兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南NS

兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組腎病綜合征診治循證指南(試行)前言腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白的通透性增高、大量血漿蛋白自尿中丟失而導(dǎo)致一系列病理生理改變的一種臨床綜合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和水腫為其主要臨床特點(diǎn)，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性Ns3種類型，而原發(fā)性腎病綜合征(primarynephroficsyndrome，PNS)約占小兒時(shí)期Ns總數(shù)的90％，是兒童常見(jiàn)的腎小球疾病。[1]FillerG，YoungE，C,eierP，el：a1．Istherereallynincreaseinnonminimalchangenephrotiesyndromeinchildren?AmJKidneyDis，2003，42：1107-1113．前言國(guó)外報(bào)道兒童NS年發(fā)病率約2—4／10萬(wàn)，患病率為16／10萬(wàn)，我國(guó)部分省、市醫(yī)院住院患兒統(tǒng)計(jì)資料顯示，PNS約占兒科住院泌尿系疾病患兒的21％一31％[2]EddyAA，SymoasJM．Nephroticsyndromeinchildhood．Lancet．2003．362：629-639．[3]WangW．IdiopathicnephroficsyndromeinNewZealandchildren．demngraphic．clinicalf∞tuJl∞．initialnk％q丑geDleDtandOUkOlr／leaftertwelve-inonthfoUow—up：resulLsofathme-yearnailonalsurveiHancestudy．JPediaChildHealth．2007．43：337-341．[4]易著文．小兒臨床腎臟病學(xué)／／易著文。鐘巧．腎病綜合征．北京：人民衛(wèi)生出版社．1998：346-361．前言自20世紀(jì)50年代以來(lái)口服糖皮質(zhì)激素(glueocorticosteroid，Gc)一直是PNS公認(rèn)的一線治療方法。前言由于85％甚至更多兒童PNS的腎臟病理改變?yōu)槲⑿〔∽?，因此?duì)Gc治療敏感，80％一90％的PNS患兒初始激素治療可獲完全緩解，但有76％～93％的患兒復(fù)發(fā)，其中45％一50％為頻復(fù)發(fā)(FD)或激素依賴（SD）。但仍有10％～20％的患兒出現(xiàn)GC耐藥。[5]KaskiniesO，VilskaJ，RapolaJ，etatLong—terraoutcomeofprimarynephroficsyndrome．ArchDisChild，1987，57：544-548．[6]TarshishP，Tobin州，BwensteinJ，etaLPrognosticsignificanceoftheearlycourseofminimaleh∞genephroticsyndreme：reportoftheInternationalStudyofKidneyDiseaseinChildren．JAmSocNephrol，1997．8：769-779．前言由于長(zhǎng)期或反復(fù)使用GC會(huì)導(dǎo)致肥胖、生長(zhǎng)抑制、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等副作用，臨床常加用或改用免疫抑制劑。然而免疫抑制劑義會(huì)帶來(lái)更多、更嚴(yán)重的副作用。故探索合理和有效的治療方法甚為重要。證據(jù)水平及推薦等級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)1．大量蛋白尿：1周內(nèi)3次尿蛋白定性(+++)～(++++)，或隨機(jī)或晨尿尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.0；24h尿蛋白定量≥50mg／kg。2．低蛋白血癥：血漿白蛋白低于25g／L。3．高脂血癥：血漿膽固醇高于5.7mmol/L。4．不同程度的水腫。以上4項(xiàng)中以1和2為診斷的必要條件‘”。