肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療含內(nèi)容模板

卒中后肩手綜合征的現(xiàn)代康復

shoulder-handsyndrome常州市中醫(yī)醫(yī)院康復科陳勁松副主任醫(yī)師（一）康復醫(yī)學的相關(guān)概念（二）卒中后肩--手綜合征概述（三）肩-手綜合征病因及發(fā)生機制（四）肩-手綜合征的臨床表現(xiàn)（五）肩手綜合征的評定（六）肩-手綜合征的治療（七）肩手綜合征的預防內(nèi)容目錄2康復醫(yī)學是指應用以物理治療為主的醫(yī)學手段達到預防、恢復或代償患者的功能障礙為目的醫(yī)學分支，是促進病、傷、殘者康復的醫(yī)學學科。其目的是采用醫(yī)學和工程學的措施，使病、傷、殘者的能力和功能恢復到可能達到的最大限度，為他們回歸社會、回歸家庭創(chuàng)造條件?？祻歪t(yī)學與預防醫(yī)學、臨床治療醫(yī)學、保健醫(yī)學一起被認為是現(xiàn)代醫(yī)學的四大支柱。（一）康復醫(yī)學的基本概念

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醫(yī)學取得巨大進展，疾病譜變化，威脅人類健康并導致死亡的主要為心腦血管病、癌癥和創(chuàng)傷。這些患者除急性期死亡者外，還有很大部分可以存活很長一段時間，同時伴有各種各樣的功能障礙。

康復醫(yī)學的重要性

社會和患者的迫切需求人口老齡化；工業(yè)與交通日益發(fā)達，殘疾人口不斷增加；文體活動益日發(fā)達，殘疾人口不斷增加。經(jīng)濟發(fā)達和生活水平提高以后的必然結(jié)果康復醫(yī)學的重要性

肩手綜合征(shoulder-handsyndrome,SHS)：又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)，以疼痛、水腫、自主神經(jīng)功能障礙、運動失調(diào)及營養(yǎng)改變?yōu)榕R床特點。SHS可以是原發(fā)的，也可由不同因素促發(fā),如輕微的周圍神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙、急性卒中和脊髓損傷，內(nèi)分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS。SHS是腦卒中后偏癱病人常見的并發(fā)癥，它通常影響患側(cè)上肢，僅有1/5的病人能夠完全恢復以前的活動。如不予適當治療，將導致肩、手、指的永久性畸形。因此，偏癱病人肩手綜合征的早期診斷與康復治療是腦卒中治療過程中的關(guān)鍵之一。

（二）卒中后肩--手綜合征概述診斷目前對腦卒中后SHS尚無明確的診斷標準，也缺乏特異性和靈敏度均很高的診斷性試驗，現(xiàn)階段SHS的診斷仍主要以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)。需要進行徹底的病史采集、體格檢查和精神評定。目前引用較多的是Tepperman等1994年提出的SHS臨床診斷標準:①肩部靜止或活動時出現(xiàn)疼痛；②手和腕部水腫③手部血管舒縮功能改變④腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛

※上述肩和手的癥狀全部出現(xiàn)為臨床確定的SHS,若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關(guān)節(jié)和/或腕部觸痛為臨床可能的SHS。

相關(guān)輔助檢查：X光片、三相骨掃描、皮溫、交感神經(jīng)性皮膚反應(sympatheticskinrespo-nse,SSR)和紅外線遠距離熱成像。卒中后肩--手綜合征肩--手綜合征：是腦卒中后突發(fā)出現(xiàn)的肩手腫脹疼痛的繼發(fā)性并發(fā)癥。其發(fā)生率約占腦卒中患者的12.5%-70%。常在腦卒中后一至三個月內(nèi)發(fā)生,最早在發(fā)病后的第3天。發(fā)病年齡大多集中在45～78歲。疼痛將影響患者進行全面的康復，不予以治療，將導致永久性手及手指的畸形。肩—手綜合征8什么是肩手綜合征？肩手綜合征肩痛手腫活動受限（三）肩手綜合征的病因及發(fā)生機制10

