查房匯報課件

護(hù)理查房呼吸內(nèi)科2型呼吸衰竭病例查房

2011年4月

查房匯報基本資料：患者女性，患者李秀榮,女,70歲,退休干部,家住國稅局宿舍區(qū).因反復(fù)咳嗽、咳痰、喘氣20余年，再發(fā)加重1周，于2011年1月31日23：50急診以喘息性支氣管炎為診斷，扶行送入病區(qū)。查房匯報病史匯報入院時患者呈慢性病容，桶狀胸，強(qiáng)迫半坐臥位，神志清楚，眼瞼水腫，雙側(cè)呼吸運動減弱、雙側(cè)語顫減弱、雙側(cè)呼吸音減弱、雙肺滿布哮鳴音，口唇紫紺、頸靜脈充盈，四肢末紫紺，雙下肢呈凹陷性水腫

查房匯報既往史：既往有高血壓病史3年，股骨頭壞死病史3年。用藥史：有長期口服激素、中藥用藥史（具體藥物名稱不詳）。

過敏史：青霉素過敏。（過敏表現(xiàn)為暈厥）。查房匯報輔助檢查（化驗）入科進(jìn)行了相關(guān)檢查指標(biāo)陽性的有：血常規(guī)WBC11.49N86%;血氣分析2型呼吸衰竭；血生化鉀、鈉、氯低，血糖高(FBG7.79)痰培養(yǎng)藥物敏感實驗僅對頭孢哌酮舒巴坦敏感。

查房匯報輔助檢查（影像）2月1日X片示兩肺感染。2月4日X片示慢性阻塞性肺病并感染2月15日64排CT示泡性肺氣腫、主動脈粥樣硬化。查房匯報輔助檢查（?？茩z查）肺功能檢查：混合性阻塞性通氣障礙，可逆實驗（+）。查房匯報病史匯報入科時T37.3P100R23BP140/80BG10.2.SAO260%給予氧氣吸入后SAO2上升至98%。查房匯報

病史匯報患者SAO2在吸氧8小時后又開始逐步下降?；颊呖人苑瓷洳睿岛笮Ч患?。患者意識障礙逐漸加深，逐漸出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷

查房匯報

于2011年2月1日9：00告病危，轉(zhuǎn)入RCU進(jìn)行治療。查房匯報病情發(fā)展與主要治療護(hù)理措施2月1日9：00淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0毫米，對光反射存在。球結(jié)膜水腫明顯。給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，S/T模式，氧濃度50%，血氧飽和度維持在90%以上。氣墊床Q2H交替換放氣。查房匯報病情發(fā)展與主要治療護(hù)理措施2月1日11：30上留置尿管，小便呈深茶色，首次放尿500毫升。查房匯報病情發(fā)展與主要治療護(hù)理施2月1日12：00患者經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣意識未恢復(fù)，痰液位置深，普通方式吸痰效果不佳。給予氣管插管，吸出大量綠膿痰和黃綠膿痰，并行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式，氧濃度60%。上呼吸興奮劑，輸液泵控制輸液滴速10滴/分查房匯報病情發(fā)展與主要護(hù)理措施2月1日14：00患者神志由淺昏迷轉(zhuǎn)為昏睡。2月2日神志清楚。查房匯報病情發(fā)展與主要護(hù)理措施2月3日痰液量明顯減少，SIMV模式，氧濃度50%，口腔護(hù)理，更換牙墊。胃腸減壓引流黃色泡沫狀引流物300毫升。查房匯報病情發(fā)展與主要護(hù)理措施2月4日偶有少許白粘痰，SIMV模式，氧濃度40%，黑色糊狀便，標(biāo)本送檢潛血陰性。查房匯報病情發(fā)展與主要護(hù)理措施2月5日，10：30由于呼吸道分泌物明顯減少，拔除氣管插管，改用無創(chuàng)輔助通氣，S/T模式，氧濃度100%，每隔半小時如血氧飽和度穩(wěn)定在95%以上，氧濃度下調(diào)10%查房匯報病情發(fā)展與主要護(hù)理措施2月5日15：00拔除胃管，鼓勵咳嗽排痰。S/T模式，氧濃度下調(diào)至40%。進(jìn)行飲食宣教，行飲食指導(dǎo)。查房匯報病情發(fā)展與主要護(hù)理措施2月6日進(jìn)餐時停用呼吸機(jī)，吸氧5L/MIN.能有效咳嗽排痰，口唇無紫紺，呼吸稍促，呼吸音低，雙下肢不腫，肺部仍有濕羅音。停病危，告病重。給予心理支持，行飲食宣教，鼓勵血氧飽和度在90%以上時盡量不使用呼吸機(jī)。查房匯報病情發(fā)展與主要護(hù)理措施2月7日每隔2小時停用呼吸機(jī)2小時，拔除尿管。未發(fā)生尿路逆行感染，拔除尿管后小便排出順利。鼓勵飲水，保持會陰部位清潔干燥。給予便盆接尿，指導(dǎo)床上排便。排便前有隔離簾進(jìn)行隔離。能自行排尿.查房匯報病情發(fā)展與主要護(hù)理措施2月8日白天停用呼吸機(jī)，夜間使用呼吸機(jī)。咳少許白粘痰。無明顯喘氣。改為吸氧3L/MIN.查房匯報病情發(fā)展與主要護(hù)理措施2月9日試停機(jī)1日，持續(xù)吸氧3L/MIN.查房匯報病情發(fā)展與主要護(hù)理措施2月10日撤除呼吸機(jī)，改為持續(xù)吸氧2L/MIN,偶咳少許白粘痰。查房匯報病情發(fā)展與主要護(hù)理措施2月14日停止吸氧撤除心電監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)出RCU至普通病房進(jìn)行治療。查房匯報病情發(fā)展與主要護(hù)理措施2月27日出院。