[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組．d,JL腎小球疾病臨床分類、診斷及治療．中華兒科雜志，2001．39：746-749．臨床分型1．依據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以下兩型：(1)單純型NS(simpletypeNS)：只有上述表現(xiàn)者。(2)腎炎型NS(nephritictypeNS)：除以上表現(xiàn)外。尚具有以下4項(xiàng)之1或多項(xiàng)者：(兩周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC≥10個(gè)／高倍鏡視野(HPF)，并證實(shí)為腎小球源性血尿者；②反復(fù)或持續(xù)高血壓(學(xué)齡兒童≥130／90mmHg，學(xué)齡前兒童≥120／80mmHg；并除外使用Gc等原因所致；③腎功能不全。并排除由于血容量不足等所致；④持續(xù)低補(bǔ)體血癥。臨床分型2．按糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)反應(yīng)可分以下3型：(1)激素敏感型NS(Steroid．sensitiveNS，SSNS)：以潑尼松足量[2mg／(kg·d)或60mg／(m2·d)]治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者。(2)激素耐藥型Ns(Steroid．resistantNs，SRNS)以潑尼松足量治療>4周尿蛋白仍陽(yáng)性者，除外感染、遺傳等因素所致者。(3)激素依賴型NS(Steroid·dependentNs，SDNS)：指對(duì)激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者。SRNS兒童常見(jiàn)病理類型SRNS兒童常見(jiàn)病理類型：以非微小病變?yōu)橹靼ň衷罟?jié)段性腎小球硬化(FSGS)、系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)、膜增生性腎小球腎炎(MPGN)、膜性腎病(MN)。微小病變(MCD)初治時(shí)只有少部分患兒出現(xiàn)激素耐藥。免疫熒光以IgM或Clq沉積為主的腎病患兒常出現(xiàn)激素耐藥。NS復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)1．復(fù)發(fā)(Relaps)：連續(xù)3d，晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為(+++)或(++++)．或24h尿蛋白定量≥50mg／kg或尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2。2．頻復(fù)發(fā)(Frequentlyrelaps，F(xiàn)R)：指腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次。NS的轉(zhuǎn)歸判定1．臨床治愈：完全緩解，停止治療>3年無(wú)復(fù)發(fā)。2．完全緩解(CR)：血生化及尿檢查完全正常。3．部分緩解(PR)：尿蛋白陽(yáng)性<(+++)。4．未緩解：尿蛋白≥(+++)。SSNS的治療初發(fā)NS的治療非頻復(fù)發(fā)NS的治療FRNS/SDNS的治療初發(fā)NS的治療1．激素治療：可分以下兩個(gè)階段(1)誘導(dǎo)緩解階段：足量潑尼松(潑尼松龍)60mg／(m2·d)或2mg／(kg·d)(按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)，最大劑量80mg／d，先分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程6周。(2)鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg或40mg／m2(最大劑量60mg／d)，共6周，然后逐漸減量。應(yīng)用激素時(shí)注意以下幾方面：(2)激素用量有性別和年齡的差異。初始的大劑量潑尼松對(duì)>4歲的男孩更有效，男孩最大劑量可用至80mg／d[B／I]。