加速康復在肝膽胰外科的應用課件

加速康復在肝膽胰外科的應用肝膽胰外科加速康復(ERAS)的背景肝膽胰外科手術復雜、創(chuàng)傷大,術后并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來提倡并應用的精準、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代外科理念為ERAS的施行奠定了基礎。多家醫(yī)療中心開始在肝膽胰手術患者中施行ERAS,并取得了很好的成效。2015年經(jīng)深入論證最終制定《肝膽胰外科術后加速康復專家共識》為實現(xiàn)我國肝膽胰外科手術ERAS的規(guī)范化、標準化提供參考意見。我科也逐漸開始在肝膽胰手術患者中施行ERAS。

目錄頁

加速康復的理念

加速康復的應用

PART01加速康復的理念加速康復理念Henrik

Kehlet1989年丹麥腹部外科醫(yī)生HenrikKehlet發(fā)現(xiàn)在下腹部、骨科和泌尿外科手術時有效鎮(zhèn)痛（聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案）能夠減少術后幵發(fā)癥（如出血、血栓、肺部感染及胃腸蠕動）,幵能減少住院時間。然而,這一觀點在當時幵不被認可。2007年將加速康復的理念引入我國黎介壽院士Henrik

Kehlet經(jīng)過數(shù)十年的臨床實踐,1997年正式提出加速康復外科（ERAS或FTS）概念,其本人被譽為“加速康復外科”之父。

PART02加速康復的應用ERAS的主要措施

術前6項

術中3項

術后9項出院標準術前項目04

術前營養(yǎng)支持05

術前抗焦慮治療06

預防性抗菌藥物使用01

術前宣傳教育02

術前腸道準備03

術前禁食%術前宣傳教育01宣內(nèi)教容0302告知麻醉和手術過程告知預設的出院標準告知ERAS方案的目的和主要項目鼓勵患者術后早期進食、術后早期活動宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關知識04告知隨訪時間安排和再入院途徑減輕患者對麻醉和手術的恐懼和焦慮生活基本自理,體溫WBC正常,器官功能良好疼痛緩解正常進食,排氣排便通暢,切口愈合良好,無感染發(fā)放出院健康宣單術前腸道準備機械性腸道準備口服抗菌藥物清除腸道菌群機械性腸道準備可導致患者脫水、電解質(zhì)紊亂胰十二指腸手術研究表明腸道準備并不能使患者受益?zhèn)鹘y(tǒng)腸道準備對手術的影響術前不必常規(guī)行腸道準備術前禁食術前禁食6h、禁水和清流食物2h傳統(tǒng)圍術期處理方案提倡術前禁食12h、禁水6h禁食過夜可引起胰島素抵抗和術后不適2傳統(tǒng)方案手術影響研究顯示:術前2h進食流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。術前營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度,評分術前應對所有患者進行全面的營養(yǎng)風險篩查,針對營養(yǎng)風險評分≥3分的患者可行營養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)風險篩查表術前藥物使用抗焦慮藥物預防性抗菌藥物麻醉前使用抗焦慮藥物并不能使術后疼痛減輕會造成麻醉復蘇困難或復蘇后處于嗜睡狀態(tài)術前預防性使用抗菌藥物,可降低手術部位感染發(fā)生率術前不必常規(guī)應用抗焦慮藥物術前常規(guī)預防性應用廣譜抗菌藥物術中項目010203

