執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試課程筆記重點(diǎn)總結(jié)

風(fēng)濕性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

病理生理：SLE是一個(gè)彌漫性的血管炎，導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端組織缺血。

臨床表現(xiàn)：面部環(huán)形紅斑，身上盤形紅斑。侵犯關(guān)節(jié)無關(guān)節(jié)破壞，類風(fēng)濕有關(guān)節(jié)破壞。

侵犯心臟會(huì)有Libman-Saxk心內(nèi)膜炎侵犯腎臟會(huì)有尿蛋白陽性

侵犯血液：會(huì)有三系減少，紅白血小板減少。

特殊表現(xiàn)：抗磷脂抗體綜合征會(huì)引起血栓形成、流產(chǎn)、血小板減少。

檢查：抗dsDNA抗體：升高反應(yīng)狼瘡腎炎，升高反應(yīng)疾病處在活動(dòng)期。病情緩解可以下降

記憶；活d腎d

抗sm抗體：特異性最高的抗體（只有SLE有）不能反應(yīng)疾病活動(dòng)期。記憶：都有S

抗核抗體：篩查記憶：篩核桃

抗RNP抗體：狼瘡合并了雷諾綜現(xiàn)象有關(guān)（冰冷的手接觸溫水手會(huì)痛缺氧稱雷諾現(xiàn)

象）抗RNP抗體增多會(huì)引起血管收縮出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。

抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物會(huì)引起流產(chǎn)類風(fēng)濕抗體是：抗環(huán)瓜安抗體

診斷SLE最有價(jià)值的檢查;皮膚狼瘡帶檢查

血沉和c-反應(yīng)蛋白是炎癥指標(biāo)，不論哪方面炎癥處在活動(dòng)期都會(huì)升高。如果疾病處在

活動(dòng)期的時(shí)候可能會(huì)消耗補(bǔ)體C3C43會(huì)下降。疾病活動(dòng)期血小板會(huì)升高。

治療：首選糖皮質(zhì)激素（潑尼松）無效時(shí)選;環(huán)磷酰胺孕婦首選：綠奎

SLE背景用藥和基礎(chǔ)用藥首選綠奎。有狼瘡腎炎時(shí)環(huán)磷酰胺首選。

強(qiáng)直性脊柱炎

病因：考慮跟遺傳基因有關(guān)系：HLA-B27題目見到HLA-B27考慮診斷強(qiáng)制性脊柱炎

病生學(xué)：能骼關(guān)節(jié)病變疼痛由下而上發(fā)展表現(xiàn)有：中軸型（從舐骼關(guān)節(jié)開始病變主要

表現(xiàn)為腰舐痛）和周圍型（從股骨開始疼主要表現(xiàn)大關(guān)節(jié)疼）

主要的病理學(xué)改變；附著點(diǎn)的炎癥

類風(fēng)濕：滑膜炎骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)軟骨病變強(qiáng)柱：附著點(diǎn)的炎癥SLE；血管炎

體征：早期就可以能骼關(guān)節(jié)壓痛。X線可見：“竹節(jié)”樣改變

檢查：影響學(xué)檢查最重要：首選撕骼關(guān)節(jié)CT,次選X線血：HLA-B27檢查不選

枕墻距＞0考慮強(qiáng)直性脊柱炎

診斷：“4字”實(shí)驗(yàn)陽性：強(qiáng)直性脊柱炎、髓關(guān)節(jié)結(jié)核“竹節(jié)”樣改變HLA-B27陽性

能骼關(guān)節(jié)壓痛首選舐骼關(guān)節(jié)CT次選X線

治療：自身免疫性疾病首選：非留體消炎藥

,中軸型（下腰痛）首選：阿司匹林如果有眼睛病變選：糖皮質(zhì)激素

強(qiáng)直性脊柱父

、外周型

（大關(guān)節(jié)痛）首選：柳氮黃毗咤記憶外周種的都是柳樹

腰膝踝為主

痛風(fēng)

病因：機(jī)體的代謝障礙免疫性疾?。ㄑ蛩嵘叱恋碓诘谝徽苤宏P(guān)節(jié)）

臨床表現(xiàn)：第一哲趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛最常見第一哲趾關(guān)節(jié)其他關(guān)節(jié)液可以

檢查：首選：血尿酸最有意義的：關(guān)節(jié)液及疼風(fēng)石的活檢

夕急性發(fā)作期（止痛）非幽體消炎藥：阿司匹林、秋水仙堿

痛風(fēng)治療?

%,減少生成（抑制尿素生成）：別喋吟醇減少點(diǎn)醇少喝酒

慢性期（降低血尿酸（

%曾加排泄：苯澳馬隆、丙磺舒排長隆買磺舒

腎結(jié)石禁用；苯澳馬隆、丙磺舒

骨關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)軟骨退化性病變可伴有晨僵＜30分鐘。類風(fēng)濕晨僵＞1小時(shí)?？梢娤リP(guān)節(jié)彈響

好發(fā)于：膝、髏關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)

臨床表現(xiàn)：主要是關(guān)節(jié)軟骨磨損導(dǎo)致疼痛以大關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)，鼓關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)為主

晨僵＜30分鐘

治療：急性期止痛首選：對(duì)乙酰氨基酚改善病情藥：氨基葡萄糖透明質(zhì)酸

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

病因：滑膜炎是CD4-T細(xì)胞增多四肢對(duì)稱的小關(guān)節(jié)炎癥以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)。

碗關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)發(fā)病最常見

近端指間關(guān)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)：骨關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛是最早的癥狀經(jīng)常累及四肢對(duì)稱小關(guān)節(jié)晨僵＞1小時(shí)是類風(fēng)濕主要

表現(xiàn)。

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：①類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（皮下結(jié)節(jié)）：提示疾病處于活動(dòng)期

②塵肺合并類風(fēng)濕：肺會(huì)出現(xiàn)大量結(jié)節(jié)稱：Caplan綜合征

③血液系統(tǒng)：中性粒細(xì)胞減少脾大稱Felty綜合征

檢查：最有意義的關(guān)節(jié)的X線

X線表現(xiàn)：I期：組織腫脹，骨質(zhì)疏松II期：關(guān)節(jié)間隙變窄

山期：蟲蝕樣改變IV期：關(guān)節(jié)融合，骨性強(qiáng)直

記憶：一疏二窄三蟲四直

類風(fēng)濕因子（RF）60%-70%陽性（正常人也可以出現(xiàn)升高）類風(fēng)濕因子陽性提示類風(fēng)

濕并不能確診

RF升高還見于：SLE強(qiáng)直

類風(fēng)濕具有確診的血壓檢查：抗環(huán)瓜氨抗體（CCP抗體）

類風(fēng)濕診斷中：乂線＞抗環(huán)瓜氨酸抗體（CCP抗體）＞類風(fēng)濕因子（RF主要類型IgM型）

關(guān)節(jié)畸形不是類風(fēng)濕的診斷標(biāo)準(zhǔn)

治療：

夕急性發(fā)作期：首選非留體消炎藥阿司匹林口引味美辛

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（

、穩(wěn)定期（改變病情藥）：甲氨蝶吟來氟米特（慢性抗風(fēng)濕藥）

最后無效時(shí)手術(shù)治療，關(guān)節(jié)置換術(shù)

各風(fēng)濕病的治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：首選：糖皮質(zhì)激素?zé)o效或有腎損害時(shí)加用免疫抑制：環(huán)磷酰胺