(3)對(duì)<4歲的初發(fā)患兒，每日潑尼松60mg,／m24周，然后改為隔日60mg／m24周，以后每4周減10mg／m2至停藥，此種長(zhǎng)隔日療法比每日60mg／m26周，然后改為隔日40mg／m26周的方法能減少患兒的復(fù)發(fā)率[B／I]。[15]l-IiraokaM．TsukahareH．HarukiS，etaLOlderboy,benefitfromhigherinitialprednisolonetherapyfoenephroticsyndrome．KidneyInt，2000．58：1247—1252．[16]KiraokaM，TukahamH，MamubaraK，eta1．Arandomizedstudyoftwolong-courseprednisoloneregimensfornephrofiesyndromeinchildren．AmJKidDis，2003，41：1155．1162．應(yīng)用激素時(shí)注意以下幾方面：(4)誘導(dǎo)緩解時(shí)采用甲潑尼龍沖擊治療3次后口服潑尼松治療與口服潑尼松治療相比，經(jīng)1年隨訪觀察，緩解率并無(wú)區(qū)別，因此不建議初治時(shí)采用甲潑尼龍沖擊治療[B／I]?！?7]ImbaseialiE，GusmannR，EdefontiA，elaLControlledtrialofmethylptednisolonepulsesandlowdoseoralprednisonefortheminimalchangenephrotiesyndrome．BrMedJ(Cl／nResEd)，1985。291：1305—1308．應(yīng)用激素時(shí)注意以下幾方面：(1)初發(fā)NS的激素治療須足量和足夠療程，足量和足夠的療程是初治的關(guān)鍵，可降低發(fā)病后l一2年復(fù)發(fā)率[A／I]。激素的療程超過(guò)2個(gè)月，每增加1個(gè)月療程，在停藥的12～24個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度降低11％，可減少?gòu)?fù)發(fā)發(fā)生率7．5％，此效應(yīng)維持至7個(gè)月，同時(shí)不增加激素副作用。而延長(zhǎng)激素治療至1年并不能進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率”“，因此不建議激素的療程過(guò)長(zhǎng)，國(guó)外研究建議不超過(guò)7個(gè)月[B／IIa]，我國(guó)2000年11月珠海會(huì)議制定的(／SJL腎小球疾病臨床分類、診斷及治療》主張9—12個(gè)月。[13]HndsanEM，WillisNS，CraigJC．Corticostereidtherapyfornephrotiesyndromeinchildren(Review)．CochreneDatabaseSystRev．2007．CD001533．[14]KleiokneehtC，BrayerM，PerchouxB，eta1．Comparisonofshortandlongtreatmentatonset(1fsteroidsensitivenephrosis(SSN)．Preliminaryresultsofamuhicentercontrelled試a】fortheFrenchSocietyofPediatricNephrology．btJPediatrlNephrel，1982。3：45．非頻復(fù)發(fā)NS的治療1．積極尋找復(fù)發(fā)誘因，積極控制感染，少數(shù)患兒控制感染后可自發(fā)緩解[c／I]。[12]IndianPediatricNephrologyGroup，IndianAcademyofPediatric．Managementofsteroidsensitivenephroticsyndrome：revigedguidelines。IndinnPediatrics，2008．45：203乏l4．非頻復(fù)發(fā)NS的治療2．激素治療：(1)重新誘導(dǎo)緩解：潑尼松(潑尼松龍)每日60mg／m2或2mg／(kg·d)(按身高的標(biāo)準(zhǔn)體系計(jì)算)，最大劑量80mg／d，分次或晨頓服，直至尿蛋白連續(xù)轉(zhuǎn)陰3d后改40mg／m2或1.5mg／(kg·d)隔日晨頓服4周，然后用4周以上的時(shí)間逐漸減量。[B／1]。(2)在感染時(shí)增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上呼吸道感染時(shí)改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，可降低復(fù)發(fā)率[B／I]。