心律失常課件

心律失常

Cardiacarrhythmia

11.心律失常大課心律失常

(CardiacArrhythmia)

指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。11.心律失常大課第一節(jié)

概述

11.心律失常大課11.心律失常大課心臟傳導系統(tǒng)的解剖心臟傳導系統(tǒng)由負責正常沖動形成與傳導的特殊心肌組成。它分為竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及浦肯野纖維網(wǎng)等幾個部分。竇房結(jié)心臟正常竇性心律的起搏點，由P細胞與T

細胞組成。血供：右冠脈60%，左旋支40%。結(jié)間束連接竇房結(jié)與房室結(jié)，分前、中、后三束。11.心律失常大課房室結(jié)上部為移行細胞區(qū)與心房肌連續(xù)。中部為致密部，肌纖維交織排列，下部纖維呈縱向行走，延續(xù)至希氏束。血供來自右冠狀動脈。希氏束為索狀結(jié)構(gòu)，起自房室結(jié)前下緣，穿越中央纖維體后，行走于室間隔嵴上，然后分為左、右束支。左束支稍后分為前、后分支，分別進入兩組乳頭肌。浦肯野纖維網(wǎng)左、右束支的終末部呈樹枝狀分布，組成浦肯野纖維網(wǎng)，潛行于心內(nèi)膜下。11.心律失常大課11.心律失常大課11.心律失常大課

沖動在竇房結(jié)形成后，隨即由結(jié)間通道和普通心房肌傳遞，抵達房室結(jié)及左心房。沖動在房室結(jié)內(nèi)傳導速度極為緩慢，抵達希氏束后傳導再度加速。束支與浦肯野纖維的傳導速度均極為快捷，使全部心室肌幾乎同時被激動。最后，沖動抵達心外膜，完成一次心動周期。

11.心律失常大課

心臟傳導系統(tǒng)接受副交感與交感神經(jīng)支配。迷走神經(jīng)興奮性增加能抑制竇房結(jié)的自律性與傳導性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期，減慢房室結(jié)的傳導并延長其不應(yīng)期。交感神經(jīng)則發(fā)揮與副交感神經(jīng)相反的作用。11.心律失常大課11.心律失常大課心律失常的病因分類一、沖動形成異常（一）竇性心律失常：1、竇性心動過速2、竇性心動過緩

3、竇性心律不齊4、竇性停搏（二）異位心律

1、被動性異位心律①逸搏（房性、房室交界性、室性）②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）

2、主動性異位心律①期前收縮（房性、房室交界性、室性）②陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性）③心房撲動、心房顫動④心室撲動、心室顫動11.心律失常大課二、沖動傳導異常（一）生理性干擾及房室分離（二）病理性（1）竇房傳導阻滯（2）房內(nèi)傳導阻滯（3）房室傳導阻滯（4）室內(nèi)傳導阻滯左、右束支及左束支分支傳導阻滯三、房室間傳導途徑異常預(yù)激綜合征11.心律失常大課各種快速性和緩慢型心律失常

快速性心律失常緩慢型心律失常期前收縮竇性緩慢性心律失常房性竇性心動過緩房室交界性竇性停搏室性竇房阻滯心動過速病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性房室交界性心律室上性心室自主心律陣發(fā)性室上性心動過速可引起緩慢性心律失常的傳導阻滯非折性室上性心動過速房室傳導阻滯非陣發(fā)性交界性心動過速Ⅰ度

Ⅱ度（Ⅰ型、Ⅱ型）

Ⅲ度11.心律失常大課室性心室內(nèi)傳導阻滯室性心動過速完全性右束支傳導阻滯（陣發(fā)性、持續(xù)性）完全性左束支傳導阻滯尖端扭轉(zhuǎn)型不完全性左或右束支傳導阻滯加速性心室自主心律左前分支阻滯撲動和顫動左后分支阻滯心房撲動雙側(cè)束支阻滯心房顫動右束支阻滯合并分支阻滯心室撲動三分支傳導阻滯心室顫動可引起快速心律失常的預(yù)激綜合征11.心律失常大課心律失常的發(fā)生機制

一、沖動形成異常具有自律性的心肌細胞：竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠端、希氏束—浦肯野系統(tǒng)。

自律性改變：植物神經(jīng)興奮性改變，內(nèi)在病變。

無自律性的心肌細胞出現(xiàn)異常自律性（在心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等病理狀態(tài)下）。特點：快速起搏不能誘發(fā)和終止11.心律失常大課觸發(fā)活動：局部兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒時，心房、心室、希-浦組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動（后除極）。若后除極的振幅增高達閾值時，可引起反復激動。特點：快速起搏的反應(yīng)是心率加速11.心律失常大課二、沖動傳導異常

折返激動：一次沖動經(jīng)環(huán)形通路返回原處，引起再次激動并繼續(xù)向前傳導的現(xiàn)象，是所有快速性心律失常中最常見的發(fā)生機制。