術中預防低體溫

術中入路和切口的選擇

手術區(qū)引流管放置術中項目推薦手術入路和切口選擇以能良好顯露手術視野和便于精確完成手術操作為準020103術中低體溫的危害:影響藥理及藥代動力學，影響麻醉復蘇避免術中低體溫的優(yōu)勢:降低切口感染，心臟并發(fā)癥，出血和輸血等發(fā)生率采取必要措施維持體溫36℃適用的手術類型:開放手術、腹腔鏡手術均適用肝膽手術未推薦常規(guī)放置引流管的原因:有研究顯示放置引流管并不能降低術后的并發(fā)癥沒有高級別證據(jù)證實常規(guī)放置引流管的證據(jù)肝膽外科手術酌情放置引流管,胰腺手術常需放置引流管123456789術后鎮(zhèn)痛藥物調(diào)控炎癥反應預防性抗血栓栓塞預防惡心嘔吐目標導向性靜脈補液早期各項引流管拔除術后早期進食和營養(yǎng)支持治療術后刺激腸功能恢復早期活動術后項目術后項目介紹“手術無痛”是ERAS的終極目標之一術后采用預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié),而“手術無痛”被視作ERAS的終極目標之一2術后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)80%的患者術后經(jīng)歷中重度疼痛提高患者生命質(zhì)量緩解緊張和焦慮提高早期進食、早期活動等依從性加快機體機能恢復術后良好鎮(zhèn)痛VS鎮(zhèn)痛不足延緩傷口愈合、延長恢復時間增加術后感染風險影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風險影響早期活動,延遲下床時間影響腸功能恢復,延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風險增加再入院風險鎮(zhèn)痛良好鎮(zhèn)痛獲益鎮(zhèn)痛不足危害疼痛評估方法主觀強度評估工具客觀強度評估工具1.數(shù)字評分法1.行為疼痛評估量表2.語言描述法（BehaviorPainScale）3.臉譜法2.應用功能活動評分法

（FunctionalActivityScoreFAS）靜息痛﹢活動痛→鎮(zhèn)痛目標靜息痛﹤4分活動痛≤B級Q4H評估上午、下午、睡前各一次評估術后疼痛管理是圍手術期全程管理術前術中術后預防鎮(zhèn)痛(覆蓋術前、術中、術后)多模式鎮(zhèn)痛策略預防鎮(zhèn)痛在外科手術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后疼痛的發(fā)生術后采用多模式鎮(zhèn)痛，包括:硬膜外阻滯麻醉患者自控鎮(zhèn)痛泵切口自控鎮(zhèn)痛泵腹直肌后鞘和(或)腹橫筋膜平面阻滯等←鎮(zhèn)痛藥物選擇對于鎮(zhèn)痛藥物的選擇共識指出以下三點核心信息:盡量減少阿片類藥物的使用NSAIDs是術后鎮(zhèn)痛的基礎用藥肝切除術患者推薦患者使用選擇性COX-2抑制劑，以降低出血風險選擇性COX-2抑制劑是預防性鎮(zhèn)痛的首選藥物預防鎮(zhèn)痛藥物選擇:推薦使用可快速通過血腦屏障的藥物進行鎮(zhèn)痛預防性鎮(zhèn)痛具體措施:術前1-3天使用NSAIDs肝膽胰外科術后加速康復專家共識非選擇性NSAIDs可能增加出血風險和應激性潰瘍的發(fā)生率,推薦使用選擇性COX-2抑制劑

同類型普通外科手術后預期疼痛強度舉例及普通外科術后多模式鎮(zhèn)痛方案推薦輕度疼痛（1≦評分≦3）重度疼痛（4≦評分≦6）重度疼痛（評分≧7）大隱靜脈曲張手術腹腔鏡探查手術經(jīng)皮穿刺活檢手術剖腹探查開腹膽囊切除術肝移植開胸、開腹消化道惡性腫瘤根治手術大血管手術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)選擇性COX一2抑制劑或非選擇性NSAIDs與(1)的聯(lián)合(3)硬膜外局麻藥復合阿片類PCEA(4)外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯配合曲馬多或阿片類藥物PCIA(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs與(1)的聯(lián)合(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)配合曲馬多或阿片類藥物PCIA(4)硬膜外局麻藥復合阿片類PCEA(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs或與(1)的聯(lián)合(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射藥物調(diào)控炎癥反應術后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應炎癥反應危害：炎癥反應是術后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機制之一炎癥反應增加并發(fā)癥及器官功能失常的風險炎癥反應調(diào)控炎癥反應的藥物:糖皮質(zhì)激素水解酶抑制劑NSAIDs其他預防性抗血栓栓塞預防措施基礎預防即早期活動機械預防間歇性空氣加壓藥物預防普通肝素低分子肝素阿司匹林根據(jù)風險評估,預防性應用藥物和(或)機械性抗血栓治療術后根據(jù)Caprini評分，選擇相應預防性措施:Caprini評分≥3分，建議使用LMWH；若有大出血風險，建議給予IPC，出血風險降低后再給予藥物預防。預防惡心嘔吐術后可應用甲氧普胺或聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑預防惡心嘔吐病因術后惡心、嘔吐為常見的麻醉不良反應危險因素治療策略1.女性2.不吸煙3.暈車具備2個因素可在麻醉誘導期應用地塞米松或手術結束時應用5-羥色胺受體拮抗劑同時具備3個因素采用全身麻醉并使用異丙酚，手術開始時應用地塞米松，或手術結束時應用5-羥色胺受體拮抗劑目標導向性靜脈補液管理低血容量及容量負荷過多的危害:低血容量導致組織灌注不足和器官功能損害容量負荷過多導致組織水腫和心臟負荷增加術后行個體化GDFT(目標導向性補液治療),維持患者合適的血容量GDFT的臨床參考指標血壓下降幅度≤正常值的20%心率加快幅度≤正常值的20%CVP為4-12mmHg(1mmHg=0.133kPa)尿量維持在＞0.5mL/(kg.h)血乳酸≤2mmol/L中心靜脈血氧飽和度＞65%每搏輸出變異度≤13%由于大部分患者可早期進食,故可以在術后第2-4天停止靜脈補液液體治療原則復蘇（resuscitation）常規(guī)維持（routinemaintenance）糾正失衡（replacement）重分布（redistribution）再評估（reassessment）