中風

心梗

頸椎病上肢外傷

截癱

肺疾病肩關(guān)節(jié)疾病原因不明（1）病因（2）發(fā)生機制1、末梢神經(jīng)血管障礙

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷直接導致中樞神經(jīng)致敏，進一步導致神經(jīng)－－血管功能障礙12☆長時間的患側(cè)腕關(guān)節(jié)強制性掌屈，肘、關(guān)節(jié)被迫處于屈曲位，由于手上的大部分靜脈及淋巴回流都在手背面，腕被迫屈曲時，更加阻礙了手靜脈及淋巴的回流；☆對患側(cè)各關(guān)節(jié)的過度牽拉，如肩、肘、腕關(guān)節(jié)不適當?shù)年P(guān)節(jié)活動度訓練等，致使關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的損傷，引起無菌性炎癥，出現(xiàn)水腫和疼痛；☆長時間病側(cè)手背靜脈輸液，液體滲漏至皮下組織，引起水腫☆病側(cè)手傷：患側(cè)“忽略癥”，致意外損傷導致水腫。2、偏癱側(cè)肢體反復損傷機制（2）發(fā)生機制13體位擺放不當滾針腕關(guān)節(jié)異常屈曲肩關(guān)節(jié)過度牽拉意外損傷（四）肩手綜合征臨床表現(xiàn)15肩手綜合征的臨床表現(xiàn)早期疼痛血管功能障礙出汗異常水腫感覺異常營養(yǎng)障礙

因疼痛較重并發(fā)攣縮，是阻礙康復的重要因素手部肌肉萎縮手指攣縮畸形患手功能永遠喪失

后期肩手綜合征的分期Ⅰ期Ⅱ期萎縮期Ⅲ期急性期進行性營養(yǎng)不良期

病人的患側(cè)手突然浮腫，并很快使運動范圍明顯受限。水腫主要出現(xiàn)在病側(cè)手的背部，包括掌指關(guān)節(jié)、拇指及其他四指。皮膚失去皺褶，特別是各關(guān)節(jié)。水腫觸及有柔軟感和膨脹感，常終止于腕關(guān)節(jié)及其近端。手肌腱被掩蓋而看不出。手的顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，特別是手處于下垂狀態(tài)時。水腫表面有微熱及潮濕感。指甲逐步發(fā)生變化，與健手相比表現(xiàn)為蒼白不透明。同時伴病側(cè)上肢肩及腕關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動范圍受限制，特別是前臂被動外旋、腕關(guān)節(jié)背屈更為顯著。如做超過腕關(guān)節(jié)可活動范圍內(nèi)的被動屈曲時，病人有明顯疼痛感。指間關(guān)節(jié)明顯受限，突出的指骨因水腫而完全看不出。手指外展嚴重受限，使健手指難插入病側(cè)手指間，Bobath手抓握困難，近端指間關(guān)節(jié)發(fā)硬，因此僅能做稍微屈曲動作，不能完全伸展。被動活動即產(chǎn)生疼痛。臨床表現(xiàn)：第Ⅰ期19Ⅰ期特點☆肩痛，活動受限，同側(cè)手腕、手指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高等血管運動性反應?！钍种付喑噬熘蔽?，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛?！?/p>

X線可見手部、肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。

20持續(xù)3-6個月，20%是兩側(cè)性。如在癥狀出現(xiàn)時立即治療，?？煽刂破浒l(fā)展，并且治愈；如不及時治療很快轉(zhuǎn)入第Ⅱ期。Ⅰ期特點21

手的癥狀更為明顯，手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重，肩痛及運動障礙，手的水腫減輕，但血管通透性發(fā)生變化，如皮膚濕度增高、發(fā)紅，可見于絕大多數(shù)病人。病側(cè)手皮膚、肌肉明顯萎縮，手掌呈爪形，手指攣縮。X線可見病側(cè)手骨質(zhì)疏松樣變化。肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背側(cè)和掌骨與腕骨結(jié)合部出現(xiàn)堅硬隆起。臨床表現(xiàn)：第Ⅱ期22☆肩、手腫脹和自發(fā)疼痛消失，皮膚和手的肌肉有日益顯著的萎縮?！钍种窻OM日益受損。

Ⅱ期特點23平均持續(xù)3-6個月，預后不良，為了把障礙減少到最低程度，必須積極治療。Ⅱ期特點24

水腫完全消失，疼痛也完全消失，但手的活動能力永久喪失，形成固定的有特征性的畸形手。腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限制，掌骨背側(cè)隆起、固定、無水腫，前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮、無彈性，遠端及近端的指間關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，即使能屈曲也是在很小程度內(nèi)，手掌呈扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運動性變化也消失。臨床表現(xiàn)：第Ⅲ期25☆手部皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮?！頧線上有廣泛的骨腐蝕，已無可能恢復。