（只有系統(tǒng)性紅斑狼瘡選糖皮質(zhì)激素）

,急性期：阿司匹林

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（

、改變病情藥：甲氨碟靈記憶：甲類

V中軸型（下腰痛）首選：阿司匹林如果有眼睛病變選：糖皮質(zhì)激素

強(qiáng)直性脊柱炎＜

“外周型（大關(guān)節(jié)痛）首選：柳氮黃毗咤記憶外周種的都是柳樹

腰膝踝為主

?急性發(fā)作期：首選非留體消炎藥阿司匹林口引味美辛

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〈

7穩(wěn)定期（改變病情藥）：甲氨蝶吟來氟米特（慢性抗風(fēng)濕藥）

,急性發(fā)作期（止痛）非幽體消炎藥：阿司匹林、秋水仙堿

痛風(fēng)治

\夕減少生成（抑制尿素生成）：別喋吟醇減少點(diǎn)醇少喝酒

"慢性期（降低血尿酸（

.曾加排泄：苯澳馬隆、丙磺舒排長隆買磺舒

夕急性發(fā)作期：對(duì)乙酰氨基酚

骨關(guān)節(jié)炎治療（

、改善病情藥物：氨基葡萄糖透明質(zhì)酸

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：血管炎，雌激素升高，引起的自身免疫性疾病

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：滑膜炎引起的自身免疫性疾病

風(fēng)濕熱：是感染溶血性鏈球菌引起的自身免疫性疾病

痛風(fēng)：血尿酸代謝異常引起的自身免疫性疾病

強(qiáng)制性脊柱炎：遺傳有關(guān)的自身免疫性疾病

消化系統(tǒng)

食管疾病

胃體和胃底主要是壁細(xì)胞，壁細(xì)胞主要分泌鹽酸（HCL）鹽酸殺滅細(xì)菌所以不會(huì)得胃炎。

胃壁有一層粘液碳酸氫鹽屏障防止胃壁不受損失。食管下段有食管下段括約肌，防止胃酸反

流，胃下有幽門括約肌。

食管下段括約肌松弛導(dǎo)致胃的食物反流到食管了稱胃食管反流，食管胃屏障導(dǎo)致食管被腐蝕。

胃食管反流病：

病因：胃食管下括約肌松弛，腹內(nèi)壓增高，鈣離子拮抗劑（肌肉就不收縮了）胃排空障礙

胃食管反流病和幽門螺旋桿菌無關(guān)。夜間分泌過多無關(guān)

表現(xiàn)：反酸、燒心、燒灼感是胃食管反流病的典型癥狀。燒心反流一般發(fā)生在餐后1小時(shí)出

現(xiàn)，臥位、彎腰腹壓增大可加重。食管外癥狀：咽喉可有異物感、吸入性肺炎

檢查：所有的上消化道疾病檢查：胃鏡+活檢早期胃鏡可正常。如果胃鏡陰性就做

24小時(shí)食管PH值檢測I

診斷胃食管酸反流檢查首選：24小時(shí)PH值監(jiān)測

診斷反酸性食管炎首選：胃鏡+活檢

治療：促進(jìn)胃排空藥物（多潘立酮）降鹽酸首選奧美拉哇（抑酸效果最好）H2受體阻

滯劑法莫替丁雷尼替?。ㄒ炙崛酰?/p>

并發(fā)癥：最常見的并發(fā)癥：上消化道出血

食管鱗狀上皮為主被胃酸長期腐蝕以后變成柱狀上皮容易得腺癌稱Barrett食管：

是胃食管腺癌的主要癌前病變，這樣的病人一定要最胃鏡隨訪。食管癌以鱗癌多見，

Barrett食管：腺癌多見。不會(huì)出現(xiàn)胃癌

食管癌

好發(fā)部位：中段〉上段〉下段以鱗癌多見

病理：胸上段：胸廓入口一主動(dòng)脈弓

胸中段：主動(dòng)脈弓一肺下靜脈最常見

胸下段：肺下靜脈一幽門

病理類型：髓質(zhì)型、縮窄、硬化型、潰瘍型、蕈傘型。

食管癌最早出現(xiàn)梗阻癥狀的是：潰瘍型（外生長）

食管癌最晚出現(xiàn)梗阻癥狀的是：縮窄型（內(nèi)生長）環(huán)形狹窄

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。

表現(xiàn)：早期：進(jìn)食、梗咽感、胸骨后的針刺樣疼痛

晚期：進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）

檢查：最有價(jià)值最有意義的：胃鏡+活檢食管癌首選檢查：鎖餐造影。

造影檢查早期：局限性改變晚期：胃粘膜皺裳紊亂，僵硬，造影劑中斷

篩查首選：食管拉網(wǎng)實(shí)驗(yàn)

鑒別診斷：賁門失遲緩征：年輕人好發(fā)，食管下段括約肌松弛不了，鋼劑檢查呈鳥嘴征

胃底食管靜脈曲張：領(lǐng)劑檢查呈蟲蝕樣、串珠樣、蚯蚓樣改變。銀劑檢查菊花樣

改變

治療：早期最有效的治療：手術(shù)治療

手術(shù)指征：食管上段＜3cm

食管中斷V4cm

食管下段＜5cm

如果腫瘤太大選擇姑息性手術(shù)，如果患者存在手術(shù)禁忌癥（嚴(yán)重心肺問題）首選放療

改善生活治療首選：胃造瘦

賀：III期食管癌、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，距門齒＞25cm手術(shù)治療

食管癌、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，距門齒＜25cm放療

胃炎

急性胃炎（急性胃黏膜病變）（應(yīng)激性潰瘍）

病因：最常見非幽體抗炎藥：阿司匹林、吧味美辛不是幽門螺旋桿菌感染

非留體抗炎藥會(huì)抑制過氧化物酶（P0X-1和POX-2）P0X-1會(huì)導(dǎo)致前列腺素I前列腺

素是保護(hù)胃黏的，所以會(huì)引起急性胃炎。抑制P0X-2抗炎

表現(xiàn)：嘔血、黑便5毫升

檢查：胃鏡+活檢如果患者服的是強(qiáng)酸和強(qiáng)堿（碳酸氫鈉、濃硫酸）禁止做胃鏡

治療：首選奧美拉嗖

應(yīng)急潰瘍：Curling潰瘍：嚴(yán)重?zé)齻碌臐?。?yán)重?zé)齻麢C(jī)體缺血胃和腸道的血管會(huì)收縮

把血擠到腦和腎。胃缺血會(huì)引起潰瘍

Cushing潰瘍：中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的潰瘍。腦出血會(huì)引起胃黏膜缺血

慢性胃炎

病因：最常見的是幽門螺旋桿菌感染（HP）自身免疫因素

表現(xiàn)：無特異性

分型：幽門螺旋桿菌最主要存在于胃竇部，所以好發(fā)部位：胃竇、胃小彎。

名稱自身免疫性胃炎（A型胃炎）慢性萎縮性胃炎（B型胃炎）

累及部位胃底、胃體（自身抗體殺滅壁細(xì)E月B賣

胞導(dǎo)致壁細(xì)胞明顯減少）

病因自身免疫抗體導(dǎo)致（壁細(xì)胞抗幽門螺旋桿菌感染多見

體）

鹽酸明顯減少（壁細(xì)胞分泌鹽酸）正?；蜉p度減少

內(nèi)因子明顯減少正常

壁細(xì)胞主要釋放鹽酸，所以A型胃炎鹽酸明顯降低。B型胃炎：正?；蛏倭繙p少

壁細(xì)胞還釋放內(nèi)因子，A型胃炎內(nèi)因子減少，維生素B12（外因子）到胃里沒內(nèi)因子保護(hù)被

鹽酸殺死，會(huì)引起巨幼紅細(xì)胞性貧血（惡性貧血）。病變?cè)谖父]不會(huì)引

起貧血

檢查：A型胃炎檢查：血中壁細(xì)胞抗體

B型胃炎檢查：查胃鏡+活檢胃鏡可見：粘膜皺裳稀疏、血管透見

急性發(fā)作期（活動(dòng)期）；中性粒細(xì)胞為主。穩(wěn)定期;淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞為主