[19]SingaporeMinistryofHeahEClomendonephri血．Singapore：SingaporeMinistryofHealth，2001；132．[20]AbeyagurmwardenaAs．TrumpeterRS．Increasingthedosedprednimloneduringviratirffectioasreducestlleriskofrelapseinnephroticsyndrome：arandomisedcontrohk,dtrialArchDisChild，2008．93：226-228．FRNS/SDNS的治療1．激素的使用2．免疫抑制劑治療3．免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑1．激素的使用(1)拖尾療法：同上誘導(dǎo)緩解后潑尼松每4周減量0.25mg／kg，給予能維持緩解的最小有效激素量(0.5—0.25mg／kg)，隔日口服，連用9一18個(gè)月[c／Ⅱa]。(2)在感染時(shí)增加激素維持量：患兒在隔日口服潑尼松0.5mg／kg時(shí)出現(xiàn)上呼吸道感染時(shí)改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，連用7d，可降低2年后的復(fù)發(fā)率[B／I]。[12]IndianPediatricNephrologyGroup，IndianAcademyofPediatric．Managementofsteroidsensitivenephroticsyndrome：revigedguidelines。IndinnPediatrics，2008．45：203乏l4．[20]AbeyagurmwardenaAs．TrumpeterRS．Increasingthedosedprednimloneduringviratirffectioasreducestlleriskofrelapseinnephroticsyndrome：arandomisedcontrohk,dtrialArchDisChild，2008．93：226-228．1．激素的使用(3)改善腎上腺皮質(zhì)功能：因腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒復(fù)發(fā)率顯著增高，對(duì)這部分患兒可用氫化可的松7．5—15mg／d口服或促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)靜滴來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)[c／Ⅱa]。對(duì)SDNS患兒可予ACTH0.4U／(kg·d)(總量不超過(guò)25U)靜滴3-5d，然后激素減量，再用1次ACTH以防復(fù)發(fā)。每次激素減量均按上述處理，直至停激素[c／Ⅱa]。[21]莫櫻，陳述枚．腎病綜合征頻復(fù)發(fā)及激素依贛的治療．中國(guó)實(shí)用兒科雜志．2007，22：412416．1．激素的使用(4)更換激素種類：去氟可特(Deflazacort)與相等劑量的潑尼松比較，能維持約66％的SDNS患兒緩解，而副作用無(wú)明顯增加[B／IIa]。[22]HadsenEM。CraigJc，WillisN曼E識(shí)dence—basedmanagementofsteroid-sensitivenephroticsyndrome．PediatrNephrol，2005，20：1523-1530．2．免疫抑制劑治療(1)環(huán)磷酰胺(ctx)(2)環(huán)孢素A(CsA)(3)霉酚酸酯(MMF)(4)他克莫司(FKS06)(5)利妥昔布(rituximab，RTX)(6)長(zhǎng)春新堿(VCR)(7)其他免疫抑制劑(1)環(huán)磷酰胺(ctx)劑量：2—3mg／(kg·d)分次口服8周，或8—12mg／(kg·d)靜脈沖擊療法，每2周連用2d，總劑量≤200mg／kg，或每月1次靜注，500mg／(m2-次)，共6次。①口服治療8周，與單獨(dú)應(yīng)用激素治療比較，可明顯減少6一12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率，但無(wú)證據(jù)表明進(jìn)一步延長(zhǎng)療程至12周能再減少12—24個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)[A／I]。