給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的課件

腎內(nèi)科常見(jiàn)疾病及護(hù)理給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的一、腎內(nèi)科常見(jiàn)疾病的觀察要點(diǎn)

排尿時(shí)的反應(yīng)尿液及出入水量：尿量及尿的顏色、性狀、氣味體重血壓藥物的反應(yīng)給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的

1)觀察有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀及尿量、尿的顏色、性狀、氣味的變化，如有異常需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；腎病綜合癥患者每日測(cè)量尿量及尿蛋白定性，普通腎病患者每周定期化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)。

2)根據(jù)病情定時(shí)測(cè)量血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3)每周測(cè)量體重1次，水腫明顯、行腹膜透析和血液透析病人，每日測(cè)量體重1次，做好記錄，觀察其動(dòng)態(tài)變化。

4)觀察有無(wú)貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、尿素氮升高等情況。

5)根據(jù)病情記錄24h出入量。

6)觀察用藥后不良反應(yīng)。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的一：腎病綜合征(nephroticsyndromeNS)腎病綜合征的臨床表現(xiàn)：三高一低：

1.大量蛋白尿（≥3.5g/天）。

2.常伴有高度水腫

3.高脂血癥。

4.低蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的并發(fā)癥：①感染：可發(fā)生呼吸道、泌尿系、皮膚感染。引起感染的因素如低蛋白血癥使抗體形成↓、使用大量激素等。②血栓及栓塞：病人血液呈高凝狀態(tài)，可自發(fā)形成血栓，以腎靜脈血栓最為多見(jiàn)。③急性腎衰竭：低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，造成有效血容量的減少，腎血流不足。④動(dòng)脈粥樣硬化：與長(zhǎng)期高脂血癥有關(guān)。

給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的護(hù)理要點(diǎn)：

（1）休息：嚴(yán)重水腫臥床休息，水腫消退可下床活動(dòng)，輕度水腫以休息為主。（2）飲食：①Pro1g/kg.d，50%-70%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白如瘦肉、雞肉、魚肉、雞蛋等；②多食植物油；③低鹽<2-3g/d；④嚴(yán)重水腫，伴少尿嚴(yán)格限水限鈉。（3）預(yù)防感染：口腔皮膚清潔衛(wèi)生，病室空氣、地面消毒，水腫處皮膚護(hù)理。（4）健康宣教。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的二腎盂腎炎（尿路感染

urinarytractinfection)最常見(jiàn)的致病菌：大腸桿菌最常見(jiàn)的感染途徑：上行感染給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的主要護(hù)理措施：尿路感染以預(yù)防為主

1、高熱，尿路刺激癥狀者應(yīng)臥床休息，體溫在38.5℃以上者可用物理降溫或遵醫(yī)囑肌注柴胡?？煞锰K打來(lái)堿化尿液，以減輕尿路刺激癥狀。

2、足夠熱量，維生素易消化的食物，鼓勵(lì)患者多飲水（每日飲水2000ml以上)，必要時(shí)補(bǔ)液，使患者多排尿，達(dá)到?jīng)_洗尿路的目的。

3、用藥前先做中段尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，使用抗生素時(shí)，注意觀察藥物副作用。

4、向病人講述疾病常識(shí)，急性腎盂腎炎在癥狀消失尿檢查陰性后，仍要服藥3-5天，并繼續(xù)每周做尿常規(guī)檢查，連續(xù)2-3周；慢性腎盂腎炎對(duì)反復(fù)發(fā)作者應(yīng)協(xié)助尋找病因，有糖尿病、肝病者應(yīng)積極治療，以提高機(jī)體抵抗力。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的三、腎小球腎炎

是一種以腎小球損害為主要病變的變態(tài)反應(yīng)性炎性疾病，是引起腎衰的最常見(jiàn)原因，可分為原發(fā)性（是原發(fā)于腎臟的獨(dú)立性疾病，病變主要累及到腎）繼發(fā)性（由其它疾病引起如糖尿病腎病、SLE性腎炎，紫癜性腎炎）；急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis,AGN)和慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis,CGN)給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的四，慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）定義：是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行性發(fā)展惡化的最終結(jié)局，主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的病因：以腎小球腎炎為最常見(jiàn)（50%~60%）其次為慢性腎盂腎炎、高血壓性腎小動(dòng)脈硬化癥、糖尿病腎病、先天性多囊腎、狼瘡性腎炎和腎結(jié)核。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的發(fā)展過(guò)程：代償期腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的慢性腎功能衰竭的幾個(gè)發(fā)展階段：

腎功能不全代償期：腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)為50-80ml/min

血清肌酐(Scr)為133-177mol/L

腎功能不全失代償期，也叫氮質(zhì)血癥期：

GFR為20-50ml/min Scr為177-442mol/L尿毒癥期：

GFR為10-20ml/min Scr為442-707mol/L終末期腎病期：

GFR<10ml/min Scr>707mol/L給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的CKD的定義和分期給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的