HP測定：侵入性：快速尿素酶實(shí)驗(yàn)（要做胃鏡）HP培養(yǎng)（用于科研不選）

胃黏膜組織切片（金標(biāo)準(zhǔn)）

非侵入性：C13C14尿素呼氣實(shí)驗(yàn)

血清學(xué)檢查（抗體檢查）：曾經(jīng)感染過

第一次做首選：快速尿素酶實(shí)驗(yàn)。治療后復(fù)查：C13C14尿素酶實(shí)驗(yàn)

治療：A型：首選糖皮質(zhì)激素

B型;三聯(lián)或四聯(lián)質(zhì)子泵抑制劑和/或泌劑+2種抗生素

質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉陛）、泌劑（枸椽酸祕(mì)鉀）

抗生素（克拉霉素、甲硝嗖、阿莫西林）

淺表性胃炎一慢性萎縮性胃炎一腸化生一非典型增生一胃癌

輕度非典型增生胃鏡隨訪重度：胃鏡下粘膜切除重度+淋巴結(jié)：開腹手術(shù)

腸上皮化生：幽門螺旋桿菌治療不典型增生：胃鏡下粘膜切除術(shù)

消化性潰瘍

胃有胃黏膜保護(hù)不會(huì)得潰瘍，胃酸流到十二指腸與十二指腸開口處的膽汁和胰液綜合很少的

潰瘍，十二指腸球部無保護(hù)，容易得潰瘍。

胃潰瘍病因;：HP感染腐蝕胃黏膜多見胃竇、胃小彎

十二指腸潰瘍病因：鹽酸和胃蛋白酶侵襲球部跟胃酸分泌過多有關(guān)

消化性潰瘍主要病因:HP和鹽酸

表現(xiàn)：胃潰瘍：進(jìn)食一疼痛一緩解進(jìn)食疼

十二指腸潰瘍：疼痛一進(jìn)食一緩解饑餓痛夜間痛

胃潰瘍十二指腸潰瘍

年齡中老年人青年人（與精神緊張有關(guān)系）

部位胃竇、胃小彎胃角球前壁

癌癌變不癌變

特殊潰瘍：復(fù)合型潰瘍：胃和十二指腸均有活動(dòng)性潰瘍，幽夢梗阻發(fā)生率高

幽門管潰瘍：易出現(xiàn)梗阻，嘔吐大量宿舍，手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥

球后潰瘍：十二指腸的降部、水平部潰瘍。鎖劑不容易附著，看不到、內(nèi)鏡治療

無效容易出血腹痛后壁放射OlddS堵上會(huì)引起黃疸和胰腺

炎

巨大潰瘍：直徑大于2cm常有非番體服用史，老年人多見

并發(fā)癥;①出血；消化性潰瘍最常見的是出血

5ml—糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性

50ml—黑便

250ml-嘔血

600ml-神志不清

1000ml—休克

潰瘍出血治療：首選奧美拉噗，如果不行;介入胃鏡下止血

②穿孔;胃穿孔和十二指腸穿孔

胃穿孔最常見：胃小彎、胃竇十二指腸：球前壁穿孔球前出血球后

胃穿孔體征：腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）腸鳴音減弱麻痹性腸梗阻

肝肺濁音界消失、檢查首選立位X線見隔下游離氣體

治療;早期穿孔修補(bǔ)術(shù)晚期;胃大切

③梗阻;幽門梗阻;嘔吐大量宿食，體征;振水音實(shí)驗(yàn)室檢查：低鉀低氯性堿中毒確診胃鏡

幽門梗死首選手術(shù)手術(shù)前應(yīng)高滲鹽水洗胃

④癌變：胃潰瘍癌變十二指腸潰瘍不癌變

手術(shù)：胃：畢I式手術(shù)十二指腸潰瘍;畢II式手術(shù)

手術(shù)并發(fā)癥：①出血：2-4小時(shí)：術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎線脫落

4-6天：吻合口粘膜脫落吻合口漏

20天：術(shù)后感染

②術(shù)后梗阻：輸出神梗阻：嘔吐食物和膽汁

慢性輸入神梗阻：嘔吐大量膽汁不含食物

急性輸入神梗阻：嘔吐食物不含膽汁

③傾倒綜合征：早期傾倒綜合征：餐后30分鐘。畢II手術(shù)幽門無括約肌吃的

食物直接進(jìn)入小腸會(huì)導(dǎo)致腸液大量分泌（腸液就是來自血液）

會(huì)導(dǎo)致血液減少，低血壓、低血容量。血液明顯減少黑蒙

晚期傾倒綜合征：餐后2-4小時(shí)餐后胰島素增多消退慢

④營養(yǎng)并發(fā)癥巨幼細(xì)胞貧血

⑤殘胃癌：術(shù)后5年容易發(fā)生

⑥堿性反流??；膽汁到胃里面形成堿性的多了就會(huì)反流

三聯(lián)征：嘔吐腹痛不緩解、胸骨后燒灼感、體重下降

治療：Roux—en—Y吻合

一、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（會(huì)引起嚴(yán)重的腹腔功能障礙、已經(jīng)不手術(shù)了）

二、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：保留肝膽支和腹腔支但是把鴉爪支切了會(huì)引起胃儲(chǔ)留，術(shù)后

要加幽門成形術(shù)

三、高選米走神經(jīng)切斷術(shù)：保留鴉爪支

胃癌

病因：可能于幽門螺旋桿菌感染有關(guān)（HP駐扎在幽門發(fā)病部位多見于：胃竇、胃小彎側(cè)）

臨床表現(xiàn)：

胃分為四層（黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層）

早期胃癌：局限在粘膜層和粘膜下層的不論有無轉(zhuǎn)移都是早期胃癌

微小胃癌：小于等于5mm的胃癌

小胃癌：小于等于10毫米的胃癌

晚期胃癌：皮革胃

分型：早期：I型：隆起型II期：表淺型

晚期：分別四型：1型息肉型II型潰瘍局限型川型潰瘍侵潤型IV彌漫型

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。

腫瘤在胃小彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位:幽門上淋巴結(jié)腫瘤在大彎側(cè)轉(zhuǎn)移部位：幽門下淋巴結(jié)

腫瘤在大彎側(cè)上部：胰脾淋巴結(jié)腫瘤在小彎側(cè)上部:腹腔淋巴結(jié)