Ⅲ期特點26第Ⅲ期是不可逆的終末階段。病側(cè)手完全廢用，成為終身殘廢。Ⅲ期特點27（五）肩手綜合征的評定1.關(guān)節(jié)活動度評定2.肌力評定（0-5級）3.感覺功能評定4.疼痛評定5.綜合評估：外觀、皮溫、血液循環(huán)狀態(tài)、運動功能、感覺功能等包括淺感覺、深感覺、復合感覺。檢查時患者的反應有：a.正常；b.消失；

c.減低或減退；感覺功能評定

疼痛評定1）視覺模擬評分法（VAS)2）口述分級評分法3）數(shù)字評分法4）疼痛圖（六）肩手綜合征的治療31

將患肢抬高，防止患手長時間處于下垂位；維持腕關(guān)節(jié)于背屈位，可采用上翹夾板固定腕關(guān)節(jié)。臥位時，將上肢平放，遠端抬高與心臟平齊，手指放開，半握空拳，可置一圓形物體于手掌中。此姿勢可促靜脈血的回流。各種體位擺放均應避免腕屈曲?！?、體位擺放：良肢位擺放，防止肩和手的損傷32即以一根粗約1－2毫米的長繩，對患肢手指、手掌、手背作向心性纏繞，至腕關(guān)節(jié)以上，隨后立即除去繞線。反復進行可減輕水腫，促進周圍血管收縮舒張自行調(diào)節(jié)機能。

◆2、壓迫性向心纏繞：33

即冰與水按2∶1比例混合，同健手共同浸入混合水中，并使整個手掌浸在水中，時間以健手能耐受為度，反復3—5次，每天做2—3次，兩次浸泡之間有短暫的間隔。此法在早期非常有效。本法可消腫、止痛并解痙。但應注意避免凍傷和血壓升高。

◆3、冰水浸泡法34

即先把患手10—15分鐘，每日三次。以促進末梢血管收縮舒張調(diào)節(jié)的能力浸泡在冷水中5—10分鐘，然后在浸泡在溫熱水。

◆

4、冷熱水交替法35

治療疼痛性疾病有良好的治療效果。主要阻滯交感神經(jīng)興奮性，使血漿去甲腎上腺素和P物質(zhì)含量降低。星狀神經(jīng)節(jié)由下頸交感神經(jīng)節(jié)和T1交感交感神經(jīng)節(jié)融合而成，位于C7和T1之間前外側(cè)，支配頭、頸和上肢。阻滯時患者平臥，肩下墊一薄枕取頸極度后仰臥位，在環(huán)狀軟骨平面摸清第6頸椎橫突，術(shù)者用二手指將胸鎖乳突肌撥向外側(cè)，同時避開了頸內(nèi)動靜脈，用7號針在環(huán)狀軟骨外側(cè)垂直進針，觸及第六頸椎橫突，將針后退0.3-0.5cm,回抽無血，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因（均含腎上腺素10mL),藥液可借彌散作用阻滯星狀神經(jīng)節(jié)。注藥后同側(cè)出現(xiàn)霍納綜合癥（眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部或胸壁無汗或少汗）和手指溫度增高，說明阻滯有效?！?/p>

5、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療（1）改善循環(huán)，消除消腫。（2）皮膚及肌肉同時被刺激，通過肌內(nèi)效貼增加了皮膚與肌肉的間隙，直接減輕了皮下痛覺感受器的刺激達到減輕疼痛的作用。（3）改善ROM◆6、肌內(nèi)效貼技術(shù)37卒中后上肢腫脹的淋巴引流貼布

淋巴引流貼布體位：前臂掌側(cè)-腕背伸，前臂背側(cè)-腕屈曲；上臂掌側(cè)-上肢伸直位外展后伸，上臂背側(cè)-肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)屈曲

90°。

形狀：四爪形。

貼法：前臂引流貼固定于肱骨內(nèi)側(cè)髁后上方，上臂固定于鎖骨下窩、腋下，尾端以自然拉力包繞腫脹區(qū)域。※淋巴系統(tǒng)障礙可以引起水腫※原發(fā)性、繼發(fā)性※繼發(fā)性淋巴水腫大部分是由于淋巴管阻塞引起◆