不論何種原因引起的腎損傷或腎功能下降，持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月即可定義為“慢性腎臟疾病”

(CKD)腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)

3個(gè)月，伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降。腎臟損傷的確定可根據(jù)病理學(xué)檢查異常，或腎臟損傷的指標(biāo)，包括血、尿成分或影像學(xué)檢查異常GFR<60ml/（min·1.73m2），≥3個(gè)月，無(wú)論有無(wú)腎臟損傷證據(jù)給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的慢性腎臟病的分期2002K/DOQI指南分期描述GFR(mL/min/1.73平方米)1GFR正?；蛟龈叩哪I臟損害≥902GFR輕度下降的腎臟損害60-893GFR中度下降30-594GFR嚴(yán)重下降15-295腎功能衰竭<15(或透析)給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的臨床表現(xiàn)：系統(tǒng)癥狀水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的臨床表現(xiàn)（一）系統(tǒng)癥狀：1、胃腸道表現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐等2、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓、心力衰竭等3、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、出血傾向等4、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：尿毒癥性肺炎、胸膜炎等5、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早晚期不一樣6、皮膚癥狀：皮膚瘙癢，呈“尿毒癥”面容7、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良：纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥等8、內(nèi)分泌失調(diào)：紅細(xì)胞生成激素（EPO）降低等

給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、高鉀或低鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒等。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的五、急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）定義：是指各種原因引起腎功能急劇下降，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。可分為腎前性、腎后性和腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的主要表現(xiàn)：少尿或無(wú)尿、低滲尿或等滲尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒，最好的治療方法是血液透析。發(fā)病機(jī)制：腎血流灌注不足腎小管壞死與原尿外漏腎小管阻塞給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的護(hù)理要點(diǎn)：少尿期：記錄24小時(shí)出入水量，嚴(yán)格控制液體的進(jìn)入量，以防發(fā)生水中毒多尿期：補(bǔ)充鈉、鉀防止脫水、低鈉、低鉀血癥給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的

二、泌尿系統(tǒng)疾病的癥狀和體征1、水腫

一般先出現(xiàn)于眼臉和面部，再延及全身，甚至胸腔、腹腔積液，可分為兩類：

1）腎炎性水腫，多見(jiàn)于急、慢性腎炎

2）腎病性水腫，常見(jiàn)于腎病綜合征

給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的2、高血壓腎臟疾病幾乎都可以引起高血壓，腎性高血壓可分為4種1）腎小球腎炎時(shí)的高血壓。2）慢性腎炎時(shí)的高血壓.3）尿毒癥時(shí)的高血壓。4）腎血管性高血壓給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的3、尿異常

分為：尿量異常排尿異常尿質(zhì)異常1）尿量異常：少尿多尿夜尿增多

a,少尿：正常：每晝夜1500ml~2000ml。少尿：每晝夜<400ml或每小時(shí)<17ml。無(wú)尿或閉尿：每晝夜<100ml或12hr完全無(wú)尿

給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的急性腎功能衰竭所致的少尿或無(wú)尿主要有三大類:①腎前性少尿或無(wú)尿：由各種原因所致的腎血流量不足引起。②腎實(shí)質(zhì)性少尿或無(wú)尿③腎后性少尿或無(wú)尿：由各種原因引起的尿路梗阻、所致（尿路結(jié)石尿路梗阻）給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的

b.多尿：每天尿量>2500ml稱多尿每天尿量>4000ml稱尿崩尿量增多見(jiàn)于腎源性多尿如：腎盂腎炎、CRF

慢性腎小球間質(zhì)性腎炎高鈣性腎病低鉀性腎病尿酸性腎病

給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的c.夜尿增多：夜尿量超過(guò)白天尿量或者夜尿持續(xù)>750ml。正常人夜間排尿0-2次，尿量300-400ml；夜尿增多表示腎功能下降。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的2.）排尿異常：尿路刺激征尿頻：尿意頻繁而尿量不多要排尿尿急：一有尿意就急不可待地到攣縮樣疼痛尿痛：排尿時(shí)膀胱區(qū)和尿道感尿路刺激征多見(jiàn)于尿路感染、結(jié)石等給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的3）尿質(zhì)異常：蛋白尿血尿管型尿.膿尿及細(xì)菌尿

蛋白尿(Proteinuria)：正常<150mg/天檢測(cè)方法：

a，尿蛋白定性（加用乙酸法：原理是加熱可使蛋白質(zhì)變性凝固，加酸可以使蛋白質(zhì)接近等電點(diǎn)，促使蛋白質(zhì)沉淀，此外，加酸還可以溶解堿性鹽類沉淀。）

b，24小時(shí)尿蛋白定量給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的陰性（-）：不顯混濁±：在黑色背景下呈輕微混濁。+：呈明顯白霧狀，含蛋白量0.1－0.5g/L++：呈混濁，有明顯顆粒含蛋白量0.5－2g/L+++：大量絮狀沉淀，混濁，含蛋白量2－5g/L++++：出現(xiàn)凝塊并有大量絮狀沉淀>5g/L給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的