成人的體液組成占體重百分比（%）男性女性體液總量（TBW）6055細胞內(nèi)液（ICF）4035細胞外液（ECF）2020組織間液（IFV）1515血漿（PV）55

正常人體水分攝入量和排出量的平衡攝入量（ml/d）排出量（ml/d）飲水500-1200食物含水700-1000代謝內(nèi)生水300尿量650-1600糞便含水50-100呼吸道蒸發(fā)300皮膚蒸發(fā)500總計1500-2500

注：1）每克蛋白質(zhì)、糖和脂肪氧化所產(chǎn)生的水分別0.41.0.60

外科病人圍手術期低血容量狀態(tài)評估及液體治療策略步驟1:評估病人是否處于低血容量狀態(tài):收縮壓<100mmHg，心率>90次/min，毛細血管再充盈時間>2s，呼吸>20次/min，被動抬腿試驗反應陽性是↓否↓步驟2:液體復蘇↓分析病因進行快速補液試驗:15min快速輸注晶體液或膠體液500mL（Na+濃度130~154mmol/L）評估液體和電解質(zhì)的需要量:病史:既往液體攝入情況、是否存在異常丟失、其他合并癥等體格檢查:脈搏、血壓、毛細血管充盈、CVP、外周水腫與肺水腫、體位性低血壓等臨床監(jiān)測:出入量、體重等實驗室檢查:血常規(guī)、尿素、肌酐、電解質(zhì)等↓↓再評估是否仍需液體復蘇能否經(jīng)口或胃腸道補充所需液體和電解質(zhì)是↓否否↓輸液量是否已>2000mL是↓繼續(xù)快速輸注晶體液或膠體液250-500mL→是停止液體治療,經(jīng)胃腸道補充評估是否存在液體不足或過量、異常丟失、異常分布等復雜情況→是步驟4:糾正失衡與再分布否↓步驟3:維持性液體治療↓每日給予正常的液體和電解質(zhì)需要量:25-30mL/（kg·d）液體1mmol/（kg·d）的Na+、K+、Cl-50~100g/d葡萄糖↓監(jiān)測與再評估及時停止液體治療↓評估是否存在液體不足過量或電解質(zhì)異常:脫水、液體過負荷、高鉀低鉀血癥評估是否存在液體或電解質(zhì)的丟失:嘔吐或胃液引流膽汁引流、回腸造口液丟失、腹瀉/結腸造口液丟失、失血:黑便發(fā)熱/脫水、胰瘺/空腸瘺/空腸造口液丟失、多尿評估是否存在液體再分布等復雜情況:水腫、嚴重膿毒癥、高鈉/低鈉血癥、腎/肝/心功能受損、術后液體積聚/再分布、營養(yǎng)不良和再營養(yǎng)綜合征↓在維持性液體治療的基礎上增加或減少液體和電解質(zhì)的攝入量↓通過臨床和實驗室檢查反復評估液體和電解質(zhì)狀態(tài)→是否存在休克?是↓否術后引流管的拔除胃管導尿管手術區(qū)引流管早期拔除的引流管包括:早期拔除各項引流管導管拔出的具體措施:術后第1-2天拔出導尿管行胃腸