

1．治火實火當清熱瀉火虛火當滋陰降火2．治氣實證當清氣降氣虛證當補氣益氣3．治血根據(jù)病因病機涼血止血收斂止血活血止血唐宗?！堆C論·吐血》“存得一分血，便保得一分命”,出血性疾病治療的關(guān)鍵在于止血

23分證論治鼻衄1.熱邪犯肺證候特點：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。病因病機：本證多因外受風熱邪氣，邪熱犯肺，血熱妄行，上溢鼻竅而形成本病證。本證以鼻衄，口干，舌質(zhì)紅，脈數(shù)為審證要點。治法：清泄肺熱，涼血止血。方藥：桑菊飲。23分證論治鼻衄2.氣郁化火證候特點:性情急躁易怒，胸脅脹滿；口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。病因病機:本證常因肝氣郁結(jié)日久生熱化火而形成。本證以精神抑郁，胸肋脹痛，痛無定處，脈弦為審證要點治法：疏肝解郁，清肝瀉火代表方：丹梔逍遙散23分證論治鼻衄3.肝火上炎證候特點：鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，面目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。病因病機：本證多因情志損傷，肝火內(nèi)生犯肺，火熱迫血旺行，血溢鼻竅而形成本病證。本證以鼻衄，煩躁易怒，舌紅，脈弦數(shù)為審證要點。治法：清肝胃火，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯。臨證加減：可酌情加白茅根、牡丹皮、大薊、小薊、藕節(jié)；陰虛甚者可加麥冬、玄參、女貞子、墨旱蓮。23分證論治鼻衄4.氣血虧虛證候特點：鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色蒼白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細無力。病因病機：本證多因肺脾氣虛，氣虛血液失于統(tǒng)攝，血溢鼻竅，逐漸形成本病證。本證以鼻衄，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈細無力為審證要點。治法：補氣攝血。方藥：歸脾湯。以上各證除了內(nèi)服藥外，必要時可給與局部用藥，以及時止血。23分證論治齒衄1.胃火熾盛證候特點：齒衄血色鮮，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。病因病機：本證常因外感內(nèi)傷等因素導致胃火熾盛，循陽明經(jīng)脈上犯，損傷牙齦血絡(luò)，熱盛動血，血溢脈外而形成。本