種植轉(zhuǎn)移：胃癌種植到雙側(cè)卵巢稱庫肯博格瘤（Krurernbueg瘤）

檢查：

最有價(jià)值的、最有意義的、明確診斷的檢查：胃鏡加活檢。

首選的檢查：X線釧餐

治療：

最好、最有效的方法：早期手術(shù)切除。（切除距腫瘤邊緣5cm如果切到十二指腸了切3cm）

胃癌穿孔、出血、梗阻有嚴(yán)重并發(fā)癥的時(shí)候做姑息性切除

如果有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移、腹水禁忌手術(shù)，首選放療

肝硬化

解剖和生理

組成肝臟最基本的結(jié)構(gòu)是肝小葉。第一肝門包括：膽囊管、肝總管、肝動(dòng)脈、門靜脈。

第二肝門：肝靜脈腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合成門靜脈

病因：

我國肝硬化最常見的病因是：乙肝肝硬化。

外國肝硬化最常見的病因是：酒精性肝硬化

由于乙肝肝炎的破壞肝臟肝小葉變成假小葉就是肝硬化。

臨床表現(xiàn)：

肝功能下降表現(xiàn)：肝病面容雌激素升高（肝掌、蜘蛛志）合成功能降低（白蛋白下降、

凝血因子減少）黃疸

門靜脈高壓表現(xiàn)：脾大和脾亢、腹水、側(cè)枝循環(huán)開放

肝功能下降：肝病面容（面色灰暗）雌激素升高（卵巢和睪丸產(chǎn)生雌激素，肝臟是滅活雌

激素的肝硬化肝功能不好雌激素水平升高）雌激素可以使末梢血管擴(kuò)張形成肝掌、蜘蛛志（僅

出現(xiàn)在上腔靜脈的回流區(qū)頭、面、頸、上肢、胸部）。肝臟有合成功能:可以合成白蛋白和凝

血因子，肝功能損傷白蛋白下降、出血。肝掌還可以處理膽紅素，膽紅素升高形成黃疸。

由于假小葉形成門靜脈受賭，門靜脈壓力升高稱門靜脈高壓。門靜脈高壓脾靜脈淤血導(dǎo)致脾

腫大，脾功能亢進(jìn)。腸系膜上靜脈淤血形成腹水。胃底靜脈直接匯入下腔靜脈，胃底靜脈和

門靜脈還一個(gè)側(cè)枝循環(huán)，門靜脈壓力升高時(shí)，側(cè)枝循環(huán)打開導(dǎo)致胃底食管靜脈曲張。門靜脈

和四個(gè)地方都有廁枝循環(huán)：食管胃底靜脈，痔靜脈、腹壁靜脈、腹膜后靜脈。

檢查：

肝功能下降：轉(zhuǎn)氨酶升高：谷丙（ACT）、谷草（AST）升高，如果肝細(xì)胞大量壞死的時(shí)候

谷草（AST）升高為主。

白蛋白合成降低導(dǎo)致水腫

反映肝臟纖維化的指標(biāo)：血清川型和IV前膠原態(tài)、透明脂算、板成素（小三小四穿著透明

的衣服住在板層樓里照顧一個(gè)的肝纖維化的病人。

最有價(jià)值的檢查是：穿刺活檢（假小葉形成）

并發(fā)癥：

肝硬化最常見的并發(fā)癥：食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致的上消化道大出血

肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥：肝性腦病

自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱+腹膜刺激征）

原發(fā)性肝癌（AFP升高+肝臟進(jìn)行性腫大）

肝肺綜合征：肝硬化+氧分壓降低肺部疾病

肝腎綜合征：肝硬化+少尿+血肌酎升高

治療

原發(fā)病治療：：腹水：只要有腹水都有低甲低氯性堿中毒首選保甲型利尿劑：螺內(nèi)酯

腹水沒治好的選介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）

并發(fā)癥治療：上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎（抗生素首選頭抱三代和唾諾酮）、肝性腦病

門靜脈高壓

門靜脈是由脾靜脈（20%）和腸系膜上靜脈（80%）構(gòu)成

肝臟的血流是由肝動(dòng)脈和門靜脈構(gòu)成，門靜脈占血流（75%）肝動(dòng)脈占血流（25%）

門靜脈的交通支有四支：食管胃底靜脈痔靜脈腹壁靜脈腹膜后靜脈

病因：

肝前型（門靜脈血栓）肝內(nèi)型最常見（肝硬化假小葉壓迫）肝后型肝（靜脈血栓）

門靜脈高壓最長的病因是：乙肝肝硬化導(dǎo)致的

臨床表現(xiàn)

脾靜脈充血：脾大、脾功能亢進(jìn)（三系減少）

腸系膜上靜脈充血：腹水。毛細(xì)血管的靜水壓升高肝臟滅活減少導(dǎo)致：繼發(fā)性抗利尿激素

增高，繼發(fā)性醛固酮增多，淋巴回流障礙，白蛋白減少

門脈高壓最有意義的體征是：廁枝循環(huán)建立

檢查：

血常規(guī)：脾亢導(dǎo)致三系減少

腹水穿刺活檢：漏出液（都是小于號(hào)）和滲出液（都是大于號(hào)）

胃鏡：食管靜脈曲張（蟲食樣改變，串珠樣改變，菊花樣改變，串珠樣改變）

治療：

主要治療是：預(yù)防和控制胃底食管靜脈曲張破裂大出血：=

保守治療：垂體后葉素（高血壓，冠心病患者禁用收縮血管血壓增高誘發(fā)冠心?。?/p>

生長抑素（可以用于高血壓和冠心病的患者）

介入治療：三腔兩囊管壓迫胃鏡下止血

手術(shù)治療：斷流術(shù)的和門腔靜脈分流術(shù)，脾腎靜脈分流術(shù)

斷流術(shù)需要截?cái)嗟难埽何负箪o脈、冠狀靜脈、胃短靜脈、左膈下靜脈

門腔靜脈分流術(shù)效果最好，但肝性腦病的發(fā)病率最高

脾腎靜脈分離術(shù)：脾靜脈過細(xì)禁止做這個(gè)手術(shù)

肝性腦病

人進(jìn)食蛋白質(zhì)后在腸道被分解形成氨氣，一部分排出，另一部分被腸道吸收進(jìn)入肝臟，在肝

臟中被分解成尿素排出體外。當(dāng)肝硬化時(shí)肝硬化功能下降氨氣不能被分解所以氨氣入血，通

過血腦屏障影響大腦代謝形成肝性腦病。

病因：

堿性一低鉀低氯性堿中毒，堿性可以增加氨氣的吸收引起肝性腦病，代謝性酸中毒不會(huì)引起

利尿劑可以導(dǎo)致低鉀，引起堿中毒

高蛋白飲食：可以使氨氣產(chǎn)生過多

上消化道大出血：上消化道出血導(dǎo)致腦部血液減少引起肝性腦病

便秘：便秘可以增加氨氣吸收

感染：感染導(dǎo)致蛋白質(zhì)腐敗氨氣產(chǎn)生增加

地西泮：加重肝性腦病

臨床表現(xiàn)：

0期：潛伏期，正常，智力測試可以診斷

1期：前驅(qū)期，性格改變，腦電圖正常，撲翼樣震顫

2期：昏迷前期，意識(shí)錯(cuò)亂，腦電圖異常，撲翼樣震顫

3期：昏睡期，能喚醒，撲翼樣震顫

4期：昏迷期，喚不醒

檢查：

查血氨t

腦電圖三2期就異常

治療：

減少氨形成：禁用肥皂水灌腸

可以用酸性灌腸（乳果糖、稀醋酸）

低蛋白飲食，禁止高蛋白飲食

促進(jìn)氨排出：L-鳥氨酸L天冬氨酸

調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸（作用糾正氨基酸不平衡、減少假神經(jīng)遞質(zhì)的生成）、氟馬西尼