查房匯報呼吸機(jī)治療氣管插管行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣4天。無創(chuàng)鼻面罩呼吸機(jī)輔助通氣5天。停機(jī)吸氧3L/MIN4天。查房匯報

藥物治療根據(jù)痰培養(yǎng)加藥物敏感實驗選擇使用針對性的抗生素針對患者球結(jié)膜水腫,四肢凹陷性水腫使用脫水劑及利尿劑針對患者神志使用醒腦劑針對患者呼吸道癥狀使用對癥治療平喘化痰劑\呼吸興奮劑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)劑\水電解質(zhì)查房匯報主要護(hù)理措施1、對癥護(hù)理（吸氧、吸痰、留置尿管、留置胃管）2、基礎(chǔ)護(hù)理（三短九潔、大小便）3、專科護(hù)理（氣管插管、呼吸機(jī)護(hù)理）4、心理護(hù)理（恐懼、焦慮、呼吸機(jī)依賴）5、用藥護(hù)理（留置針、輸液泵）6、病情監(jiān)測（心電、血氧、血糖監(jiān)測）查房匯報主要護(hù)理診斷P1:不能維持自主呼吸P2：清理呼吸道無效P3：潛在皮膚損傷P4：逆行感染的危險P5：非計劃性拔管P6護(hù)理診斷:語言溝通障礙P7營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量P8護(hù)理診斷:潛在呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥查房匯報護(hù)理診斷的條件2月1日9：00淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0毫米，對光反射存在。球結(jié)膜水腫明顯。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，S/T模式，氧濃度50%，血氧飽和度維持在90%以上。氣墊床Q2H交替換放氣。P1:不能維持自主呼吸P2：清理呼吸道無效P3：潛在皮膚損傷查房匯報護(hù)理診斷的條件2月1日11：30上留置尿管，小便呈深茶色，首次放尿500毫升。P4：逆行感染的危險查房匯報護(hù)理診斷的條件2月1日12：00痰液位置深，普通方式吸痰效果不佳。給予氣管插管，吸出大量綠膿痰和黃綠膿痰，并行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式，氧濃度60%。上呼吸興奮劑，輸液泵控制輸液滴速10滴/分P5非計劃性拔管查房匯報護(hù)理診斷的條件2月1日14：00患者神志由淺昏迷轉(zhuǎn)為昏睡。P6護(hù)理診斷:語言溝通障礙查房匯報護(hù)理診斷的條件2月1日14：30上鼻胃管鼻飼喂藥及流質(zhì)飲食，補(bǔ)充鈉。靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。20：40胃內(nèi)容物反流，給予泮托拉唑保護(hù)胃粘膜，促進(jìn)胃動力，鼻飼米湯，胃腸減壓。2月3日胃腸減壓引流黃色泡沫狀引流物300毫升。2月4日偶有少許白粘痰，SIMV模式，氧濃度40%，黑色糊狀便，標(biāo)本送檢潛血陰性。P7營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量查房匯報護(hù)理診斷的條件2月1日12：00行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。