7、淋巴引流技術(shù)39上肢淋巴液回流滑車上淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)群

早期應適當應用肩固定帶，以防止肩關(guān)節(jié)脫位，并應防止肩關(guān)節(jié)的過度牽拉?！?、固定：夾板固定和肩固定帶的應用41

醫(yī)生左手或者其他身體部位促使病人有節(jié)律地活動相關(guān)關(guān)節(jié)和肌肉(帶負荷或者不帶負荷),或者病人自己有意識地反復活動與病痛有關(guān)的相關(guān)關(guān)節(jié)和肌肉,這些活動有利于缺血組織的血流再灌注，良好的血液循環(huán)是組織細胞獲得充足的氧和營養(yǎng)物質(zhì)并排出代謝產(chǎn)物的基本保證,再灌注（Reperfusion）是體外或者周邊組織中的血液再次進入缺血組織，恢復或增進局部血液循環(huán)的過程?！?、浮針療法（第二現(xiàn)場學說、再灌注理論、患肌理論）42

結(jié)締組織形成血管、淋巴管以及神經(jīng)、動脈和靜脈的通路，內(nèi)分泌和外分泌通路均由結(jié)締組織形成，因此，在代謝過程中，筋膜起非常重要的作用。因為筋膜決定器官的外形（如肝臟），形成包含酶和激素的囊泡（膽囊、淋巴結(jié)），筋膜的張力影響器官的功能。◆10、肌筋膜理論與觸發(fā)點技術(shù)43筋膜是作為一個系統(tǒng)而存在的，它是一個連續(xù)不斷的系統(tǒng)，從最深層的骨骼到皮下。它是一種包裹身體的材料，構(gòu)成身體的外形，并保持適當?shù)淖藙?。肌肉是懸掛?00多個由筋膜組成的袋子里。肌肉纖維從來也沒有附著在骨頭上，只是包裹肌肉的內(nèi)層筋膜和骨膜融合的。肌筋膜理論44☆肌肉能量技術(shù)（MET）：是針對軟組織、肌肉、骨骼系統(tǒng)紊亂，以軟組織整骨療法為載體，由操作者精確控制方向和施力大小，通過患者的主動參與、利用肌肉等長收縮抗阻的方法，用以改善肌肉骨骼系統(tǒng)功能和減輕疼痛的一類操作技術(shù)?！罴∪饽芰考夹g(shù)（MET）的基本技術(shù)包括：等長收縮后放松（PIR）、收縮放松（CR）、交互抑制（RI）、收縮放松對抗收縮（CRAC）等?！?1、肌肉能量技術(shù)45

無論卒中是因風、火、痰、瘀。還是元氣虛弱。當其發(fā)生后，人體正氣必遭戕伐．正不勝邪，“氣血運行失調(diào)，氣行則血行”，正氣虛則血運不利，瘀血阻于脈絡；血瘀則氣行失暢，血瘀氣滯，脈道不利，二者相瓦影響，以致營衛(wèi)氣血不達四末，筋脈、骨骼、肌肉失養(yǎng)而表現(xiàn)偏癱側(cè)肩、肘、腕疼痛腫脹，皮膚干燥(或潮濕)、發(fā)涼、發(fā)紫，大肉盡脫，攣縮，活動受限等癥狀。肩手綜合征辨證早期痰瘀阻絡、氣虛血瘀。后期氣血雙虧、肝、腎不足。目前針灸治療療效確切，在針灸治療應以多選用活血通絡的穴位為主，如天泉穴、肩髃、肩髎、尺澤等，頭、體針結(jié)合，并適當選用電針加強其作用。任正強,王坤,皮艷.針灸康復治療肩手綜合征研究進展,河北中醫(yī)[J].,2003,31(3),470-471.◆

12、針灸及中醫(yī)中藥治療46

臧淦榮等[4]對105例腦卒中后肩手綜合征患者使用黃芪注射液，發(fā)現(xiàn)治療組肢體疼痛視覺模擬評分系統(tǒng)（VAS）評分和運動功能Fugl-Meyer評分有效率為90.9%，結(jié)果表明黃芪桂枝活絡湯聯(lián)合康復訓練可緩解腦卒中后肩手綜合征患者的疼痛等癥狀，改善肢體活動功能。