最有效的治療：肝移植

肝膿腫

病因：

最常見的病因：膽道的逆行感染（大腸埃希菌多見）

大腸桿菌和金葡菌引起的稱細(xì)菌性肝膿腫

血液循環(huán)感染最常見的細(xì)菌是金黃色葡萄球菌

臨床表現(xiàn)：

寒戰(zhàn)高熱+肝區(qū)疼痛，體征：肝區(qū)叩擊痛陽性

檢查：

首選檢查：腹部B超（發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)

治療：

①首選抗生素治療：膿腫<2cm（三代頭抱和唾諾酮）最主要的治療

②單個(gè)較大的膿腫（》2cm）穿刺引流

肝膿腫鑒別診斷：

細(xì)菌性肝膿腫：起病急驟，多發(fā)病灶，穿刺灰白色膿液

阿米巴肝膿腫：起病慢，單發(fā)病灶，穿刺咖啡色膿液，無臭味

肝癌

病因：

肝炎肝硬化肝癌（最常見乙肝后肝硬化）黃曲霉素（霉變的東西）

病理：

組織分型：肝細(xì)胞（肝細(xì)胞內(nèi)有甲胎蛋白）、膽管細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌

大體分型：塊狀型：大于5—10cm大于10cm稱巨塊型。結(jié)節(jié)型：小于5cm小于3cm稱

小肝癌（記憶：你是我的心你是我的肝，你是我生命的四分之三）

肝癌轉(zhuǎn)移：

門靜脈占肝血流的75%,肝癌最常見的轉(zhuǎn)移是：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。沿著門靜脈轉(zhuǎn)移

肝外轉(zhuǎn)移最常見的是：肺原發(fā)性肝癌最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是：肝門淋巴結(jié)

臨床表現(xiàn)

早期：腹部隱痛，肝區(qū)隱痛。晚期：肝臟進(jìn)行性腫大

體征：肝大，觸診肝臟表面凹凸不平

檢查：

肝癌首選的檢查是：B超最有價(jià)值的檢查是：增強(qiáng)ct確診檢查：穿刺+活檢

篩查首選B超或AFPAFP>200時(shí)間超過8周AFB>800超過4周可診斷肝癌。

繼發(fā)性肝癌AFP不升高

肝癌和肝血管瘤鑒別首選檢查：MRI肝癌定位檢查首選：CT肝動(dòng)脈造影

治療：

手術(shù)治療是早期肝臟最好的方法。（肝內(nèi)腫瘤直徑小于5cm可有切除）

肝內(nèi)腫瘤直徑大于5cm不能除（肝外生長可以切除）經(jīng)股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈局部化療

肝癌原則上不用全身化療。放療（黃疸、腹水、轉(zhuǎn)移肝功能差都不能用）

膽囊疾病

肝外膽管：左肝管和右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管，肝總管直徑約0.4Q6cm

長約3cm

膽囊解剖：膽囊頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋（膽囊結(jié)石容易卡）

膽囊三角：是指由膽囊管、肝總管和肝臟下緣構(gòu)成的三角形區(qū)域（Calot三角）。

膽囊動(dòng)脈常于膽囊三角內(nèi)起自肝右動(dòng)脈。

膽總管：肝總管和膽囊管構(gòu)成膽總管，膽總管分四段（膽總管上段、十二指腸后段、胰腺段、

壁內(nèi)段）膽總管長約7-9cm,直徑0.4-0.8cm（直徑＞lcm稱膽總管增粗）

膽道檢查：

所有膽道系統(tǒng)首選的檢查是：B超膽總管下段檢查：首選CT

經(jīng)皮穿刺肝膽管造影術(shù)（PTCD）：當(dāng)結(jié)石在肝臟內(nèi)B超看不到首選PTCD,適用于肝內(nèi)結(jié)石

并發(fā)癥：最常見的并發(fā)癥膽汁漏引起的腹膜炎

逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）：適應(yīng)癥：肝外膽管結(jié)石，并發(fā)癥：容易誘發(fā)急性胰腺炎。膽

囊炎

膽囊結(jié)石

病因：膽囊有儲(chǔ)存功能和濃縮功能

臨床表現(xiàn)：

①無癥狀結(jié)石，靜止結(jié)石②有癥狀結(jié)石③右上腹陣發(fā)性絞痛（膽囊疾病向右肩部放射，向

左肩部放射的是冠心?。┠懩医Y(jié)石最常見的致病菌：大腸埃希菌

檢查：

首選B超檢查，膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)，隨體位改變而移動(dòng)，后半聲影。

墨菲征陽性提示膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石與腎結(jié)石鑒別首選：X線。腎結(jié)石在后方

治療：

保守治療：隨訪觀察

手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)癥：①膽囊結(jié)石直徑》2-3cm②膽囊息肉直徑＞lcm③慢性膽囊炎膽

囊壁的厚度23mm。④膽囊壁鈣化、瓷性膽囊⑤膽囊造影不顯影⑥合并糖尿病

急性膽囊炎

病因：膽囊結(jié)石堵在遠(yuǎn)端引起膽囊炎

致病菌：急性膽囊炎大腸埃希菌最常見。

并發(fā)癥：結(jié)石性壞疽性膽囊炎（最嚴(yán)重的并發(fā)癥）

肝外膽管結(jié)石

紅細(xì)胞衰老之后被脾臟吞噬掉，在脾臟生成非結(jié)合膽紅素由脾靜脈進(jìn)入肝臟形成結(jié)合性膽紅

素，經(jīng)左右肝管進(jìn)去腸道形成糞膽素。糞便的黃色來自脾臟

臨床表現(xiàn)：右上腹絞痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸（夏柯式三聯(lián)征Charcot三聯(lián)征）膽總管下段梗

阻膽汁溜不出去，經(jīng)肝靜脈往上流入血引起黃疸。

急性膽囊炎、急性膽囊結(jié)石：無黃疸。膽總管結(jié)石、膽管炎：有黃疸

檢查：

檢查首選：B超

治療：

切開、取石、T管引流（2周拔管）

急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）

表現(xiàn)：

右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)和高熱、血壓下降、精神障礙稱：雷諾五聯(lián)征（Reynolds征）

AOSC診斷：

夏柯三聯(lián)征+休克和神經(jīng)癥狀或者：夏柯三聯(lián)征加（脈搏＞120次/分、體溫＞39℃或＜36℃,

WBC＞20X109）其中兩個(gè)也可診斷。

首選檢查：

B超

治療：

膽總管切開、取石、T管引流（并不是抗休克）

T管（2-3周拔出）正常每天引流200-300ml引流大于300ml考慮膽總管遠(yuǎn)端梗阻

急性胰腺炎

解剖和生理：

胰腺分布：胰頭、胰體、胰尾

生理：胰腺主要作用消化蛋白質(zhì)。

胰腺分泌消化蛋白質(zhì)的酶稱胰蛋白酶原（最主要的），進(jìn)入到腸道中與腸制活酶（腸激活酶）

結(jié)合生成有活性的胰蛋白酶消化蛋白質(zhì)。胰腺還分泌靡蛋白酶原，進(jìn)入腸道遇到胰蛋白酶被

激活形成有活性的靡蛋白酶。激活胰蛋白酶原的是腸蛋白酶激活靡蛋白酶原的是胰蛋白酶

病因：

我國急性胰腺炎最常見的病因：膽石癥

外國急性胰腺炎最常見的病因：大量飲酒

暴飲暴食是急性胰腺炎的誘因

機(jī)制：

膽囊結(jié)石下降堵住胰腺和膽管的共同開口，胰液分泌不出來在胰腺內(nèi)大量堆積導(dǎo)致胰管破裂

大量胰蛋白酶原進(jìn)入胰腺組織中，胰腺組織中有組織液把胰蛋白酶原激活導(dǎo)致胰腺自家消化。

彈力蛋白酶一血管中有，主要導(dǎo)致血管損傷的酶彈力蛋白酶

磷脂酶A-細(xì)胞中有，主要導(dǎo)致細(xì)胞損傷的磷脂酶A

脂肪酶f脂肪中有，脂肪被分解形成脂肪酸與鈣離子結(jié)合形成脂肪酸鈣導(dǎo)致血鈣降低!

