病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座

病歷書寫基本規(guī)范

醫(yī)務(wù)科病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第1頁(yè)

病歷概念病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成文字,符號(hào),圖表,影像,切片等資料總和，即統(tǒng)計(jì)疾病診療過(guò)程文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不停地統(tǒng)計(jì)了病人病情改變及診療經(jīng)過(guò)與結(jié)果。我國(guó)古代醫(yī)案、脈案就是初始病歷，是當(dāng)代病歷雛形。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第2頁(yè)當(dāng)代病歷分為二大類：1.紙病歷，即當(dāng)前各家醫(yī)院采取形式2.無(wú)紙病歷，即電子病歷,該病歷是未來(lái)病歷發(fā)展趨勢(shì)和目標(biāo).病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第3頁(yè)病歷功效

病歷是醫(yī)療工作全方面統(tǒng)計(jì)，客觀地反應(yīng)疾病診療、治療及其轉(zhuǎn)軌全過(guò)程；是醫(yī)療、教學(xué)、科研第一手資料；是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平依據(jù)；發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，病歷還是舉證法律書證，是判定責(zé)任主要證據(jù)之一；病歷書寫質(zhì)量是反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)基本路徑，是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制主要步驟。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第4頁(yè)病歷功效擴(kuò)展

刑事或者民事傷害案件中證據(jù)

商業(yè)保險(xiǎn)理賠依據(jù)

醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

醫(yī)療判定依據(jù)

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證主要證據(jù)

病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第5頁(yè)從病歷上能夠看出書寫者:書寫態(tài)度文字涵養(yǎng)書面表示能力醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)法律意識(shí)對(duì)醫(yī)療規(guī)章制度了解執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第6頁(yè)病歷書寫基本要求方面1.標(biāo)準(zhǔn)：客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整2.

病歷書寫中包括到日期統(tǒng)計(jì)格式，時(shí)間書寫格式采取24小時(shí)制，統(tǒng)計(jì)到分鐘。

如-2-8，20：103.病歷書寫應(yīng)該使用漢字，無(wú)正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文.4.住院病歷書寫應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水.5.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙斜線劃在錯(cuò)字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂、描等方法去除原來(lái)字跡。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第7頁(yè)病歷書寫基本要求方面6.過(guò)敏藥品、上級(jí)醫(yī)師修改及補(bǔ)充病歷或取消醫(yī)囑時(shí)一律用紅筆。7.醫(yī)囑不能劃雙斜線修改！只能用紅筆注明“取消”字樣，并署名。一頁(yè)改動(dòng)超出3處或一處字?jǐn)?shù)超出5個(gè)以上則重書寫病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第8頁(yè)

病歷首頁(yè)書寫要求病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第9頁(yè)病案首頁(yè)書寫規(guī)范及要求。1.凡欄目中有“□”，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字；2.依據(jù)患者情況，凡欄目中無(wú)內(nèi)容可填，應(yīng)書寫一斜線“/”，方便區(qū)分有內(nèi)容可填而忘記問(wèn)或忘記填寫等情形。比如無(wú)“醫(yī)院感染”時(shí)，在醫(yī)院感染名稱處劃“/”。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第10頁(yè)病案首頁(yè)書寫規(guī)范及要求3.職業(yè):要填寫詳細(xì)工作類別，如公務(wù)員、企業(yè)職員、教師、記者、××工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人，應(yīng)填寫煤礦工人、冶金工人、油漆工人等。4.轉(zhuǎn)科科別:是指轉(zhuǎn)入科別，超出一次以上轉(zhuǎn)科，中間用“→”連接到轉(zhuǎn)入科別。5.實(shí)際住院天數(shù)。入院日與出院日只計(jì)算一天，比如：年7月12日入院，年7月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天?？梢罁?jù)體溫單病程天數(shù)–1來(lái)計(jì)算。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第11頁(yè)病案首頁(yè)書寫規(guī)范及要求6.入院時(shí)情況