臧淦榮,李惠惠.黃芪桂枝活絡湯聯(lián)合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,2015,49(5):55-57.47

中醫(yī)學認為，腦卒中后肩手綜合征屬于“痿證”、“經(jīng)筋病”范疇。其基本病機為氣虛血瘀、脈絡痹阻肢體關(guān)節(jié)，故治療應以益氣活血、通絡止痛為法。劉玉霞采用補陽還五湯加味內(nèi)服治療肩手綜合征，根據(jù)患者情況加減，8周后顯示臨床效果較好。方藥：黃芪30g當歸15g川芎15g地龍10g赤芍10g桃仁10g紅花10g川牛膝10g劉玉霞.補陽還五湯加味治療肩-手綜合征257例[J].新中醫(yī),2006,38(4):76.48

高震用中藥配合康復療法治療腦卒中后肩手綜合征，治療組在康復治療基礎(chǔ)上給予下瘀血湯加味治療，方藥：生大黃10g（后下）地鱉蟲10g水蛭3g桃仁10g膽南星10g桂枝5g絲瓜絡30g炒白芍20g炙甘草6g陰虛明顯加麥冬、玄參，氣虛明顯加炙黃芪、參，痛劇加徐長卿、延胡索，結(jié)果顯示治療組總有效率95.0%。有作者分別采用針灸療法的不同穴位治療肩手綜合征，均取得較好的療效[17-19]。高震.中藥配合康復療法治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志,2008,24(1):6.49

朱宏勛等應用中藥泡洗，每劑煎取藥液約500ml，對患側(cè)上肢進行泡洗，藥液溫度為38~40℃，每次泡洗時間為45min，每劑藥液可反復加熱使用2~3次，泡洗10d后，卒中后肩手綜合征患者的上肢疼痛及腫脹明顯緩解。中藥方劑：紅花30ｇ生川烏10ｇ生草烏10ｇ當歸10ｇ川芎10ｇ桑枝30ｇ桂枝30ｇ

朱宏勛,鄒憶懷.中藥泡洗治療腦卒中后肩－手綜合征的臨床療效觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志,2008,23(9):845-846.50

。51

其他中醫(yī)中藥技術(shù)：中藥熏洗治療、中藥熱奄包治療、中藥熱敷治療、推拿按摩、中醫(yī)養(yǎng)生保健操及傳統(tǒng)功法如八段錦等等。52☆利用運動覺、姿勢感覺等刺激，增強有關(guān)神經(jīng)肌肉反應，促進相應肌肉收縮；☆利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮、牽引和施加阻力等本體感覺刺激，促進功能恢復；

◆

12、神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)

(proprioceptiveneuromuscularfacilitation，PNF技術(shù))53主動運動

讓患者上肢保持上舉，并結(jié)合有主動功能的肌肉進行鍛煉。被動運動治療師在不引起患者疼痛的范圍內(nèi)做上肢的運動，以利于患肢的靜脈回流。注：患手腫脹時被動活動寧少勿多。水腫消退，疼痛減輕后，關(guān)節(jié)活動度很快會恢復?！?3、運動療法54

交感神經(jīng)切斷術(shù)：通過外科手術(shù)的方法切斷或切除一定部位的交感神經(jīng)，能夠有效地治療某些疾病。14、高位胸交感神經(jīng)切斷術(shù)55

◆15、中頻電脈沖治療應用頻率為1000～100,000Hz的脈沖電流治療疾病的方法，稱為中頻電療法。鎮(zhèn)痛作用

中頻電療作用的局部，皮膚痛閾明顯增高，臨床上有良好的鎮(zhèn)痛作用。尤其是低頻調(diào)制的中頻電作用最明顯。其鎮(zhèn)痛作用即時止痛及后續(xù)止痛作用。促進血液循環(huán)

中頻電流，特別是50～100Hz的低頻調(diào)制中頻電流，有明顯的促進局部血液和淋巴循環(huán)的作用，可使皮膚溫度上升，小動脈和毛細血管擴張，開放的毛細血管數(shù)目增多等。鍛煉骨骼肌

低頻調(diào)制的中頻電流與低頻電流的作用相仿，能使骨骼肌收縮，因此常用于鍛煉骨骼肌，且較低頻電流為優(yōu)越。軟化疤痕的作用等幅中頻電流（音頻電）有軟化疤痕和松解粘連的作用。56

