急危重癥的診斷與鑒別診斷-中醫(yī)急診學

急危重癥的診斷

與鑒別診斷一、診查方法二、疾病診斷原則三、證候診斷原則急診學強調疾病的診斷與鑒別。急診患者病情緊急危重，常因疾病的傳變影響多個臟腑，致使不同病因、不同臟腑疾患以相同癥狀起病。如神昏，可能是腦病（如中風）的表現(xiàn)，可能是肺系疾病（如喘脫）、心系疾病（如猝死）、腎系疾病（如關格）、肝系疾病（如厥證）的表現(xiàn)，也可能是全身性疾病（如膿毒癥、中毒）的表現(xiàn)。因此，應重視疾病的鑒別診斷，尤其是不同臟腑疾病間的鑒別。若短時間內無法明確診斷，可先行“歸類診斷”“排除診斷”，待診查完善再行“確定診斷”。一、診查方法急危重癥診查要四診合參，強調望診和切診，并結合應用現(xiàn)代醫(yī)學診療技術。中醫(yī)診斷要求四診并重、諸法參用，但急診患者由于病勢危急或配合困難使得四診無法全面展開。望診和切診耗時短，對患者要求低，在急危重癥診查中應用廣泛。望診不僅可以了解患者的整體情況，而且可作為分析氣血、臟腑等生理病理狀況的依據(jù)之一。望診為四診之首，在急診診查中占有重要地位。望診時要重視望神，因為神的產生與人體精氣和臟腑功能的關系十分密切，只有當先后天之精充足，而精所化生的氣血津液充盛，臟腑組織功能才能正常，人體才能表現(xiàn)出有神。望神可對患者的病情、病勢有一個整體的把握，失神、假神、神亂往往預示病情危重。此外，望診時應甄別預示病情危急的表現(xiàn)，面色發(fā)白可見于急性失血，面目一身俱黃者為黃疸，但坐不得臥可見于心衰，口唇青紫多見于心衰、暴喘等病，口唇櫻桃紅色多見于煤氣中毒，全身斑疹隱隱可見于脫證。切診包括脈診和按診。脈診不受患者主觀感受的影響，且常反映疾病本質，在診查中占有重要地位。脈診時應注意提示病情危重的脈象。無脈見于心跳驟停，芤脈多見于急性大失血，伏脈常見于邪閉、厥證，遲脈可見于緩慢性心律失常，微脈常見于脫證。按診是切診的重要組成部分，有助于確定病位。右下腹局限性壓痛可見于腸癰，肌緊張可見于腹膜炎，腹脹大拒按、痛無定處可見于腸結，按之得骨擦感見于骨折，按肌膚寒熱可輔助判定脫證證候。聞診應注重有特殊提示意義的表現(xiàn)，如喉間哮鳴提示上氣道梗阻、心音消失提示猝死、血腥味提示失血、蒜臭味提示有機磷中毒等；問診應注重特殊病史，如藥物毒物接觸、外傷過程、遺傳性疾病等。注重結合現(xiàn)代診療技術。現(xiàn)代診療技術的應用為中醫(yī)急診診療提供了新的視野和方法，可作為四診的延伸，如嘔血患者在藥物治療無效時可應用胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血部位并在內鏡下止血；現(xiàn)代診療技術還可提供早期、客觀、動態(tài)的指標協(xié)助診療，如連續(xù)乳酸監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)血壓正常的休克并反映休克糾正情況，心電監(jiān)護可實時反映患者心律變化。二、疾病診斷原則急危重癥診斷應遵循降階梯原則、先癥狀后病因原則、動態(tài)診斷原則、診治結合原則、探病原則。1.降階梯原則急診患者發(fā)病急促，病情進展迅速，可在短時間內出現(xiàn)多種病證，診斷時應分清主次先后，緊急的、危及生命的、須立即干預的病證在先，徐緩的、可擇期處理的病證在后，理清診斷先后有助于明確不同疾病的輕重緩急和當前的治療方向。如既往有消渴、胃脘痛的患者，突發(fā)嘔血并出現(xiàn)脫證，應將脫證、嘔血診斷在先，胃脘痛次之，消渴再次之，提示當前治則為益氣固脫攝血，待脫證、嘔血穩(wěn)定再行胃脘痛治療。2.先癥狀后病因原則若無法在短時間內明確病因，當先行癥狀診斷，以確定當前存在的病證和提示引起該癥狀的常見疾病范疇，癥狀診斷還有助于對癥處理的實施。如患者氣促發(fā)紺可見于喘證、真心痛、中毒等多種疾病，若無法明確病因可暫診為“氣促發(fā)紺原因待查”，提示須緊急行氧療等救治，同時提示須進一步病因診查。3.動態(tài)診斷原則急診患者病情變化迅速，可在短時間內好轉或惡化，亦可變生他病，診斷時應根據(jù)病情及時做出調整，以突出當前首要矛盾，指導診療。如患者表現(xiàn)為腹脹如鼓、大便不通、排氣停止，診為“腸結”，后突發(fā)疼痛劇烈，迅速蔓延全腹，面色蒼白，肢冷汗出，應調整診斷為急性腹痛（消化道穿孔），并立即行手術診療。4.診治結合原則輕癥患者當先診斷后治療，重癥患者當診斷與治療同時進行，不可因診斷延誤治療，對于暫無法明確診斷又須緊急救治的患者，可根據(jù)臨床判斷行診斷性治療。5.探病原則當“病在疑似之間，補瀉之意未定”之時，可應用探病法診斷。“探病”與現(xiàn)代醫(yī)學診斷性治療相似。探病方法不拘一格，有以藥探病、以飲食探病、以喜惡探病、以外治法探病等。急診患者多應用以藥探病，如膿毒癥、脫證（膿毒性休克）患者可由于失血失液、氣隨津脫引起，可由邪毒過盛、正氣衰亡所致，抑或二者兼夾，為探明具體病因可行補液治療，若補液后脫證好轉（神志轉清、血壓上升、脈象由微弱變?yōu)橛辛Α⒛蛄吭黾樱﹦t為失血失液所致，反之則為邪毒過盛、正氣衰亡所致。部分急診患者以外治法探病，如破腹探查。三、證候診斷原則急危重癥的核心病機是“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”，因此虛、實、虛實互存的三綱辨證可簡化急危重癥的辨證體系。辨證中要注重疾病發(fā)展過程中的虛實轉化和虛實真假。在急危重癥中，陰陽、表里、寒熱不能全面概括疾病的證候轉化，而虛實兩綱的變化可以涵蓋其他六綱的內容。虛、實、虛實互存的三綱辨證可進一步簡化急危重癥的辨證體系。