肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座

肝膽外科手術(shù)配合注意事項(xiàng)吳瑛肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第1頁肝膽外科概念肝膽外科屬于普通外科三級學(xué)科，主要包括器官是肝臟、膽道、胰腺、脾臟和十二指腸。在很多醫(yī)院中，是歸于普通外科或大外科。肝膽外科治療疾病主要有肝臟、膽道、胰腺、脾臟腫瘤、炎癥、結(jié)石、外傷、先天疾病和血管疾病。常見疾病：原發(fā)性肝癌、肝血管瘤、肝膿腫、肝囊腫，膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、先天性膽管囊腫、膽道腫瘤，胰腺癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，胰腺炎，脾臟腫瘤等。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第2頁對于病毒性肝炎和肝硬化，需要做尤其說明。肝膽外科并不治療病毒性肝炎，也不進(jìn)行肝硬化保守治療，只是在肝炎、肝硬化引發(fā)了需要外科處理情況時(shí)才收治患者。比如暴發(fā)性肝炎造成肝衰竭，需要在肝膽外科行肝臟移植治療；肝硬化引發(fā)門靜脈高壓癥，造成脾功效亢進(jìn)、血小板嚴(yán)重減低，需要在肝膽外科行脾切除治療；肝硬化造成食管胃底靜脈曲張，引發(fā)消化道出血，需要在肝膽外科行門靜脈高壓手術(shù)治療等等。對于病毒性肝炎治療，由肝病內(nèi)科或者傳染科治療。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第3頁一.特殊儀器，器械認(rèn)識及使用臨床上越來越提倡精準(zhǔn)手術(shù)這一概念，不可否定，精準(zhǔn)手術(shù)離不開特殊儀器設(shè)備迭代更新，作為手術(shù)室肝膽外科護(hù)士，認(rèn)識以及知道怎樣使用和保養(yǎng)這些特殊儀器設(shè)備也是十分必要。肝膽外科慣用儀器有腹腔鏡，電刀，膽道鏡，CUSA，超聲刀，B超機(jī)，雙極電凝，吸刮刀等。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第4頁1.腹腔鏡肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第5頁2.電刀肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第6頁3.膽道鏡+取石藍(lán)肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第7頁4.CUSA+鈦夾鉗肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第8頁5.超聲刀肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第9頁6.B超機(jī)肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第10頁7.雙極電凝肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第11頁8.吸刮刀肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第12頁肝門阻斷配合肝門阻斷術(shù)是肝膽外科在術(shù)中對肝臟進(jìn)行操作前為了降低出血而做步驟。肝臟每分鐘大約有1000ml血液經(jīng)過，這么高流量，高速度，而且肝臟血運(yùn)豐富。結(jié)構(gòu)復(fù)雜。肝臟就像塊血做海綿，不阻斷血供話，都是要出血。肝門阻斷是用無菌阻斷帶等穿過肝臟門靜脈肝動脈等需阻斷血管，然后夾緊阻斷帶，阻斷入肝血流。有用12#乳膠管，有用圈套器，有用8#導(dǎo)尿管繞肝十二指腸韌帶二圈打結(jié)，等。然后套一小段吸引器管子，阻斷時(shí)候拉緊導(dǎo)尿管，在吸引器管子后面夾一把小彎鉗就好了，阻斷放開時(shí)候均很方便。阻斷入肝血流15分鐘，然后放開5分鐘后再次阻斷，循環(huán)進(jìn)行。阻斷時(shí)間普通不超出20分鐘。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第13頁肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第14頁切肝方法肝切除5個步驟1游離肝臟(切斷韌帶);2阻斷第一肝門及其分支(肝蒂);3斷肝實(shí)質(zhì);4阻斷第二肝門及其分支;5阻斷第三肝門。全部不一樣種類肝切除區(qū)分在于這5個步驟先后次序。