胰舒血管素一使血管擴(kuò)張，通透性增加

分型：

①急性出血性壞死性胰腺炎（重癥胰腺炎）出血是因?yàn)橐认倮锩嬗袕椓Φ鞍酌笇?dǎo)致血管損傷

②急性水腫性胰腺炎（輕癥胰腺炎）

臨床表現(xiàn)：

突發(fā)左上腹或中上腹疼痛，持續(xù)性劇烈腹痛向腰背部放射，嘔吐后不緩解。胰液刺激腸道導(dǎo)

致麻痹性腸梗阻導(dǎo)致腹脹。無腹瀉

體征：出血滲出來導(dǎo)致臍周青紫：Cullen征兩側(cè)斜腹青紫：Grey-Turrer征

檢查:：實(shí)驗(yàn)室檢查

首先升高的是血淀粉酶

血淀粉酶：3-12小時(shí)開始升高,6-8小時(shí)可測，24小時(shí)達(dá)高峰，4-5天降至正常

尿淀粉酶：24小時(shí)開始升高，48小時(shí)達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常

血脂肪酶：24-72小時(shí)開始升高，持續(xù)7-10天

腹腔穿刺一淀粉酶升高

血尿淀粉酶與疾病嚴(yán)重程度不成正比。血鈣與急性嚴(yán)重程度成正比＜1.75提示預(yù)后不良

影響學(xué)檢查

診斷急性胰腺炎首選的影像學(xué)檢查：B超

診斷急性胰腺炎最有價(jià)值最有意義的檢查是：腹部增強(qiáng)CT

診斷急性出血壞死性胰腺炎最有意義的檢查是：腹壁增強(qiáng)CT-腹穿淀粉酶一血淀粉酶（因

為淀粉酶與病情嚴(yán)重不成正比）

治療：

保守治療：首要最重要的治療基礎(chǔ)治療：禁食、胃腸減壓。抗感染（三代頭抱和喳諾酮）

解痙止痛首選：山點(diǎn)著堿、阿托品（抗膽堿藥，腹脹禁止用阿托品，阿托品能抑

制腸蠕動(dòng)加重腹脹）。禁止用嗎啡嗎啡會(huì)導(dǎo)致奧的斯括約肌痙攣加重病情

抑制胰酶分泌的：奧曲肽抑制胰酶活性：抑酰酶

手術(shù)指征：①胰腺和周圍組織繼發(fā)感染②伴膽總管下段梗阻或膽道感染者③合并腸穿孔、

大出血或胰腺假性囊腫

手術(shù)方式：壞死組織清除+引流術(shù)、同時(shí)行胃造瘦、空腸造屢（腸內(nèi)營養(yǎng)）膽道引流術(shù)

并發(fā)癥：

急性胰腺炎最常見的并發(fā)癥是：休克

胰腺假性囊腫：腹部包塊+無發(fā)熱（胰液滲出，在周圍聚集被纖維組織包裹形成假性囊腫）

多在病程4周出現(xiàn)。治療：假性囊腫一般無需治療，如果有癥狀在形成6周

后手術(shù)切除

胰腺膿腫：腹部包塊+腹痛、高熱、中毒癥狀（胰腺周圍壞死繼發(fā)膿腫）多在病程2-3周出

現(xiàn)。治療：切開引流+抗生素抗感染

胰屢：急性胰腺炎導(dǎo)致胰管破裂，胰液從胰管漏出＞7天稱胰屢，手術(shù)后淀粉酶升高

胰腺癌

病理：

胰腺癌發(fā)病率最高的是：胰頭癌。最常見的類型是：導(dǎo)管細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主

臨床表現(xiàn)：

早期表現(xiàn)，最常見的首發(fā)癥狀：上腹痛、腹部隱痛

胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)：黃疸

胰頭癌最常見的臨床表現(xiàn)：腹痛+黃疸+消瘦

晚期表現(xiàn)：進(jìn)行性黃疸

體征：右上腹可以觸到無痛性腫大的膽囊稱庫瓦濟(jì)埃征（Courvoisier征）腫大的膽囊+無痛

性表面光滑?？梢砸娪冢阂阮^癌、中下膽管癌、壺腹部癌

鑒別診斷：

膽管結(jié)石：上腹痛+黃疸+發(fā)熱（不是進(jìn)行性黃疸）

/上段膽管癌（肝門部膽管癌）：進(jìn)行性黃疸，無膽囊腫大

膽管癌《

、中下段膽管癌：進(jìn)行性黃疸+無痛性腫大的膽囊

胰頭癌和膽管下段癌鑒別首選：腹部增強(qiáng)CT

檢查：

胰頭癌最有價(jià)值，首選的檢查：腹部CT

梗阻性黃疸：尿膽紅素（+）尿膽原（-）

治療：手術(shù)治療，胰頭切除術(shù)或膽管切除術(shù)，胰頭癌判斷侵潤程度，可切除性首選：CT

壺腹周圍癌

臨床表現(xiàn)：

黃疸：不會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸，會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)性黃疸，黃疸稍有減退提示波動(dòng)性黃疸

潰瘍型結(jié)腸炎

病因：

自身性免疫疾病

好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸和直腸，多發(fā)的小潰瘍伴水腫糜爛。

臨床表現(xiàn)：

連續(xù)性分布，常累及腸壁粘膜和粘膜下層。左下腹疼痛，粘液膿血便，里急后重。

輕度：糞便次數(shù)＜4次/天、首選柳氮磺毗咤，氨基水楊酸制劑

嚴(yán)重程度中度：糞便次數(shù)4-6次/天

重度：糞便次數(shù)＞6次/天、首選糖皮質(zhì)激素

檢查首選結(jié)腸鏡，領(lǐng)劑X線表現(xiàn)：鉛管征

并發(fā)癥：

阿托品、低鉀、領(lǐng)劑灌腸會(huì)引起腸蠕動(dòng)降低，引起中毒性巨結(jié)腸。

中毒性巨結(jié)腸以橫結(jié)腸多見。中毒性巨結(jié)腸首選檢查：X線

潰瘍型結(jié)腸炎與克羅恩病鑒別

潰瘍型結(jié)腸炎克羅恩病

病變分部連續(xù)性階段性

受累部位乙狀結(jié)腸和直腸（左下腹痛）回腸末端（右下腹痛）

病變累及腸壁粘膜及粘膜下層，有便秘和口腔腸壁全層

潰瘍

肉眼觀多發(fā)性小潰瘍伴水腫出血糜爛縱行潰瘍、裂隙潰瘍，腸粘膜呈鵝卵石、

鋪路石征，腸腔狹窄

內(nèi)鏡表現(xiàn)淺潰瘍、粘膜彌漫性充血水腫，炎性息縱行潰瘍，周圍粘膜正常

肉，結(jié)腸帶消失

典型病理隱窩膿腫，淺潰瘍，一般局限于粘膜或階段性改變，裂隙狀潰瘍，非干酪壞死

粘膜下層性肉芽腫

瘦管形成罕見多見

并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸、橫結(jié)腸多見，多由：腸梗阻

低鉀、領(lǐng)劑灌腸、阿托品誘發(fā)

