NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座

《版NCCN指南非小細(xì)胞肺癌》

更新關(guān)鍵點(diǎn)共讀

山東省腫瘤醫(yī)院放療科黃偉

NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第1頁(yè)版非小細(xì)胞肺癌NCCN臨床實(shí)踐指南修訂內(nèi)容較為廣泛，亮點(diǎn)也頗多，比如在手術(shù)、病理分型、基因檢測(cè)、藥品治療等方面都有調(diào)整。經(jīng)過內(nèi)容更新，我們也看到非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)個(gè)體化治療已愈加趨于規(guī)范和完善。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第2頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第3頁(yè)更新1：肺癌預(yù)防和篩查：LDCT篩查降低高危人群死亡獲必定

含有里程碑意義美國(guó)國(guó)家肺篩查試驗(yàn)（NLST）表明，與胸部X線篩查相比，采取低劑量螺旋CT（LDCT）掃描篩查重度吸煙者可降低20%肺癌死亡率，因?yàn)楂@益顯著，該試驗(yàn)被提前終止。新版《指南》刪除了版中“現(xiàn)階段NCCN不推薦臨床上常規(guī)應(yīng)用LDCT進(jìn)行肺癌篩查”內(nèi)容，更新為“LDCT肺癌篩查能夠降低特定高危人群肺癌死亡率（吸煙量≥30包/年55歲以上煙民）”，但也并未推薦對(duì)高危人群行LDCT肺癌篩查。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第4頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第5頁(yè)更新2：“原位腺癌”取代“細(xì)支氣管肺泡癌”年初，國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)／美國(guó)胸科學(xué)會(huì)／歐洲呼吸學(xué)會(huì)(IASLC/ATS/ERS)公布了肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類新標(biāo)準(zhǔn)。新標(biāo)準(zhǔn)較大改變之一就是取消了細(xì)支氣管肺泡癌這個(gè)概念，因?yàn)樵撛~在5種不一樣類型腺癌中都有使用，給臨床診治和研究造成很大混亂。

版NCCN指南采取了新腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)：原位腺癌(AIS)、微浸潤(rùn)腺癌(MIA)、浸潤(rùn)性腺癌和浸潤(rùn)性腺癌變異型。

“原位腺癌”是腺癌一個(gè)新分類，即不足腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈鱗屑樣生長(zhǎng)，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)小腺癌(≤3cm)。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第6頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第7頁(yè)更新3：早期肺癌治療方式：略有改變IB、ⅡA期：“放療+化療”改為“放療±化療”ⅡA、ⅡB期：術(shù)后陰性邊緣者刪除了“±放療”NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第8頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第9頁(yè)更新4：VATS被納入早期肺癌標(biāo)準(zhǔn)治療電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)又稱胸腔鏡肺葉切除術(shù)，被視為二十世紀(jì)末期胸外科界革命性一大突破，VATS出現(xiàn)是對(duì)開胸手術(shù)一個(gè)巨大挑戰(zhàn)，近年來VATS在胸外科治療領(lǐng)域已廣為普及。（美國(guó)：1/3）VATS治療I期周圍型NSCLC療效與傳統(tǒng)開胸手術(shù)結(jié)果無顯著差異，所以版NCCN指南推薦如患者無解剖學(xué)和手術(shù)方面禁忌證，只要不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)模較大且胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)學(xué)中心，經(jīng)選擇早期NSCLC患者，VATS是一個(gè)可接收合理選擇。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第10頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第11頁(yè)更新5：早期NSCLC

手術(shù)方式改變?cè)缙贜SCLC根治術(shù)淋巴結(jié)切除范圍：依據(jù)ACOSOGZ0030研究結(jié)果，早期NSCLC患者行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)預(yù)后相當(dāng)，且前者并未增加合并癥發(fā)生率。最近研究數(shù)據(jù)顯示，若行縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，則須進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)性采樣，即每站均須切除最少1個(gè)淋巴結(jié)。早期NSCLC亞肺葉切除：決定行亞肺葉切除前應(yīng)常規(guī)對(duì)肺門和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行采樣，這并不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第12頁(yè)

更新6：可手術(shù)肺上溝瘤：首選新輔助同時(shí)放化療對(duì)于ⅡB(T3N0)/ⅢA期（T3-4N1）患者，應(yīng)依據(jù)腫瘤位置（肺上溝、胸壁、靠近氣道或縱隔）選擇各種治療伎倆（手術(shù)、放化療）。對(duì)于可切除肺上溝瘤，提議同時(shí)化放療后手術(shù)切除和化療。新輔助同時(shí)化放療加手術(shù)治療肺上溝瘤2年生存率為50-70%，5年生存率約40%。（文件180，182，311-313）胸壁、靠近氣道或縱隔受侵T3-4N0-1患者首選手術(shù)，也可選擇術(shù)前化療或同時(shí)放化療+手術(shù)。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第13頁(yè)不可切除（T4侵犯心臟等，N0-1），推薦根治性同時(shí)放化療后再序貫化療。

NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第14頁(yè)更新7：晚期NSCLC治療：非鱗癌患者推薦常規(guī)EGFR突變檢測(cè)因?yàn)镋GFR突變?cè)诜西[癌中發(fā)生率＜3.6%，所以新版《指南》不支持對(duì)鱗癌患者行常規(guī)EGFR突變檢測(cè)，一線治療仍選擇以鉑類為基礎(chǔ)兩藥聯(lián)合方案±貝伐珠單抗或西妥昔單抗。對(duì)于非鱗癌患者，新版《指南》則推薦進(jìn)行常規(guī)EGFR突變檢測(cè)，陽(yáng)性者接收EGFR-TKI治療。另外，基于BR.21研究結(jié)果，對(duì)體能情況（PS）評(píng)分為3-4EGFR突變者，推薦一線給予厄洛替尼(中國(guó)版可能會(huì)有吉非替尼)治療。對(duì)于非鱗癌患者，化療期間發(fā)覺EGFR突變，原化療方案聯(lián)合厄洛替尼，或換為厄洛替尼（2A變2B）NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第15頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第16頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第17頁(yè)更新8：明確FISH為ALK基因檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)在美國(guó)人群中，EML4-ALK融合基因發(fā)生率為2-7%，而在中國(guó)約為16%。

版NCCN指南推薦腺癌、大細(xì)胞癌、NSCLCNO期患者進(jìn)行ALK檢測(cè)，并作為2A類推薦。而對(duì)于鱗癌患者則不常規(guī)推薦EGFR突變檢測(cè)和ALK檢測(cè)。NCCN推薦采取熒光原位雜交(FISH)方法檢測(cè)NSCLC中EML4-ALK融合基因。盡管聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)和免疫組化法(IHC)還在評(píng)定當(dāng)中，但FISH檢測(cè)法優(yōu)于以上二者，當(dāng)前被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，一個(gè)很大優(yōu)點(diǎn)是當(dāng)前已經(jīng)有商業(yè)化探針，可用于診療ALK重排。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第18頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第19頁(yè)更新9：克唑替尼加入一線治療行列Crizotinib是針對(duì)EML4-ALK靶向治療新藥，其是ALK和生長(zhǎng)因子受體蛋白（MET）TKI。(雙重阻斷劑)Crizotinib對(duì)EML4-ALK突變型晚期NSCLC患者疾病控制率可達(dá)90%；在NSCLC患者中，ALK重排陽(yáng)性率大約為30-50%，在腺癌、從未吸煙或少許吸煙患者中EML4-ALK融合幾率高，且與ALK陰性NSCLC患者相比，ALK陽(yáng)性患者年紀(jì)較輕，但預(yù)后較差；

版NCCN指南指出，EGFR突變和ALK重排往往是相互排斥。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第20頁(yè)年8月美國(guó)FDA同意克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽(yáng)性NSCLC一線治療NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第21頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第22頁(yè)克唑替尼是否可用于二線治療？當(dāng)前一項(xiàng)正在進(jìn)行隨機(jī)Ⅲ期臨床研究(PROFILE1007)對(duì)克唑替尼與其它二線治療方案進(jìn)行了比較，我們也期待結(jié)果發(fā)表。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第23頁(yè)更新10：維持治療又添力軍

——吉西他濱

年M.Perol等在《JournalofClinicalOncology》雜志上發(fā)表了IFCT-GFPC0502研究結(jié)果；Brodowicz于年在《LungCancer》上發(fā)表Ⅲ期隨機(jī)臨床研究；12版NCCN指南推薦吉西他濱作為繼續(xù)維持治療藥品，NSCLC患者尤其是鱗癌患者在維持治療時(shí)又多了一個(gè)藥品選擇。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第24頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第25頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第26頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第27頁(yè)更新11：維持治療推薦級(jí)別也做了提升對(duì)于鱗癌患者，多西他賽從3類推薦改為2B類。對(duì)于腺癌、大細(xì)胞癌、NSCLC患者，繼續(xù)維持治療中將培美曲塞從2B類推薦改為2A類推薦；換藥維持治療中厄洛替尼從2B類推薦改為2A類，且刪除了多西他賽(3類)。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第28頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第29頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第30頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第31頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第32頁(yè)更新12：局部晚期EGFR未突變(未知)者

一線治療改變非鱗癌：PS2者刪除了“西妥昔單抗/長(zhǎng)春瑞濱/順鉑（2B）”鱗癌：PS2從PS0-2中單獨(dú)劃出，并增加“化療”NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第33頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第34頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第35頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第36頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第37頁(yè)更新13：二線治療改變當(dāng)前肺癌二線治療緩解率不足10%。對(duì)于一線治療中或一線治療后進(jìn)展PS0～2患者，NCCN指南推薦給予多西他賽、培美曲塞、厄洛替尼或含鉑類兩藥方案±貝伐珠單抗。因克唑替尼已被寫入NCCN指南，所以在含鉑類兩藥方案±貝伐珠單抗后將“若厄洛替尼已作為一線方案并為腺癌類型”改為“若厄洛替尼或克唑替尼已作為一線方案并為非鱗癌病理類型”，而且推薦級(jí)別從2B類改為2A類。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第38頁(yè)更新12：二線治療更新PS0～2患者，NCCN指南推薦給予多西他賽、培美曲塞、厄洛替尼或含鉑類兩藥方案±貝伐珠單抗。因克唑替尼已被寫入NCCN指南，所以在含鉑類兩藥方案±貝伐珠單抗后將“若厄洛替尼已作為一線方案并為腺癌類型”改為“若厄洛替尼或克唑替尼已作為一線方案并為非鱗癌病理類型”，而且推薦級(jí)別從2B類改為2A類。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第39頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第40頁(yè)更新14：早期肺癌放療：SABR地位提升因?yàn)榕c手術(shù)和3DCRT相比，SBRT/SABR局部控制率和總生存期較高，且成本效益更加好，所以新版NCCN指南指出：SABR是值得全部早期肺癌患者考慮一項(xiàng)主要選擇。NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家講座第41頁(yè)NCCN指南非小細(xì)胞肺癌專家