②口服大劑量CTX3mg／(kg·d)聯(lián)合潑尼松治療的效果較小劑量2ms／(kg·d)聯(lián)合潑尼松的效果好[B／Ⅱa]。[23]HedsanEM，WillisNS，CraigJC．Non．．corticastemidtherapyfornephroticsyndromeinchildren(Renew)．CochraneDatabaseSystRev，2008，C踟290．【24]孫嬙，沈穎．Meta分析評(píng)價(jià)環(huán)磷酰胺對(duì)兒童腎病綜合征的治療作用．中華兒科雜志，2006，44：199-201．(1)環(huán)磷酰胺(ctx)③靜脈每月1次沖擊治療，與口服治療相比，兩者有效率無(wú)差異，而WBC減少、脫發(fā)、感染等不良反應(yīng)較口服法輕[A／I]。④治療時(shí)患兒的年齡大于5．5歲效果較好，緩解率為34％，而<5．5歲患兒的緩解率為9％[c／IIa]。⑤FRNS治療效果好于SDNS，F(xiàn)RNS2年和5年的緩解率分別為72％和36％，SDNS2年和5年的緩解率分別為40％和24％[A／I]。[23]HedsanEM，WillisNS，CraigJC．Non．．corticastemidtherapyfornephroticsyndromeinchildren(Renew)．CochraneDatabaseSystRev，2008，C踟290．[25]VesterU，KranzB，HoyerPF．Cyclophosphamideinsteroidacnsifivenephriticsyndrome：omcomeandoutlook．PediatrNephrel。2003．】8：66J每64．(2)環(huán)孢素A(CsA)劑量：3—7mg／(kg·d)或100—150mg／(m2·d)，調(diào)整劑量使血藥谷濃度維持在80～120ng／ml，療程1～2年。①CsA治療6個(gè)月時(shí)的療效和CTX或苯丁酸氮芥(CHL)無(wú)差異，但后二者在2年時(shí)維持的緩解率明顯高于CsA[A／I]。②CsA用藥時(shí)能維持持續(xù)緩解，停藥后即刻或90d內(nèi)90％患兒復(fù)發(fā)，30％的患兒重復(fù)使用時(shí)無(wú)效[B／Ⅱb]。[26]DurkanAM，Hod80nEM，WillisNS，etaLImmunosuppressiveagent8inchildrennephroticsyndrome；ometa—analysisofrandomizedcontrailedtriaLKidanyInt，200l，59：1919—1927．[27]SumegiV，HaszonIc，Bereczkic，etat．Long-termfoUow·upaftercyel叩h∞pha畫deandcyclosporine-Atherapyinsteroid-dependentand·resistantnephroticsyndnane．PediatrNephrol，2008，23：1085-1092．(2)環(huán)孢素A(CsA)③每日較小劑量單次服用CsA治療，可增加藥物的峰濃度，對(duì)谷濃度無(wú)影響，能達(dá)到同樣的治療效果，同時(shí)可減少不良反應(yīng)，并能增加患兒的依從性[C／Ⅱa]。④聯(lián)合應(yīng)用CsA和小劑量酮康唑(50mg／d)，可提高CsA的血藥濃度，減少CsA用量，不僅能達(dá)到同樣的療效，還可減輕腎損害的發(fā)生率，降低治療費(fèi)用[B／I]。[28]FujinagaS，OhtomoY。SnmeyaT，eta1．IsBi叫e·dailylow-dosecyclosporinethreapyreallyeffectiveinchildrenwithidopathiefrequent-ralapsingnephr塒csyndrem?ClinNephro]，2008，69：84-89．[29]E1．HusseiniA。EI—BasuonyF，MahmoudI，eta1．Co．a(chǎn)dministrationofcyclosporineandketoconasoleinidiopathicchildhoodnephrosis．PediatrNephrol，2004，19：976-981，(2)環(huán)孢素A(CsA)⑤CsA治療時(shí)間>36個(gè)月、CsA治療時(shí)患兒年齡<5歲及大量蛋白尿的持續(xù)時(shí)間(>30d)是CsA腎毒性(CBAN)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生CsAN的患兒復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)CsAN的患兒[c／Ⅱa]。