QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座

品管圈結(jié)果匯報

圈

名：百合圈部

門：XXX一病區(qū)匯報者：XXXQCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第1頁組圈

選出圈長確定圈員選擇圈徽

品管圈小組成立確定圈名QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第2頁品管圈人員組織結(jié)構(gòu)輔導(dǎo)員——聯(lián)絡(luò)和監(jiān)控圈長——運行圈員——落實QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第3頁

圈名意義以人為本，提升工作主動性和責任心；以患者為本，提升用藥安全性；醫(yī)生、護士、患者手牽手、心連心，百心協(xié)力將差錯率一降到底。QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第4頁圈組成成立日期：年10月圈長：XXX輔導(dǎo)員：XXX圈員：XXXXXXQCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第5頁圈員介紹組員名單職稱學(xué)歷性別分工XXX主管護師碩士女計劃、領(lǐng)導(dǎo)、組織、培訓(xùn)、監(jiān)督統(tǒng)計、整理、交流統(tǒng)計、整理、交流協(xié)調(diào)、配合其它組員協(xié)調(diào)、配合其它組員文字輸入文字輸入?yún)f(xié)調(diào)、配合其它組員統(tǒng)計、整理、交流統(tǒng)計、整理、交流統(tǒng)計、整理、交流統(tǒng)計、整理、交流協(xié)調(diào)、配合其它組員QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第6頁頭腦風(fēng)暴降低患者計費誤差提升患者痰培養(yǎng)及時送檢率正確接醫(yī)囑降低用藥錯誤率降低病房紅燈使用次數(shù)QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第7頁QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第8頁主題選定題目迫切性圈能力上級

政策可行性總分次序降低用藥錯誤率604848452011正確接醫(yī)囑424248361682降低病房紅燈273336331293提升患者痰培養(yǎng)363030271234降低患者計費誤差332724271115QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第9頁主題選定方法評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行六個月后再說需多個部門處理3偶然告之較可行下次處理需一個部門處理5經(jīng)常提醒可行盡快處理自行能處理備注：以評價法進行主題評價，共12人參加選題過程。票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，總分最高為本期活動主題。衡量指標：危重癥患者基礎(chǔ)護理合格率QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第10頁主題選定理由對醫(yī)院而言：降低住院患者用藥差錯率，能促使醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量連續(xù)改進，提升患者對醫(yī)院信任度，樹立品牌效應(yīng)。對科室而言：提升科室形象，降低患者投訴率，增強團體凝聚力。對患者而言：享受安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)，構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系。對個人而言：減輕工作壓力，輕松愉快工作。QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第11頁確定活動計劃書QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第12頁現(xiàn)實狀況調(diào)查

檢驗數(shù)據(jù)匯總（改進前）藥品類別：全為普通藥給藥方式：全為靜脈輸液數(shù)據(jù)起源：年1-3季度用藥錯誤不良事件QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第13頁現(xiàn)實狀況調(diào)查

檢驗數(shù)據(jù)匯總（改進前）藥品類別：全為普通藥給藥方式：全為靜脈輸液數(shù)據(jù)起源：年1-3季度用藥錯誤不良事件藥品類別、給藥方式QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第14頁現(xiàn)實狀況調(diào)查

檢驗數(shù)據(jù)匯總（改進前）數(shù)據(jù)起源：年1-3季度用藥錯誤不良事件QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第15頁現(xiàn)實狀況調(diào)查

檢驗數(shù)據(jù)匯總（改進前）周期開始時間結(jié)束時間不良事件累計劑量錯誤遺漏重復(fù)給藥對象錯誤1.1.1.3.31

2

22.4.1.6.301

123.7.1.9.301

1

2累計22116每七天期平均次數(shù)0.670.670.330.332.00QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第16頁現(xiàn)實狀況調(diào)查

