院感管理工作總結(jié)成品模板

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會(huì)議議題—2017年院感工作總結(jié)

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理

01院感報(bào)告管理03存在問(wèn)題05質(zhì)量控制檢查02院感知識(shí)培訓(xùn)04一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理（一）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（二）院感發(fā)病率監(jiān)測(cè)（三）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（四）多重耐藥菌監(jiān)測(cè)管理（五）手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)（六）職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)管理（七）污水監(jiān)測(cè)（八）現(xiàn)患率調(diào)查（一）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)我科每月組織進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)科室物表、空氣、工作人員手衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)，截止12月底，我科共進(jìn)行監(jiān)測(cè)338例（含市疾控監(jiān)測(cè)60例)，不合格16例，合格322例，合格率95.3%，其中有15例為手衛(wèi)生消毒不合格，1例為內(nèi)科三區(qū)空氣監(jiān)測(cè)不合格。

樣品名稱(chēng)樣品數(shù)不合格數(shù)合格數(shù)合格率（%）護(hù)士手5875187.9醫(yī)生手6085286.7護(hù)工手303100廚師手808100空氣5014998物體表面1000100100消毒劑40040100（二）院感發(fā)病率監(jiān)測(cè)

我科每季度對(duì)全院院感發(fā)病病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并對(duì)發(fā)病集中科室、部位、標(biāo)本送檢率、病原學(xué)送檢陽(yáng)性率、感染細(xì)菌種類(lèi)等分別進(jìn)行分析，截止12月底，我科進(jìn)行監(jiān)測(cè)共計(jì)11892例，醫(yī)院感染發(fā)生例次數(shù)為370例，全院院感發(fā)生率為3.1%，病原學(xué)送檢例數(shù)為227例，病原學(xué)送檢率為61.4%，陽(yáng)性例數(shù)為39例，陽(yáng)性檢出率為17.2%，。本年度院內(nèi)無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)情況出現(xiàn)。1-12月各科室感染發(fā)病情況統(tǒng)計(jì)（詳見(jiàn)下表1）

表1各科室院感發(fā)病率科室監(jiān)測(cè)例數(shù)（例）院感例數(shù)（例）院感發(fā)病率（%）精神科7550881.2內(nèi)科43422826.5合計(jì)118923703.2（二）院感發(fā)病率監(jiān)測(cè)---感染科室率分析（二）院感發(fā)病率監(jiān)測(cè)---感染時(shí)間分析圖1每月感染病例統(tǒng)計(jì)（二）院感發(fā)病率監(jiān)測(cè)---感染部位分析

部位

科室下呼吸道上呼吸道泌尿道胃腸道皮膚軟組織其他精神科39582286老年科1995412863合計(jì)2381049501491-12月各科室感染病例部位統(tǒng)計(jì)（詳見(jiàn)下表2，圖2、圖3）

表2各感染部位統(tǒng)計(jì)（二）院感發(fā)病率監(jiān)測(cè)---感染部位分析圖2感染部位統(tǒng)計(jì)圖3感染部位構(gòu)成比（二）院感發(fā)病率監(jiān)測(cè)1-12月各科室病原學(xué)送檢率統(tǒng)計(jì)（詳見(jiàn)下表3）

表3病原學(xué)送檢統(tǒng)計(jì)科室感染例數(shù)送檢份數(shù)送檢率（%）陽(yáng)性例次數(shù)陽(yáng)性檢出率（%）精神科885056.836內(nèi)科28217762.83620.3合計(jì)37022761.43917.2（二）院感發(fā)病率監(jiān)測(cè)陽(yáng)性標(biāo)本主要細(xì)菌種類(lèi)（詳見(jiàn)下表4）

表4陽(yáng)性標(biāo)本主要細(xì)菌種類(lèi)統(tǒng)計(jì)