應(yīng)對(duì)連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用CsA的患兒進(jìn)行有規(guī)律監(jiān)測(cè)，包括對(duì)使用2年以上的患兒進(jìn)行腎活檢明確有無(wú)腎毒性的組織學(xué)證據(jù)，如果患兒血肌酐水平較基礎(chǔ)值增高30％，即應(yīng)減少CsA的用量[A／I]。(3)霉酚酸酯(MMF)劑量：20—30mg／(kg·d)或800—1200mg／m2，分兩次口服(最大劑量1g，每天2次)，療程12—24個(gè)月。(3)霉酚酸酯(MMF)①長(zhǎng)療程MMF治療可減少激素用量、降低復(fù)發(fā)率，未見(jiàn)有明顯的胃腸道反應(yīng)和血液系統(tǒng)副作用[B／I]。②對(duì)CsA抵抗、依賴或CsA治療后頻復(fù)發(fā)患兒，MMF能有效減少潑尼松的用量和CsA的用量[B／I]，可替代CsA作為激素的替代劑[c／IIa]。③MMF停藥后，68．4％患兒出現(xiàn)頻復(fù)發(fā)或重新激素依賴，需其他藥物治療。[32]AfzalK，BaggaA，MenonS。etakTreatmentwithmyeophenolatemofetilandpredniseloneforsteroid·dependengnephrotiesyndmme．PediatrNeplu'ol，2007，22：2059-2065．[33]Moud61A，Ba鷦BA，Jordansc．Mycophenolatemofetlltherapyinfrequendyrelapsingsteroid-dependentandsteroid-resistantnephrotiesyndmmeofchildhood：currentstatusandfuturedirections．PediatrNephrol，2005，20：1376—1381，[34]FujinagaS，OhtomoY，UminnD，eta1．Aprospectivestudyontheu∞0fmyeopheanlatemofetilinchildrenw／theyelosperiaedependentnephroticsyndmmmPedian?Nephrol，2007，22：7106．(4)他克莫司(FKS06)劑量：0.10～0.15mg/(kg·d)，維持血藥濃度5一10ug／L，療程12—24個(gè)月。①FK506的生物學(xué)效應(yīng)是CsA的10～100倍，不良反應(yīng)較CsA小。②對(duì)嚴(yán)重SDNS治療的效果與CsA效果相似[c／IIa]。[35]GulatiS，PmeadN．SharmaRK，etaLTacrolimusBnewtherapyforsteroid-resistantnephroticayndremc．NephrolDialTransplant，2008．23：910-913．(5)利妥昔布(rituximab，RTX)劑量：375ms／(n12·次)，每周1次，用1一4次。對(duì)上述治療無(wú)反應(yīng)、副作用嚴(yán)重的SDNS患兒，RTX能有效地誘導(dǎo)完全緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，能完全清除CD19細(xì)胞6個(gè)月或更長(zhǎng)，與其他免疫抑制劑合用有更好的療效[B／I]。[37]GuigonisV，DallocehioA，BandouinV，eta1．Rituximabtreatmentforseveresteroid-orcyclosporine-dependentilephroticsyndrome：amuJ“。en翻cseriesof22c∞自．PediatrNephrol，2008，23：1269-1279．(6)長(zhǎng)春新堿(VCR)劑量：1mg／m2，每周1次，連用4周，然后1.5mg／m2，每月1次，連用4個(gè)月。能誘導(dǎo)80％SDNS緩解，對(duì)部分使用CTX后仍FR的患兒可減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)[C／Ⅱa]。(7)其他免疫抑制劑①苯丁酸氮芥(CHL)②硫唑嘌呤③咪唑立賓均已不推薦3．