嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座

嘔血.便血海南省農(nóng)墾總醫(yī)院消化內(nèi)科韋玲嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)

嘔血嘔血是消化系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀示指上消化道（包含食管、胃、十二指腸、胃—空腸吻合術(shù)后空腸或胰膽等）病變或全身性疾病引發(fā)出血并經(jīng)口腔嘔出。嘔血應(yīng)與咯血相判別，后者示指鼻腔、口腔、咽喉部出血吞咽后再?lài)I出或呼吸道疾病引發(fā)出血。嘔血伴有黑便，但有黑便者未必都有嘔血。

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)常見(jiàn)出血病因及部位臨床上最常見(jiàn)病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜損害和胃癌，其它原因引發(fā)出血也不少見(jiàn)。出血病因歸納以下：1、非門(mén)脈高壓性上消化道出血2、門(mén)脈高壓引發(fā)上消化道出血3、上消化道鄰近器官疾病出血4、全身性疾病嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)非門(mén)脈高壓性上消化道出血

（1）食管疾?。菏彻苎祝ǚ戳餍允彻苎缀褪彻茼已祝?、食管癌。食管物理性（賁門(mén)黏膜撕裂綜合征，即Mallory—Weisssyndrome、食管異物、放射性食管炎）和化學(xué)性（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿和藥品等）。（2）胃和十二指腸疾?。合詽?、非甾體類(lèi)消炎藥引發(fā)急性黏膜損傷、胃泌素瘤。胃黏膜下橫經(jīng)小動(dòng)脈破裂（Dieulafoy?。?、血管瘤、胃癌、肝息肉、胃淋巴瘤和平滑肌肉瘤等。

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)門(mén)脈高壓引發(fā)上消化道出血

1、食管胃底靜脈曲張破裂出血。2、門(mén)脈高壓性胃病出血。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)上消化道鄰近器官疾病出血

（1）膽道出血：膽囊或膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、膽囊癌或膽管癌。肝癌、肝動(dòng)脈瘤破入膽道系統(tǒng)。（2）胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫破潰入十二指腸或胰腺癌浸及十二指腸。（3）主動(dòng)脈瘤破入食管或肝脾動(dòng)脈瘤破入胃或十二指腸。（4）縱隔疾?。撃[或腫瘤）浸及食管。

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)全身性疾病

（1）血液疾病：血小板降低性紫癜、過(guò)敏性紫癜、血友病、白血病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，彌漫性血管內(nèi)凝血及其它凝血功效障礙性疾病等。（2）急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱及暴發(fā)性肝炎等。（3）其它：尿毒癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)臨床表現(xiàn)

1、嘔血和黑便2、周?chē)h(huán)衰竭3、氨質(zhì)血癥4、伴隨癥狀嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)嘔血和黑便

嘔血前常有上腹不適及惡心，隨即嘔吐出血性胃內(nèi)容物。嘔血顏色和量及其它伴隨癥狀取決于病變性質(zhì)、出血部位、出血量和出血速度以及在胃內(nèi)停留時(shí)間久暫。出血急、量大并在胃內(nèi)停留時(shí)間較短暫，血色鮮紅或暗紅，?；煊醒獕K；當(dāng)出血量少或在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，因?yàn)檠t蛋白與胃酸作用形成正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣。幽門(mén)以上出血常有嘔血，幽門(mén)以下部位出血假如量大而且速度快則可返流入胃并嘔出嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)嘔血同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出，故普通伴有黑便。上消化道出血短時(shí)間內(nèi)達(dá)250～300ml，可引發(fā)嘔血。如出血量小于400ml，因?yàn)闄C(jī)體代償，可無(wú)顯著全身癥狀。