11.心律失常大課基本條件：1、傳導環(huán)路：心臟兩個或多個部位的傳導性與不應(yīng)性各不相同，相互連結(jié)成一個閉合環(huán)；2、單向阻滯：其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯；3、傳導緩慢：另一通道傳導緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復興奮性；4、原先阻滯的通道再次激動，完成一次折返激動。

特點：程序刺激或快速起搏能誘發(fā)或終止折返性心律失常。11.心律失常大課折返（Reentry）11.心律失常大課傳導障礙

生理性傳導阻滯或干擾現(xiàn)象：由生理性不應(yīng)期所致。病理性傳導阻滯：非生理性不應(yīng)期所致。11.心律失常大課11.心律失常大課心律失常的診斷一、病史1、心律失常的存在及其類型；2、心律失常的誘發(fā)因素：煙、酒、咖啡、運動及精神刺激等；3、心律失常發(fā)作的頻繁程度、起止方式；4、心律失常對患者造成的影響。11.心律失常大課二、體格檢查

HR、節(jié)律、S1改變、S4、大炮音、S2逆分裂頸靜脈搏動（巨大a波）頸動脈竇按摩：反應(yīng)：竇速心率漸減慢，停止回復原來水平。

SPVT突然終止或無變化

Af、AF心室率減慢，隨后恢復原心率，但Af、AF仍存在。11.心律失常大課三、心電圖檢查診斷心律失常最重要的一項非侵入性檢查技術(shù)分析：P與QRS形態(tài)；

P-P、R-R節(jié)律、頻率；

P-R；

P與QRS的相互關(guān)系。11.心律失常大課四、動態(tài)心電圖（HolterECGmonitoring）了解癥狀與心律失常的關(guān)系明確心律失常與日?；顒拥年P(guān)系，晝夜特征評價抗心律失常藥物，起搏器的療效

事件記錄器（eventrecorder）11.心律失常大課五、運動試驗適應(yīng)征：與運動有關(guān)的心律失常癥狀者意義：揭示復雜的室性心律失常明確心律失常與運動的關(guān)系特異性、敏感性稍差11.心律失常大課11.心律失常大課六、食管心電圖左心房后面毗鄰食管，插入食管電報至左心房水平，記錄心房電位，進行快速起搏或程序電刺激。食管心電圖：確定房室分離，鑒別PSVT伴差傳或VT

快速心房起搏：確診不典型預(yù)激綜合征結(jié)合電刺激：判斷PSVT發(fā)生機制誘發(fā)和終止PSVT，評價藥物療效經(jīng)食管電極電生理檢查：確診SSS

治療性應(yīng)用：終止某些類型PSVT11.心律失常大課11.心律失常大課七、信號平均技術(shù)（Signal-averagingtechnique）體表檢測竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束與束支的電活動。心室晚電位（leteventricularpotential）位于QRS終末部分，掁幅5～25uV，ECG無法識別。產(chǎn)生機制：與心室內(nèi)傳導的延遲與斷續(xù)有關(guān)。檢出率：正常人0～6%

無VT發(fā)作的MI7～15%MI后發(fā)生持續(xù)VT70～90%

心室晚電位是判斷MI預(yù)后的一個指標。11.心律失常大課八、臨床電生理檢查基本方法：心腔電記錄+程序電刺激與起搏臨床應(yīng)用：

診斷性：確立心律失常及其類型的診斷了解心律失常的起源部位與發(fā)生機制

治療性：終止心動過速發(fā)作射頻消融

判斷預(yù)后：電刺激是否易于誘發(fā)室速11.心律失常大課（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）1、竇房結(jié)恢復時間（Sinusnoderecoverytime）

SNRT＜2000ms

校正竇房結(jié)恢復時間（correctedSNRT）

CSNRT＜525ms2、竇房傳導時間（Sinoatrialconductiontime）

SACT＜147ms

診斷SSS：SNRT+SACT敏感性65%，特異性88%。11.心律失常大課（二）房室與室內(nèi)傳導阻滯房室結(jié)維持1∶1傳導的最高心房起搏頻率房室結(jié)、希氏束-浦肯野系統(tǒng)的不應(yīng)期

希氏束電圖（HBE）：PA、AH、HV間期11.心律失常大課11.心律失常大課11.心律失常大課希氏束電圖在希氏束記錄到位于A波與V波之間的電位電位呈雙相或三相尖波稱為H波H波時限10～25毫秒11.心律失常大課希氏束電圖11.心律失常大課P-A間期：從P波起始點至希氏束電圖上A波起始點。代表右房內(nèi)傳導時間，平均40msA-H間期：自房間隔下部經(jīng)房室結(jié)至希氏束的傳導時間。在希氏束電圖上自A波最早點至希氏束電位起始處。代表房室結(jié)的傳導時間，平均60～130ms。（易受植物神經(jīng)因素影響）11.心律失常大課H間期：自希氏束電位起始點至該電位的終止點。代表希氏束內(nèi)傳導時間，平均10～25msH-V間期：自希氏束起始點至體表心電圖QRS波的最早起始處。代表希-浦系統(tǒng)內(nèi)的傳導時間，平均35～55ms11.心律失常大課（三）心動過速反復發(fā)作、癥狀明顯、藥物療效欠佳者發(fā)作不頻繁，難以詳盡診斷者