危：指患者生命指征不平穩(wěn)，直接威脅患者生命，需要隨時(shí)搶救。

急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診療和治療。

普通：指除危、急情況以外其它情況。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第12頁(yè)病案首頁(yè)書寫規(guī)范及要求7.出院診療：指患者出院時(shí)醫(yī)師所做最終診療。疾病診療填寫次序基本標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要治療疾病在前，未治療疾病及陳舊性疾病在后。（2）嚴(yán)重疾病在前，較輕疾病在后（3）本科疾病在前，其它科疾病在后。（4）對(duì)于一個(gè)復(fù)雜疾病診療填寫，病因在前，癥狀在后。主要診療：指此次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)疾病診療!!病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第13頁(yè)病案首頁(yè)書寫規(guī)范及要求7.出院診療有些診療有合并癥不能分開寫，一定要填寫整齊。如：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎不能寫診療為1.膽囊結(jié)石，2.急性（慢性）膽囊炎。肝硬化合并食道靜脈破裂出血不能寫為：①肝硬化；②食道靜脈破裂出血。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第14頁(yè)病案首頁(yè)書寫規(guī)范及要求8.損傷、中毒外部原因：是指造成損傷外部原因及引發(fā)中毒物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火，汽車翻車、誤服敵敵畏等。不能夠籠統(tǒng)填寫車禍、外傷、中毒等。9.醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)取得感染疾病名稱，但不包含入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診療，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫。病人在住院期間出現(xiàn)上呼吸道感染，我院有些醫(yī)生會(huì)把此診療放在其它出院診療中，而不把它歸入院內(nèi)感染欄。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第15頁(yè)病案首頁(yè)書寫規(guī)范10.出院情況：包含治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其它，由醫(yī)師在對(duì)應(yīng)方格中劃勾。

治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功效完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功效受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢I式切除術(shù)。假如疾病癥狀消失，功效只受到輕微損害，仍可計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。

好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功效有所恢復(fù)。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第16頁(yè)病案首頁(yè)書寫規(guī)范未愈：指疾病經(jīng)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或惡化。死亡：指住院期間死亡病人。其它：包含患者入院后未進(jìn)行治療出院、轉(zhuǎn)院以及因其它原因而離院患者。

我院醫(yī)生輕易把“未愈”和“其它”混同?。?！病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第17頁(yè)病案首頁(yè)書寫規(guī)范治愈判定衛(wèi)生部《疾病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中，有九種不能評(píng)定為治愈疾病：肺心病、冠心病、風(fēng)心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒癥、另外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應(yīng)判定為治愈惡性腫瘤能判定為治愈條件：經(jīng)手術(shù)根治且無(wú)顯著轉(zhuǎn)移灶發(fā)覺(jué)良性腫瘤能判定為治愈條件：病灶手術(shù)切除病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第18頁(yè)病案首頁(yè)書寫規(guī)范11.手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包含：診療及治療性操作）名稱。手術(shù)：是指醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者身體上進(jìn)行切除、縫合等治療操作：是指按一定程序和技術(shù)要求進(jìn)行活動(dòng)。注意：⑴在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，要按時(shí)間次序填寫，⑵手術(shù)名稱要明確手術(shù)部位。比如：骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)——無(wú)部位、無(wú)骨折名稱，子宮切除術(shù)——次全切？，全切？、入路（經(jīng)腹？，經(jīng)陰道？，腹腔鏡？）病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第19頁(yè)病案首頁(yè)書寫規(guī)范12.切口愈合等級(jí)：按切口分級(jí)和愈合類別實(shí)際情況填寫，

注意：

出院時(shí)未拆線切口按出院時(shí)切口愈合實(shí)際情況填寫。不能填寫為“未愈合”凡是沒(méi)有皮膚切口手術(shù)在首頁(yè)“切口等級(jí)/愈合類別”處填寫“0”/“0”凡是診療、治療性操作，如：椎管內(nèi)注入，在首頁(yè)“切口等級(jí)/愈合類別”處不填寫。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第20頁(yè)病案首頁(yè)書寫規(guī)范13.藥品過(guò)敏：有藥品過(guò)敏時(shí)要用紅筆填寫詳細(xì)藥名，沒(méi)有藥品過(guò)敏時(shí)填寫“未發(fā)覺(jué)”。不能填寫“無(wú)”或者“—”14.搶救：指對(duì)含有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者搶救，每一次搶救都要有搶救統(tǒng)計(jì)（包含搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)），無(wú)搶救統(tǒng)計(jì)則不計(jì)算搶救次數(shù)。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第21頁(yè)病案首頁(yè)書寫規(guī)范搶救成功次數(shù)：搶救后病情穩(wěn)定≥24小時(shí)，再次出現(xiàn)病情急危，再進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。假如患者有數(shù)次搶救，最終一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最終一次計(jì)為搶救失敗。慢性消耗性疾病患者臨終前救治不作搶救計(jì)算?。?！病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第22頁(yè)普通情況下不得下達(dá)口頭醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)只包含一個(gè)內(nèi)容下達(dá)時(shí)間詳細(xì)到分鐘醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并署名醫(yī)囑注意事項(xiàng)醫(yī)囑不能用雙斜線修改，只能取消！！病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第23頁(yè)醫(yī)囑注意事項(xiàng)不能中英文混用（如吸O2）。

