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文檔簡介
利尿劑治療心衰地位和進(jìn)展
福建醫(yī)科大學(xué)從屬協(xié)和醫(yī)院福建省冠心病研究所洪華山7/12/20241DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第1頁利尿劑在心衰治療中地位和作用
1、利尿劑最正確應(yīng)用是成功治療心衰基石(cornerstone),05年基石地位沒有改變。2、利尿劑是治療心衰藥品治療中是唯一(Only)能控制體液潴留藥品。7/12/20242DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第2頁利尿劑在心衰治療中地位和作用3、利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快,數(shù)小時--數(shù)天,為快速起效藥品,而其它4類則需數(shù)周至數(shù)月才能有顯著效果。4、但利尿劑不能單獨用于治療心衰,要聯(lián)合其它治療心衰有效藥品(β受體阻滯劑,ACEI和醛固酮受體拮抗劑、地高辛)因為:它是改進(jìn)癥狀藥品7/12/20243DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第3頁一、利尿劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù):短期應(yīng)用利尿劑可改進(jìn)體液儲留,改進(jìn)癥狀中期應(yīng)用可改進(jìn)心臟功效、癥狀、和運(yùn)動耐力
遠(yuǎn)期:尚無臨床試驗,所以利尿劑對心衰發(fā)病率和死亡率影響未知,當(dāng)前為止,普通認(rèn)為利尿劑只是癥狀改進(jìn)藥品
7/12/20244DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第4頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACC’04會議上有報道,AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry(ADHERE)研究,共入選105,000住院心衰病人,分為Cr>2mg/dl和Cr<2mg/dl兩組,70%腎功效正常心衰病人和72%腎功效不全接收利尿劑治療。7/12/20245DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第5頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分組死亡率利尿劑治療沒有利尿劑治療Cr>2mmol/L7.8%5.5%Cr<2mmol/L3.3%2.7%所以,利尿劑可能對伴有腎功效不全病人可能不利,但需要深入研究。7/12/20246DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第6頁心衰當(dāng)前發(fā)病機(jī)制
惡性循環(huán)
臨床綜合征(水鈉潴留“水災(zāi)”排澇!!灌流不足)神經(jīng)內(nèi)分泌過分激活心室(左)進(jìn)行性重構(gòu)7/12/20247DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第7頁二、袢利尿劑是心衰一線藥品(優(yōu)先應(yīng)用藥品)
袢利尿劑:(1)呈劑量依賴性地增加排出15%-25%
鈉濾過排泄(噻嗪類為5-10%)(2)增加自由水去除(噻嗪類傾向于降低自由水去除);(3)肌酐去除率CrCI<30-40時,噻嗪類利尿劑無效,而速尿療效降低,布美他尼(丁尿胺)依然有效。
7/12/20248DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第8頁袢利尿劑是心衰一線藥品
(優(yōu)先應(yīng)用藥品)
所以,髓袢利尿劑是優(yōu)選應(yīng)用于多數(shù)心力衰竭患者利尿劑。噻嗪類利尿劑能夠優(yōu)選應(yīng)用于高血壓性心力衰竭合并輕度液體潴留患者,因為噻嗪類利尿劑能夠加強(qiáng)抗高血壓作用。噻嗪類作為利尿劑在心衰領(lǐng)域地位通常是作為在袢大劑量利尿劑無效情況下聯(lián)合使用藥品。7/12/20249DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第9頁
慣用利尿劑特征
起效時間
作用連續(xù)時間
評價
利尿劑FENa劑量
口服IV口服IV口服峰
(Max%)(mg/d)(hr)(Min)
(hr)(hr)作用(hr)
袢利尿劑:
心衰利尿單用有效
為一線藥品呋塞米20-2540-4001562-31-3CrCI<30作用降低
系統(tǒng)性淤血,吸收
布米他尼20-251-100.5562-31-3CrCI<30依然有效系統(tǒng)性淤血,吸收
噻嗪類:
在袢利尿劑無效時,作為前者聯(lián)適用藥。
雙克5-825-2002126CrCI<30,無效