PSVT伴差傳與PVT鑒別困難者評價抗心律失常藥物療效評價非藥物治療效果心內(nèi)膜標測確定起源部位，導管消融11.心律失常大課四、不明原因暈厥心臟性：SSS、AVB、心動過速非心臟性：11.心律失常大課第二節(jié)

竇性心律失常

11.心律失常大課11.心律失常大課竇性心動過速（sinustachycardia）ECG：竇性心律＞100次/分逐漸開始與終止迷走刺激可逐漸減慢，停后回復原水平臨床意義：健康人：吸煙、飲茶、酒、咖啡、體力活動，情緒激動病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌失血、心衰藥物：腎上腺素、阿托品治療：治療原發(fā)病，去除誘因

β受體阻滯劑11.心律失常大課竇性心動過速

(1)竇性心律心率>100次/分

(2)P-R間期及Q-T間期相應(yīng)縮短

(3)繼發(fā)性ST-T改變11.心律失常大課11.心律失常大課竇性心動過緩（sinusbradycardia）ECG：竇性心律＜60次/分，常伴竇不齊臨床意義：健康青年人，運動員，睡眠顱內(nèi)疾患、嚴重缺氧、低溫、甲減、阻塞性黃疸藥物：擬膽堿藥，抗心律失常藥，洋地黃病竇綜合征，急性下壁心梗治療：無癥狀者：無需治療有癥狀者：阿托品、麻黃堿、異丙腎心臟起搏11.心律失常大課11.心律失常大課11.心律失常大課11.心律失常大課竇性停搏（sinuspause）指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動ECG：較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波長PP與基本竇性PP無倍數(shù)關(guān)系逸搏或逸搏心律臨床表現(xiàn)：如無逸搏發(fā)生，可暈眩、黑矇、短暫意識障礙，嚴重者可發(fā)生Adams-Stokes綜合征、死亡。病因：迷走張力增高，頸動脈竇過敏

AMI.SSS.腦血管意外藥物：洋地黃、奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿治療：見SSS11.心律失常大課竇性停搏（亦稱竇性靜止）

(1)規(guī)則的P-P間期中突然P波脫落，形成長

P-P間距

(2)長P-P間距與正常P-P間距無倍數(shù)關(guān)系

(3)竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律11.心律失常大課11.心律失常大課竇房傳導阻滯（Sinoatrialblock）竇房結(jié)沖動傳導至心房時發(fā)生延緩或阻滯病因：同竇性停搏

ECG：Ⅰ度無法診斷

Ⅲ度與竇性停搏鑒別困難

Ⅱ度分為兩型莫氏Ⅰ型：PP進行性縮短，直到出現(xiàn)長PP，長PP＜基本PP的2倍莫氏Ⅱ型：長PP=基本PP的整倍數(shù)竇房阻滯后可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律治療：見SSS11.心律失常大課Ⅱ度SAB

Ⅰ型：PP間期逐漸縮短，P-QRS-T脫漏，漏搏后P-P間距突然延長，呈文氏現(xiàn)象。與竇性心律不齊鑒別

11.心律失常大課II型：在規(guī)律的P-P間距中出現(xiàn)一個長間歇，無P-QRS-T，長間歇等于正常P-P間距的倍數(shù)。

11.心律失常大課11.心律失常大課病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome，SSS）由竇房結(jié)及其周圍組織病變導致竇房結(jié)起搏和/或竇房傳導障礙，產(chǎn)生多種心律失常和多種癥狀的綜合征。病因：病變累及竇房結(jié)：淀粉樣變性，甲減，某些感染（布氏病、傷寒）纖維化與脂肪浸潤，硬化與退行性變心肌炎，竇房結(jié)動脈供血減少迷走張力增高，頸動脈竇過敏藥物：抗心律失常藥臨床表現(xiàn)：心動過緩—心腦缺血癥狀心動過速—心悸、心絞痛11.心律失常大課ECG：持續(xù)顯著竇緩型竇性停搏與竇房阻滯型心動過緩—心動過速綜合征雙結(jié)病變型全傳導系統(tǒng)障礙型Holtal：與癥狀有關(guān)的多種DCG改變心電生理檢查

固有心率（intrinsicheartrete）測定正常值：118.1-（0.57×年齡）

SNRT、CSNRT、SACT治療：無癥狀：隨診有癥狀：藥物、心臟起搏11.心律失常大課竇房阻滯11.心律失常大課慢/快綜合征11.心律失常大課人工心臟起搏器(pacemaker)