肝實(shí)質(zhì)離斷方法選擇主要依據(jù)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備條件和對術(shù)中精細(xì)解剖要求。在無主要脈管結(jié)構(gòu)肝臟表淺區(qū)域可采取鉗夾法和電凝離斷肝實(shí)質(zhì)，也可采取超聲止血刀或電刀等熱凝固法直接離斷肝實(shí)質(zhì)。在肝門部和主要脈管行程附近可采取有利于準(zhǔn)確解剖和控制出血CUSA+鈦夾等精密器械聯(lián)用電凝離斷肝實(shí)質(zhì)。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第15頁肝創(chuàng)面止血控制術(shù)中出血：盡可能降低術(shù)中出血是精準(zhǔn)肝切除基本要求，肝切除術(shù)中出血已經(jīng)形成了一系列成熟處理方法。合理選擇應(yīng)用血流阻斷方法，在離斷肝實(shí)質(zhì)過程中準(zhǔn)確解剖處理肝斷面脈管結(jié)構(gòu)。因?yàn)楦味魏透稳~之間解剖間隙存在乏血管區(qū)，按照肝臟解剖間隙離斷肝實(shí)質(zhì)有利于降低肝切除術(shù)中出血。應(yīng)用CUSA、超聲刀等精細(xì)肝實(shí)質(zhì)離斷器械也可有效降低肝切除出血。肝創(chuàng)面輕易出血，普通總結(jié)有3種止血方法（1）肝創(chuàng)面加壓后使用止血材料（2）使用高功率電刀燒灼或者使用氬氣刀噴射止血（3）肝創(chuàng)面縫合，不要結(jié)扎，止血時(shí)候首選取4-0pL線縫合。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第16頁肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第17頁T管放置要求

普通T管多是膽道手術(shù)時(shí)使用.目標(biāo)是減壓，維持膽道通暢，使細(xì)小結(jié)石能夠流出，.因?yàn)槟懝軆?nèi)正常是有30cmH2O壓力,假如不減壓,會影響膽道切開愈合,有發(fā)生膽瘺可能.單純膽囊切除是不需要放置T管，假如存在膽管結(jié)石、黃疸、膽管異物、膽管增粗等膽總管探查指征才需要放置T管。T管術(shù)后普通2周后經(jīng)過抬管、夾管、膽道造影、膽汁培養(yǎng)等才能確定是否拔除。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第18頁膽道鏡使用方法（1）切除膽囊后，充分顯露膽總管，于膽總管下段前壁作1cm長直切口，兩邊各縫一牽引線。取盡結(jié)石后，在無菌操作下，插入膽道鏡，同時(shí)從沖洗管口灌注生理鹽水，并隨時(shí)吸凈。（2）普通先檢視近段膽管，左右肝管，二、三級肝管，退鏡時(shí)檢驗(yàn)左右肝管匯合處，肝總管及膽囊管口。在窺鏡下看清膽管內(nèi)有結(jié)石后，再插入取石籃取出結(jié)石。而后，再檢驗(yàn)?zāi)懣偣苓h(yuǎn)端，直至看清楚壺腹括約肌。插入膽道鏡時(shí)，如遇阻力，不可硬插，以免發(fā)生并發(fā)癥。（3）膽道沖洗，方便沖凈膽道中膽汁、膽泥、血液等，利于窺視病變，沖洗水壓不宜過高，不然易引發(fā)膽道感染，普通鹽水吊瓶懸高于病人1m即可。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第19頁脾蒂處理脾中部是脾門，有血管和神經(jīng)出入，叫脾蒂。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第20頁全脾切除術(shù)時(shí),（1）結(jié)扎脾動脈（2）分離脾臟（3）切除脾臟（清理脾蒂周圍結(jié)締組織，將脾門動、靜脈分別結(jié)扎切斷（近端血管需結(jié)扎加縫扎）。如脾較大，脾蒂較厚，則應(yīng)在脾門處用3把大止血鉗平行鉗夾脾蒂，在遠(yuǎn)端兩把鉗間切斷，在余下兩把止血鉗近端用粗絲線結(jié)扎，然后再在兩把鉗間縫扎一道。在處理脾蒂時(shí)，應(yīng)注意防止損傷胰尾。）結(jié)扎脾蒂后,縫合脾床后深入包埋脾蒂有利于防止術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第21頁胰腺相關(guān)知識胰腺腫瘤多發(fā)生于胰頭部。手術(shù)方式包含胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌早期診療困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率低。胰頭部腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)，胰體尾部腫瘤行胰體尾脾切除術(shù)，侵及胃、結(jié)腸等周圍臟器時(shí)可合并部分胃、結(jié)腸切除。