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)周?chē)h(huán)衰竭

出血在400～1000ml時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、四肢冷和脈搏快等循環(huán)血量不足表現(xiàn)；短時(shí)間出血量超1000ml或循環(huán)血量20%，則稱(chēng)為消化道大出血，病人出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)，如脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克。普通在出血3～4小時(shí)后可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞降低和血細(xì)胞比容下降。病人同時(shí)可有白細(xì)胞輕度上升，體溫也有輕度升高，但普通不超出37.5℃.嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)氨質(zhì)血癥出血后因?yàn)檠涸谀c道吸收，可出現(xiàn)一過(guò)性氨質(zhì)血癥，如無(wú)繼續(xù)出血普通連續(xù)3～4天后開(kāi)始下降。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)伴隨癥狀嘔血伴慢性重復(fù)發(fā)作上腹痛，并呈周期性、節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，嘔血伴慢性上腹痛，無(wú)顯著規(guī)律并有厭食及消瘦者，應(yīng)警覺(jué)胃癌；嘔血伴肝顯著腫大、質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)，多為肝癌；大量嘔血伴脾大，有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或腹水，提醒肝硬化門(mén)靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血；伴皮膚黏膜出血見(jiàn)于血液病、敗血癥、重癥肝炎等；嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)伴黃疸、寒戰(zhàn)、右上腹絞痛者，可由膽系疾病所引發(fā)；伴黃疸、發(fā)燒及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見(jiàn)于一些傳染病、如鉤端螺旋體病等。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)診療

1、相關(guān)病史

消化性潰瘍出血多有慢性上腹痛史。食管胃底靜脈曲張破裂出血多有病毒性肝炎、黃疸、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒病史。膽道出血多有膽道蛔蟲(chóng)、膽道結(jié)石、膽道化膿感染史。進(jìn)食中出現(xiàn)嘔血常有攝入粗糙帶刺食物或食管內(nèi)異物史。急性胃黏膜病變多有外傷史、敗血癥、急性心肌梗死、腦血管病、大面積燒傷等病史。猛烈嘔吐后出現(xiàn)嘔血常為食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征。

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)2、臨床表現(xiàn)

3、輔助檢驗(yàn)

（1）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)可有紅細(xì)胞及血紅蛋白降低，白細(xì)胞升高，若血小板降低伴或不伴有白細(xì)胞、紅細(xì)胞降低，應(yīng)考慮肝硬化脾功效亢進(jìn)；便潛血可陽(yáng)性；肝功效檢驗(yàn)肝硬化患者血清白蛋白降低，可有過(guò)無(wú)酶學(xué)改變，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；腎功效檢驗(yàn)?zāi)蛩氐軌蛏撸c源性氨質(zhì)血癥），肌酐普通正常嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)（2）內(nèi)鏡檢驗(yàn)：對(duì)于上消化道出血診療和判別診療含有主要意義，確診為上消化道出血后，有條件單位應(yīng)進(jìn)行急診胃鏡檢驗(yàn)，以明確出血原因并能夠行局部止血藥噴灑、電灼、鈦夾、曲張靜脈硬化、套扎等治療，（3）影像學(xué)檢驗(yàn)：包含超聲、CT、MRI，對(duì)于肝硬化診療意義重大，能夠判斷有沒(méi)有肝硬化并能夠測(cè)定門(mén)靜脈寬度、門(mén)靜脈壓力。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)判別診療

1、嘔血應(yīng)與口、鼻、咽喉部出血相區(qū)分，如鼻出血、齒齦出血，扁桃體切除術(shù)后吞下血液等，經(jīng)過(guò)問(wèn)詢(xún)病史和局部檢驗(yàn)并不難判別。2、嘔血與咯血判別臨床上有時(shí)嘔血和咯血判別比較困難，其判別關(guān)鍵點(diǎn)見(jiàn)表1—8—1嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)判別關(guān)鍵點(diǎn)嘔血咯血病因消化道潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血、胃癌等肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌肺炎肺膿腫、心臟病等出血前癥狀上腹部不適，惡心嘔吐等喉部癢感、胸悶、咳嗽等出血方式嘔出，可為噴射狀咯出出血顏色暗紅色、棕色、有時(shí)為鮮紅色鮮紅色酸堿反應(yīng)酸性堿性黑便柏油便，嘔血停頓仍可連續(xù)多日普通沒(méi)有。咽下多時(shí)可有痰性狀無(wú)痰咯血后常有血痰數(shù)日表1—8—1嘔血與咯血判別