是通過脈沖發(fā)生器用特定頻率的脈沖電流，經(jīng)過電極導線刺激心臟，代替心臟的起搏點引起心臟搏動,分為臨時和永久心臟起搏。11.心律失常大課起搏器的基本結(jié)構(gòu)和功能電極導線11.心律失常大課11.心律失常大課第三節(jié)

房性心律失常11.心律失常大課房性期前收縮（atrialprematurebeats）病因：正常人，Holtal中60%

各種器質(zhì)性心臟病ECG：提前P波，與竇性P波形態(tài)各異

P′R≥0.12S

傳導中斷（房早未下傳）傳導緩慢（干擾性P-R間期延長）不完全性代償間期

QRS正常，亦可有室內(nèi)差傳。治療：通常無需治療去除誘因：吸煙、飲酒、咖啡藥物：鎮(zhèn)靜劑、β阻滯劑、洋地黃、鈣阻滯劑11.心律失常大課房性期前收縮①期前出現(xiàn)的異位P’波，形態(tài)與竇性不同②P’-R間期>0.12s③不完全性代償間歇房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導干擾性P’-R間期延長未下傳的房性期前收縮11.心律失常大課房性期前收縮11.心律失常大課注：早搏雖是心臟的不規(guī)則的跳動，但早搏并非皆由疾病造成。1.情緒緊張、激動、焦慮，過多地吸煙，大量地飲酒、喝濃茶，甚至便秘皆可引起早搏。11.心律失常大課2.甲狀腺機能亢進、貧血、低血鉀、發(fā)熱等非心臟疾病的病人，也會發(fā)生早搏。3.各種心臟病都可引起早搏，但早搏多見于風濕性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、心肌炎及心肌病等心臟疾病。11.心律失常大課

注：

1.偶發(fā)性早搏，對血液循環(huán)的影響不大，尤其是并非由疾病引起的。只要將誘發(fā)早搏的原因去除，早搏便可逐步消除。11.心律失常大課2.由疾病引起的早搏，應(yīng)當首先治好誘發(fā)早搏的疾病。頻發(fā)性早搏，尤其心臟病基礎(chǔ)上可能演變?yōu)閲乐匦穆晌蓙y，或可能導致心絞痛與心力衰竭的，應(yīng)注意治療。11.心律失常大課3.可以緩解早搏的藥物很多，如心得安、異搏定、美心律、胺碘呋酮、奎尼丁、普魯卡因酰胺等，這些藥的藥性多較劇烈，應(yīng)在醫(yī)師的指導下服用，治療應(yīng)有耐心，不要頻繁地換藥，待早搏控制后，仍需用少量藥物維持，以免病情反復。11.心律失常大課房性心動過速（atrialtachycardia）分為自律性房速、折返性房速、紊亂性房速。一、自律性房性心動過速（automaticAT）病因：心梗、慢性肺病、大量飲酒、代謝障礙、洋地黃中毒臨床表現(xiàn)：短暫、間歇或持續(xù)發(fā)生房室傳導比率變動：心律不恒定，S1強度變化頸靜脈a波＞HR11.心律失常大課ECG：房率150～200次/分，異形P波

P波之間等電位線存在常出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ型AVB

刺激迷走神經(jīng)不能終止，僅加重AVB

發(fā)作開始時心率逐漸加速心電生理檢查：不能誘發(fā)與終止心動過速治療：緊急治療指征：心室率＞140次/分，洋地黃中毒所致，臨床上嚴重心衰或休克征象。11.心律失常大課（一）洋地黃引起者：立即停用洋地黃口服或靜脈補鉀不宜補鉀者：利多卡因、普萘洛爾、苯妥英鈉心室率不快者：僅停洋地黃（二）非洋地黃引起者：減慢心室率：洋地黃、β阻滯劑、鈣阻滯劑轉(zhuǎn)復竇律：IA、IC或Ⅲ類抗心律失常藥藥物無效時，射頻消融11.心律失常大課二、折返性房性心動過速（reentrantAT）較少見，多由器質(zhì)性心臟病所致ECG：異形P波，PR常延長心電生理檢查：心房程序電刺激能誘發(fā)與終止心動過速心動過速發(fā)作前有房內(nèi)傳導延緩心房激動次序與竇性者不同刺激迷走神經(jīng)常不能終止，但可產(chǎn)生AVB治療參照PSVT11.心律失常大課三、紊亂性房性心動過速（chaoticAT）亦稱多源性房速（multifocalAT）病因：COPD、CHF，洋地黃中毒、低血鉀ECG：3種以上形態(tài)各異的P波，PR不等心房率100～130次/分部分P波受阻未下傳，心室率不規(guī)則預(yù)后：Af治療：針對原發(fā)病藥物：維持帕米，胺碘酮補充鉀鹽、鎂鹽11.心律失常大課

紊亂性房性心動過速11.心律失常大課心房撲動（atrialflutterAF）病因：陣發(fā)性：無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風心病、冠心病、高心病、心肌病、肺栓塞、CHF、甲亢、酒精中毒、心包炎臨床表現(xiàn)：室率不快者:無癥狀室率極快者:心絞痛，心衰頸動脈竇按摩:減慢心室率，不能終止體檢:頸靜脈撲動11.心律失常大課ECG：F波，等電線消失，250～300次/分