標(biāo)本細(xì)菌痰液（例）血液（例）尿液（例）合計(jì)（例）MRSA1//1銅綠假單胞菌21/3假絲酵母菌2//2金黃色葡萄球菌2//2鮑曼不動(dòng)桿菌2//2耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌/2/2肺炎克雷伯菌21/3大腸埃希菌2/68革蘭陰性桿菌//11革蘭陽(yáng)性桿菌12/3（三）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)我科于第二季度正式開(kāi)展醫(yī)院目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，在內(nèi)二科進(jìn)行“三管”感染（靜脈留置、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染）監(jiān)測(cè)，在全院進(jìn)行多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)管理。第二、三、四季度內(nèi)二科共使用呼吸機(jī)日數(shù)2天，呼吸機(jī)使用率0.1‰，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎0例次,感染日例次率0‰；患者使用尿管日數(shù)3577天，尿管使用率12.2%，留置尿管相關(guān)尿路感染5例次，留置尿管相關(guān)尿路日感染率1.3‰。本年度無(wú)靜脈置管患者，未進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（四）多重耐藥菌監(jiān)測(cè)在今年3月召開(kāi)多重耐藥菌管理會(huì)議后，我科根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》要求，為各科室增設(shè)了全套多耐防護(hù)用品，制定了多重耐藥菌感染患者防護(hù)隔離措施，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)多重耐藥菌的預(yù)防與控制制度，及多重耐藥菌的報(bào)告制度及程序，對(duì)多重耐藥菌進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，本年度共計(jì)進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)417例次，檢測(cè)出多重耐藥菌18例次，多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率為4.3%，本年度未出現(xiàn)院感暴發(fā)情況。我科通過(guò)多重耐藥聯(lián)席會(huì)議，每季度由院感科、藥學(xué)部、微生物室、內(nèi)科，對(duì)微生物室發(fā)布的耐藥菌及菌株分布情況進(jìn)行分析討論，并由藥學(xué)部發(fā)布多重耐藥菌預(yù)警監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。（五）手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)今年我科陸續(xù)在各科室洗手池旁增設(shè)干手紙盒，手消液架，七步洗手示意圖，各治療車(chē)上增設(shè)手消液架，并根據(jù)臨床需求，購(gòu)買(mǎi)了不同劑量手消液，保障了手衛(wèi)生工作的順利開(kāi)展.（五）手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)根據(jù)三級(jí)醫(yī)院感染管理要求，我科于第二季度正式開(kāi)展全院手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，由我科制定統(tǒng)一的手衛(wèi)生依從性及正確率考核表，每月不定時(shí)到臨床科室查看醫(yī)、護(hù)、保潔人員工作過(guò)程，現(xiàn)場(chǎng)觀察工作人員每個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)實(shí)施情況，進(jìn)行手衛(wèi)生依從性進(jìn)行考察記錄，每季度匯總調(diào)查表，計(jì)算各科室、各類(lèi)人員手衛(wèi)生依從，根據(jù)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行分析并提出整改。第二、三、四季度我科共調(diào)查全院醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)411次，正確執(zhí)行手衛(wèi)生時(shí)機(jī)354次，手衛(wèi)生依從率86.1%，進(jìn)行洗手考核336次，完全正確322次，正確率95.8%。全院手衛(wèi)生依從率未達(dá)標(biāo)，洗手正確率符合三級(jí)醫(yī)院洗手正確率≥95%管理規(guī)定。（五）手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)---依從性分析科室人員手衛(wèi)生指征執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)手衛(wèi)生依從率（%）內(nèi)科醫(yī)生363083.3護(hù)士746790.5護(hù)工1079084.1精神科醫(yī)生363288.9護(hù)士5656100護(hù)工624470.9門(mén)診醫(yī)生211990.5護(hù)士191789.5合計(jì)/41135486.1第二、三、四季度手衛(wèi)生依從性調(diào)查統(tǒng)計(jì)（詳見(jiàn)表5）表5全院手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計(jì)第二、三季度手衛(wèi)生正確性調(diào)查統(tǒng)計(jì)（詳見(jiàn)表6）

表6全院手衛(wèi)生正確性統(tǒng)計(jì)（五）手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)---洗手正確性分析科室洗手考核例次洗手正確例次正確率（%）內(nèi)科12211695.1精神科11410995.6門(mén)診1009595合計(jì)33632295.8（六）職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)管理我科不斷加強(qiáng)醫(yī)院職業(yè)暴露預(yù)防培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防意識(shí)，并規(guī)范上報(bào)流程。截止12月底，我科共監(jiān)測(cè)到職業(yè)暴露13例，其中精神科7例針刺傷，內(nèi)科4例針刺傷，康復(fù)科1例針刺傷，檢驗(yàn)科1例表皮掛傷；針刺傷占全院職業(yè)暴露84.6%。該13例職業(yè)暴露均未造成不良后果，已按照規(guī)范流程進(jìn)行追蹤和上報(bào)。圖4各科室職業(yè)暴露統(tǒng)計(jì)（七）污水監(jiān)測(cè)我科從今年6月正式將污水監(jiān)測(cè)納入院感管理，針對(duì)我院污水處理站存在問(wèn)題，對(duì)我院污水處理站進(jìn)行升級(jí)改造，制定污水監(jiān)測(cè)計(jì)劃，污水處理站生產(chǎn)及安全風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，制定污水取樣流程，增設(shè)防護(hù)用具，對(duì)醫(yī)院污水處理站使用的消毒制劑進(jìn)行索證追蹤，對(duì)污水取樣人員進(jìn)行防護(hù)知識(shí)及取樣知識(shí)培訓(xùn)并進(jìn)行考評(píng)。（七）污水監(jiān)測(cè)污水采樣污水監(jiān)測(cè)流程圖（七）污水監(jiān)測(cè)污水監(jiān)測(cè)頻次安排表日監(jiān)測(cè)月監(jiān)測(cè)季度監(jiān)測(cè)年度監(jiān)測(cè)PH及余氯測(cè)試2次糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)≥1次沙門(mén)氏桿菌監(jiān)測(cè)≥1次志賀氏菌監(jiān)測(cè)≥2次（七）污水監(jiān)測(cè)5--12月污水監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)