保鉀利
不作為單一利尿劑治療心衰,通常作為保鉀和袢利尿劑適用
螺內(nèi)酯250-40048-7248-721-2D7/12/202410DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第10頁心力衰竭患者使用利尿劑治療應(yīng)注意事項利尿劑比其它治療心力衰竭藥品能夠更快速地改進(jìn)癥狀。它們可在幾小時或幾天內(nèi)減輕肺水腫和外周水腫。而洋地黃、ACEI或β-受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月才能顯示出臨床效果。利尿劑是唯一可充分控制心力衰竭液體潴留并治療心力衰竭藥品。即使洋地黃和小劑量ACEI藥可增加尿鈉排泄,不過假如不使用利尿劑,幾乎沒有心力衰竭患者能夠保持鈉平衡。以ACEI取代利尿劑,可能造成肺和外周充血。7/12/202411DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第11頁最正確使用利尿劑是心衰治療基石地位沒有改變利尿劑不應(yīng)該單獨應(yīng)用于治療心力衰竭。即使利尿劑可有效控制癥狀和液體潴留,不過,單獨使用不能維持心力衰竭患者長久臨床穩(wěn)定性。然而,聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與地高辛、ACEI和β-受體阻滯劑,可降低臨床失代償危險。恰當(dāng)?shù)厥褂美騽┦浅晒?yīng)用其它治療心力衰竭藥品一個關(guān)鍵原因。使用利尿劑劑量過小,可造成液體潴留降低機(jī)體對ACEI藥品反應(yīng),增加使用β-受體阻滯劑危險性。相反,使用利尿劑過量,可造成血容量不足,增加使用ACEI及血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓危險,而且增加ACEI和血管擔(dān)心素-受體拮抗劑造成腎功效不全危險。最正確應(yīng)用利尿劑是成功治療心力衰竭基石。7/12/202412DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第12頁三、利尿劑開始和維持治療
門診病人,應(yīng)從小劑量開始,逐步加量直至尿量排出增加和體重下降,通常使體重每日下降0.5-1kg左右。利尿治療目標(biāo)是消除體液潴留癥狀和體征(頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫消失)。體液潴留消除后,應(yīng)該堅持使用利尿劑以預(yù)防容量過多發(fā)生。7/12/202413DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第13頁利尿劑應(yīng)用利尿劑劑量應(yīng)該依據(jù)病人天天統(tǒng)計尿量和體重加以調(diào)整,如體重增加超出0.5kg/d,則可能要增加利尿劑劑量,尤其是在1-3天內(nèi)體重增加2kg,則要問病人是否喝水過多?或尿量降低?而分別加以處理。
7/12/202414DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第14頁髓袢利尿劑
藥品起始每日劑量最大每日劑量布美他尼0.5~1.0mgqd或bid10mg呋塞米20~40mgqd或bid600mg托塞米10~20mgqd200mg噻嗪類利尿劑氯噻嗪250~500mgqd或bid1000mg氯噻酮12.5~25mg,qd100mg氫氯噻嗪25mg,qdorbid200mg吲噠帕胺2.5mg,1次5mg美托拉宗2.5mg,1次20mg
7/12/202415DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第15頁嚴(yán)重心力衰竭靜脈注射袢利尿劑藥品起始劑量最大單一劑量布美他尼1.0mg4~8mg呋塞米40mg160~200mg托塞米10mg100~200mg7/12/202416DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第16頁四、利尿劑危險性電解質(zhì)紊亂:低鈉、低鉀、低鎂(尤其兩種利尿劑并用時)高尿酸血癥、痛風(fēng):神經(jīng)激素激活:RAAS激活
血漿腎素活性升高AngII升高
醛固酮水平升高7/12/202417DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第17頁利尿劑危險性
利尿劑過量:血壓下降、腎功效損害和運(yùn)動耐力下降,這種情況需要和心衰惡化引發(fā)低血壓和氮質(zhì)血癥相判別,因為如由后者引發(fā)應(yīng)保持原有利尿劑劑量,而前者要降低降低利尿劑劑量,其判別關(guān)鍵點就是判斷有否體液潴留。