RR規(guī)則與否，取決于房室傳導比率是否恒定

QRS正常，可伴寶內(nèi)差傳治療：針對原發(fā)病最有效終止方法：直流電復律，50J

心房起搏:＞115～130%

藥物：鈣阻滯劑、β阻滯劑、洋地黃控制心室率

IA、IC、Ⅲ類抗心律失常藥，轉(zhuǎn)復并預(yù)防復發(fā)射頻消融，藥物無效的頑固患者11.心律失常大課11.心律失常大課心房撲動11.心律失常大課心房顫動（atrialfibrillationAf）病因：陣發(fā)性：情緒激動、手術(shù)后、運動、器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：器質(zhì)性心臟病孤立性（特發(fā)性）：無已知心臟病11.心律失常大課臨床表現(xiàn)：與室率快慢有關(guān)，＞150次/分，心絞痛，心衰，體循環(huán)栓塞:如腦栓塞體檢:S1不等，心律絕對不齊，脈搏短絀心律規(guī)則的可能原因：恢復竇性心律房速、交界性心動過速、室速固定房室傳導比率的房撲完全性AVB（30～60次/分）11.心律失常大課ECG：f波，350～600次/分

RR極不規(guī)則，室率100～160次/分

QRS正常，可伴室內(nèi)差傳11.心律失常大課11.心律失常大課心房顫動11.心律失常大課心房顫動合并Ⅲ度AVB11.心律失常大課治療一、急性房顫：初發(fā)，且以24～48小時內(nèi)針對病因，去除誘因減慢心室率：洋地黃、β阻滯劑、鈣阻滯劑目標：安靜時60～80次/分，活動后＜100次/分預(yù)激合并房顫者，禁用洋地黃、維拉帕米電復律：急性心衰、血壓下降者，緊急施行藥物：IA、IC、Ⅲ類，首選胺碘酮11.心律失常大課二、慢性房顫

陣發(fā)性：常自行終止發(fā)作頻繁，伴明顯癥狀：IC、Ⅲ類

持續(xù)性：不能自行轉(zhuǎn)復成功與否與持續(xù)時間、左房大小、年齡有關(guān)復律：電復律、藥物，首選胺碘酮

永久性：經(jīng)復律與維持竇律治療無效者控制心室率：首選地高辛，單獨或合用11.心律失常大課三、預(yù)防栓塞并發(fā)癥危險因素：栓塞史、嚴重瓣膜病、高血壓、糖尿病、冠心病、老年、左房大抗凝治療：華法令、凝血酶原時間INR2.0～3.0

阿斯匹林300mg/d

射頻消融+心臟起搏：發(fā)作頻繁、室率很快、藥物治療無效者11.心律失常大課第四節(jié)

房室交界區(qū)性心律失常

11.心律失常大課房室交界區(qū)性期前收縮（prematureatrioventricularjunctionalbeats）病因：器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒ECG：提前的QRS與逆行P波

QRS正常，可有室內(nèi)差傳完全性代償間歇治療：通常無需治療11.心律失常大課交界性期前收縮①期前出現(xiàn)的QRS-T前無相關(guān)P波，QRS-T形態(tài)同竇性②逆行P’波(Ⅱ、Ⅲ、avF倒置，avR直立)，可發(fā)生在QRS波之前(P’R<0.12s)、之中或之后(RP’<0.20s)③完全性代償間歇11.心律失常大課11.心律失常大課11.心律失常大課房室交界區(qū)性逸搏與心律房室交界區(qū)性逸搏（AVjunctionalescapebeats）

ECG：較正常PP長后的正常QRSP消失或逆行P，未下傳的竇P房室交界區(qū)性心律（AVjunctionalrhythm）

ECG：正常QRS，35～60次/分逆行P波或房室分離，室率＞房率

11.心律失常大課11.心律失常大課11.心律失常大課

臨床意義：迷走張力增高，顯著竇緩，AVB為防止心室停頓的生理性保護機制治療：提高竇率，改善房室傳導心臟起搏11.心律失常大課非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速（nonparoxysmalatrioventricularjunctionaltachycardia）發(fā)生機制：自律性增高，觸發(fā)活動病因：洋地黃中毒、下壁MI、心肌炎、風濕熱、瓣膜術(shù)后ECG：發(fā)作與終止時，心率逐漸變化