時(shí)間項(xiàng)目五月六月七月八月九月十月十一月十二月合格率%糞大腸桿菌超標(biāo)合格超標(biāo)超標(biāo)合格合格超標(biāo)超標(biāo)37.5沙門(mén)氏菌///合格///合格100志賀氏菌///合格///合格100（八）現(xiàn)患率調(diào)查為了解我院住院患者醫(yī)院感染情況及其危險(xiǎn)因素、標(biāo)本送檢、抗菌藥物使用等情況，2017年10月30日在全院各臨床科室開(kāi)展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。此次調(diào)查準(zhǔn)備充分，實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)，數(shù)據(jù)可靠，較為客觀的反映了醫(yī)院感染的實(shí)際情況，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果通報(bào)如下：本次調(diào)查醫(yī)院2個(gè)臨床科室：老年醫(yī)學(xué)中心和心理醫(yī)學(xué)中心。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)）。心理醫(yī)學(xué)中心：應(yīng)查人數(shù)631人,實(shí)查人數(shù)631人,實(shí)查率100%；男性人數(shù)：528人;女性人數(shù)：103人；最小年齡：16歲;最大年齡：87歲;平均年齡：44.5歲；醫(yī)院感染例數(shù)：8例，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.3%；社區(qū)感染例數(shù)4例，社區(qū)感染現(xiàn)患率0.6%，（詳見(jiàn)下表7）（八）現(xiàn)患率調(diào)查表7心理醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查現(xiàn)況表病區(qū)實(shí)查人數(shù)（人）應(yīng)查人數(shù)（人）院感例數(shù)（例）社感例數(shù)（例）院感現(xiàn)患率（%）社區(qū)感染現(xiàn)患率（%）一區(qū)8282020.002.3二區(qū)8888202.30三區(qū)103103000.000四區(qū)118118302.50五區(qū)126126211.60.8六區(qū)114114110.90.9合計(jì)631631841.30.6老年醫(yī)學(xué)中心：應(yīng)查人數(shù)：369人,實(shí)查：369人,實(shí)查率100%；男性人數(shù)：118人；女性人數(shù)：251人；最小年齡：42歲；最大年齡：102歲；平均年齡：81.7歲；醫(yī)院感染例數(shù)：30例；醫(yī)院感染現(xiàn)患率為8.1%，（詳見(jiàn)下表8）（八）現(xiàn)患率調(diào)查表8老年醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查現(xiàn)況表病區(qū)實(shí)查人數(shù)（人）應(yīng)查人數(shù)（人）院感例數(shù)（例）社感例數(shù)（例）院感現(xiàn)患率（%）一科1391391007.2二科7878607.7三科1521521409.2合計(jì)3693693008.138例醫(yī)院感染中：下呼吸道感染有25例（65.8%），感染性腹瀉1例（2.6%），泌尿道感染5例（13.2%），上呼吸道感染4例（10.5%），皮膚軟組織感染3例（7.9%），（詳見(jiàn)下圖5）（八）現(xiàn)患率調(diào)查圖5現(xiàn)患感染構(gòu)成比調(diào)查當(dāng)日抗菌藥物使用人數(shù)為47人，院感患者為38人，社區(qū)感染患者為4例，既不是醫(yī)院感染也不是社區(qū)感染患者為5例；使用抗菌藥物的47位患者中送細(xì)菌培養(yǎng)人數(shù)為32人（送培養(yǎng)例次數(shù)為34例），送檢率為68%，（詳見(jiàn)下圖6）（八）現(xiàn)患率調(diào)查圖6（抗菌藥物使用構(gòu)成比）（一）制定各類(lèi)院感登記本（二）處置間改造（三）洗漿房改造（四）醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存間改造（五）加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品、消毒藥械管理二、質(zhì)量控制檢查

