心房顫動(dòng)的急治療

中國(guó)心血管病匯報(bào)

心房顫動(dòng)流行病學(xué)心房顫動(dòng)的急治療第1頁(yè)相關(guān)房顫指南ACC/AHA/ESC年房顫指南ESC年房顫指南心房顫動(dòng)的急治療第2頁(yè)心房顫動(dòng)的急治療第3頁(yè)背景年ACC/AHA/ESC指南已經(jīng)4年新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展非藥品治療方法出現(xiàn)和不停成熟年指南遺留了一些問(wèn)題：

——怎樣掌握節(jié)律與室率控制

——抗凝治療中問(wèn)題：CHADS2評(píng)分1分

——特殊人群處理

——……..心房顫動(dòng)的急治療第4頁(yè)ESC房顫指南特點(diǎn)ESC指南特點(diǎn)：接收全部有價(jià)值新循證醫(yī)學(xué)材料強(qiáng)調(diào)了房顫處理整體觀念明確了一些疑問(wèn)思緒回答了年指南后臨床一直存在一些問(wèn)題ESC房顫指南比較貼近臨床心房顫動(dòng)的急治療第5頁(yè)房顫自然進(jìn)程和處理心房顫動(dòng)的急治療第6頁(yè)初診房顫：首次出現(xiàn)房顫，不論連續(xù)時(shí)間和房顫癥狀是否出現(xiàn)及嚴(yán)重性陣發(fā)性房顫：通常連續(xù)≤

48小時(shí)，自發(fā)終止連續(xù)性房顫：連續(xù)超出7天或要求轉(zhuǎn)復(fù)（藥品或DCC）長(zhǎng)久連續(xù)性房顫：采取節(jié)律控制時(shí)，連續(xù)超出1年永久性房顫：房顫被患者和醫(yī)生接收，不采取節(jié)律控制治療；

房顫類型心房顫動(dòng)的急治療第7頁(yè)ESC房顫指南

心房顫動(dòng)癥狀EHRA分級(jí)I級(jí)：無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)：輕度癥狀；日?；顒?dòng)不受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日常活動(dòng)受限IV級(jí)：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日常活動(dòng)心房顫動(dòng)的急治療第8頁(yè)急診房顫急性肺水腫患者中房顫發(fā)生率為24.3％，14.6％為陣發(fā)房顫在左室EF正?；蚧菊Ｐ乃セ颊咧嘘嚢l(fā)房顫比左室EF降低者更常見(jiàn)（21.3％vs9.7%）急性心肌梗死時(shí)發(fā)生房顫偶見(jiàn)，但在KillipIII或IV級(jí)者超出12小時(shí)后發(fā)生房顫者較多心房顫動(dòng)的急治療第9頁(yè)房顫與心功效不全房室次序消失，心室充盈降低快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脈血流快速心室率使心肌收縮和舒張功效下降快速心室率可使原有心肌損害加重，可在原來(lái)正常心臟造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病

快速心室率造成危害遠(yuǎn)大于房室次序消失心房顫動(dòng)的急治療第10頁(yè)AHA心肺復(fù)蘇指南關(guān)于

急性心房顫動(dòng)提議處理應(yīng)集中于心室率控制（室率控制）或轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫（節(jié)律控制）連續(xù)超出48小時(shí)房顫血栓栓塞事件危險(xiǎn)增加，在節(jié)律控制前必須進(jìn)行抗凝治療心房顫動(dòng)的急治療第11頁(yè)ESC房顫指南處理流程心房顫動(dòng)的急治療第12頁(yè)急性房顫治療策略選擇

ESC指南主要更新急性期治療：首要辦法

1.預(yù)防血栓-栓塞事件

2.快速改進(jìn)心臟功效

依據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制：

1.轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律（對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重患者）