HR70～150次/分，心律規(guī)則

QRS正?？砂l(fā)生房室分離治療：針對病因洋地黃中毒：停藥、鉀鹽、利多卡因、苯妥英鈉其他患者：IA、IC、Ⅲ類11.心律失常大課陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT）大部分室上速由折返機制引起，折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)、心房或房室間（隱匿性房室旁路逆?zhèn)鳎CG：QRS正常，RR規(guī)則，無心室預(yù)激PSVT：包含屬于不同發(fā)病機制，解剖上并非局限于房室結(jié)以上部位不同類別的心動過速，其含義欠精確。有學者推薦：與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速。11.心律失常大課陣發(fā)性室上性心動過速頻率160~250次/分，節(jié)律快而規(guī)則QRS形態(tài)正常，伴有束支阻滯或室內(nèi)差傳時可呈寬QRS波。發(fā)作特點：突發(fā)突止11.心律失常大課11.心律失常大課11.心律失常大課房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（atrioventricularnodalreentranttachycardia,AVNRT）病因：通常無器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)：發(fā)作突然開始與終止，持續(xù)時間不等癥狀：心悸、焦慮、暈眩、心絞痛、心衰、休克體檢：S1恒定，心律規(guī)則ECG：心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則

QRS正常，可有室內(nèi)差傳逆?zhèn)鱌波，P與QRS關(guān)系恒定起始突然，由房早觸發(fā)，下傳PR顯著延長11.心律失常大課11.心律失常大課房室結(jié)雙徑路與房室結(jié)折返性心動過速

慢徑快徑AVNRT心房希氏束房室結(jié)11.心律失常大課11.心律失常大課11.心律失常大課11.心律失常大課

心電生理檢查房室結(jié)雙路徑快路徑傳導速度快而不應(yīng)期長慢路徑傳導速度慢而不應(yīng)期短正常時，竇性沖動循快徑下傳，PR正常能誘發(fā)與終止心動過速發(fā)作開始伴AH延長心房與心室不參與形成折返回路逆行心房激動順序正常11.心律失常大課治療（一）急性發(fā)作期刺激迷走神經(jīng)方法：頸動脈竇按摩、Valsalva動作誘導惡心、面部浸入冰水內(nèi)腺苷：腺苷或ATP

鈣通道阻滯劑：維拉帕米洋地黃：心功能不全首選

β受體阻滯劑:首選短效的艾司洛爾

IA、IC、Ⅲ類：臨床上不首選升壓藥：合并低血壓者選用直流電復律：嚴重心絞痛、低血壓、心衰及藥物治療無效者。心臟起搏11.心律失常大課（二）預(yù)防復發(fā)藥物：根據(jù)經(jīng)驗或心電生理試驗選擇首選洋地黃、鈣阻滯劑、β阻滯劑起搏器：具備抗心動過速功能射頻消融：安全、迅速、有效、治愈11.心律失常大課利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動過速發(fā)生基礎(chǔ)：房室旁道，位于左室、左房間，該旁路僅允許逆?zhèn)鳎市碾妶D無心室預(yù)激圖形，稱“隱匿性”旁路。

ECG：同預(yù)激綜合征的正向房室折返性心動過速心室率可超過200次/分治療:同AVNRT11.心律失常大課預(yù)激綜合征（preexcitationsyndrome）又稱Wolff-Parkinson-White綜合征（WPW綜合征）心電圖預(yù)激：指心房沖動提前激動心室的一部分或全體，或心室沖動提前激動心房的一部分或全體。11.心律失常大課房室旁路（accessoryatrioventricularpathways）在房室特殊傳導組織之外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束，連接心房與心室之間，也稱Kent束。少見旁路：房-希束（atriohisiantracts）結(jié)室纖維（nodoventricularfibers）分支室纖維（fasciculoventricularfibers）11.心律失常大課11.心律失常大課病因：常無其他心臟異常征象先心?。ㄈ獍晗乱疲?、二尖瓣脫垂、心肌病臨床表現(xiàn)：預(yù)激本身無癥狀，心動過速發(fā)生率1.8%AVRT、Af、AF11.心律失常大課ECG：房室旁路典型預(yù)激

P-R＜0.12Sdelta波：QRS起始部粗鈍

QRS＞0.12S

繼發(fā)性ST-T改變，與QRS主波方向相反A型QRS均向上，預(yù)激在左室或右室后底部B型QRSV1向下，V5、V6向上，預(yù)激右室前側(cè)壁并發(fā)AVRT：正向（順軌型）QRS正常逆向（逆軌型）QRS寬大畸形11.心律失常大課11.心律失常大課A型預(yù)激綜合征11.心律失常大課B型預(yù)激綜合征11.心律失常大課心電生理檢查心內(nèi)膜標測意義：協(xié)助確定診斷確定旁路位置與數(shù)目旁路參與折返或“旁觀者”了解Af、AF時最高心室率評價藥物、起搏、消融、手術(shù)療效11.心律失常大課治療藥物：參照AVNRT