統(tǒng)一制定各類(lèi)院感登記本，下放各科室，規(guī)范登記行為，每月對(duì)登記情況進(jìn)行查看。本年度制定的院感登記本主要為消毒機(jī)使用登記本、外送消毒滅菌物品登記本（污染）、未經(jīng)污染輸液瓶（袋）轉(zhuǎn)運(yùn)登記本、檢驗(yàn)科消毒登記本、醫(yī)療廢物暫存間廢物交接登記本、終末消毒登記本、暫存間清洗消毒登記本、多重耐藥感染患者消毒隔離實(shí)施記錄本等共計(jì)14份記錄本。（一）制定各類(lèi)院感登記本各類(lèi)院感登記本各類(lèi)院感登記本根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，對(duì)各臨床科室處置間進(jìn)行改造，規(guī)范醫(yī)療垃圾分類(lèi)處理；對(duì)病房功能區(qū)域進(jìn)行潔污劃分，規(guī)范各區(qū)域衛(wèi)生清潔工具的使用；在病房治療車(chē)上增設(shè)4桶（感染性垃圾桶、外包裝垃圾桶、銳器盒、可回收垃圾桶），并制定相關(guān)使用流程，解決了護(hù)理人員在治療操作時(shí)醫(yī)療垃圾投放問(wèn)題。（二）處置間改造針對(duì)洗漿房分區(qū)布局不合理，流程不清晰，工作場(chǎng)所堆放雜亂問(wèn)題，我科根據(jù)醫(yī)院院感要求對(duì)洗漿房進(jìn)行改造，劃分各功能區(qū)域，制定標(biāo)準(zhǔn)工作流程，使洗漿房工作逐漸規(guī)范化、流程化。（三）洗漿房改造根據(jù)醫(yī)院布局制定院內(nèi)醫(yī)療垃圾運(yùn)輸路線(xiàn)，建立院內(nèi)醫(yī)療垃圾暫存間，按照存放標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格分類(lèi)存放，并增設(shè)洗眼器、防護(hù)服等防護(hù)用品。（四）醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存間改造暫存間使用洗眼器暫存間防護(hù)用具加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品、消毒藥械管理,建立一次性醫(yī)療用品、消毒藥械準(zhǔn)入管理制度，對(duì)設(shè)備科采購(gòu)的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)供應(yīng)方的各類(lèi)許可證、注冊(cè)證復(fù)印件進(jìn)行資質(zhì)審核索證追蹤，保障我院醫(yī)療用品安全。（五）一次性醫(yī)療用品、消毒藥械管理（一）傳染病報(bào)告管理（二）死亡病例報(bào)告管理（三）腫瘤、心腦血管病例報(bào)告（四）腹瀉、發(fā)熱門(mén)診報(bào)告三、醫(yī)院報(bào)告管理本年度截止12月底，全院共上報(bào)傳染病27例；無(wú)漏報(bào)、瞞報(bào)情況出現(xiàn)，院感科向市疾控遲報(bào)1例。（一）傳染病報(bào)告管理病名心理醫(yī)學(xué)中心老年醫(yī)學(xué)中心死亡例數(shù)梅毒360乙肝710丙肝010肺結(jié)核210腮腺炎200菌痢110水痘200合計(jì)17100全院共計(jì)報(bào)告89例，老年醫(yī)學(xué)中心84例，心理醫(yī)學(xué)中心5例。院感科均及時(shí)收集了死亡卡，并在時(shí)限內(nèi)進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)表填寫(xiě)準(zhǔn)確、完整。無(wú)死亡病例漏報(bào)、瞞報(bào)現(xiàn)象發(fā)生，7月老年科遲報(bào)1例，8月老年科出現(xiàn)--遲報(bào)1例，12月老年科遲報(bào)2例。（二）死亡病例報(bào)告管理

至12月止全院腫瘤、心腦血管病例共計(jì)報(bào)告10例；老年醫(yī)學(xué)中心7例，心理醫(yī)學(xué)中心3例，無(wú)漏報(bào)、瞞報(bào)情況，報(bào)表填寫(xiě)準(zhǔn)確完整。（三）腫瘤、心腦血管病例報(bào)告管理我院門(mén)診部于今年5月--10月開(kāi)展腹瀉、發(fā)熱門(mén)診，本年度門(mén)診部未收治到腹瀉、發(fā)熱患者。（四）腹瀉、發(fā)熱門(mén)診病例報(bào)告我科按照《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，先后對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、后勤工作人員、新職工進(jìn)行了系統(tǒng)的知識(shí)培訓(xùn)及各類(lèi)應(yīng)急演練，并組織進(jìn)行考核，極大提高了醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)和應(yīng)急處理能力。截止12月份，我科組織各類(lèi)人員進(jìn)行院感知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)達(dá)10