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)3、食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂出血區(qū)分：（1）食管靜脈曲張破裂嘔血：出血急，多為鮮紅色，普通量較大，往往有誘因，如進(jìn)食質(zhì)硬或粗糙食物，偶因腹壓增高而致。常有慢性肝臟病史或引發(fā)門(mén)脈高壓疾病史。查體可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水、黃疸等體征。（2）非食管靜脈曲張破裂嘔血：若出血發(fā)生于胃、十二指腸，普通呈咖啡色，量大時(shí)可呈暗紅色，多與食物混雜。往往伴有胃、十二指腸對(duì)應(yīng)疾病表現(xiàn)。若出血發(fā)生于食管、賁門(mén)，嘔血顏色可鮮紅，但普通量較小，易止血，無(wú)引發(fā)門(mén)脈高壓和肝功效損害對(duì)應(yīng)表現(xiàn)。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)1、普通治療2、補(bǔ)充血容量3、藥品止血4、三腔二囊管壓迫止血5、手術(shù)治療嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)普通治療首先囑患者臥床休息，嚴(yán)密觀察心率、脈搏、血壓等生命體征。有缺氧者應(yīng)吸入氧氣，煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。有繼續(xù)嘔血者應(yīng)將頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢以防窒息。活動(dòng)性出血期間禁食。普通在嘔血停頓12小時(shí)以上可進(jìn)少許冷或流質(zhì)食物。出血量大時(shí)可在胃內(nèi)放置胃管，既可抽取胃液判斷出血是否停頓，同時(shí)也可經(jīng)胃管灌注止血藥品及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)補(bǔ)充血容量

依據(jù)預(yù)計(jì)失血量補(bǔ)充血容量，當(dāng)血紅蛋白低于70g/L，收縮壓低于90mmHg有失血性休克臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)輸血。肝硬化患者應(yīng)輸新鮮血。老年患者在輸血過(guò)程中應(yīng)注意心肺功效，防止因輸液、輸血過(guò)快、過(guò)多引發(fā)肺水腫，在補(bǔ)充血容量同時(shí)應(yīng)注意糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)藥品止血

（1）去甲腎上腺素：將8mg去甲腎上腺素加入冰鹽水100～200ml中，分次口服，可使出血小動(dòng)脈收縮，起到短暫止血作用。（2）抑酸藥：抑酸藥能夠提升胃內(nèi)pH值有利于止血。臨床慣用有H2受體拮抗劑，如西咪替丁400mg靜滴，每6～8小時(shí)一次；雷尼替丁300mg，天天一次靜滴；法莫替丁40～80mg，天天1～2次靜滴，對(duì)消化道出血都有很好療效。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑抑酸效果更強(qiáng)，天天40～80mg靜滴或靜脈推注。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)（3）血管加壓素：慣用于門(mén)脈高壓、食管—胃底靜脈曲張破裂出血。普通以垂體后葉素10～20U靜脈推注、然后以0.2～0.4U/分鐘靜脈連續(xù)滴注，止血后間量至0.1U/分鐘。對(duì)消化性潰瘍出血、急性糜爛出血性胃炎亦有很好療效。為降低不良反應(yīng)可與與硝酸甘油等擴(kuò)血管藥品同用。（4）生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物：臨床慣用有兩種，一個(gè)示人工合成8肽，首劑以0.1mg靜推，繼之以25～50微克/小時(shí)靜脈連續(xù)滴注；另外一個(gè)為生長(zhǎng)抑素14肽，首劑以250微克靜推，繼之以250微克/小時(shí)靜脈連續(xù)滴注。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)三腔二囊管壓迫止血

近期止血效果很好。但應(yīng)注意防止窒息、食管壁缺血壞死、吸入性肺炎等并發(fā)癥。

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)手術(shù)治療

對(duì)原因和部位不明上消化道大出血，經(jīng)主動(dòng)非手術(shù)止血治療后，出血仍不能得到有效控制，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查術(shù)。