2.緊急控制心室率（對(duì)于大多數(shù)患者）心房顫動(dòng)的急治療第13頁(yè)急診房顫血栓栓塞預(yù)防考慮復(fù)律時(shí)使用有可能復(fù)律抗心律失常藥控制室率有血栓栓塞危險(xiǎn)原因其它房顫患者心房顫動(dòng)的急治療第14頁(yè)關(guān)于非瓣膜病房顫危險(xiǎn)分層繼續(xù)沿用了CHADS2評(píng)分提出了新CHA2DS2-VASc評(píng)分提出了主要危險(xiǎn)原因和臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)原因概念CHA2DS2-VASc評(píng)分主要用于補(bǔ)充CHADS2評(píng)分中1分（中危）分層心房顫動(dòng)的急治療第15頁(yè)房顫合并血栓栓塞危險(xiǎn)原因瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟病（CHADS2評(píng)分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血壓（Hypertension） 1分

年紀(jì)

>75歲（

Age） 1分

糖尿?。―M） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分心房顫動(dòng)的急治療第16頁(yè)17ScoreStrokerate01.9(1.2-3.0)12.8(2.0-3.8)24.0(3.1-5.1)35.9(4.6-7.3)48.5(6.3-11.1)512.5(8.2-17.5)618.2(10.5-17.4)高危中危低危Gageetal.JAMA

;285:2864-2870.房顫與卒中：危險(xiǎn)分層評(píng)分越高，血栓栓塞危險(xiǎn)愈大不一樣危險(xiǎn)分層患者處理不一樣低?；颊呖山o予阿司匹林高危患者需使用華法林中?？捎萌A法林或阿司匹林？心房顫動(dòng)的急治療第17頁(yè)ESC房顫指南血栓栓塞危險(xiǎn)分層

CHA2DS2評(píng)分主要危險(xiǎn)原因：既往卒中，TIA，體循環(huán)栓塞，年紀(jì)≥75歲臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)原因：心衰或中重度左室收縮功效不全（EF≤40%)，高血壓，糖尿病，女性，年紀(jì)65-74歲，血管疾病依據(jù)新分層，ESC提出了新抗凝治療策略心房顫動(dòng)的急治療第18頁(yè)房顫病人中風(fēng)預(yù)防處理流程心房顫動(dòng)的急治療第19頁(yè)血栓栓塞預(yù)防基本辦法：華法林抗凝治療和阿司匹林華法林：在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值指導(dǎo)下調(diào)整劑量：2.0-3.0阿司匹林使用于低危患者，現(xiàn)主張小劑量，不超出100mg/日心房顫動(dòng)的急治療第20頁(yè)HAS-BLED出血危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)≥3分者，不論使用華法林還是阿司匹林，都要慎重且親密隨訪心房顫動(dòng)的急治療第21頁(yè)房顫行PCI時(shí)抗凝策略

（可參見(jiàn)ESC,EHRA,ESPCI教授共識(shí)）心房顫動(dòng)的急治療第22頁(yè)房顫行PCI時(shí)抗凝策略提出了明確思緒，并首次對(duì)介入醫(yī)生提出了要求：術(shù)前必須對(duì)患者進(jìn)行出血危險(xiǎn)分層對(duì)需要抗凝房顫患者，防止使用藥品涂層支架（限用于長(zhǎng)病變，小血管和糖尿?。↖IaC）對(duì)ACS和出血風(fēng)險(xiǎn)≥3分者，提議使金屬裸支架盡可能使用撓動(dòng)脈路徑對(duì)血栓栓塞高危且正在接收華法林治療患者，提議不要停用，保持INR2-3（IIaC），沒(méi)有推薦用肝素或LMWH橋接

心房顫動(dòng)的急治療第23頁(yè)房顫行PCI時(shí)抗凝策略（續(xù)）術(shù)后按不一樣病情，不一樣支架進(jìn)行短時(shí)間三聯(lián)和二聯(lián)治療遠(yuǎn)期（1年以上）若無(wú)MACE，提議單用華法林治療（IIbC）在二聯(lián)以上治療時(shí)，INR控制在2.0-2.5在二聯(lián)治療時(shí)，傾向于選擇華法林和氯比格雷（也可選擇阿司匹林）心房顫動(dòng)的急治療第24頁(yè)ESC房顫指南