7/12/202418DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第18頁假如有電解質(zhì)紊亂,應(yīng)主動處理而且繼續(xù)使用利尿劑。假如在到達(dá)治療目標(biāo)前出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥,醫(yī)師可選擇減慢利尿劑速度,不過只要患者沒有出現(xiàn)癥狀,即使應(yīng)用利尿劑造成輕、中度血壓下降或腎功效受影響,也應(yīng)該維持利尿,直至消除液體潴留。過分在意低血壓或氮質(zhì)血癥,可能造成利尿劑用量不足和難治性水腫狀態(tài)。連續(xù)容量負(fù)荷過重不但與癥狀相關(guān),而且還影響其它治療心力衰竭藥品療效和安全以及患者對藥品反應(yīng)。7/12/202419DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第19頁一旦液體潴留消失,應(yīng)該繼續(xù)使用利尿劑,預(yù)防再次出現(xiàn)容量負(fù)荷過重。經(jīng)常給患者一個固定劑量利尿劑,不過應(yīng)該定時調(diào)整這些藥品劑量。在許多病例,可這么完成這種調(diào)整:讓患者統(tǒng)計每日體重,假如體重增加或降低超出一定范圍,允許患者對應(yīng)調(diào)整藥品劑量。7/12/202420DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第20頁對利尿劑反應(yīng)取決于藥品濃度及其進(jìn)入血液時程。輕度心力衰竭患者對小劑量利尿劑反應(yīng)良好,因為患者從腸道快速吸收利尿劑而且快速將藥品釋放到腎小管。不過,伴隨心力衰竭發(fā)展,腸道水腫或灌注不足可造成藥品吸收延緩,而且腎灌注和功效下降可影響藥品釋放。心力衰竭臨床進(jìn)展以需要增大利尿劑劑量為特征。7/12/202421DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第21頁五、利尿劑抵抗定義:機(jī)體對最大藥品(利尿劑)治療無反應(yīng)或反應(yīng)不足狀態(tài)。對這種病人需要更主動強(qiáng)化治療,不過這種病人死亡率高。7/12/202422DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第22頁利尿劑抵抗處理對策1、防止應(yīng)用非甾體醇抗炎藥(NSAID),因這類藥可經(jīng)過影響前列腺素合成而引發(fā)腎濾過率下降(消炎痛和阿司匹林等)。2、靜脈用利尿劑:心衰病人胃腸道淤血水腫,影響藥品吸收,造成療效降低,能夠用靜脈用藥以增加療效。7/12/202423DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第23頁利尿劑抵抗處理對策3、
聯(lián)合利尿劑治療(聯(lián)合應(yīng)用袢利尿劑+噻嗪類利尿劑,如速尿+Metolaone;(速尿+雙克,應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂發(fā)生)4
、
聯(lián)合利尿劑和增加腎血流治療:利尿和小劑量多巴胺或多巴酚丁胺(<2或2-5ug/kg/min)
7/12/202424DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第24頁分次給藥VS連續(xù)靜脈給藥有一組研究對嚴(yán)重心衰病人進(jìn)行24h連續(xù)靜脈給藥或1天2次靜脈推注給藥,結(jié)果,兩組利尿效果一致,神經(jīng)激活程度無顯著差異,兩種方法是等效ScandJClinLabInvest.1997;57(4):361-77/12/202425DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第25頁分次給藥VS連續(xù)靜脈給藥另有研究表明,在嚴(yán)重心衰病人中應(yīng)用大劑量速尿比較(單次靜推或20%總劑量靜推后給予8小時連續(xù)靜脈給藥)療效和副作用,結(jié)果連續(xù)給藥組效果利尿效果比單次靜推組好,而且未發(fā)覺有聽力喪失病人,而單次靜推引發(fā)5例聽力喪失(5/20)作者認(rèn)為連續(xù)靜脈給藥比單次靜推速尿療效好,副作用小。(JAmCollCardiol.1996;28(2):376-82)7/12/202426DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第26頁分次給藥VS連續(xù)靜脈給藥PivacN等報道20例嚴(yán)重心衰病人比較兩種方法結(jié)果表明,在難治性心衰病人中連續(xù)靜脈給藥比傳統(tǒng)間斷靜推速尿療效好,尤其在高劑量,需較長療程病人中效果更加好。(IntJClinPharmacolRes.1998;18(3):121-8.)
7/12/202427DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第27頁7/12/202428DrHong全國心衰講習(xí)班泉州利尿劑治療心衰的地位和進(jìn)展第28頁劑量??連續(xù)靜脈用速尿劑量普通推薦為1-
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