免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑：一般作為激素輔助治療，適用于常伴感染的FRNS和SDNS。劑量：2.5mg／kg，隔日服用12—24個(gè)月。3．免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑(1)與單純激素治療相比，加用左旋咪唑可降低SDNS和FRNS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[A／I]。(2)左旋咪嘩治療6個(gè)月以上，其降低復(fù)發(fā)效果相當(dāng)于CTX8—12周的效果，可降低6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[B／I]。(3)左旋咪唑在治療期間和治療后均可降低復(fù)發(fā)率，減少激素的用量，在某些患兒可誘導(dǎo)長(zhǎng)期的緩解[c／Ⅱa]。SRNS治療激素耐藥型腎病的治療相對(duì)棘手，需要結(jié)合患兒腎臟病理改變、藥物治療反應(yīng)、藥物毒副作用、患兒個(gè)體差異以及經(jīng)濟(jì)狀況等多方面因素選擇免疫抑制劑，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免過(guò)度用藥以及因藥物治療帶來(lái)的毒副作用。缺乏腎臟病理檢查國(guó)內(nèi)外學(xué)者將環(huán)磷酰胺(CTX)作為SRNS的首選治療藥物。Meta分析結(jié)果表明大劑量CTX(500—750mg／m2)與潑尼松[1mg／(kg·d)]聯(lián)合治療效果最好[B／I]。本指南推薦采用激素序貫療法與CTX沖擊治療(即激素口服-沖擊一CTX沖擊)。缺乏腎臟病理檢查激素序貫療法：2mg／(kg·d)治療4周后尿蛋白仍陽(yáng)性時(shí)，可考慮以大劑量甲潑尼龍(MP)[15～30mg／(kg·d)]，每天1次，連用3d為1療程，最大劑量不超過(guò)1g。沖擊治療1療程后如果尿蛋白轉(zhuǎn)陰，潑尼松按激素敏感方案減量；如尿蛋白仍陽(yáng)性者，應(yīng)加用免疫抑制劑，同時(shí)隔日晨頓服2mg／kg潑尼松，隨后每2—4周減5—10mg，隨后以一較小劑量長(zhǎng)期隔日頓服維持，少數(shù)可停用[c／Ⅱa]。根據(jù)不同病理類型的治療方案SRNS由于病理類型不同，對(duì)各種免疫抑制劑的治療反應(yīng)不同，其預(yù)后及自然病程有很大差別；因此，明確SRNS患兒的病理類型非常必要。一旦臨床明確診斷SRNS，強(qiáng)烈推薦在有條件的單位盡早進(jìn)行腎組織活檢以明確病理類型。不同病理類型SRNS的免疫抑制劑選擇：在需要聯(lián)合免疫抑制劑治療時(shí)，應(yīng)考慮不同的藥物機(jī)理，采用多靶點(diǎn)用藥理念，力求增加療效和避免副作用。推薦方案(1)病理類型為微小病變型：①CTX：為首選藥物，觀察靜脈CTX沖擊的完全緩解率可達(dá)82．4％[B／I]；口服CTX8～12周的緩解率70％[C／IIa]，結(jié)果表明靜脈CTX沖擊治療較口服CTX效果更佳。②環(huán)孢素(CsA)：療效尚不肯定，小樣本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)SRNS—MCD應(yīng)用CsA3個(gè)月，完全緩解率為50％[c／Ⅱb]。③其他：國(guó)內(nèi)有作者觀察認(rèn)為雷公藤總甙(TG)對(duì)SRNS—MCD可能有效（C／lIb）推薦方案(2)病理類型為FSGS：目前認(rèn)為兒童FSGS約25％一30％5年后進(jìn)展至慢性腎衰竭，蛋白尿是FSGS進(jìn)展的重要因素。因FSGS患者蛋白尿發(fā)生自發(fā)緩解率很小(<6％)，因此藥物治療旨在控制蛋白尿。FSGS①CsA：目前為首選藥物，有研究顯示觀察治療后(至少應(yīng)用3個(gè)月)，36％SRNS—FSGS患兒完全緩解，57％部分緩解[A／I]，在蛋白尿完全緩解后，CsA應(yīng)逐漸減量，總療程1～2年。他克莫司(TAC)是一種更為安全、有效的免疫抑制劑，其免疫抑制作用是CsA的10—100倍，不良反應(yīng)較CsA少，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件許可的患兒推薦可考慮選用[c／lIa】FSGS②激素聯(lián)合CTX治療：大劑量MP沖擊1～3療程后，序貫潑尼松口服聯(lián)合CTX靜脈治療(療程6個(gè)月～1年)，43％的患兒獲完全緩解；而單獨(dú)靜脈CTX沖擊治療(每月1次共6次)42．