P8護(hù)理診斷:潛在呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥

1、口腔并發(fā)癥2、呼吸機(jī)相關(guān)感染并發(fā)癥3、呼吸機(jī)心理依賴4、呼吸機(jī)性胃腸脹氣查房匯報護(hù)理診斷1：不能維持自主呼吸相關(guān)因素：1、代謝性因素，肺泡通氣不足，肺泡通氣與肺泡血流比例失調(diào)。2、呼吸肌疲勞3、肺泡彌散功能減退查房匯報不能維持自主呼吸主要表現(xiàn)1、呼吸困難，代謝率增加2、煩躁不安，憂慮3、利用輔助呼吸肌增多，協(xié)同作用下降，呼吸頻率增快，節(jié)律異常，鼻翼煽動。4、血氣分析：氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，血氧飽和度下降。查房匯報不能維持自主呼吸護(hù)理目標(biāo)1、呼吸困難減輕，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，未使用輔助呼吸肌。2、動脈血氣分析值正常，即氧分壓大于8千帕（60毫米汞柱），二氧化碳分壓小于6.67千帕（50毫米汞柱）。血氧飽和度保持在90%以上查房匯報不能維持自主呼吸護(hù)理措施（1/3）1、絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。2、遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提示二氧化碳加重，應(yīng)通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。查房匯報不能維持自主呼吸護(hù)理措施（2/3）3、嚴(yán)密監(jiān)測呼吸形態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。4、鼓勵和幫助病人進(jìn)行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。5、必要時按醫(yī)囑給予消炎、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進(jìn)痰液排出，以利呼吸。查房匯報不能維持自主呼吸護(hù)理措施（3/3）6、通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時給予氣管插管或氣管切開，施行機(jī)械呼吸，同時作好其相應(yīng)的護(hù)理。7、在呼吸道保持通暢的情況下，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑靜脈滴注。查房匯報不能維持自主呼吸重點評價1、呼吸形態(tài)改變情況及呼吸困難的程度2、病人的意識水平和精神狀況3、動脈血氣分析值的變化。查房匯報不能維持自主呼吸反饋2月1日—5日有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。2月5日—10日無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。2月10日—14日氧氣吸入。2月15日停用氧氣。