檢驗數(shù)據(jù)匯總（改進前）依據(jù)80/20法則，劑量錯誤、遺漏和重復(fù)給藥是主要原因，所以將改進重點定為劑量錯誤、遺漏和重復(fù)給藥。QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第17頁目標值設(shè)定給藥錯誤次數(shù)控制到0.6次/季度。計算方法：目標值=現(xiàn)實狀況值-改進值=現(xiàn)實狀況值-（現(xiàn)實狀況值×改進重點×圈能力）=6-（6×83.3%×80%）嚴重給藥錯誤次數(shù)控制為零，逐步實現(xiàn)給藥錯誤零發(fā)生。QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第18頁QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第19頁要因分析其它制度患者人員未執(zhí)行查對制度護士工作態(tài)度懈怠年輕護士、護生業(yè)務(wù)不熟缺乏經(jīng)驗和指導(dǎo)巡視不足節(jié)假日排班不足健康教育不到位早晨工作高峰患者及家眷不配合有些手寫瓶簽識別犯錯執(zhí)行口頭醫(yī)囑未充分執(zhí)行交接班制度能力人力責任心慣性思維藥品執(zhí)行標準質(zhì)控質(zhì)控小組未充分發(fā)揮作用缺乏操作細則護患百分比醫(yī)護溝通醫(yī)生醫(yī)囑下達晚輸液卡未及時簽字巡視不足QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第20頁對策確定問題原因?qū)Σ邠攧┝垮e誤未執(zhí)行查對制度就查對制度落實，對全科護士實施獎懲制度年輕護士、護生業(yè)務(wù)不熟對實習(xí)生及新入職護士進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展業(yè)務(wù)知識和操作技能訓(xùn)練；缺乏經(jīng)驗和指導(dǎo)對實習(xí)生放手不放眼，加強監(jiān)督指導(dǎo)。慣性思維指導(dǎo)全體人員尤其是年資較高護士摒棄慣性思維，充分發(fā)揮質(zhì)控小組作用。遺漏未充分執(zhí)行交接班制度制訂嚴格交接班流程人力缺乏（巡視不足）。實現(xiàn)彈性排班制度，在高峰時段或節(jié)假日動態(tài)增加人手。未執(zhí)行查對制度嚴格實施藥品發(fā)放使用規(guī)程QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第21頁對策確定問題原因?qū)Σ邠斨貜?fù)給藥醫(yī)囑差錯，醫(yī)護溝通不足增加護理人員溝通執(zhí)行口頭醫(yī)囑就執(zhí)行口頭醫(yī)囑，對全科護士實施獎懲制度輸液卡未及時簽字針對該問題加強監(jiān)督，實施必要獎懲方法，發(fā)揮質(zhì)控小組作用。醫(yī)生下達醫(yī)囑晚及時與醫(yī)生溝通，爭取及早集中下達醫(yī)囑，為后續(xù)護理工作留出時間。護患溝通不足，健康教育不到位固定管床護士；加強對病人入院宣傳教育；住院期間加強對病人健康教育，尤其是藥品藥理作用、劑量，使病人發(fā)揮主動監(jiān)督作用；發(fā)揮質(zhì)控小組作用。QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第22頁對策實施與檢討對策對策名稱對新人進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和訓(xùn)練主要原因年輕護士、護生業(yè)務(wù)不熟改進前：因為年輕護士、護生業(yè)務(wù)不熟，易發(fā)生劑量錯誤、遺漏、重復(fù)給藥、對象錯誤等用藥錯誤，犯錯不能應(yīng)對。對策內(nèi)容：分別從六個層面對年輕護士進行培訓(xùn)：重視職業(yè)情操培訓(xùn)，培養(yǎng)“慎獨”精神；加強專業(yè)理論知識培訓(xùn)；重視護理操作技能培訓(xùn)；重視語言溝通技能培訓(xùn)；重視培養(yǎng)服務(wù)意識；進行護士禮儀培訓(xùn)。對策實施：責任人：實施時間：1月實施地點：一病區(qū)對策處理：經(jīng)過實施確認，以上方法可行，并將考評結(jié)果每個月進行匯總和總結(jié)。

對策效果確認：DCAPQCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第23頁對策實施與檢討對策對策名稱嚴格實施藥品發(fā)放使用規(guī)程主要原因未執(zhí)行查對制度改進前：發(fā)生劑量錯誤、遺漏、重復(fù)給藥、對象錯誤等用藥錯誤。對策內(nèi)容：在工作中，強化“三查七對”意識；對有疑問醫(yī)囑，必要時問詢醫(yī)生；配藥前認真檢驗藥液質(zhì)量，例有使用期，瓶體完整性、液體形態(tài)是否正常；輸液前再次檢驗液體質(zhì)量，并查對患者姓名、藥名、劑量、濃度、時間和使用方法。對策實施：責任人：實施時間：1月實施地點：一病區(qū)對策處理：經(jīng)過實施確認，以上方法可行，并將考評結(jié)果每個月進行匯總和總結(jié)。

對策效果確認：DCAPQCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第24頁對策實施與檢討對策對策名稱增加護理人員溝通主要原因醫(yī)囑差錯，醫(yī)護溝通不足改進前：因為醫(yī)囑差錯，易發(fā)生劑量錯誤、遺漏、重復(fù)給藥、對象錯誤等用藥錯誤。對策內(nèi)容：1、成立討論小組，醫(yī)生、護士定時就出現(xiàn)問題進行討論，找出改進對策。2、護理人員經(jīng)過角色飾演等培訓(xùn)形式，提升溝通能力。對策實施：責任人：實施時間：1月實施地點：一病區(qū)對策處理：經(jīng)過實施確認，以上方法可行，并將考評結(jié)果每個月進行匯總和總結(jié)。

對策效果確認：DCAPQCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第25頁效果確認-有形效果項目改進前改進后調(diào)查日期-1至-9-11至-1數(shù)據(jù)資料6次0次資料起源不良事件（用藥錯誤）調(diào)查表QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第26頁現(xiàn)實狀況調(diào)查

檢驗數(shù)據(jù)匯總（改進后）周期開始時間結(jié)束時間不良事件累計劑量錯誤遺漏重復(fù)給藥對象錯誤1.11.1.01.31

00

0

00累計00000每七天期平均次數(shù)00000QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第27頁目標達成率

QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第28頁無形結(jié)果

項目改進前改進后凝聚力80115學(xué)習(xí)能力75110合作能力72110溝通能力85109信心75118QC使用方法72110注：數(shù)據(jù)為組員評分，12人，每人10分QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第29頁無形結(jié)果

QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第30頁標準化強化護理人員培訓(xùn)體制重視職業(yè)情操培訓(xùn)專業(yè)理論知識培訓(xùn)服務(wù)意識和禮儀培訓(xùn)護理操作技能培訓(xùn)語言溝通技能培訓(xùn)QCC降低用藥錯誤率護理品管圈專家講座第31頁檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定圈員能多方面多角度發(fā)覺問題評分制應(yīng)更科學(xué)合理以表示問題迫切性、主要性、可行性；主題釋義應(yīng)規(guī)范清楚活動計劃確定計劃制訂清楚因為突發(fā)事件，有時未能按計劃準期完成現(xiàn)實狀況把握增加了團體合作能力，也得到科室同事大力幫助和配合少數(shù)人還需要更主動參加目標設(shè)