9％有效，6次后延長(zhǎng)使用時(shí)間可使緩解率到60％[C／Ⅱb]；另一篇ISKDC(internationalstudyofkidneydiseaseinchildren)的研究不推薦口服CTX用于SRNS—FSGS的治療[B／Ⅲ]。FSGS③其他：尚有以長(zhǎng)春新堿(VCR)沖擊、利妥昔單抗(Rituximab)靜脈滴注和嗎替麥考酚酯(MMF)口服等治療的報(bào)道，目前尚無(wú)較好的臨床證據(jù)，有待大樣本多中心對(duì)照觀察其確切療效MsPGNMsPGN：目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏有效的治療方案，可參考選用靜脈CTX沖擊[B／Ⅱb]、CsA[c／Ⅱb]、TAC[C／lIb]、TG[C／Ⅱb]等治療。MPGNMPGN：本型可進(jìn)展為終末期的腎小球疾病，隨訪6～11年中有50％的患者進(jìn)入終末期腎衰，20年則90％的患者進(jìn)入終末期。腎功能衰竭。可選用大劑量MP沖擊序貫潑尼松和CTX沖擊[c／Ⅱa]’，也可以考慮選用其他免疫抑制劑如：CsA[c／Ⅱb]或TAC[C／Ⅱb]或MMF[c／IIb]。前述幾種藥物的選擇是小樣本且專家觀點(diǎn)，有待于多中心研究。MN兒童原發(fā)性膜性腎病很少，是成人NS的最常見(jiàn)原因。成人MN的自然病程差異很大，在20％一30％的患者可部分或完全自發(fā)緩解，20％～30％的患者隨訪10年后可發(fā)展至腎功能衰竭。成人MN治療建議首選ACEI和(或)ARB類藥物，若大量蛋白尿、腎功能不斷惡化或經(jīng)上述治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，可選用CsA和低劑量潑尼松治療，至少6個(gè)月[c／Ⅱa]，或咪唑拉賓(MZ)[A／Ⅱa]或TAC[C／lIb]治療。尚缺乏治療兒童MN的經(jīng)驗(yàn)。重視輔助治療ACEI和(或)ARB是重要的輔助治療藥物，不僅可以控制高血壓，而且可以降低蛋白尿和維持腎功能；有高凝狀態(tài)或靜脈血栓形成的患者應(yīng)盡早使用抗凝藥物如普通肝素或低分子肝素；有高脂血癥存在可考慮使用降脂藥物如他汀類藥物；有腎小管與間質(zhì)病變的患兒可加用冬蟲夏草制劑，其作用能改善腎功能，減輕毒性物質(zhì)對(duì)腎臟的損害，同時(shí)可以降低血液中的膽固醇和甘油三酯，減輕動(dòng)脈粥樣硬化；伴有腎功能不全可應(yīng)用大黃制劑。常用藥物使用方法(1)MP沖擊：劑量為15—30ms／(kg·次)(最大量≤1g)，置于10％葡萄糖注射液100ml中靜滴，維持1～2h，連用3d為1個(gè)療程，間隔1周可重復(fù)使用，一般應(yīng)用1～3個(gè)療程[c／Ⅱb]。沖擊后繼續(xù)口服潑尼松。注意事項(xiàng)：建議MP治療時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。下列情況慎用MP治療：①伴活動(dòng)性感染；②高血壓；③有胃腸道潰瘍或活動(dòng)性出血者。常用藥物使用方法(2)CTX：CTX作為SRNS的首選細(xì)胞毒藥物，有助于延長(zhǎng)緩解期及減少?gòu)?fù)發(fā)，可改善激素耐藥者對(duì)激素的效應(yīng)。CTX定向作用于免疫細(xì)胞，抑制細(xì)胞分化、增殖，大劑量CTX能抑制Ts細(xì)胞(CD)且作用持久。有條件時(shí)可在使用CTX前檢查細(xì)胞亞群如CD4與CD8，CD8增高者選擇大劑量CTX將會(huì)獲得更理想的治療效果。常用藥物使用方法①大劑量CTX靜脈沖擊療法有兩種：第1種：CTX劑量8～12ms／(kg·d)，置于生理鹽水100ml靜滴，維持1～2h，連用2d，每2周重復(fù)一次。第2種：CTX劑量500～750mg／(m2·次)，置于生理鹽水100ml中緩慢靜滴，維持1～2h，每月1次，以上兩種療法達(dá)到累積量停藥，用藥期間需水化治療，應(yīng)注意多飲水，適當(dāng)補(bǔ)液。常用藥物使用方法②口服CTX：劑量2—3mg／(kg·d)，分次口服，療程8～12周，總體療效較差[c／Ⅱa]。常用藥物使用方法注意事項(xiàng)：應(yīng)用本藥注意近期毒副作用(如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能損害、出血性膀胱炎等)，并嚴(yán)格掌握總累積量