加速康復(fù)外科

EnhancedRecoveryAfterSurgery加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科第1頁ERAS起源國外—起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,已經(jīng)擴(kuò)展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等

加速康復(fù)外科第2頁加速康復(fù)外科應(yīng)用南京軍區(qū)總院黎介壽院士在我國南京軍區(qū)總院黎介壽院士等率先（年）引入此概念并加以利用。他們?cè)诮Y(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中研究表明,FTS治療是安全、有效［1］［1］劉勇軍管向東加速康復(fù)外科理念及其應(yīng)用新醫(yī)學(xué)Vol4

No40(4):211FastTrackSurgery

FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)圍手術(shù)期采取一系列有徇證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化辦法，以降低或降低手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而到達(dá)快速康復(fù)目標(biāo)。

加速康復(fù)外科第3頁加速康復(fù)外科應(yīng)用年7月，中國第一屆加速康復(fù)外科大會(huì)在南京召開年6月，教授共識(shí)頒布（中華外科雜志）加速康復(fù)外科第4頁

概念ERAS：圍手術(shù)期采取一系列有徇證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化辦法，以降低或降低手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而到達(dá)快速康復(fù)目標(biāo)?；趹?yīng)激理論是促使手術(shù)病人加速康復(fù)圍手術(shù)期處理程序應(yīng)激：指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境原因刺激時(shí)所出現(xiàn)非特異性全身反應(yīng)。CompanyLogo加速康復(fù)外科第5頁手術(shù)創(chuàng)傷1心理原因2禁食、疼痛、低溫3惡心、嘔吐、腸麻痹4臥床5各種醫(yī)源性操作等6手術(shù)造成患者發(fā)生應(yīng)激原因作用于下丘腦—垂體—腎上腺素系統(tǒng)，打破機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)促進(jìn)分解代謝、降低免疫功效、抑制胃腸道功效、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)各種臟器功效不全。應(yīng)

激加速康復(fù)外科第6頁手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功效障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面干預(yù)WilmoreDW,etal.BMJ.

;322(7284):473-476加速康復(fù)外科加速康復(fù)加速康復(fù)外科產(chǎn)生原因加速康復(fù)外科第7頁關(guān)鍵點(diǎn)1234降低并發(fā)癥縮短住院時(shí)間降低住院費(fèi)用患者在治療過程中愈加“舒適”促進(jìn)器官功效早日恢復(fù)江志偉;黎介壽.中華胃腸外科雜志..15(01):12-13加速康復(fù)外科關(guān)鍵點(diǎn)加速康復(fù)外科第8頁

年10-11天

年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時(shí)間■依據(jù)對(duì)丹麥NationalPatientRegistry項(xiàng)目全部醫(yī)院匯報(bào)分析：年較年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時(shí)間降低到4天

Husted,H,etal.ArchOrthopTraumaSurg.

;132(1):101-4借鑒加速康復(fù)外科經(jīng)驗(yàn)，丹麥已取得成功THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)外科第9頁KehletH,etal.Lancet.

;362(9399):1921-8■加速康復(fù)外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功，

結(jié)直腸，骨科，泌尿，婦科術(shù)型住院時(shí)間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當(dāng)日開腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當(dāng)日子宮鏡檢驗(yàn)門診手術(shù)開顱手術(shù)40%<二十四小時(shí)乳房切除術(shù)90%＜1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸切除術(shù)2-3天術(shù)型住院時(shí)間腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1.5-6小時(shí)結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復(fù)雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%＜24h供腎切除1-2天腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當(dāng)日前列腺切除術(shù)75%1天“加速康復(fù)外科”應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況加速康復(fù)外科第10頁ERAS●●●●●●●●●●●●●Aconsensusreviewofclinicalcareforpatientsundergoingcolonicresection.Fasttracksurgery愈加全方面地重視微創(chuàng)理念術(shù)前教育器官功效準(zhǔn)備術(shù)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)后早期口服進(jìn)食縮短抗生素時(shí)間早期下床活動(dòng)口服非阿片類

止痛劑／NSAIDs保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度不常規(guī)放置引流管控制性輸液中胸段硬膜外

止痛／麻醉不放鼻胃管不禁飲食術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需腸道準(zhǔn)備加速康復(fù)外科第11頁ERAS綜合優(yōu)化辦法組成加速康復(fù)外科第12頁護(hù)士在ERAS中角色加速康復(fù)外科第13頁傳統(tǒng)為了防止麻醉和手術(shù)過程中造成誤吸術(shù)前8-12h患禁食、術(shù)前4h禁飲［1］