SAO2在90%以上。查房匯報護(hù)理診斷2:清理呼吸道無效相關(guān)因素：1、疲乏、咳嗽無力，呼吸衰竭致虛弱。2、痰液粘稠。查房匯報護(hù)理診斷2:清理呼吸道無效主要表現(xiàn)1、不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。2、呼吸音、呼吸的速率、節(jié)律和深度不正常等，3、痰液粘稠4、嗜睡或意識混亂，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼煽動。5、痰液為黃色或白色粘稠痰。查房匯報護(hù)理診斷2:清理呼吸道無效護(hù)理目標(biāo)保持呼吸道通暢痰液少而且能咳出。查房匯報護(hù)理診斷2:清理呼吸道無效護(hù)理措施（1/4）1、保持病室空氣新鮮，每日病室通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘。2、指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。3、給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促痰液排出。查房匯報清理呼吸道無效護(hù)理措施（2/4）4、消除或減少相關(guān)因素，促進(jìn)痰液排除出，保持呼吸道通暢：（1）對于神志清楚者，鼓勵有效咳嗽排痰。（2）對于身體虛弱而無力咳嗽排痰者，定時翻身叩背，促進(jìn)痰液排除。（3）痰多昏迷者，及時吸痰。查房匯報清理呼吸道無效吸痰吸痰注意事項（3/4）一般宜采用鼻導(dǎo)管吸痰，一般將導(dǎo)管插至咽喉部送到氣管內(nèi)進(jìn)行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨礙呼吸而抽不出者，則宜盡早施行氣管插管或氣管切開，再用負(fù)壓器抽吸保持呼吸道通暢。查房匯報清理呼吸道無效護(hù)理措施（4/4）5、插管患者插管前若不能咳出痰液者，經(jīng)口、鼻、氣管吸痰。6、插管后如果出現(xiàn)異常呼吸音或氣管壓力增高時給予吸痰。7、吸痰時注意無菌操作。8、指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧及咳嗽排痰方法。9、囑患者多飲水，每日保持?jǐn)z入量在2000毫升以上。查房匯報護(hù)理診斷2：清理呼吸道無效重點評價1、病人呼吸形態(tài)的改變2、咳嗽的頻率，痰液的性質(zhì)、量、顏色有無改變。查房匯報清理呼吸道無效反饋2月1日吸痰：綠色膿痰，量多、粘稠。2月2日吸痰：白色粘痰，量多、粘稠。2月3日吸痰：白色粘痰，量少、粘稠。2月4日吸痰：白色粘痰，量少、稀薄。2月5日拔管后指導(dǎo)有效咳嗽排痰2月6日，自行咳少許稀薄白粘痰。查房匯報護(hù)理診斷3:潛在皮膚損傷相關(guān)因素（1/2）：1、長期臥床。2、軀體移動障礙。3、神經(jīng)病變，如截癱、面癱。4、營養(yǎng)狀況異常，如水腫、消瘦、肥胖。5、感知改變。查房匯報護(hù)理診斷3:潛在皮膚損傷相關(guān)因素（2/2）6、機(jī)械因素，如壓力、約束力、摩擦力。7、環(huán)境溫度過高/過低。8、放射治療。9、大、小便失禁。10、血液循環(huán)不良。查房匯報潛在皮膚損傷護(hù)理措施：1、氣墊床的使用2、透明防壓貼的使用3、皮保的使用4、翻身枕的使用5、常規(guī)防壓瘡護(hù)理查房匯報護(hù)理診斷3:潛在皮膚損傷重點評估（1/2）1、評估患者軀體活動能力。2、病人營養(yǎng)狀況，如有無水腫、消瘦、肥胖。3、周圍血液循環(huán)，如皮膚溫度、濕度。查房匯報潛在皮膚損傷反饋皮膚完整，清潔、干燥。無壓瘡。無瘙癢?；颊呤孢m度高。查房匯報護(hù)理診斷3:潛在皮膚損傷重點評估（2/2）4、患者對皮膚受壓的感知情況，能否自主更換體位。5、外來壓力對病人的影響情況。6、溫度有無過高或過低，環(huán)境濕度。7、病人有無大小便失禁。8、監(jiān)測臥床患者骨骼隆突處皮膚的顏色、溫度，有無發(fā)紅、反應(yīng)性出血、刺激、疼痛等。查房匯報護(hù)理診斷4:逆行感染的危險相關(guān)因素：1、機(jī)體抵抗力低2、營養(yǎng)不良3、長期臥床4、留置各種引流管5、抗生素的應(yīng)用查房匯報護(hù)理診斷4:逆行感染的危險護(hù)理措施：1、常規(guī)留置尿管護(hù)理2、鼓勵患者多飲水，2000—2500ML/日，達(dá)到自然沖洗尿路的目的3、訓(xùn)練膀胱反射功能，鍛煉膀胱壁的內(nèi)張力，定時夾閉尿管，每3-4小時開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)4、注意患者的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時及時處理查房匯報護(hù)理診斷4:逆行感染的危險重點評估1、營養(yǎng)狀況2、機(jī)體抵抗力3、體溫的監(jiān)測4、血常規(guī)的監(jiān)測查房匯報逆行感染的危險反饋2月1日上留置尿管2月7日拔除留置尿管未發(fā)生尿路逆行感染拔管后患者自行排尿無障礙查房匯報護(hù)理診斷5：非計劃性拔管相關(guān)因素：1、焦慮、恐懼、抑郁、憤怒、敵對情緒。