◆16、低頻電治療應用頻率1000H以下的脈沖電流治療疾病的方法，稱為低頻脈沖電療法。其特點是：(1)均為低壓、低頻，而且可調(diào)；(2)無明顯的電解作用；(3)對感覺、運動神經(jīng)都有強的刺激作用；(4)有止痛但無熱的作用。（一）興奮神經(jīng)肌肉組織

能興奮神經(jīng)肌肉組織是這種電流是重要特征。因為電刺激可以破壞膜極化狀態(tài)，因而有可能引起神經(jīng)肌肉的興奮。而哺乳動物運動神經(jīng)的絕對不應期多在1ms左右，因此頻率在1000Hz以下的低頻脈沖電每個脈沖都可能引起一次運動反應。

（二）促進局部血液循環(huán)

這也是低頻脈沖電流的主要生理和治療作用之一，其作用機制與中頻電療法相同。（三）鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)痛也是低頻脈沖電流的重要作用之一。57◆17、其他治療：蠟療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、超聲、生物反饋等均可用于治療。58常用的有皮質(zhì)類固雌激素、二甲硫氧化物、非類固醇類抗炎藥、三環(huán)抗抑郁藥等。18、藥物治療59（七）肩手綜合征的預防

注意患側(cè)肢體的體位擺放避免過度牽拉，避免長時間的腕關(guān)節(jié)屈曲早期適當應用肩吊帶，防止肩關(guān)節(jié)半脫位、重力牽拉和血液回流不暢盡量避免在患手上靜脈輸液必須防止對患手的任何外傷總結(jié)612016-09-31于常州市中醫(yī)醫(yī)院謝謝！62COPD的肺康復治療全科醫(yī)學-------葉超章節(jié)1.肺康復2.肺康復的目的3.COPD康復治療的原理4.肺康復的評價工具5.肺康復的運動處方6.訓練面臨的實際問題7.康復的其他輔助治療8.總結(jié)肺康復肺康復被定義為：