，甚至在術(shù)后，胃腸道功效未完全恢復(fù)前患者還要經(jīng)受約兩到三天禁食。

循證證據(jù)長時(shí)間禁食水會(huì)造成患者發(fā)生口渴、饑餓、焦慮、脫水、低血糖等不良反應(yīng)［2-3］營養(yǎng)支持［1］邢鳳梅.手術(shù)前后病人護(hù)理［M］//李樂之，路潛.外科護(hù)理學(xué).5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，：93.［2］徐海英，沈偉.擇期手術(shù)患者縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，，25（2）：109-111.［3］王麗姿，李亞潔.傳統(tǒng)術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人影響探討［J］.中華護(hù)理雜志，，39（4）：262-264.［11］曹路英，何葉.骨科擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲情況調(diào)查分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，，31（12）：1980-1981.［12］梁淑玲.擇期接臺(tái)手術(shù)患者術(shù)前禁食禁水現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查［J］.當(dāng)代護(hù)士，（10）：73-74.實(shí)際情況曹路英等［11］調(diào)查了我國骨科擇期手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間為12~20h、禁飲為4~10h，顯著長于傳統(tǒng)要求時(shí)間。而接臺(tái)手術(shù)患者現(xiàn)實(shí)狀況更不容樂觀，梁淑玲［12］發(fā)覺，大部分接臺(tái)手術(shù)患者術(shù)前禁食時(shí)間為14~16h，最長為21h；禁飲時(shí)間則更長，為12~14h，最長為19h。加速康復(fù)外科第14頁禁食禁飲影響?血糖下降，造成胰島素分泌降低，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。?促使肌蛋白動(dòng)員、肝糖異生活化，糖生成增加，以補(bǔ)充血糖。?體內(nèi)脂肪分解增加，成為機(jī)體最主要能量起源［13］。?手術(shù)是一個(gè)創(chuàng)傷，可造成術(shù)后產(chǎn)生胰島素抵抗［15］?促使術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生，增加手術(shù)創(chuàng)傷代謝性應(yīng)激，影響組織修復(fù)和切口愈合，降低機(jī)體抗感染能力［17］。加速康復(fù)外科第15頁當(dāng)代生理學(xué)研究發(fā)覺，不一樣食物排空速度不一樣。水排空最快，攝入1h后約95％已被胃排空；其次為固體食物，需要轉(zhuǎn)變成液態(tài)形式后才能排空，普通為4~6h；脂肪類食物胃排空最慢［10］。這為臨床上縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，尤其是縮短透明液體禁飲時(shí)間提供了生理學(xué)依據(jù)。1946年，Mendelson［7］報(bào)道，麻醉期間誤吸液量＞0.4ml/kg、pH值＜2.5胃內(nèi)容物即可誘發(fā)致命Mendelson綜合征，即誤吸綜合征。原因是因?yàn)槿砺樽頎顟B(tài)下喉反射被抑制，造成誤吸發(fā)生率升高。16營養(yǎng)支持加速康復(fù)外科第16頁基于隨機(jī)對(duì)照研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，1999年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）［4-5］重新修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時(shí)間，尤其是縮短透明液體攝入時(shí)間，讓患者在舒適而又不增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)下接收手術(shù)。指南要求，任何年紀(jì)患者術(shù)前2h能夠進(jìn)不含酒精、含少許糖透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和兒童術(shù)前6h可進(jìn)易消化食物，如面包、牛奶等，術(shù)前8h可進(jìn)正常飲食。營養(yǎng)支持—術(shù)前加速康復(fù)外科第17頁李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.;11(09):1-3ERAS傳統(tǒng)護(hù)理術(shù)后6h飲食水全麻清醒后即刻飲水（無麻醉反應(yīng)）4h后進(jìn)流食飲水＞ml，進(jìn)食易消化食物腸道功效正常，正常飲食18營養(yǎng)支持---術(shù)后注意觀察胃腸道反應(yīng)加速康復(fù)外科第18頁早期活動(dòng)清醒后即刻按需枕枕加速康復(fù)外科第19頁ERAS：一系列圍手術(shù)期辦法綜合應(yīng)用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December術(shù)后術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中STEP1STEP2STEP3體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動(dòng)防治惡心嘔吐加速康復(fù)外科第20頁急性術(shù)后疼痛處理不足影響疼痛不緩解引發(fā)免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加嚴(yán)重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻下地活動(dòng)推遲增加血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)推遲出院給醫(yī)院造成負(fù)面影響病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽(yù)住院時(shí)間延長增加再入院風(fēng)險(xiǎn)增加治療費(fèi)用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟風(fēng)險(xiǎn)心理影響焦慮、抑郁對(duì)患者及醫(yī)院影響OderdaG.Pharmacotherapy.;32(9Suppl):6S-11S.加速康復(fù)外科第21頁手術(shù)后應(yīng)激并非完全不可防止1ERAS給我們啟示--疼痛--導(dǎo)管--操作--……圍手術(shù)期禁食并非必需術(shù)后臥床并非不可防止加速康復(fù)外科第22頁各種優(yōu)化方法組合2ERAS給我們啟示才能產(chǎn)生良好效果--止痛--營養(yǎng)--護(hù)理--……并非一個(gè)方法結(jié)果加速康復(fù)外科第23頁多部門協(xié)作是成功關(guān)鍵之一3ERAS給我們啟示--外科--麻醉--護(hù)理--營養(yǎng)--……加速康復(fù)外科第24頁主要