血尿（Hematuria）：正常12hr尿紅細(xì)胞<50萬(wàn)（每小時(shí)<4萬(wàn)）直接涂片檢查每個(gè)高倍視野<1個(gè)，10ml離心尿<3個(gè)，凡超過(guò)此界限者為鏡下血尿；尿液外觀為洗肉水樣、血樣或有血凝塊時(shí)稱為肉眼血尿。常見(jiàn)病因：（1）泌尿系統(tǒng)本身疾??；（2）全身性疾病；（3）泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾患，如盆腔炎

給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的

管型尿

正常尿可偶見(jiàn)透明及顆粒管型，腎小球或腎小管病變時(shí)，尿中管型內(nèi)蛋白尿、細(xì)胞或其碎片在腎小管凝聚而成。

給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的膿尿及細(xì)菌尿尿沉渣中白細(xì)胞>5個(gè)/高倍視野，稱白細(xì)胞尿。膿尿時(shí)一小時(shí)尿白細(xì)胞排泄率>30萬(wàn)，尿白細(xì)胞增多見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染，結(jié)石及急性腎小球腎炎，細(xì)菌尿：尿除片每個(gè)高倍視野均找到細(xì)菌，或中段尿培養(yǎng)菌倍數(shù)>105/ml尿，此為真性菌尿，見(jiàn)于尿路感染。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的三、尿標(biāo)本的收集法1、尿常規(guī)晨尿5—10ml清晨起床后第1次尿，不受稀釋和進(jìn)食的影響，1hr送檢。2、尿紅細(xì)胞形態(tài)計(jì)數(shù)：晨尿新鮮尿50ml，放置時(shí)間<1hr。3、尿滲透壓：晚餐后禁飲8小時(shí)，清晨送第二次尿檢查。4、中段尿培養(yǎng)：

給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的

5、24小時(shí)尿：留尿當(dāng)日清晨7Am時(shí)排尿丟棄，留取第一次尿時(shí)加入防腐劑（腎病全套、蛋白定量加甲苯，17-羥，17-酮，皮質(zhì)醇加濃鹽酸5ml），把所有尿量留在小桶內(nèi)到次日清晨7Am時(shí)最后一次尿液，用量杯準(zhǔn)確量出24hr尿的總量，留100ml尿液在一個(gè)小瓶?jī)?nèi)，在條形碼上寫上24hr尿量的總數(shù)。6、3hr尿細(xì)胞計(jì)數(shù)：晨5Am排尿棄去，飲水200－300ml到8Am全部尿液送檢。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的五、特殊用藥的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)

常見(jiàn)避光藥物：丹參、腎康、銀杏達(dá)莫、泮托拉唑、多巴胺、硝普鈉、硝酸甘油、肝素、低右、氧氟沙星、止血敏、Vitk１、環(huán)磷腺苷葡胺等。

1、速尿：一般用在①擴(kuò)容劑：低右，白蛋白②抗凝劑：肝素之后③擴(kuò)血管劑：DA

它可引起低鉀、低鈉、低氯血癥，長(zhǎng)期使用時(shí)注意補(bǔ)鉀。

給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的四、腎內(nèi)科特殊檢查之——腎穿刺術(shù)目的：

明確病理類型指導(dǎo)治療方案判斷愈后

腎穿刺術(shù)后護(hù)理：

①限制活動(dòng)，睡硬板床，絕對(duì)臥床24hr。②測(cè)生命體征，尤其BP變化。③觀察尿的顏色，有無(wú)肉眼血尿。④觀察穿刺后穿刺口敷料是否干燥，有無(wú)疼痛。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的2、硝普納：同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，同時(shí)降低心臟前后負(fù)荷，本藥不能長(zhǎng)期使用，以免發(fā)生氰化物中毒，對(duì)腎功能不全者慎用，靜滴時(shí)避光。

50mg硝普納+250ml5%GS即0.2mg/ml=200mg/ml

25mg硝普納+250ml5%GS即100mg/ml首先只能從1—2滴開(kāi)始，有很大的個(gè)體差異，有些病人對(duì)本藥非常敏感，隨時(shí)監(jiān)測(cè)BP。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的

3、DA：小劑量擴(kuò)張腎血管，它能激動(dòng)腎腔，腸系膜，腦，冠狀血管的DA受體，使腎血流量明顯增加，速度宜慢，以15mg/分左右為宜。

4、低右+海普寧/肝素：用于NS病人，抗凝作用，速度宜慢。

5、細(xì)胞毒類藥物：CTX，副作用有胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎、脫發(fā)、性腺抑制。囑患者多飲水。給實(shí)習(xí)同學(xué)講課的透析療法

1、血液透析療法（人工腎）