長(zhǎng)久醫(yī)囑單普通不應(yīng)超出三頁(yè)，開出長(zhǎng)久醫(yī)囑超出三頁(yè)且時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線正楷書寫。一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格。重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最終一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)明“重整醫(yī)囑”病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第24頁(yè)醫(yī)囑注意事項(xiàng)一組藥品停用其中一個(gè)藥時(shí)，應(yīng)停頓該組全部醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。長(zhǎng)久醫(yī)囑首行為護(hù)理常規(guī)，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、普通治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥品治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射，最終開靜脈用藥品病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第25頁(yè)首次病程統(tǒng)計(jì)是指患者入院后由在本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)修人員人員均不能書寫。首次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含病例特點(diǎn)、初步診療、診療依據(jù)、判別診療、診療計(jì)劃。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第26頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)入院統(tǒng)計(jì)應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)由在本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫完成，也能夠由進(jìn)修醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但必須有本院帶教老師署名。注意事項(xiàng)?。?.主訴要求語(yǔ)言要簡(jiǎn)練明了，詞語(yǔ)要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡可能采取醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，普通以不超出20個(gè)字為宜，主訴中時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。2.普通不以診療或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容,但在確實(shí)沒(méi)有癥狀和體征情況下，診療名詞、異常檢驗(yàn)結(jié)果都可寫入主訴。如：“食管癌術(shù)后2個(gè)月，右上腹痛1周”。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第27頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)3.主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間先后分別列出，如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天；上腹疼5年，嘔血，便血1天。4.普通用癥狀學(xué)名詞。無(wú)臨床癥狀健康檢驗(yàn)中，也可將異常檢驗(yàn)、檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴。如“查體發(fā)覺(jué)肝大x天”。5.主訴要表達(dá)主要癥狀或體征及連續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診療。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第28頁(yè)主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)

指主治醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診療、判別診療、當(dāng)前治療辦法療效分析及下一步診療意見(jiàn)等統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、初步診療、診療依據(jù)、判別診療分析及診療計(jì)劃，如寫出下一步檢驗(yàn)內(nèi)容，用藥更改、病情觀察內(nèi)容等主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)。應(yīng)該于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成普通情況下主治醫(yī)師每七天不少于2次??！

病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第29頁(yè)副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)指副主任醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診療、判別診療、當(dāng)前治療辦法療效分析及下一步診療意見(jiàn)等統(tǒng)計(jì)。

副主任醫(yī)師首次查房應(yīng)該于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)每七天不少于1次。假如科室沒(méi)副主任醫(yī)師，則由科主任代替，寫為：XX科主任查房統(tǒng)計(jì)普通為主治醫(yī)師查房在前，副主任醫(yī)師查房在后！！病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第30頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)1.是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程經(jīng)常性，連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。2.對(duì)病危患者最少天天統(tǒng)計(jì)1次病程統(tǒng)計(jì)，病情改變隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)時(shí)間詳細(xì)到分鐘。3.對(duì)病重患者且病情穩(wěn)定者，最少2天統(tǒng)計(jì)1次病程統(tǒng)計(jì)。4.對(duì)普通患者且病情穩(wěn)定者，最少3天統(tǒng)計(jì)1次病程統(tǒng)計(jì)。5.新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天病程統(tǒng)計(jì)（首記算第一天）病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第31頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)6.對(duì)于擇期手術(shù)，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)，中等以上手術(shù)應(yīng)該有術(shù)前討論（普通應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成），術(shù)前一天還應(yīng)該有主刀者查看病人統(tǒng)計(jì)。全部在手術(shù)室做手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)7.手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)完成，普通由主刀醫(yī)師書寫，特殊情況可由第一助手書寫，但應(yīng)有主刀署名。8.術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)由手術(shù)醫(yī)師術(shù)后即時(shí)完成。9.術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有病程統(tǒng)計(jì)（包含一次主刀醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)），病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第32頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)10.按醫(yī)生計(jì)劃出院者，患者出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房同意出院病程統(tǒng)計(jì)。出院當(dāng)日也應(yīng)該有病程統(tǒng)計(jì)11.日常病程統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容：

