醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討課件

醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討1醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討什么是醫(yī)療文書概念：醫(yī)療活動的記錄主要目的：保存醫(yī)療證據(jù)；部門溝通或銜接診療管理重點：門診病歷、住院病歷、處方、護理文書、檢查申請報告單。2醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討病歷最新版管理規(guī)定衛(wèi)計委：國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》為強化管理出發(fā)，2014年1月1日起施行衛(wèi)生部：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號《病歷書寫基本規(guī)范》為規(guī)范醫(yī)療行為出發(fā)，2010年3月1日起施行

3醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討病歷包括：門(急)診病歷和住院病歷病案：病歷歸檔以后形成病案病案編號：13年版病歷管理規(guī)定第七條醫(yī)療機構(gòu)應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。------普遍存在軟件上缺陷，不利既往檢索。4醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討病歷病歷的保管：1、

門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。2、住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。3、門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

5醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討病案管理個人看法現(xiàn)況：管理方式參差不齊，各家各方式，特別是基層醫(yī)院追溯：近幾年病案積累暴增，年代久遠的病案易發(fā)生遺失、霉變等現(xiàn)象，與病案追溯的矛盾是個擔憂，特別是設(shè)產(chǎn)科的醫(yī)院個人呼吁：通過行政手段或行業(yè)協(xié)會，規(guī)范病案室設(shè)置和集中開展微縮服務，統(tǒng)一配備檢索軟件或網(wǎng)絡(luò)平臺6醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討縮微技術(shù)利用專門的儀器和攝影的方法，將原件的縮小影像記錄在縮微膠片上《中華人民共和國檔案法實施辦法》，其中第21條規(guī)定：“各級種類檔案館提供利用的檔案，應當逐步實現(xiàn)以縮微品代替原件，具有與檔案原件同等的效力?！笨s微膠片預期壽命可在500年以上。即使在使用中損傷膠片如劃痕、斷裂等，也只是損失有限的畫幅，大部分信息不受影響。這是現(xiàn)代數(shù)字產(chǎn)品無法替代的。縮微品的存儲密度同目前光盤的信息存儲密度相近似。一個館藏幾萬卷的庫房檔案，縮微后只要一至兩節(jié)檔案柜就可以存放。7醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討文書基本內(nèi)容和格式

書寫：藍黑墨水或碳素墨水《規(guī)范》第四條：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。8醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討文書基本內(nèi)容和格式診斷及手術(shù)名稱：依照ICD-10編碼，但ICD編碼只是對疾病的分類，代替診斷往往出現(xiàn)含糊，不能完全代替診斷，特別是尾號編碼為“0”的，所以在編碼基礎(chǔ)上，可追加文字顯得十分重要，如“左”“右”等（大部分醫(yī)院軟件上未充分支持）；通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可寫外文原名。不用自造字如肺Ca、主A，外文書寫規(guī)范格式為“外文（或譯文）+病（或癥）”，如墨菲癥，Grave病，現(xiàn)格式不追加“氏”或’S,如墨菲氏癥，Grave’s病。9醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討文書基本內(nèi)容和格式錯字：不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，用雙線劃在錯字上，加簽名和日期，原字跡可辨認。曾有提議：修改和簽名一律用藍墨水？10醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討文書管理個人見解各級質(zhì)控組織：主要針對所有質(zhì)量問題，從行業(yè)規(guī)范或?qū)I(yè)角度，促進文書的持續(xù)改進各級行政監(jiān)督：主要針對違規(guī)，甚至違法等情況，強制文書合理的形成11醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討各類文書的細節(jié)從偏重行政監(jiān)管的角度，來解讀與探討分享重點：門急診病歷住院病歷處方12醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討門急診病歷第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等項目最易遺漏的是過敏史、電話，以及地址不詳13醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討門急診病歷第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。在檢查中，急診上班時間和距發(fā)病72小時就診的都視為急診病歷。14醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討門急診病歷第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。所以，一般都要求治療前完成，除非是先行搶救等特殊情況。15醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討門急診病歷監(jiān)督中其它常見嚴重問題：字跡不清，天書病歷內(nèi)容空洞，極度簡單無簽名，或與備案的簽名不符，或備案的簽名根本不規(guī)范過度檢查，過度用藥，違規(guī)用藥治療不規(guī)范，不按指南或違反操作規(guī)程16醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷參照標準《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》（2014版）

17醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷病歷首頁患者基本信息錯誤（姓名、性別、身份證號碼等）單項否決原先規(guī)定：有一處不符要求扣0.5分18醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷大病史書寫時限《規(guī)范》第十七條“入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成?！蔽丛?4小時內(nèi)完成單項否決19醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷大病史主要改動：在個人史中增加了藥物嗜好史增加了粉塵接觸史

20醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷首次病程錄《規(guī)范》第二十二條“首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。”未在8小時內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項否決21醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷知情告知簽字在《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)文中均有明確表述《規(guī)范》第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。22醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷知情簽字解讀：原試行版：患者簽名新規(guī)《規(guī)范》10版：改為“患者簽署意見并簽名”目前現(xiàn)況：部分醫(yī)院部分同意書中未充分體現(xiàn)23醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷知情簽字解讀：知情簽字授權(quán)，可以一次多人被授權(quán)；不能簽名的，要留指印，并注明指印者的姓名及哪只手指的指印；慈溪文書質(zhì)控中心建議：無民事行為能力難以行使知情選擇權(quán)的，在知情選擇書中注明原因。24醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷知情談話包括特殊檢查、特殊治療《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章第五十五條：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。25醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷特殊檢查、特殊治療《規(guī)范》第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑴有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。⑵由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。⑶臨床試驗性檢查和治療。⑷可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。26醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷特殊檢查、特殊治療《浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）》：

1．特殊檢查是指一些費用單項超過200元的檢查項目，如CT、MRI、ECT、電子胃鏡和腸鏡、24小時心電圖、骨掃描等檢查。

2．特殊治療是指費用單次超過300元的治療項目，如安裝人工器官、腎臟移植和骨髓移植、體外沖擊波碎石、心臟瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈成型術(shù)及支架植入術(shù)、心臟射頻消融術(shù)等。

《浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2014版）》：已未明確費用。27醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷知情告知簽字14版評分表明確：授權(quán)書重大缺陷而無效的，視為缺失，而且，缺知情同意單項否決自動出院、選擇或放棄搶救措施應有患者或代理人簽署意見并簽字，10版評分表無患方簽名的扣10分，14版評分表增加了”患方拒絕簽字的要說明原因”,意味著拒絕簽字可以說明原因來代替，更人性化，特別有利于基層開展工作。

28醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷圍術(shù)期記錄14版評分表明確：手術(shù)記錄必須主刀簽字，但外院醫(yī)師主刀可由一助書寫簽字；術(shù)后48小時內(nèi)必須主刀查房，但院外專家可由一助代替。10版中僅僅術(shù)后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀可由一助代替）。29醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討住院病歷醫(yī)囑《規(guī)范》：醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。評分表新規(guī)：使用工號密碼管理的醫(yī)囑系統(tǒng)無需手工簽名。

30醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討處方

由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。31醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討處方主要參照標準

《處方管理辦法》

中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號

2007年5月1日起施行

32醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討處方內(nèi)容：前記、正文、后記一、前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。格式要點：

1、地址：寫現(xiàn)住址，要寫“鎮(zhèn)+村”，外地原籍貫用括號注于后面。

2、年齡：2足歲以上寫“幾歲”，2足歲以下寫“幾月”，一個月內(nèi)寫“幾日”，24小時內(nèi)寫“幾小時”。33醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討處方3、臨床診斷：使用藥品要與診斷相符合。診斷要與病歷記錄相符合。此環(huán)節(jié)存在質(zhì)控相對薄弱，臨床上醫(yī)生為了自我方便或規(guī)避用藥，亂打診斷現(xiàn)象比較普遍，一旦發(fā)生糾紛查證，難逃瀆職，要引起監(jiān)控的重視。處方的定義調(diào)配、核對，并作為患者用藥34醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討處方內(nèi)容：前記、正文、后記二、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量部分醫(yī)院在打印的處方中未顯示Rp或R，不符規(guī)范。處方的定義調(diào)配、核對，并作為患者用藥35醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討處方其它正文常出現(xiàn)的不規(guī)范情況：1、品種超量，每張?zhí)幏匠^5種藥品。2、不按說明書超劑量使用，不按說明書給藥途徑使用，不按說明書推薦的疾病使用；3、實際應當合并使用的藥物，未在處方中體現(xiàn)；4、非藥品信息出現(xiàn)在處方中；5、開具2種以上相同藥理作用藥物；6、數(shù)量太多，療程太長，屬大處方7、與診斷相比較用藥不合理，指征不強36醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討處方內(nèi)容：前記、正文、后記二、后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名常出現(xiàn)的不規(guī)范：無藥師雙簽名，或出現(xiàn)代簽名，或電腦上調(diào)劑藥師姓名與簽章的不一致。核對，并作為患者用藥37醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討處方顏色：普通處方的印刷用紙為白色；急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”；兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注“兒科”；麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”；第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。38醫(yī)療文書規(guī)范解讀與管理探討處方監(jiān)督管理

第四十五條醫(yī)療機構(gòu)應當對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限