節(jié)律控制還是室率控制心房顫動(dòng)的急治療第25頁(yè)ESC房顫指南

急性控制心室率I類適應(yīng)癥：——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）——在心衰和(或)低血壓合并房顫患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）心房顫動(dòng)的急治療第26頁(yè)心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率鈣拮抗劑：

——維拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg,總量20mg——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5－15mg/小時(shí)維持不應(yīng)用于心功效不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激患者心房顫動(dòng)的急治療第27頁(yè)藥品控制心室率－非二氫吡啶類鈣拮抗劑

地爾硫卓vs維拉帕米十篇文件回顧均為控制房顫心室率有效藥品活動(dòng)或靜息時(shí)心率均能控制起效時(shí)間均為數(shù)分鐘均可提升生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量直接對(duì)照研究，二者療效相當(dāng)慎用或禁用于收縮功效降低心衰患者，但維拉帕米負(fù)性肌力作用更顯著地爾硫卓、維拉帕米在哮喘和慢阻肺病人長(zhǎng)久應(yīng)用，優(yōu)于β受體阻滯劑心房顫動(dòng)的急治療第28頁(yè)地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.:411鈣拮抗劑β受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒(méi)有進(jìn)行直接比較隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究入選房顫室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者排除標(biāo)準(zhǔn)：SBP<95mmHgNYHA分級(jí)：心功效Ⅳ級(jí)病竇、房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征

支氣管哮喘方法：隨機(jī)雙盲接收地爾硫卓0.25mg/kg（最大25mg）美托洛爾0.15mg/kg(最大10mg）用藥后2、5、10、15、20min觀察心率、血壓，評(píng)價(jià)治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：心室率<100次/min或室率降低20%(最少<120次/min)或轉(zhuǎn)復(fù)竇律心房顫動(dòng)的急治療第29頁(yè)地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.:411心房顫動(dòng)的急治療第30頁(yè)目標(biāo)：比較地爾硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用方法：150例急性房顫,室率>120次/分；隨機(jī)按照1：1：1分至三個(gè)組地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCT研究Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed,37(7):2174-2179心房顫動(dòng)的急治療第31頁(yè)地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較Afterthefirsthouroftreatment,themeanventricularrateinpatientsassignedtodiltiazemwaspersistentlythelowestamongthethreegroups(*p＜0.05diltiazemvs.digoxinoramiodarone).

Ref：Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed,37(7):2174-2179心房顫動(dòng)的急治療第32頁(yè)地爾硫卓組5~6小時(shí)總體控制效果近80%Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed,37(7):2174-2179心房顫動(dòng)的急治療第33頁(yè)ESC房顫指南

復(fù)律方法選擇心房顫動(dòng)的急治療第34頁(yè)需要轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫合并心肌缺血：ACS有癥狀低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無(wú)法緩解患者癥狀以上情況普通指新發(fā)生或陣發(fā)房顫。永久性房顫普通不包含在內(nèi)判斷是否為新發(fā)生房顫有時(shí)困難心房顫動(dòng)的急治療第35頁(yè)房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法比較藥品轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差很好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相同相同抗凝指征相同相同確定維持用藥能夠無(wú)法預(yù)計(jì)心房顫動(dòng)的急治療第36頁(yè)急診房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥選擇有沒(méi)有器質(zhì)性心臟病，有沒(méi)有心功效不全

——有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮其它藥品主要從安全性和價(jià)格上考慮“Noclearconclusionscanbedrawnregardingthedifferenceintheeffectonconversionofthesedrugs.Thechoicemaythereforebemadeonthebasisofcontraindications,sideeffectsand/ofcosts”心房顫動(dòng)的急治療第37頁(yè)藥品轉(zhuǎn)復(fù)AF

與年指南推薦級(jí)別藥品給藥路徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）指南指南

多非利特口服IA?

氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB

伊布利特靜脈71IAIIbA

普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB

胺碘酮靜脈40-60IIaAIA心房顫動(dòng)的急治療第38頁(yè)藥品推薦級(jí)別改變?cè)蛉扛淖兌际浅鲇诠?jié)律控制時(shí)安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級(jí)別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用伊布利特級(jí)別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級(jí)別提升：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性很好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率心房顫動(dòng)