縮短旁路不應(yīng)期：洋地黃禁用延長旁路不應(yīng)期：IA、IC

延長房室結(jié)與旁路不應(yīng)期：IC、Ⅲ類電復律：AF、Af伴暈厥、低血壓射頻消融：

1、發(fā)作頻繁、藥物無效

2、Af、AF經(jīng)旁路前傳，室率極快

3、藥物未能減慢心室率

4、Af時，旁路前傳不應(yīng)期＜250ms11.心律失常大課

預(yù)防：抑制折返回路前向與逆向傳導奎尼丁+普萘洛爾普魯卡因酰胺+維拉帕米

IC、Ⅲ類藥物選擇：臨床經(jīng)驗，心電生理檢查11.心律失常大課

注意點：

預(yù)激綜合征伴Af或室上速如QRS不寬與一般室上速治療相同；

預(yù)激伴Af或?qū)扱RS波時用電轉(zhuǎn)律或靜脈注射普羅帕酮（心律平），普魯卡因酰胺（100mg/次每5分一次，總量<1000mg）或胺碘酮（150mg,緩慢iv）。

預(yù)激伴Af時，異搏定及利多卡因可能增加心室率甚至室顫，故應(yīng)慎用。11.心律失常大課11.心律失常大課第五節(jié)

室性心律失常

11.心律失常大課室性期前收縮（prematureventricucarbeats）病因：正常人，應(yīng)激狀態(tài)，電解質(zhì)紊亂藥物：洋地黃、奎尼丁、抗抑郁藥中毒器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)：心悸不適發(fā)作頻繁或二聯(lián)律，可致心排出量下降聽診：早搏后間歇，S1↑，S2↓11.心律失常大課ECG：提前發(fā)生的QRS，寬大畸形

ST-T與QRS主波方向相反配對間期恒定完全性代償間歇類型:1、單形性

2、多形或多源性

3、間位性（插入性）

4、二、三聯(lián)律，成對，短陣室速

5、室性并行心律（ventricularparasystole）配對間期不恒定長、短異位搏動間期呈倍數(shù)關(guān)系室性融合波11.心律失常大課室性期前收縮①期前出現(xiàn)的QRS-T前無相關(guān)P波②期前出現(xiàn)的QRS寬大畸形，>0.12s③T波方向與主波方向相反④完全性代償間歇11.心律失常大課bigeminytrigeminy11.心律失常大課11.心律失常大課間位性室性期前收縮11.心律失常大課多源性室性期前收縮11.心律失常大課治療（一）無器質(zhì)性心臟病無癥狀：不需治療癥狀明顯：消除焦慮，避免誘發(fā)因素藥物：β阻滯劑、IC、Ⅲ類（二）急性心肌缺血（AMI）頻發(fā)、多源、成對/連續(xù)、RonT

首選：利多卡因，普魯卡因胺、β阻滯劑急性肺水腫、嚴重心衰時，改善血流動力學（三）慢性心臟病變心梗后：慎用Ⅰ類，尤為IC類可選β阻滯劑、胺碘酮11.心律失常大課室性心動過速（ventriculartachycardia）病因：器質(zhì)性心臟病，尤為冠心病MI

其他：代謝障礙、藥物中毒、QT延長臨床表現(xiàn)：取決于HR、持續(xù)時間、原發(fā)病非持續(xù)性（<30S，自行終止）：無癥狀持續(xù)性（>30S，藥物或電復律終止）：伴血流動力學障礙與心肌缺血癥狀：低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛聽診：S1、S2分裂、S1改變，頸靜脈a波11.心律失常大課ECG：3個或以上室早連續(xù)出現(xiàn)

QRS寬大畸形，ST-T改變室率100～250次/分，心律多規(guī)則房室分離，室率＞房率心室奪獲與室性融合波單形性、多形性、雙向性VT

發(fā)作突然，常由室早發(fā)動11.心律失常大課室性心動過速頻率140~200次/分，節(jié)律可稍不齊QRS寬大畸形，>0.12sP波頻率慢于QRS波頻率，房室分離心房激動奪獲心室或室性融合波11.心律失常大課11.心律失常大課陣發(fā)性室性心動過速11.心律失常大課11.心律失常大課室性心動過速伴房室分離11.心律失常大課PVT與PSVT伴室內(nèi)差傳的鑒別

PSVTPVT竇律ECG束支阻滯圖形可能MI圖形同心動過速發(fā)作起始由提前的P波開始由提前的QRS波開始速率與已知的PSVT相同房室分離*少見常見心室奪獲*常見室性融合波*常見

RBBB

胸導呈同向性QRS≤0.14S

>0.14S

預(yù)激電軸左偏迷走神經(jīng)對心率無影響或轉(zhuǎn)心房率減慢、易示房室分離復為竇律11.心律失常大課11.心律失常大課心電生理檢查

HBE：PSVT：HV≥竇律HVPVT：HV＜竇律HV或負值心房超速起搏VT隨刺激頻率↑，QRS變正常程序電刺激能誘發(fā)與終止單形性PVT11.心律失常大課處理原則：無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性VT，無需治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)VT，治療持續(xù)性VT，治療（一）終止室速發(fā)作藥物：首選：利多卡因，普魯卡因胺次選：索他洛爾，普羅帕酮無效時：胺碘酮電復律：低血壓、休克、心絞痛、心衰、腦缺血時心室超速起搏11.心律失常大課（二）預(yù)防復發(fā)針對病因，誘因治療藥物：注意潛在毒副反應(yīng)可選β阻滯劑、IB類、胺碘酮聯(lián)合用藥：臨床經(jīng)驗、心電生理檢查、DCG