胰十二指腸切除術(shù)包含3個吻合（1）胰管-空腸吻合（2）膽管-空腸吻合（3）胃腸吻合肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第22頁外傷性胰損傷依據(jù)主胰管是否斷裂而采取不一樣處理方法。胰腺小損傷，胰管未損傷，可用絲線縫合修補(bǔ)，然后放置引流。胰腺斷裂傷，胰管已斷裂者，則按損傷部位而定。斷裂在胰頭部，整理則結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端，縫合腺體斷端，胰尾側(cè)斷端與空腸吻合。斷裂在胰尾部，結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端，縫合其斷面并切除腺體尾側(cè)。胰腺手術(shù)術(shù)后最易發(fā)生以下并發(fā)癥：大出血，胰腺膿腫，胰漏。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第23頁肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第24頁二.術(shù)前護(hù)理1.在患者實(shí)施手術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)該對患者進(jìn)行訪視，了解患者病情和心理狀態(tài)，介紹手術(shù)意義，和術(shù)中注意事項(xiàng)等使患者對手術(shù)充滿信心。便于消除患者出現(xiàn)不良心理反應(yīng)。2.護(hù)理人員在術(shù)前準(zhǔn)備好手術(shù)中要用到手術(shù)器械，對儀器設(shè)備完好性進(jìn)行檢驗(yàn)，并準(zhǔn)備好術(shù)中需要用到搶救藥品和物品，同病房護(hù)士做好各種交接工作。3.調(diào)整手術(shù)間室溫在22-25攝氏度，濕度控制在50%-60%。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第25頁三.術(shù)中護(hù)理1.當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室后，為患者建立靜脈通路，確保術(shù)中補(bǔ)液和輸血通暢。2.幫助麻醉醫(yī)生連接監(jiān)護(hù)和完成麻醉，重大手術(shù)幫助麻醉醫(yī)生建立深靜脈，確保患者有效循環(huán)血量，緊急用藥和搶救，幫助有創(chuàng)動脈穿刺和監(jiān)測。3.巡回護(hù)士配合肝膽外科手術(shù)要求精度高，醫(yī)護(hù)人員配合必須默契，巡回護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟及儀器使用，檢驗(yàn)各導(dǎo)線連接正確性，確保手術(shù)正確進(jìn)行。還應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察生命體征（2）確保液路通暢嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)出入量，是巡回護(hù)士基肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第26頁本職責(zé)，尤其是尿量觀察。（3）嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展及時(shí)提供臺上所需要物品（4）充分觀察，應(yīng)對術(shù)中突發(fā)事件。（5）嚴(yán)格做好各階段清點(diǎn)，確保手術(shù)安全。4.器械護(hù)士配合肝膽外科有相當(dāng)一部分手術(shù)時(shí)間相對較長，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作是降低感染主要條件。（1）器械護(hù)士術(shù)前盡可能將物品準(zhǔn)備齊全，降低人員進(jìn)出。（2）術(shù)中暫時(shí)不用器械用無菌單覆蓋，降低器械被空氣污染機(jī)會。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第27頁（3）對違反無菌標(biāo)準(zhǔn)者馬上指出并幫助更正。（4）器械護(hù)士應(yīng)該熟練掌握器械設(shè)備操作程序，掌握各手術(shù)器械設(shè)備名稱及使用保養(yǎng)及維護(hù)。（5）熟練掌握手術(shù)步驟并預(yù)知術(shù)中可能用到器械，精力集中，做到快準(zhǔn)穩(wěn)傳遞，提升配合質(zhì)量。肝膽外科手術(shù)配合的注意事項(xiàng)專家講座第28頁術(shù)后護(hù)理1.保持T管，雙套管，腹腔引流管，胃管，尿管等管道固定，通暢