2、行為反常、睡眠異常。查房匯報護(hù)理診斷5：非計劃性拔管護(hù)理措施：1、加強(qiáng)健康教育和心理護(hù)理。2、妥善固定氣管插管、尿管、胃管。3、及時有效的肢體約束。4、改善治療環(huán)境，規(guī)范護(hù)理操作。5、加強(qiáng)病室巡視。查房匯報非計劃性拔管反饋2月1日氣管插管、留置尿管、鼻胃管2月5日遵醫(yī)囑拔除氣管插管、留置尿管2月7日遵醫(yī)囑拔除鼻胃管由于心理護(hù)理到位，患者配合，2月2日清醒后，未采用肢體約束。帶管期間未發(fā)生非計劃性拔管查房匯報P6護(hù)理診斷:語言溝通障礙相關(guān)因素：1、通氣和換氣功能障礙導(dǎo)致呼吸困難，說話費力。2、動脈血氧分壓下降和二氧化碳分壓升高導(dǎo)致腦功能障礙,意識喪失.3、氣管插管或氣管切開。查房匯報P6護(hù)理診斷:語言溝通障礙主要表現(xiàn)：1、呼吸困難，定向力差，說話語無倫次，雜亂無章或無力說話。2、神志改變：意識障礙，昏迷。3、聽力障礙：別人說話聽不見或無反應(yīng)。查房匯報P6護(hù)理診斷:語言溝通障礙護(hù)理目標(biāo)：病人能用改變后的交流方式表達(dá)自己的需要。查房匯報P6護(hù)理診斷:語言溝通障礙護(hù)理措施：1、評估語言溝通障礙的改變。2、確認(rèn)可以使用的交流方式：查房匯報P6護(hù)理診斷:語言溝通障礙確認(rèn)可以使用的交流方式（1/3）：（1）對于呼吸困難的病人盡量減少病人說話次數(shù)；保持病室安靜，減少環(huán)境中嘈雜聲的干擾；鼓勵病人慢慢說，說話之間可以停頓，呼吸或休息一會后接著說。（2）對于氣管插管/氣管切開，說話不清楚的病人給病人解釋不能說話的原因；同病人交談時要有耐心，態(tài)度和藹，創(chuàng)造一個輕松和諧的氣氛，以免病人緊張或煩躁；鼓勵病人慢慢地說，并重復(fù)自己的要求，不要急噪。查房匯報P6護(hù)理診斷:語言溝通障礙確認(rèn)可以使用的交流方式（2/3）：3、鼓勵病人采取任何方式向工作人及家屬表達(dá)自己的需要。4、利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。查房匯報P6護(hù)理診斷:語言溝通障礙確認(rèn)可以使用的交流方式（3/3）：5、盡量提問一些簡單的句子，可以讓病人用“是”、“否”或點頭，搖頭來回答。6、安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護(hù)士，提供連續(xù)性護(hù)理，減少無效交流次數(shù)。7、以輕松的，非指責(zé)性的方式為病人提供各種護(hù)理。查房匯報P6護(hù)理診斷:語言溝通障礙重點評價1、病人的聽、寫、讀和理解能力，以確定病人簡便而滿意的表達(dá)方式。2、病人能否表達(dá)基本需要。3、改變交流技巧和交流方式。查房匯報語言溝通障礙反饋2月1日患者昏迷—昏睡2月2日患者神志清楚后能用手勢表達(dá)排便、胸悶、吸痰需求等常用溝通手勢。2月3日患者能利用寫字板書寫“謝謝”2月4日患者能用紙筆進(jìn)行交流2月5日拔管后進(jìn)行簡單發(fā)音2月6日可進(jìn)行正常語言交流查房匯報P7護(hù)理診斷:營養(yǎng)缺乏相關(guān)因素：1、呼吸困難、呼衰，消耗大量能量。2、呼衰致代謝加速，消耗能量增加。3、呼衰致食欲不振，攝入量減少，以及消化吸收功能障礙。查房匯報P7營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量主要表現(xiàn)：1、嘔吐、厭食、惡心。2、情緒緊張，抑郁，焦慮。3、體重下降、肌肉松軟無力、血管脆性增加、皮膚彈性差、頭發(fā)干枯等。4、實驗室檢查可有血清白蛋白降低，血紅蛋白下降，有貧血表現(xiàn)。5、心率過快，呼吸急促，鼻翼煽動等。查房匯報P7營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：1、病人體重未下降或增加。2、面色紅潤，皮膚彈性好。3、實驗檢查，白蛋白、血紅蛋白達(dá)到正常水平。查房匯報P7營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施（1/2）：1、提供高蛋白，高維生素，高脂肪易消化