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)

便血

消化道出血，血液由肛門(mén)排出者稱(chēng)便血。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色（柏油便）。少許出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱(chēng)為隱血便。

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)病因1、上消化道疾病食管靜脈曲張破裂、消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、食管及胃癌等。2、小腸疾病腸結(jié)核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管畸形、空腸憩室或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)3、結(jié)、直腸疾病急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴性痢疾、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎、抗菌藥品相關(guān)性腸炎、憩室炎、放射性腸炎、白塞病、直腸孤立性潰瘍、直腸肛門(mén)損傷、痔、肛裂、肛瘺等。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)4、感染出血腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病等。5、全身性疾病白血病、血小板降低性紫癜、過(guò)敏性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、肝臟疾病等。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)不一樣出血量病理生理改變1、成人消化道出血大于5ml，可出現(xiàn)大便隱血陽(yáng)性。出血達(dá)50～70ml以上可發(fā)生黑便。出血量不超出400ml，小于1000ml時(shí)，常表現(xiàn)為頭暈、出汗、四肢冷、心慌、脈搏快等。若出血量達(dá)全身血量30%～50%（1500～2500ml）即可出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭，表現(xiàn)為脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第32頁(yè)2、血液學(xué)改變最初可不顯著，隨即因?yàn)榻M織液滲出及輸液等情況，血液貝稀釋?zhuān)t蛋白及紅細(xì)胞可逐步降低。故出血早期不能僅依據(jù)血液學(xué)改變來(lái)判斷出血量，血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞比容只供預(yù)計(jì)出血量參考。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第33頁(yè)臨床表現(xiàn)及診療1、便血顏色、性狀便血顏色、性狀與出血部位、出血量、出血速度及在腸道停留時(shí)間相關(guān)。上消化道或高位小腸出血在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白中鐵在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化鐵，故糞便呈黑色，更因?yàn)楦接叙ひ憾l(fā)亮，類(lèi)似柏油，故又稱(chēng)柏油便。若短時(shí)間（4小時(shí)內(nèi)）出血量超出1000ml，則大便可呈暗紅色，易與下消化道出血混同；低位小腸或右半結(jié)腸出血，普通為暗紅色或果醬色。

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第34頁(yè)若血量少、出血速度慢，在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)（超出14小時(shí)）時(shí)，大便亦呈黑色，注意不要誤診為上消化道出血。左半結(jié)腸出血，若量多，則呈鮮紅色；若量少、停留時(shí)間長(zhǎng)，則呈暗紅色，糞便可全為血液或與糞便混合。血色鮮紅不與糞便混合，僅黏附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴射出者，提醒為肛門(mén)或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引發(fā)出血；阿米巴性痢疾糞便多為暗紅色果醬樣膿血便；急性細(xì)菌性痢疾為黏膜膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣糞便，并有特殊腥臭味。

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第35頁(yè)細(xì)致觀察血性糞便顏色、性狀及氣味等對(duì)尋找病因及確立診療有幫助。少許消化道出血，無(wú)肉眼可見(jiàn)糞便顏色改變者稱(chēng)為隱血便，隱血便須用隱血試驗(yàn)才能確定。可無(wú)自覺(jué)癥狀或僅有貧血。食用動(dòng)物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，但免疫法查大便為陰性。服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥品也可使糞便變黑，但普通為灰黑色無(wú)光澤，且隱血試驗(yàn)陰性，可資判別。嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第36頁(yè)2、伴隨癥狀下腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，多見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴性痢疾等疾病。若為老年人，有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病病史，于腹痛后出現(xiàn)便血，應(yīng)考慮缺血性腸病可能。慢性重復(fù)上腹痛且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見(jiàn)于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。腹痛伴便血還見(jiàn)于急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞。

嘔血便血專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第37頁(yè)腹痛伴里急后重提醒為肛門(mén)、直腸疾病，見(jiàn)于痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎及直腸