日常病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含輔助檢驗(yàn)結(jié)果及分析，治療辦法更改及原因，進(jìn)行輔助檢驗(yàn)指征或原因；上級(jí)醫(yī)師診療和處理意見(jiàn)；病情發(fā)展改變?cè)u(píng)定情況；向家眷交代病情及家眷意見(jiàn)；病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第33頁(yè)我院日常病程統(tǒng)計(jì)常見(jiàn)問(wèn)題病程統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)單，無(wú)病情及并發(fā)癥詳細(xì)觀察內(nèi)容.檢驗(yàn)結(jié)果異常無(wú)分析、判斷、處理統(tǒng)計(jì).主要醫(yī)囑更改不統(tǒng)計(jì)原因.有創(chuàng)操作統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)單或不統(tǒng)計(jì).會(huì)診意見(jiàn)及本科采納辦法、實(shí)施情況不統(tǒng)計(jì).主要治療辦法（輸血、吸氧等）不統(tǒng)計(jì).病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第34頁(yè)我院日常病程統(tǒng)計(jì)常見(jiàn)問(wèn)題首頁(yè)中出現(xiàn)次要診療，在病程統(tǒng)計(jì)中無(wú)任何相關(guān)部位體格檢驗(yàn)異常或試驗(yàn)室檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)異常。住院時(shí)間超出一個(gè)月無(wú)階段小結(jié)。特殊用藥或更換用藥無(wú)分析統(tǒng)計(jì)外傷住院病人中出現(xiàn)高血糖、高血壓，病史中不分析，不診療、不治療；有有會(huì)診有治療而沒(méi)有診療；病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第35頁(yè)交(接)班統(tǒng)計(jì)

是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)明總結(jié)統(tǒng)計(jì)。交班統(tǒng)計(jì)由交班醫(yī)師完成；接班統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第36頁(yè)轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)

是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫統(tǒng)計(jì)。包含轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第37頁(yè)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月所作病情及診療情況總結(jié)統(tǒng)計(jì)，階段小結(jié)內(nèi)容包含入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。一個(gè)月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交接班統(tǒng)計(jì)可代替階段小結(jié)。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第38頁(yè)搶救統(tǒng)計(jì)

是指患者病情危重，采取搶救辦法時(shí)作統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含

病情改變情況搶救時(shí)間及辦法參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、搶救統(tǒng)計(jì)時(shí)間詳細(xì)到分鐘注意：如因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第39頁(yè)有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)

有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行各種診療、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)統(tǒng)計(jì)。應(yīng)該在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。內(nèi)容包含操作名稱、操作目標(biāo)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，統(tǒng)計(jì)過(guò)程是否順利、有沒(méi)有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師署名。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第40頁(yè)手術(shù)統(tǒng)計(jì)

1、完成時(shí)限：普通在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。危重患者即刻完成。2、完成人員：普通由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者審查署名。手術(shù)統(tǒng)計(jì)必須由在本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，其它人員不得書寫。外院教授作為術(shù)者，手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)有外院教授審核簽字。3.變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，除在手術(shù)統(tǒng)計(jì)中說(shuō)明理由，還應(yīng)征得家眷簽字同意并注明簽字時(shí)間。

病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第41頁(yè)24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)患者入院不足24小時(shí)出院。在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱修改署名。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第42頁(yè)死亡統(tǒng)計(jì)

指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包含入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診療等。統(tǒng)計(jì)死亡時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。凡是死亡病例，一定要有死亡記錄病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第43頁(yè)死亡病例討論統(tǒng)計(jì)患者死亡一周內(nèi)，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析統(tǒng)計(jì)。填寫“死亡病例討論統(tǒng)計(jì)”，有專頁(yè)。如對(duì)死者進(jìn)行尸檢，則死亡病例討論在尸檢匯報(bào)出來(lái)后再進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)有參加討論人員講話統(tǒng)計(jì)。死亡病例討論統(tǒng)計(jì)必須有上級(jí)醫(yī)師審簽。凡是死亡病例，一定要有死亡討論記錄病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第44頁(yè)尤其注意?。?！入院統(tǒng)計(jì)（即大病歷）、首次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、搶救統(tǒng)計(jì)·、死亡統(tǒng)計(jì)、出院小結(jié)、死亡病例討論等主要統(tǒng)計(jì)應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師署名。

病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第45頁(yè)我院病歷存在問(wèn)題（一）影響病歷統(tǒng)計(jì)真實(shí)性問(wèn)題

捏造病史.刮、粘、涂等方法去除原來(lái)字跡。（二）病歷資料不完整問(wèn)題缺某項(xiàng)病歷統(tǒng)計(jì)內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷統(tǒng)計(jì)不及時(shí)輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單未歸入病歷里

病歷書寫基本規(guī)范宣貫專家講座第46頁(yè)我院病歷存在問(wèn)題（三）病歷統(tǒng)計(jì)不規(guī)范問(wèn)題1.病程統(tǒng)計(jì)無(wú)表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.