領(lǐng)劑灌腸粘膜紊亂、多發(fā)淺潰瘍，鉛管征縱行潰瘍、病變階段分布，線樣征、跳

躍征

治療輕大便次數(shù)＜4次，柳氮磺毗咤輕大便次數(shù)＜4次，柳氮磺毗咤

重大便次數(shù)＞6次，糖皮質(zhì)激素重大便次數(shù)＞6次，糖皮質(zhì)激素

病變?cè)诮Y(jié)腸的：柳氮黃毗咤

病變?cè)诨啬c末端的：美沙拉嗪

克羅恩病、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎最常見的并發(fā)癥：腸梗阻

腸易激綜合征

病因：

病因不明確，和精神因素有關(guān)

本質(zhì)是功能性病變，腸道無任何病變

臨床表現(xiàn)：

左下腹疼、頑固性的便秘或腹瀉，絕對(duì)不影響睡眠，腹痛特點(diǎn)無規(guī)律性

檢查：

所有檢查都是陰性

診斷：

頑固性腹瀉或便秘6個(gè)月以上的可以診斷

治療：

放松精神

頑固性腹瀉：止瀉藥：洛哌叮胺

解痙藥：匹維澳胺

最常見的胃腸?。汗δ苄韵涣甲畛Ｒ姷哪c病；腸易激綜合征

腸梗阻

病因：

腸梗阻最常見的類型是：粘連性腸梗阻占30%老年人最常見的梗阻原因是：腫瘤

機(jī)械性腸梗阻：粘連壓迫，腫瘤、腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)，表現(xiàn)：腸鳴音亢進(jìn)

按梗阻原因分動(dòng)力性腸梗阻：麻痹性腸梗阻，腹膜后血腫，腰椎骨折，低甲

血運(yùn)性腸梗阻：由于腸系膜血管栓塞，血栓形成，較窄性腸梗阻腸鳴音減弱

假性腸梗阻：無明顯病因，遺傳性疾病

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高位腸梗阻：空腸梗阻，嘔吐無糞臭味

按部位分：

低位腸梗阻：回腸梗阻，嘔吐有糞臭位

判斷有無較窄性腸梗阻：明顯的腹膜刺激征有嘔血和血便，腹穿有血性液體

有固定腸神（腸子不蠕動(dòng)了，提示腸管壞死，腸神不隨時(shí)間而改變）

移動(dòng)性濁音

病理生理：最重要的生理改變：失液性休克，不管是機(jī)械性還是較窄性的腸梗阻病理生理改

變都是體液丟失。較窄性腸梗阻可以出現(xiàn)休克

高位腸梗阻：堿中毒（嘔吐大量胃液，胃液是酸性的引起堿中毒）

低位腸梗阻：酸中毒（腸液是堿性的，大量腸液滲出是酸中毒）

較窄性腸梗阻是酸中毒，缺血缺氧是酸中毒，較窄性腸梗阻是缺血

臨床表現(xiàn)

痛、吐、漲、閉

高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早，嘔吐較頻繁，嘔吐為十二指腸胃內(nèi)容物

低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，嘔吐糞樣物有臭味

較窄性腸梗阻嘔吐血性

輔助檢查

首選檢查：腹部立位X線一般在4—6小時(shí)，X線可以顯示腸腔內(nèi)氣體

高位腸梗阻：空腸梗阻，魚肋癥

低位腸梗阻：回腸梗阻，階梯狀液平面

特出腸梗阻：

腸套疊：2歲內(nèi)小兒多見，回結(jié)腸套疊，檢查：X線領(lǐng)餐示杯口癥，彈簧癥，治療低壓空氣

灌腸。果醬樣大便，回盲部空虛，臘腸樣包塊

青年人：小腸扭轉(zhuǎn)，飽餐后劇烈活動(dòng)等誘因引起小腸扭轉(zhuǎn)（多為高位）嘔吐頻繁

老年人：老年人初發(fā)機(jī)械性腸梗阻，慢性腸梗阻：結(jié)腸癌多見

老年人長期便秘改變體位后腹部劇烈腹痛，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。X線示：鳥嘴征，馬蹄

狀巨大雙腔充氣腸神

腸系膜上動(dòng)脈栓塞：病情嚴(yán)重程度和癥狀不成正比

腸梗阻：腹脹是病情加重的標(biāo)志

治療：

保守治療：最主要的治療是：禁食、水，胃腸減壓。防止低鉀血癥

手術(shù)治療：較窄性腸梗阻手術(shù)，腹脹加重手術(shù)

鐵餐檢查特異性X線征像

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：領(lǐng)餐呈尖端呈鳥嘴征，X線示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸神

結(jié)腸套疊：杯口征小腸套疊：彈簧狀陰影

克羅恩?。耗┒嘶啬c，線樣征

潰瘍性腸結(jié)核：跳躍征

結(jié)腸癌

病理：結(jié)腸癌最常見的的類型：腺癌多見

隆起型又稱腫塊型：右側(cè)多見，升結(jié)腸多見，易引起貧血

大體分型

侵潤型和潰瘍型：左側(cè)多見，降結(jié)腸多見，易引起腸梗阻，侵潤型最多見

右側(cè)結(jié)腸癌（腫塊型）貧血最常見

局部表現(xiàn)：

左側(cè)結(jié)腸癌（侵潤型）腸梗阻最常見

最早的臨床表現(xiàn)，排便習(xí)慣和性狀改變

檢查：

結(jié)腸癌首選的檢查方法：結(jié)腸鏡+活檢

腫瘤標(biāo)志物：CEA升高提示結(jié)腸癌（用于術(shù)后監(jiān)測有無復(fù)發(fā)）結(jié)腸癌60%患者會(huì)升高

右半結(jié)腸：右半結(jié)腸切除術(shù)

治療

左半結(jié)腸：左半結(jié)腸切除術(shù)