“……由多服務團體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團隊來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應性?！保∟ationalInstitutesofHealth1994）肺康復的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸?。┰黾舆\動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進行緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量增加肺部疾病知識，加強自我管理COPD康復治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復評價工具評價工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。一、運動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價一、運動耐量和肌肉功能評價運動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設定訓練強度目標，康復獲益評價，激勵患者繼續(xù)康復訓練。（一）、6分鐘步行試驗（二）、往返步行試驗（一）、6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗目前被廣泛用于肺康復評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優(yōu)點：與傳統(tǒng)疾病嚴重程度指標肺活量相比，6分鐘步行距離預測重癥COPD患者的死亡率更準確。而且，它能反應患者的功能狀況，與日?；顒訒r間有很好的相關(guān)性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結(jié)果取決于對患者的激勵程度，對練習效果敏感，缺乏標準的檢測過程。6分鐘步行試驗具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋?！岸啻笏愦?？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預后，改變高于或低于54米。COPD患者康復試驗雖然在其他方面達到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現(xiàn)氣短。肺康復試驗后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時間、訓練頻率、訓練地點和訓練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗往返步行試驗是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗，這種遞增的試驗要求步調(diào)均勻，她更加標準化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關(guān)。往返試驗證實了與其他運動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實踐，但反復測定更可靠。往返步行試驗是重癥COPD患者康復訓練后改變的敏感測定指標，已被確認在老年COPD患者中應用。往返步行試驗和6分鐘步行試驗的比較肺康復訓練后，用耐力往返步行距離測定康復訓練的反應比6分鐘步行試驗更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關(guān)注，原因是因為需要昂貴并且復雜的設備。當評價康復后肌肉功能需要應用這些不能得到的設備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術(shù)帶來的意志異性，但其方法學復雜不能再每天的實踐中應用。在臨床實踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標準化和鼓勵，用這些測量方法對訓練前后個體作出臨床評價是恰當?shù)?。用簡單的手柄測定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復的最大試驗是通過關(guān)節(jié)活動或代償機制來舉重物并逐步增加負荷直到不能再移動物體為止。這個試驗可以用任意的重物進行，也可在功能健身房進行。（二）、肌肉耐量經(jīng)典的肌肉耐量測定是試驗對象反復規(guī)律運動對抗等同于最大力量的百分比重量，當不能再進行這個重復動作時，試驗終止，耐力試驗結(jié)果（重復次數(shù)）是主要結(jié)局指標。另一個耐量指數(shù)是單位時間內(nèi)總做功量。為了激發(fā)四肢肌疲乏測定機械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激?？祻椭委煹暮诵哪康氖歉纳萍∪夤δ埽ㄓ绕涫撬念^?。?，評價肌肉力量和耐量也應該作為康復計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日?；顒邮强祻陀媱澋闹饕康?，近年關(guān)于COPD患者肺康復改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發(fā)展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項目的日常生活量表，用作肺康復后的結(jié)果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復訓練后功能狀態(tài)有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復訓練后ADL中呼吸困難指標有明顯改善；ADL的項目變化與運動耐量變化具有相關(guān)性；其他研究也顯示肺康復后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標。然而，上述的ADL量表不能量化日?；顒拥臄?shù)量和強度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強度和數(shù)量的評價是不準確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認知功能、年齡、生活習慣、準確的理解力和記憶力以及量表的設計情況。2、客觀工具現(xiàn)在越來越多關(guān)注包括COPD在內(nèi)的不同人群每日體力活動的客觀監(jiān)測，運動感受器是一種用于監(jiān)測身體活動的設備，它可以客觀的量化一段時間內(nèi)每日體力活動。目前有不同類型的運動感受器：計步器（評價步行數(shù)和一定距離內(nèi)步行消耗的能量），加速器（技術(shù)上更先進，可以測定活動的數(shù)量和強度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結(jié)局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復訓練后每日體力活動的改善會產(chǎn)生一些有沖突的結(jié)果。兩項研究顯示持續(xù)3周和8周的訓練通過運動感受器監(jiān)測后，發(fā)現(xiàn)獲益不明顯?，F(xiàn)在不明確這種讓人失望的結(jié)果是由于患者確實對訓練計劃無反應還是由于方法學評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓練后患者有顯著改善。研究人群和訓練計劃的不同也許可以解釋這些結(jié)果存在的沖突。但目前還不可鞥證實哪些患者康復治療后體力活動改善更好，哪些誘導逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進一步的探討。（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量生活質(zhì)量廣義上的定義是直接或間接影響生活質(zhì)量的所有因素。這些因素包括經(jīng)濟狀況、居住情況、職業(yè)和社會支持。健康生活質(zhì)量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復進行的康復治療試驗已經(jīng)用有效的指標提示了呼吸困難的改善，Meta分析認為訓練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎(chǔ)和變化指數(shù)，醫(yī)學研究會的呼吸困難評分。肺康復的運動處方運動訓練被認為是肺康復計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據(jù)呼吸道疾病患者不同個體情況做出調(diào)整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不同情況，但調(diào)整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據(jù)支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運動訓練中獲益被廣泛接受。訓練效果取決于不同的因素：一、訓練持續(xù)時間和頻率二、訓練強度和方式三、干預方式。COPD肺康復訓練指南訓練計劃12~24周，每周至少監(jiān)測2次，訓練持續(xù)時間越長，長期效應越好；監(jiān)測期間，鼓勵患者進行鍛煉；20~30分鐘的高強度耐力訓練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強度為有效訓練目標。然而，低強度訓練對不能達到此強度目標的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴重患者能承受更高一些強度的訓練，間歇性訓練（短時間高強度加上間歇休息期）是耐力訓練的另一種選擇方式，但每次總訓練時間應保持在20~30分鐘；COPD肺康復訓練指南訓練負荷的增加應建立在患者能耐受的基礎(chǔ)上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數(shù)患者都有進行力量訓練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓練可以進行2~4次，重復6~12周期，訓練強度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓練和力量訓練相結(jié)合；上肢和下肢訓練都應進行。訓練面臨的實際問題一、訓練場所最合適的肺康復場所應該根據(jù)患者的需求來決定，中度至重度COPD和運動性低氧血癥患者應該在專科中心進行評估和訓練鍛煉，觀察運動需氧量和給予密切地監(jiān)護。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區(qū)做各種訓練，物理治療師僅僅給予一些初級的監(jiān)測就可以了。訓練面臨的實際問題

二、時機選擇出院后早期康復訓練時安全的；出院后3個月僅僅進行常規(guī)的治療，運動耐量不會改善（甚至會輕度下