植入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）導管消融、外科手術(shù)11.心律失常大課特殊類型的室性心動過速加速性心室自主節(jié)律（緩慢型室速）（acceleratedidioventricularrhythm）機制：自律性增加病因：AMI、心臟手術(shù)、心肌病、風濕熱、洋地黃中毒ECG：室性QRS，60～110次/分開始與終止呈漸進性室性融合波（常在開始與終止時）心室奪獲常見11.心律失常大課治療：一般無癥狀，無需治療指征：房室分離擾亂房室收縮順序同時存在另一種更快速的室速

RonT、室率過快，室顫阿托品提高竇律、心房起搏其他：參照室速11.心律失常大課多形性室速的一種特殊類型病因：先天QT延長電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂血癥）藥物、IA、IC、吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥

Ⅲ度AVBECG：QRS振幅、波峰呈周期性變化頻率200～250次/分

QT＞0.5S，U波顯著尖端扭轉(zhuǎn)型室速11.心律失常大課治療（一）QT延長者去除QT延長的病因與藥物藥物：利多卡因、美西律、苯妥英鈉

IA、IC、Ⅲ類延長QT，禁用心房或心室起搏，試用異丙腎、阿托品（二）先天性長QT綜合征藥物：β阻滯劑心房、心室起搏頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（三）QT正常的多形性室速按單形性室速處理11.心律失常大課

扭轉(zhuǎn)性室性心動過速是一種嚴重的室性心律失常一系列增寬變形的QRS波群，每3-10個心搏圍繞基線扭轉(zhuǎn)其主波方向，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒自行終止，極易復發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫臨床上反復發(fā)作阿-斯綜合征11.心律失常大課11.心律失常大課心室撲動與心室顫動（ventricularflutterandventricularfibrillation）病因缺血性心臟病抗心律失常藥（引起QT延長與尖端扭轉(zhuǎn)）嚴重缺血、缺氧、電擊傷預(yù)激Af與極快室率ECG心室撲動正弦波圖形，150～300次/分心室顫動波形、振幅、頻率極度不規(guī)則無法識別QRS、ST、T臨床表現(xiàn)意識喪失、抽搐、呼吸停頓、死亡無心音、脈搏、血壓治療見“心臟驟停與心臟性猝死”11.心律失常大課治療：

1）立即電復律，非同步電擊，300～

360J，可反復除顫，應(yīng)用利多卡因靜點，維持2-4mg/min。

2）進行心肺復蘇。

3）糾正原發(fā)病、補鉀、鎂。

11.心律失常大課心室顫動是心臟停搏前的短暫征象

ECG：QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等極不勻齊的低小波，頻率200~500次/分11.心律失常大課11.心律失常大課11.心律失常大課穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序11.心律失常大課室顫/無脈搏室速處理程序11.心律失常大課第六節(jié)

心臟傳導阻滯11.心律失常大課房室傳導阻滯（atrioventricularblock）房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。病因：正常人、運動員可發(fā)生Ⅱ度Ⅰ型AVB

急性局灶性或彌漫性心肌炎性病變急性心肌缺血、壞死心臟傳導系統(tǒng)退行性變交界區(qū)損傷：心臟手術(shù)先天性傳導系統(tǒng)缺損11.心律失常大課臨床表現(xiàn)第一度：無癥狀，S1↓第二度：心悸、心搏脫漏，S1↓或恒定第三度：取決于室率與伴隨病變疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心衰阿斯綜合征、猝死

S1強度不等，S2分裂，S4、大炮音11.心律失常大課ECG第一度PR>0.20SHBE：HA延長（房室結(jié)）

HV延長（希氏束）第二度

Ⅰ型PR進行性延長，直至P受阻

RR進行性縮短，直至P不能下傳含受阻P的RR＜2倍竇性PPⅡ型間歇受阻的P（QRS脫漏）

PR恒定（正常或延長）第三度P與QRS各自獨立、相不相關(guān)心房室>心室率

QRS正?；蛟鰧?，取決阻滯部位11.心律失常大課房室傳導阻滯發(fā)生原理示意圖正常Io房室傳導阻滯IIoI型房室傳導阻滯IIoII型房室傳導阻滯IIIo房室傳導阻滯11.心律失常大課I度AVBP-R間期>0.20s，老年人>0.22s

11.心律失常大課11.心律失常大課一度房室傳導阻滯11.心律失常大課二度Ⅰ型房室傳導阻滯11.心律失常大課二度Ⅱ型房室傳導阻滯11.心律失常大課11.心律失常大課11.心律失常大課11.心律失常大課完全性房室傳導阻滯11.心律失常大課11.心律失常大課P波與QRS波之間沒有關(guān)系

QRS波形態(tài)正常，說明心室激動起