腸結(jié)核

病因：腸結(jié)核最常見的病因是繼發(fā)與肺結(jié)核結(jié)核桿菌又稱抗酸桿菌，胃酸殺不死

最常見的部位：回盲部

潰瘍型：全身癥狀重：早期腹瀉為主，

腸結(jié)核類型

增生型：全身癥狀輕：早期便秘腸梗阻為主，可見腹部包塊，

領(lǐng)餐檢查：潰瘍性腸結(jié)核呈激惹征，環(huán)形潰瘍，跳躍征。

腸結(jié)核潰瘍呈帶狀，長徑與長軸垂直腸傷寒：潰瘍呈橢圓形，長徑與長軸平行

腸結(jié)核最常見的并發(fā)癥：腸梗阻

首選檢查：X線領(lǐng)餐檢查，確診檢查：結(jié)腸鏡和活檢，干酪性壞死

結(jié)、直腸息肉

直腸息肉中癌變率最大的是：家族性息肉病100%絨毛狀腺瘤50%乳頭狀腺瘤30%

不癌變的是：增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉

幼年性息肉屬于直腸息肉，以5歲以下小孩多見，表面為便血，酷似內(nèi)痔

兒童鮮血便以直腸息肉多見。

色素沉著息肉綜合征（Peutz-Jeghees綜合征）整個(gè)腸道多發(fā)息肉，同時(shí)身體有色素沉著，常

染色體顯性異常。

治療：單發(fā)息肉：內(nèi)鏡下高頻電刀切除多發(fā)性的息肉：開腹腸切除

闌尾炎

解剖：

體表投影：臍與骼前上脊連線中外1|3交界處

壞疽的機(jī)制：闌尾動(dòng)脈的終末動(dòng)脈，容易發(fā)生缺血壞死。

闌尾靜脈：闌尾靜脈可以經(jīng)過回結(jié)腸靜脈到腸系膜上靜脈在到門靜脈到達(dá)肝臟，因此闌尾炎

既可引起門靜脈炎出現(xiàn)黃疸，還可以引起肝膿腫。

轉(zhuǎn)移性右下腹痛（牽扯疼）臍與闌尾有共同的神經(jīng)匯合在第10、11胸節(jié)投射大腦，由于臟

腹膜定位不準(zhǔn)確早期表現(xiàn)為臍周痛，后期闌尾炎癥加重，炎癥刺激壁腹膜定位準(zhǔn)確，形成典

型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼。

病因：

急性闌尾炎最常見的病因是：淋巴濾泡增生最主要的病因、其次糞石堵塞，大腸桿菌，厭氧

導(dǎo)致闌尾穿孔最主要的因素是：闌尾管堵塞

病理：闌尾穿孔后膿液流出癥狀可以減輕，低溫下降，形成周圍膿腫

臨床表現(xiàn)：

轉(zhuǎn)移性右下腹疼（右下腹疼為主）黃疸壓疼固定在右下腹

體征；

腹膜刺激征（壓疼、反跳痛、肌緊張）

結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）：急性闌尾炎時(shí)可陽性，陰性不排出闌尾炎

腰大肌試驗(yàn)（Psoas征）：提示闌尾位置較深，闌尾位于盲腸后位或腰大肌前方

閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator征）：提示闌尾位置較低，盆位

（右馥和右大腿屈曲，內(nèi)旋下肢稱閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)）

檢查：

首選的檢查：B超闌尾充血水腫

治療：

首選治療：手術(shù)切除，如果穿孔形成闌尾周圍膿腫，3個(gè)月后在手術(shù)切除

并發(fā)癥：

闌尾炎本身并發(fā)癥：

腹腔膿腫（盆腔膿腫、膈下膿腫）、門靜脈炎（黃疸）

術(shù)后并發(fā)癥：

最常見的并發(fā)癥是：切口感染

最嚴(yán)重的并發(fā)癥是：腹腔內(nèi)出血-休克

腸梗阻、闌尾殘株炎

特殊人群的闌尾炎：

兒童、老人：癥狀不典型、體征部明顯，發(fā)現(xiàn)晚，穿孔率高，感染易擴(kuò)散，需要早手術(shù)

孕婦：早手術(shù)，切口要偏高

直腸鋼管疾病

解剖：

直腸：12-15cm,腹膜反折以上結(jié)腸破裂：腸內(nèi)容物可以進(jìn)入腹腔，腹膜反折以下：進(jìn)不去

腹腔。

齒狀線上下區(qū)分

齒狀線以上齒狀線以下

皮膚粘膜皮膚

神經(jīng)支配內(nèi)臟神經(jīng)支配軀體神志支配

感覺內(nèi)痔（不痛）外痔（疼）

齒狀線以上的靜脈回流到齒狀線以下的靜脈回流到

靜脈直腸上靜脈直腸下靜脈

動(dòng)脈齒狀線以上是直腸上下動(dòng)齒狀線以下是肛門動(dòng)脈和

脈肛管動(dòng)脈

淋巴回流齒狀線以上的回流到骼內(nèi)齒狀線以下的先流到腹股

淋巴結(jié)溝淋巴在流到骼外淋巴結(jié)

檢查：

直腸指診：檢查直腸癌的，75%的直腸癌可以直腸指診檢查出來。

漏診、直腸癌延誤的原因當(dāng)中的是因?yàn)?5%沒做直腸指診。

肛裂

病因：

青壯年、大便干燥病史

臨床表現(xiàn)：

肛裂在齒狀線以下，排便時(shí)劇痛。

疼痛特點(diǎn)：疼痛一緩解一疼痛。第一次痛干結(jié)大便摩擦疼，第二次疼為肛門括約肌痙攣疼

檢查：

禁止做直腸指診，首選檢查肛門視診，肛裂在截石位的6點(diǎn)鐘，胸膝位的12點(diǎn)鐘

肛裂三聯(lián)征：肛裂+前哨痔+乳頭肥大。

治療：

以保守治療為主：軟化大便，高鋸酸鉀洗

肛周膿腫

病因：

肛裂感染、蔓延而來

臨床表現(xiàn)：

皮下膿腫（最常見）：紅腫熱痛+波動(dòng)感

骨盆直腸間隙膿腫

全身表現(xiàn)為主：

坐骨肛管間隙膿腫

肛屢

病因：肛裂、肛周膿腫演變而來

肛屢＜最常見的類型一肛管與括約肌間型，肛屢由：內(nèi)口、屢管、外口組成

低位肛瘦（肛門括約肌下面）肛屢切除術(shù)

類型

、高位肛瘦（肛門括約肌上面）掛線療法

肛屢手術(shù)最重要的是：找到內(nèi)口和外口

痔

病因：

毛細(xì)血管迂曲

/內(nèi)痔：無痛性間歇性便后出血，好發(fā)于截石位的3、7、11點(diǎn)

/外痔：有痛性便后出血

類型

二血栓性外痔：劇痛、肛門周圍發(fā)現(xiàn)暗紫色橢圓形腫物

、環(huán)形痔：梅花瓣樣

檢查：

肛門視診，禁止做直腸指診、因?yàn)榇蟛糠侄际敲苡厍鷮?dǎo)致觸摸不到。

直腸癌

病因：

久坐、缺乏纖維素食物

病理：

最常見的病理類型：腺癌多見

臨床表現(xiàn)：

直腸癌最早期的癥狀：便血

最早的表現(xiàn)：排便習(xí)慣的改變、大便變細(xì)、大便不盡感、里急后重。

晚期表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移膀胱，膀胱刺激征

檢查：

最有價(jià)值最有意義的檢查是：結(jié)腸鏡加病理活檢

直腸癌最重要、首選的檢查是：直腸指檢

直腸癌普查、篩查的方法是：大便潛血檢查

直腸癌分期首選的檢查是：盆腔CT/MRI

治療：

手術(shù)治療為主（主要依據(jù)是腫瘤距肛門的距離）

/距離肛門，7cm（距齒狀線＞5cm）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）

直腸癌治或距離肛門＜7cm（距齒狀線＜5cm）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mile手術(shù)）

、有腸梗阻的、年老體弱全身情況差的行姑息手術(shù)經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、

遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann手術(shù)）

腹膜炎

解剖：

緊貼于內(nèi)臟的稱臟腹膜定位不準(zhǔn)確，緊貼與腹壁的稱為壁腹膜定位準(zhǔn)確。

壁腹膜和臟腹膜的面積大概是2.0Itf,壁腹膜和臟腹膜之間構(gòu)成的腔稱為腹膜腔大概有

75-100ml潤滑液。壁腹膜對(duì)疼痛刺激敏感，定位準(zhǔn)確。臟腹膜對(duì)牽拉敏感，定位不準(zhǔn)確。

腹腔有強(qiáng)大的吸收能力，腹膜可分泌大量的滲出液。

急性化膿性腹膜炎

原發(fā)性腹膜炎：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌，通過血液循環(huán)進(jìn)入腹腔

繼發(fā)性腹膜炎：胃12指腸、闌尾穿